LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR PADA Nn. R DI RUANG ICU DEWASA ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR PADA Nn. R DI RUANG ICU DEWASA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN RSUP H. ADAM MALIK MEDAN I. KONSEP DASAR
I. KONSEP DASAR
A. DEFENISI A. DEFENISI
Luka bakar
Luka bakar adalah kerusadalah kerusakan secara langsunakan secara langsung maupun yang tidak langsung padag maupun yang tidak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai organ dalam, yang disebabkan oleh jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai organ dalam, yang disebabkan oleh panas, sengatan listrik, bahan kimia, petir dan radiasi. Luka bakar pada umumnya terjadi pada panas, sengatan listrik, bahan kimia, petir dan radiasi. Luka bakar pada umumnya terjadi pada kulit yang mempunyai peranan penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan kulit yang mempunyai peranan penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan cairan tubuh, juga pertahanan tubuh dari infeksi.
cairan tubuh, juga pertahanan tubuh dari infeksi. Fase Luka Bakar
Fase Luka Bakar a.
a. Fase akut.Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami anc
ancamaaman n ganganggugguanan airwayairway (jal(jalan an nafnafas)as),, breathing breathing (me(mekankanismisme e berbernafnafas)as), , dandan circulation
circulation (sirkulasi). Gangguan(sirkulasi). Gangguan airwayairway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapatidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat
saat setsetelah elah terbterbakaakar, r, namnamun un masmasih ih dapdapat at terjterjadi adi obsobstrutruksi ksi salsalurauran n perpernafnafasaasan n akiakibatbat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut.
utama penderita pada fase akut. Pada fase
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbakut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan angan cairan dan elektrelektrolit akibat olit akibat cederacedera termal yang berdampak sistemik.
termal yang berdampak sistemik. b.
b. Fase sub akut.Fase sub akut. Berl
Berlangangsunsung g setsetelaelah h fasfase e syosyok k terteratasatasi. i. MasMasalah alah yanyang g terterjadjadi i adaadalah lah kerkerusausakan kan atauatau kehilangan jaringan akibat kontak
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1).
1). Proses inflamasi dan infeksi.Proses inflamasi dan infeksi. 2).
2). Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbajuProblem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas, dan pada struktur atau organ-organ fungsional.
epitel luas, dan pada struktur atau organ-organ fungsional. 3).
3). Keadaan hipermetabolisme.Keadaan hipermetabolisme. c.
c. Fase lanjut.Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupaini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas
B. ETIOLOGI
1. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar
menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
C. KLASSIFIKASI
a. Menurut kedalaman luka bakar.
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen kulit yang rusak.
1). Superficial (derajat I)
Hanya mengenai lapisan epidermis.Luka tampak merah muda cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat). Kulit memucat bila ditekan.Edema minimal. Tidak ada blister. Kulit hangat/kering. Nyeri/hyperethetic. Nyeri berkurang dengan pendinginan. Ketidak nyamanan berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superficial partial thickness dan deep partial thickness. Mengenai epidermis dan dermis. Luka tampak merah sampai merah muda. Terbentuk blister, edema, nyeri, sensitif terhadap udara dingin.
Penyembuhan luka :
a). Superficial partial thickness : 14 – 21 hari b). Deep partial thickness : 21 – 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya infeksi).
3). Full thickness (derajat III)
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam. Tanpa ada blister. Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras, edema, sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri. Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan. Memerlukan skin graft. Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif. 4). Fourth degree (derajat IV)
b. Luas Luka Bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:
1). Kepala dan leher : 9%
2). Lengan masing-masing 9% : 18% 3). Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36% 4). Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5). Genetalia/perineum : 1%
D. PATOFISIOLOGI Proses Perjalanan Penyakit
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokan menjadi luka bakar temal, radiasi, luka bakar elektrik, atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik, atau luka bakar yang lama dengan agen penyebab, nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Reaksi panas menyebabkan kerusakan jaringan kulit, ujung-ujung saraf, dan pembuluh darah. Kerusakan pada kulit berhubungan dengan : suhu penyebab luka bakar, penyebab panas, lama terbakar, jaringan ikat yang terkena, lapisan dari struktur kulit yang terkena menyebabkan penururnan fungsi proteksi, kegagalan mengatur temperature, meningkatkan resiko infeksi, perubahan fungsi sensori, kehilangan cairan, kegagalan regenerasi kulit, kegagalan fungsi ekskresi dan sekresi.
Keseimbangan cairan, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan keluarnya plasma dan protein kejaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan kehilangan cairan intravascular. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang
meningkat 4-15 kali evaporasi pada kulit normal. Peningkatan metabolisme jyga dapat menyebabkan kehilangan cairan melalui sisitem pernapasan.
Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diantaranya penurunan curah jantung, yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan hematologi berat
disebabkan kerusakan jaringan dan perubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar yang luas. Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang interstisial. Dalam 48 jam pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan hipovolemia dan jika tidak ditanggulangi dapat mnyebabkan klien jatuh pada syok hipovolimia.
Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada klien dengan luka bakar. Tingkat metabolik yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup. Hipermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri, intervensi pembedahan dan respon stress. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen yang negative, kehilangan berat badan dan penurunan disebabkan karena respon terhadap stress. Ini menyebabkan peningkatan kadar glukagon yang dapat menyebabkan hiperglikemia.
Insufiensi renal akut dapat terjadi disebabkan karena hipovolemia dan penurunan curah jantung. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairain dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glumerular filtration rate. Pada luka bakar yang disebabkan karena listrik dapat menyebabkan kerusakan langsung atau pembentukan mioglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyababkan nekrosis tubular renal akut dan gagal ginjal. Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. Hiperventilasi biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatan ventilasi berhubungan dengan
keadaan hipermetabolik, takut, cemas dan nyeri.
Sistem imun, dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekanisme pertahanan pertama terhadap infeksi. Sistem imun mengalami depresi, suatu penurunan
dalam produksi immunoglobulin, ganguan pada fungsi neotropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klian.
Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan lambung, ulkuspeptikum dan ileus paralitik. Respon ini disebabkan karena kehilangan cairan, perpindahan cairan, imobilisasi, penurunan moltilitas lambung dan respon terhadap stress.
Insufiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hipovolemia dan penuruna kardiak output. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairan dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate. Yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestinal pada klien dengan luka bakar lebih dari 25%.
E. MANIFESTASI KLINIK
Gangguan tajam penglihatan, nyeri pada area luka bakar, mual, gangguan ketangkasan, muntah, dizines, sincope, takipnea, takikardia, resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
G. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit akibat luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan. Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
b. Analgetik : Kuat (Morfin, petidin) c. Antasida : Kalau perlu
H. KOMPLIKASI
a). Gangguan Jalan nafas.
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.
b). Curling’s ulcer (ulkus Curling).
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.
c). Syok sirkulasi d). Pneumonia e). Kontraktur
f). Hipertrofi jaringan parut g). Dekubitus
h). Syndrom kompartemen i). Ileus parlitik
II. RENCANA KEPERAWATAN A. DASAR PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematik dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian pada luka bakar (Doengoes, E. Marliyn, 2000) : 1. Data Biografi
Perawat mengumpulkan data biografi klien seperti nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain.
2. Luas Luka Bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada yaitu metode “rule of nine” atau metode, seperti telah diuraikan dimuka.
3. Aktifitas/istirahat
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
4. Kedalam Luka Bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi empat macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III, dan derajat IV, dengan ciri-ciri seperti telah dikemukakan dimuka.
Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
6. Integritas ego
Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Yang ditandai dengan ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
7. Eliminasi:
Haluaran urin menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/ peristaltik gastrik.
8. Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah. 9. Neurosensori
Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
10. Nyeri/kenyamanan
Berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
11. Pernafasan
Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Ditandai dengan serak, batuk mengii, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal), bunyi nafas : gemericik (oedema paru), stridor (oedema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronkhi)
Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut
kering, merah, lepuh pada faring posterior, oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau jarinagn parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
