TINJAUAN TEORITIS COMBUSTIO
TINJAUAN TEORITIS COMBUSTIO
A.A. PEPENGNGERERTITIANAN
Combustio adalah luka yang terjdi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan Combustio adalah luka yang terjdi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda- benda yang menghasilkan panas ( api, air panas, listrik ) atau zat yang bersifat membakar benda yang menghasilkan panas ( api, air panas, listrik ) atau zat yang bersifat membakar
( asam kuat asam basa). ( asam kuat asam basa). B
B.. EETTIIOOLLOOGGII
Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu : Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu :
1.
1. PaPanas nas ( t( therhermis mis ) m) misisalalnya nya ::
aa.. AAppii ee. . PPaassiir r b
b.. AAiir r ppaannaass ff. . AAlliirraan n lliissttrriik k cc.. MMiinnyyaak k ppaannaass gg. S. Suuhhu u yyaanng g ttiinnggggii d
d.. LLooggaam pm paananass 2.
2. ZaZat kit kimimia ( Cha ( Chememisist ) mit ) misasalnylnya :a :
aa.. LLiissooll ee. . PPrroosstteek k b
b.. AAllkkoohhooll ff. . ZZaat t pphhoossppeer r cc.. KKrreeoolliinn gg. . PPeeppssiiddaa d
d.. NNiittrraat t aarrggeennttiinn hh. A. Assaam m kkuuaatt 3.
3. SiSinar nar ( R( Radiadiasasi ) i ) mimisasalnlnya :ya : a.
a. SiSinanar mr matatahahararii b
b.. SiSinanar r llaaseser r c.
c. SiSinanar X r X ( R( Ronontgtgen en )) C.
C. PAPATHTHOFIOFISISIOLOLOGOGII
Akibat yang terlihat pada individu yang mengalami luka bakar merupakan hasil Akibat yang terlihat pada individu yang mengalami luka bakar merupakan hasil dari penyebab efek panas itu sendiri terhadap kulit, efek dari panas terhadap elemen darah atau dari penyebab efek panas itu sendiri terhadap kulit, efek dari panas terhadap elemen darah atau pembuluh darah serta kelainan metabolik yang terjadi secara umum.
pembuluh darah serta kelainan metabolik yang terjadi secara umum.
Efek terhadap kulit adalah merusak lapisan kulit sehingga mudah terjadi infeksi Efek terhadap kulit adalah merusak lapisan kulit sehingga mudah terjadi infeksi menyebabkan panas dan cairan tubuh yang hilang bertambah banyak.
menyebabkan panas dan cairan tubuh yang hilang bertambah banyak.
Efek terhadap pembuluh darah adalah berupa permeabilitas kapiler yang meningkat Efek terhadap pembuluh darah adalah berupa permeabilitas kapiler yang meningkat sehingga cairan dan protein merembes menyebabkan hipovolemi dan syok. Fase syok sering sehingga cairan dan protein merembes menyebabkan hipovolemi dan syok. Fase syok sering terjadi dalam 24 jam pertama.
terjadi dalam 24 jam pertama. D.
D. GAGAMBMBARARAN AN KLKLININIK IK
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang Combustio maka perlu mempelajari : Untuk mengetahui gambaran klinik tentang Combustio maka perlu mempelajari :
1.
1. LLuauas s luluka ka babakakar r Lu
Luas as luluka ka babakar kar dadapat ditepat ditentuntukan dengakan dengan n carcara a “ “ RoRole le of of ninine ne “ “ yaiyaitu tu dedengangan n tutubuhbuh dianggap 9 % yang terjadi antara :
dianggap 9 % yang terjadi antara :
aa.. KKeeppaalla a ddaan n lleehheerr : : 9 9 %% b
b.. DDaadda a ddaan n peerrup utt : : 118 8 %% cc.. PPuunngggguunng g hhiinngggga a ppaannttaatt : : 118 8 %% d.
d. AnAnggggotota a gegerarak k atatas as mamasisingng-m-masasiningg : : 9 9 %%
ee.. AAnnggggootta a ggeerraak k bbaawwaah h mmaassiinngg--mmaassiinngg : : 118 8 %% ff.. PPeerriinneeuumm :: 99%% 2.
2. DeDerarajajat t luluka ka babakakar r
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu : Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
aa.. GGrraadde e II
-- JaJariringngan yan yanang rug rusasak hak hanynya epa epididerermimis.s.
-- KlKliniinis ada s ada nyenyeriri, wa, warna rna kekememerahrahan, kan, kuliulit ket kerinring.g. -- TeTes jas jarurum am ada hda hipipereralalgegesisia.a.
-- LLaamma a sseemmbubuh h + + 7 7 hhararii.. -- HHasasil il kukulilit mt menenjajadi di nonorrmamal.l.
b
b.. GGrraadde e IIII Grade II a
Grade II a
-- JaJariringangan n yayang rusng rusak sebak sebagiagian deran dermimis, fols, folikeikel, raml, rambutbut, dan kele, dan kelenjanjar r keringat utuh.
keringat utuh.
- Waktu sembuh + 7 - 14 hari. Grade II b
- Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh.
- Eritema, kadang ada sikatrik. - Waktu sembuh + 14 – 21 hari.
c. Grade III
- Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. - Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
- Terasa nyeri karena ujung saraf rusak. - Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
d. Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang. 3. Pengelolaan luka bakar
a. Luka bakar ringan
- Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.
- Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak
- Luka bakar grade III luasnya kurang 2 % b. Luka bakar sedang
- Luka bakar grade II luasnya 15 – 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II luasnya 10 – 20 % pada anak - Luka bakar grade II luasnya kurang 10 %
c. Luka bakar berat
- Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak - Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 %
- Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit, genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar dengan konplikasi berat dan menderita DM.
E. KOMPLIKASI
Combustio dapat menyebabkan masalah atau komplikasi pada pasien antara lain : 1. Curling Ulcer
Curling Ulcer ( Tukak Curling ) merupakan komplikasi yang muncul pada hari ke 5 – 10, terjadi ulkur pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis,
antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. 2. Infeksi
Infeksi merupakan masalah utama, bila infeksi berat maka penderita dapat mengalami sepsis antibiotik dengan spektrum luas perlu diberikan.
3. Gangguan jalan nafas
Paling muncul dini pada hari pertama, terjadi karena lnhalasi aspirasi, oedema paru- paru infeksi, penanganan dengan cara membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen
traceostomi, pemberian kortikosteroid dosisi tinggi dan antobiotik. 4. Konvulsi
Ini adalah komplikasi yang paling unik karena sering terjadi pada anak-anak. Konvulsi disebabkan karena ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi obat-obatan ( Aminopillin, Dipenhidramin ) dan 33 % oleh sebab tidak diketahui.
F. PATHWAYS
Combustio
Kerusakan pembuluh darah Kerusakan kulit dan saraf
Permeabilitas kapiler Resiko tinggi Nyeri panas Volume cairan
meningkat infeksi hilang berlebihan
Cairan dan protein Kekakuan sendi Gangguan Dehidrasi Kerusakan ginjal
merembes keluar aktivitas
Kejang Syok hipovolemik Gangguan Oedema
Aktivitas
Produksi urin
Gangguan nutrisi berkurang
G. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Pertolongan pertama
a. Penderita dijauhkan dari sumber trauma dan bila masih ada api padamkan dengan air dan menutup dengan kain basah, bila zat kimia maka dianjurkan untuk membilas dengan air mengalir, untuk listrik harus dilakukan pemutusan aliran listrik.
b. Mengurangi rasa nyeri dengan cara : - Mendinginkan luka
- Obat-obatan analgetik
- Memberikan posisi yang benar dengan meletakkan luka yang lebih tinggi
c. Menjaga jalan nafas d. Mencegah infeksi
Luka yang terjadi ditutup dengan kain bersih atau steril. 2. Tindakan di instalasi gawat darurat
Penderita yang dirawat dirumah sakit adalah :
a. Luka bakar grade II kurang dari 2 %
b. Luka mengenai muka, ekstrimitas dan perineum c. Luka bakar grade III lebih dari 2 %
d. Luka bakar pada anak-anak grade I lebih ari 10 % e. Luka bakar akibat listrik tegangan tinggi
f. Luka bakar disertai trauma jalan nafas g. Luka bakar dengan penyakit lain PENANGANAN PERTAMA LUKA BAKAR
a. Pastikan “ Air way dan breathing “ sudah optimal. b. Pemberian cairan. Ada beberapa formula :
- Formula Baxter
Hanya memakai cairan RL dengan jumlah luas luka bakar X BB ( dalam Kg ) + 4 CC, diberikan ½ : 8 jam pertama dan ½ nya : 16 jam berikutnya, untuk hari kedua tergantung keadaan.
Cairan yang diberikan adalah :
a) Elektrolit dosis : 1 CC X BB Kg X % luka bakar b) Koloid dosis : 1 CC X BB X % luka bakar
Dosis 2000 CC dewasa dan 1000 CC untuk anak.
Semua dijumlahkan dan diberikan ½ nya dalam 8 jam pertama dan sisanya 16 jam berikutnya. Untuk hari kedua tergantung keadaan, elektrolit disini Evans
menggunakan Nacl 0,9 %. - Formula Brook
a) Elektrolit : ½ CC X BB Kg X % luka bakar ( biasanya RL )
b) Koloid : ½ CC X BB X % luka bakar
c) Dextros : dewasa 2000 CC dan untuk anak 1000 CC
Semua diberikan ½ nya dalam 8 jam pertama dan sisanya 16 jam berikutnya. c. Pencegahan tetanus dengan pemberian ATS atau toxoid
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Nn.T
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMENDI RUANG MELATI RSUD KALISARI KAB. BATANG
I. PENGKAJIAN
Tanggal pasien masuk : 17 April 2003
Tanggal pengkajian : 20 April 2003 Pukul : 09.35 WIB 1. Identitas Klien
Nama : Nn.T
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Kawin
No. Register : 62614
Diagnosa Medis : Combustio
Dokter Penanggungjawab : dr. H. Chamid T, SpB Bangsal / Kamar No. : Melati / II
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.S
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Hub. Dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Alamat : Limpung - Batang
II. PENGKAJIAN 11 POLA FUNGSI GORDON
1. Persepsi Tentang Kesehatan dan Management Kesehatan a) Keluhan Utama
Klien datang ke IGD dengan keluhan tubuh terkena api kompor dari perut ke kepala.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keterangan klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit seperti ini dan belum pernah diopname di Rumah Sakit.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dari IGD keruang Melati pukul 10.00 WIB dengan keluhan tubuh terkena api kompor dari perut ke kepala, sadar, perih, nafsu makan berkurang, lemah, Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu : 37,30 C , Nadi : 84 kali/menit, Pernafasan : 18 kali/menit.
d) Riwayat Pengobatan keluarga bila sakit
keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular e) Pengobatan yang Sedang Dijalani
Klien sedang menjalani rawat inap di ruang Melati RSUD Kalisari Kabupaten Batang dengan diagnosa Combustio.
f) Allergi
Klien tidak mempunyai riwayat allergi terhadap obat-obatan maupun makanan. g) Preventif Kesehatan Lingkungan
Lingkungan sekitar klien aman, jauh dari trauma mekanik, elektrik dan termal. h) Preventif Gaya Hidup
Klien tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol. 2. Nutrisi – Metabolik
a) Suhu Tubuh - Keadaan kulit : Lembab - Temperatur : 37.30C
b) Nutrisi Status Nutrisi
- Karakteristik fisik : Turgor Baik
- Penampilan umum : KU : sedang/sedang
Sebelum sakit Selama sakit
Kebiasaan makan 3 x sehari 1 porsi 3 x sehari ¼ porsi Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk Sesuai diit
Kebiasaan minum 7 gelas/hari 5 gelas/hari
Jenis minuman Air putih, teh manis Air putih, teh manis
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada
Selera makan Baik Kurang
3. Pola Eliminasi
a) BAK
Kebiasaan BAK +6 x sehari +4 x sehari
Warna Kuning jernih Kuning
Kelancaran Baik/lancar Baik/lancar
Faktor yang mempengaruhi BAK klien adalah jenis makanan atau minuman dan jumlah cairan yang masuk.
b) BAB
Kebiasaan BAB 1 x sehari 2 x sehari
Konsistensi Lunak Agak keras
Kelancaran Baik Baik
Warna Kuning tengguli Kuning kecoklatan
Faktor yang mempengaruhi BAB klien adalah jenis makanan dan mobolisasi fisik.
4. Aktivitas dan latihan
a) Sebelum Sakit
Klien melaksanakan aktivitas dengan baik, baik sebagai istri maupun sebagai anggota keluarga dan masyarakat.
b) Selama sakit
Mobilisasi klien selama sakit berkurang kerena klien merasa pusing, klien hanya tiduran. Sehingga dalam melaksanakan aktivitas dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga.
c) Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi
Muka : Lesu, terdapat lepuhan luka Ranbut : Bersih, hitam tidak rontok
Telinga : Bersih tidak ada om dan serumen, pendenga ran baik
Mata : Tidak ada ikterik, konjungtiva normal Dada : Simetris, gerakan dada normal
Perut : Terdapat lepuhan luka bakar Kulit : Bersih, terdapat luka, turgor jelek Kuku : Bersih, pendek
Ekstrimitas Atas : Baik, terpasang infus sebelah kiri Ekstrimitas bawah : Baik, tidak ada odem dan Varises 2. Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Abdomen : Nyeri pada kulit perut
Ekstrimitas : Hangat, nadi 84 X/menit, irama jelas dan teratur 3. Perkusi
Dada : Tidak ada krepitasi Perut : Tidak kembung 4. Auskultasi
Dada : Bunyi jantung normal Abdomen : Peristaltik baik
d) Pernafasan 1. Jalan Nafas
Bersih tidak ada sumbatan 2. Respon Serebral
- Kesadaran : Compos Mentis - Orientasi ruangan dan fasilitas baik 3. Sirkulasi dan Pernafasan
- Tekanan darah : 110/70 mmHg - Pernafasan : 18 X/menit - Nadi : 84 X/menit - Suhu tubuh : 37,30C 5. Pola Istirahat dan Tidur
Kebiasaan tidur Malam + 8 jam Malam + 4 jam se-Siang hanya istirahat ring terbangun. Biasa.
Klien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun
Faktor yang mempengaruhi istirahat tidur klien adalah karena nyeri yang dialaminya dan lingkungan tempat klien dirawat
6. Pola Persepsi dan konsep diri
a) Body Image Klien merasa tubuhnya jelek.
b) Identitas Diri
Karakter kepribadian klien baik dan tenang. c) Harga Diri
Klien berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. 7. Pola Peran Hubungan – Sosial
- Hubungan antar anggota keluarga cukup harmonis, begitu juga dengan masyarakat sekitarnya. Banyak
tetangga, saudara klien yang menjenguk dan menunggu secara bergantian.
- Klien dapat diajak kerjasama dalam prosedur tindakan perawatan dan pengobatan dengan tim kesehatan.
- Status dalam keluarga klien merupakan anak ke dua dari lima bersaudara.
8. Pola Kognitif – Persepsi
9. Pola Seksual
Klien berjenis kelamin perempuan dan belum pernah mengalami ganguan dengan alat reprodukasinya.
10. Pola Koping Toleransi Stres
Klien dalam menghadapi suatu masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya. 11. Pola nilai Kepercayaan
Klien dan keluarga beragama Islam, klien percaya bahwa penyakitnya akan segera sembuh.
III. DATA PENUNJANG Therapy tanggal 20April 2003
- Infus NaCl 32 tetes/menit - Injeksi Ampicillin 1gr/8 jam
- Injeksi Cimetidin 1 gr/8 jam - Injeksi Orasic 100 gr/12 jam
- Injeksi Gentamicyn 80 ge/12 jam IV. PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF - Klien menga takan sakit bila berger ak. - Klien menga takan nyeri pada dearah luka baker. - Klien menga takan cemas terhad ap penyak itnya.
- Luka baker dari perut ke kepala. - Klien menyeringai kesakitan. - Oedem pada daerah luka baker. - Terpasang infuse NaCl 32 tetes/menit - Luka masih basah, terdapat bula. V. ANALISA DATA No. D A T A P R O B L E M E T I O L O G I 1. 2.
DS : Klien mengatakan sakit bila bergerak.
DO : Odem pada daerah luka bakar ( perut ke kepala ), terpasang infus NaCl 32 tts/mnt.
DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar.
DO: Klien menyeringai kesakitan, oedema pada daerah luka bakar.
Risiko kurangnya volume cairan tubuh.
Gangguan rasa nya man nyeri Perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga intestinal. Kerusakan ujung – ujung saraf kulit akibat luka bakar.
3. DS: Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya.
DO: terdapat luka bakar di daerah perut ke kepala, luka masih basah, terdapat bula pada luka
tersebut. Potensial terjadi infeksi pelindung kulit sekunder terhadap luka baker.
VI. PERENCANAAN PERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TTD
TUJUAN TINDAKAN 1. 2. 3.ÿ ÿÿ ÿd dÿ ÿ3 ÿÿ ÿÿ bll kla str ow
Risiko kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan Perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga intestinal, ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan sakit bila bergerak.
DO : Odem pada daerah luka baker ( perut ke kepala ), terpasang infus NaCl 32 tts/mnt.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan
ujung – ujung saraf kulit akibat luka bakar, ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar.
DO: Klien menyeringai kesakitan, oedema pada daerah luka bakar.
Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan Hilangnya
lapisan pelindung kulit sekunder terhadap luka bakar ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya.
DO: terdapat luka baker di daerah perut ke kepala, luka masih basah, terdapat bula pada luka
tersebut. Kekurangan volume cairan dapat diatasi setelah dikakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jqm, dengan criteria : - Volume cairan kembali normal. - Tidak ada oedem Klien dapat mengan
tisipasi rasa nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria : - nyeri hilang atau berkuran g. - Klien merasa tenang. Infeksi dapat dicegah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan criteria : - Infeksi tidak ada. - Luka kering/se mbuh. - Tidak ada perluasan luka karena infeksi. - Tidak terjadi peningka tan suhu tubuh. 1. Moniyor KU dan TTV 2. Monitor pemasuka n dan pengeluar an. 3. Monitor cairan per infus 4. Anjurkan untuk banyak istirahat. 5. Anjurkan untuk minum 8 gelas per hari. 1. Kaji tingkat nyeri. 2. Atur posisi klien senyama n mungkin. 3. Alihkan perhatian klien 4. Kolabora si dengan dokter untuk pemberia n analgetik . 1. Kaji luka selama mengganti balutan. 2. Gunakan teknik sterillisasi saat merawat luka.. 3. Kaji ÿÿdth Bÿÿÿ ÿÿÿs Widÿ ÿA3ÿ ÿÿÿof ÿÿÿÿtr paddl 108
k jaringan granulasi. sepsis, perubahan neurology. . 4. Bersihkan luka dengan larutan steril. 5. Observasi luka : purulen 6. Pemberian antibiotic. 7. Memberit ahukan pada keluarga tentang perawatan lanjut di rumah. VII. IMPLEMENTASI N o TGL JAM No. DX
JENIS TINDAKAN RESPON
KLIEN TTD 1 2 3 20-05 2003 20-05 2003 20-05 2003 11.30 11.30 11.30 11.45 11.45 12.00 12.00 12.15 12.15 10.00 10.00 10.00 10.20 11.00 12.30 1 2 3 1. Moniyor KU dan TTV 2 Monitor pemasukan dan pengeluaran.
3. Monitor cairan per infus
4. Menganjurkan untuk banyak istirahat.
5. Menganjurkan untuk minum 8 gelas per hari. 1. Mengkaji tingkat nyeri. klien
2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin.
3. Mengalihkan perhatian klien 4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik untuk pemberian analgetik. 1. Mengkaji luka selama
mengganti balutan.
2. Menggunakan teknik sterillisasi saat merawat luka..
3. Mengkaji adanya sepsis, perubahan neurology..
4. Membersihkan luka dengan larutan steril.
5. Mengobservasi luka : purulen drainase. 6. Memberikan antibiotic. S: 36,5 oC N: 92 x/mnt Rr : 20 x/mnt Td: 110/80 mmHg Klien minum 1500 cc gelas / hari. Infus lancar 32 tts/ mnt. Klien tenang Klien mengangguk. Klien merasa nyaman.
Klien mau diajak ngobrol. Injeksi novalgin 0,3 ( extra ). Kondisi luka masih basah. Sterilisasi terjaga. Suhu 37oC. Luka tetap bersih. Purulen tidak ada. Drainase (-) Injeksi Ampicilin 1 gr/8 jam Cimetidhim 1
13.00
7. Memberitahukan pada keluarga tentang perawatan lanjut di rumah. amp/8jam Orasic 100 gr / 8jam Gentamicin 80 gr /8jam Kuluarga mengerti tentang Prosedur perawatan luka. VIII. EVALUASI
No. TGL JAM No.
DX
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1. 2. 3. 20-05 2003 20-05 2003 20-05 2003 14.00 14.10 14.30 1 2 3
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Oedema mulai berkurang pada daerah luka bakar, infuse NaCl aff, klien minum 2000 cc
gelas/hari. A : Masalah teratasi
P : Pertahankan mondisi klien agar tetap stabil.
S : Klien mangatakan nyeri mulai berkurang. O: Klien tampak tenang.
A: Masalah belum taratasi
P: Lanjutkan rencana tindakan no. 1,2, 4
S: Klien mengatakan kulit agak bersih O: Luka belum kering.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan rencana tindakan no. 2, 4, 6, 7
IMPLEMENTASI II N
o
TGL JAM No.
DX
JENIS TINDAKAN RESPON
KLIEN TTD 1 2 21-05 2003 21-05 2003 09.00 09.16 12.30 10.00 10.00 12.00 2 3
1. Mengkaji tingkat nyeri. Klien
2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik untuk pemberian analgetik.
2. Menggunakan teknik sterillisasi saat merawat luka..
4. Membersihkan luka dengan larutan steril.
6. Memberikan antibiotic. 7. Memberitahukan pada keluarga
tentang perawatan lanjut di rumah. Klien merasa nyaman Klien tenang Klien minum obat. Kondisi luka kering. Strerilitas terjaga. Injeksi masuk. Keluarga mengerti tentang prosedur perawatan luka. EVALUASI II
No. TGL JAM No.
DX
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1. 2. 21-05 2003 21-05 14.0 0 1 2
S : Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang.
O : Klien tenang. A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi klien agar tetap stabil
2003 14.0 0
O : Luka kering A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi klien agar tetap stabil
Mengetahui, Kepala Ruang Melati
