BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau hilangnya lapisan kulit dan lapisan di Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau hilangnya lapisan kulit dan lapisan di bawahnya yang disebabkan
bawahnya yang disebabkan paparan sumber paparan sumber panas secara panas secara langsung atau langsung atau tidak langsung,tidak langsung, frost frost bife
bife (suhu dingin), aliran listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka bakar tersebut merupakan (suhu dingin), aliran listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka bakar tersebut merupakan jenis
jenis trauma trauma yang yang mengakibatkan mengakibatkan penderitaan penderitaan yang yang luar luar biasa biasa bagi bagi penderitanya. penderitanya. TraumaTrauma luka bakar berkaitan dengan terjadinya kerusakan dan perubahan berbagai sistem tubuh, luka bakar berkaitan dengan terjadinya kerusakan dan perubahan berbagai sistem tubuh, sehingga masalah yang harus dihadapi menjadi sangat kompleks. Kelainan yang timbul tidak sehingga masalah yang harus dihadapi menjadi sangat kompleks. Kelainan yang timbul tidak pada
pada hal hal yang tyang tampak ampak luar luar tetapi tetapi juga juga menyangkut menyangkut kelainan kelainan yang yang melibatkan melibatkan banyak banyak organorgan yang kadang kala sulit untuk dipantau dan diramalkan. Luka bakar berat dapat menyebabkan yang kadang kala sulit untuk dipantau dan diramalkan. Luka bakar berat dapat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun
Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggi.tinggi. Sekitar 2 juta orang menderita luka
Sekitar 2 juta orang menderita luka bakar di Amerika Serikat, tiap bakar di Amerika Serikat, tiap tahun, dengan 100.000tahun, dengan 100.000 yang dirawat di rumah sakit dan 20.000 yang perlu dirawat dalam pusat-pusat perawatan luka yang dirawat di rumah sakit dan 20.000 yang perlu dirawat dalam pusat-pusat perawatan luka bakar.
bakar. Insiden puncak Insiden puncak luka luka bakar bakar pada orpada orang-orang dewasang-orang dewasa a muda tmuda terdapat erdapat pada umur pada umur 20-2920-29 tahun, diikuti oleh anak umur 9 tahun atau lebih muda. Luka bakar jarang terjadi pada umur tahun, diikuti oleh anak umur 9 tahun atau lebih muda. Luka bakar jarang terjadi pada umur 80 tahun ke atas. Penyebab luka bakar di RSCM, api 56%, air mendidih 40%, listrik 3% dan 80 tahun ke atas. Penyebab luka bakar di RSCM, api 56%, air mendidih 40%, listrik 3% dan bahan kimia 1%.
bahan kimia 1%.
Penyebab luka bakar yang tersering adalah terbakar api langsung yang dapat dipicu atau Penyebab luka bakar yang tersering adalah terbakar api langsung yang dapat dipicu atau diperparah dengan adanya cairan yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor rumah diperparah dengan adanya cairan yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor rumah tangga, cairan dari tabung pemantik api. Selain api, dapat juga disebabkan oleh air panas, tangga, cairan dari tabung pemantik api. Selain api, dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik,
listrik, frost frost bifebife (suhu dingin), bahan kimia (asam dan basa), dan radiasi. Pusat-pusat (suhu dingin), bahan kimia (asam dan basa), dan radiasi. Pusat-pusat perawatan
perawatan di di dekat dekat perumahan perumahan penduduk penduduk atau atau di di dekat dekat daerah daerah industri industri minyak minyak cenderungcenderung lebih sering menerima korban luka akibat terbakar. Sementara pusat-pusat di tengah kota lebih sering menerima korban luka akibat terbakar. Sementara pusat-pusat di tengah kota lebih banyak merawat cedera melepuh. Cedera akibat listrik dapat timbul akibat kerja atau lebih banyak merawat cedera melepuh. Cedera akibat listrik dapat timbul akibat kerja atau tidak sengaja berkontak dengan arus tegangan tinggi.
tidak sengaja berkontak dengan arus tegangan tinggi.
Luka bakar menyebabkan hilangnya integritas kulit dan juga menimbulkan efek sistemik Luka bakar menyebabkan hilangnya integritas kulit dan juga menimbulkan efek sistemik yang sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh yang sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh kedalaman luka bakar. Beratnya luka tergantung pada kedalaman, luas, dan letak luka. Selain kedalaman luka bakar. Beratnya luka tergantung pada kedalaman, luas, dan letak luka. Selain itu, waktu atau lamanya terpapar, umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya menjadi itu, waktu atau lamanya terpapar, umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya menjadi faktor yang sangat mempengaruhi prognosis. Oleh karena itu diagnosis luka bakar
Penatalaksanaan luka bakar harus dievaluasi secara sistemik. Prioritas utama adalah Penatalaksanaan luka bakar harus dievaluasi secara sistemik. Prioritas utama adalah mempertahankan
mempertahankan primary primary surveysurvey (( Airway, Airway, Breathing, Breathing, Circulation, Circulation, Disability, Disability, ExposureExposure).). Kemudian pemberian resusitasi cairan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan Kemudian pemberian resusitasi cairan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak terjadi. Pemberian nutrisi secara enteral dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu terjadi. Pemberian nutrisi secara enteral dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Dapat juga dilakukan tindakan pembedahan pada luka bakar, seperti eksisi dini dipuasakan. Dapat juga dilakukan tindakan pembedahan pada luka bakar, seperti eksisi dini ((debridement debridement ) dan) dan skin grafting skin grafting yang merupakan metode penutupan luka sederhana.yang merupakan metode penutupan luka sederhana.
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita luka bakar adalah syok, infark Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita luka bakar adalah syok, infark miokardium, atau emboli paru, disritmia jantung, gagal ginjal, ulkus peptikum, dan kematian. miokardium, atau emboli paru, disritmia jantung, gagal ginjal, ulkus peptikum, dan kematian. Selain itu, komplikasi yang dapat juga terjadi adalah kecacatan, kekakuan (kontraktur) Selain itu, komplikasi yang dapat juga terjadi adalah kecacatan, kekakuan (kontraktur) dikemudian hari, dan trauma psikologis yang dapat menyebabkan depresi serta keinginan dikemudian hari, dan trauma psikologis yang dapat menyebabkan depresi serta keinginan untuk bunuh diri.
BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Kulit Anatomi Kulit
Lapisan kulit adalah lapisan tubuh manusia yang terletak paling luar. Secara Lapisan kulit adalah lapisan tubuh manusia yang terletak paling luar. Secara histopatologik, pembagian kulit dalam garis besar tersusun atas tiga la
histopatologik, pembagian kulit dalam garis besar tersusun atas tiga la pisan utama, yaitu:pisan utama, yaitu: 1.
1. Lapisan epidermis atau kutikelLapisan epidermis atau kutikel
Lapisan ini terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum Lapisan ini terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar. Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, sering yang paling luar. Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, sering disebut sebagai eleidin, lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. disebut sebagai eleidin, lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng yang Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng yang tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum spinosum (stratum Malphigi) atau tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum spinosum (stratum Malphigi) atau disebut pula
disebut pula prickle cell prickle cell layer layer (lapisan akanta), dan mengandung banyak glikogen. (lapisan akanta), dan mengandung banyak glikogen. Stratum basale merupakan lapisan epidermis yang paling bawah.
Stratum basale merupakan lapisan epidermis yang paling bawah.
2.
2. Lapisan dermis (korium, kutis vera,Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skintrue skin))
Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen seluler dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yakni: elemen seluler dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yakni: pars
pars papilare papilare yaitu yaitu bagian bagian yang yang menonjol menonjol ke ke epidermis, epidermis, berisi berisi ujung ujung serabut serabut saraf saraf dandan pembuluh darah. Kemudian
pembuluh darah. Kemudian pars retikularpars retikulare, yaitu e, yaitu bagian di bagian di bawahnya yang menonjol bawahnya yang menonjol keke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang, misalnya serabut arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang, misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin.
kolagen, elastin, dan retikulin.
3.
3. Lapisan subkutis (hipodermis)Lapisan subkutis (hipodermis)
Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis. Subkutis ditandai dengan Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis. Subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.
Gambar 1. Anatomi kulit secara histopatologik
Definisi Luka Bakar
Luka bakar adalah suatu bentuk rusaknya atau hilangnya lapisan kulit dan lapisan di bawahnya, yang disebabkan paparan sumber panas secara langsung dan tidak langsung, forst
bife (suhu dingin), bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar yang berat dapat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut. Akibat langsung luka bakar dapat terjadi syok, kematian, kontraktur dan akibat lainnya.
Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan sumber panas, baik secara langsung maupun tidak langsung, misalnya akibat terkena api terbuka atau tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, suhu dingin maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan terj adinya luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar terbagi menjadi:
1. Sumber panas
Paparan sumber panas dapat terjadi secara langsung dan tidak langsung. a. Sumber panas secara langsung:
Paparan api
Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Dapat diperparah dengan adanya cairan
tabung pemantik api, yang akan menyebabkan luka bakar pada seluruh atau sebagian tebal kulit.
Scalds (air panas)
Akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulih yang sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
Sunburn atau sinar matahari, terapi radiasi. b. Sumber panas secara tidak langsung:
Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera termal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema. Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap. Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lainnya.
2. Frost bife(suhu dingin)
Pada waktu suhu jaringan turun, akan terjadi vasokonstriksi arteriol sehingga sel mengalami hipoksia. Pada waktu jaringan dihangatkan kembali, terjadi vasodilatasi. Akibat anoksia, permeabilitas dinding pembuluh darah meninggi dan timbul udem. Aliran darah melambat sehingga berturut-turut terjadi stasis kapiler, aglutinasi trombosit, trombosis, dan nekrosis jaringan. Kerusakan jaringan terjadi karena cairan sel mengkristal. Kulit, fasia, dan jaringan ikat lebih tahan terhadap suhu dingin, namun sel
saraf, pembuluh darah, dan otot lurik sangat peka. Oleh karena itu, kulit masih tampak sehat, tetapi otot di bawahnya mati.
3. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. arus listrik menimbulkan kelainan karena rangsangan terhadap saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi panas dari loncatan aurs listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakar yang dalam karena suhu bunga api listrik dapat mencapai 2.500oC.
4. Zat kimia (asam atau basa)
Dapat terjadi akibat kelengahan, pertengkaran, kecelakaan kerja di industri atau laboratorium, dan akibat penggunaan gas beracun dalam peperangan. Kerusakan yang terjadi sebanding dengan kadar dan jumlah bahan yang mengenai tubuh, cara dan lamanya kontak, serta sifat dan cara kerja zat kimia tersebut. Zat kimia akan tetap merusak jaringan sampai bahan tersebut habis bereaksi dengan jaringan tubuh.
Zat kimia seperti kaporit, kalium permanganat, dan asam kromat dapat bersifat oksidator. Bahan korosif, seperti fenol dan fosfor putih, serta larutan basa, seperti kalium hidroksida dan natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi akibat penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat, tanat, fluorat, dan klorida.
Asam sulfat merusak sel karena bersifat cepat menarik air. Gas yang dipakai dalam peperangan menimbulkan luka bakar dan menyebabkan anoksia sel bila berkontak dengan kulit atau mukosa. Beberapa zat dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam fluorida dan oksalat dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanat, kromat, formiat, pikrat, dan fosfor dapat merusak hati dan ginjal kalau diabsorbsi. Lisol dapat
menyebabkan methemoglobinemia.
Klasifikasi Luka Bakar
Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tinggi suhu dan lama pajanan suhu tinggi. Selain api yang langsung menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar karena kontak dengan api atau listrik juga memperdalam luka bakar. Bahan pakaian yang dipakai penderita seperti nilon dan dakron, selain mudah terbakar juga mudah meleleh oleh suhu tinggi, lalu menjadi lengket sehingga memperberat kedalaman luka bakar.
Luka Bakar Derajat I:
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superfisial), kulit hiperemik berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Biasanya sembuh dalam 5-7 hari dan dapat sembuh secara sempurna. Contoh luka bakar derajat I adalah sunburn.
Gambar 2. Luka bakar derajat I
Luka Bakar Derajat II:
Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Terdapat bullae, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
Dibedakan menjadi 2 bagian:
A. Derajat II dangkal/superfisial (IIA)
Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari corium/dermis. organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea masih banyak. Semua ini merupakan benih-benih epitel. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa terbentuk sikatrik. Gejala yang timbul adalah sangat nyeri, terdapat lepuhan yang timbul beberapa menit, bula atau blister yang berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah akibat permeabilitas dindingnya meningkat. Komplikasi jarang terjadi, terkadang timbul infeksi sekunder pada luka.
B. Derajat II dalam/deep (IIB)
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa-sisa jaringan epitel hingga tinggal sedikit. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea tinggal sedikit. Gejala yang timbul berupa rasa nyeri pada luka yang lebih superfisial, warna merah muda, hipoestesia (rasa nyeri sedikit), dan bula atau
blister tidak karakteristik. Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut hipertrofi. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
Apabila luka bakar derajat II yang dalam ini tidak ditangani dengan baik, dapat timbul edema dan penurunan aliran darah di jaringan, sehingga cedera berkembang menjadi full-thickness burn atau luka bakar derajat III.
Gambar 3. Luka bakar derajat II
Luka Bakar Derajat III:
Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ kulit mengalami kerusakan, tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung-ujung saraf sensorik rusak. Terjadi koagulasi protein dan epidermis dan dermis yang dikenal sebagai escar, yang dapat menyebabkan kompartemen sindrom. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi epitelisasi spontan, pada kebanyakan kasus untuk melindungi jaringan di bawah kulit dilakukan skin graft .
Luas Luka Bakar
Luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan dan lamanya kontak. Luka bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu jaringan
lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan secara evaporasi, dan viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus. Hilangnya cairan dapat menyebabkan syok hipovolemik, tergantung banyaknya cairan yang hilang dan respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan peningkatan laju metabolik dan energi metabolisme.
Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan individu mewakili ± 1% luas permukaan tubuh. luas luka bakar hanya dhitung pada pasien dengan derajat luka II (IIA & IIB) atau III.
Rumus 9 atau Rule of Nine untuk orang dewasa.
Pada dewasa digunakan “Rumus 9”, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung,
pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%. Sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.
Kepala dan leher 9%
Lengan 18% Badan depan 18% Badan belakang 18% Tungkai 36% Genitalia 1% Total 100%
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal “R umus 10” untuk bayi, dan
“R umus 10-15-20” untuk anak.
Gambar 5. Rumus menentukan luas luka bakar
Metode Lund and Browder
Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di kepala anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada anak dapat
menggunakan “Rumus 9” dan disesuaikan dengan usia:
o Pada anak dibawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso dan
lengan presentasenya sama dengan dewasa.
o Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0,5% untuk tiap tungkai dan
Gambar 6. Lund and Browder Chart
Pembagian Luka Bakar 1. Luka bakar ringan
Luka bakar dengan luas < 15% pada dewasa
Luka bakar dengan luas < 10% pada anak dan usia lanjut
Luka bakar dengan luas < 2% pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum)
2. Luka bakar sedang (moderate burn)
Luka bakar dengan luas 15-25% pada dewasa, dengan luka bakar derajat III < 10% Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun,
dengan luka bakar derajat III < 10%
Luka bakar dengan derajat III < 10% pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum
3. Luka bakar berat (major burn)
Derajat II-III > 20% pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun
Derajat II-III > 25% pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar
Luka bakar listrik tegangan tinggi Disertai trauma lainnya
Pasien-pasien dengan resiko tinggi
Patofisiologi Luka Bakar
Kulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025 m2 pada anak baru lahir sampai 1 m2 pada orang dewasa. Kulit secara histopatologik tersusun atas lapisan epidermis, dermis dan subkutis. Sel-sel kulit dapat menahan temperatur sampai 44oC tanpa kerusakan bermakna. Apabila kulit terbakar atau terpajan suhu tinggi, pembuluh kapiler di bawahnya, area sekitarnya dan area yang jauh sekali pun akan rusak dan menyebabkan permeabilitasnya meningkat. Terjadilah kebocoran cairan intrakapilar ke intertisial sehingga terjadi udem dan bula yang mengandung banyak elektrolit. Rusaknya kulit akibat luka bakar akan mengakibatkan hilangnya fungsi kulit sebagai barier dan penahan penguapan. Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.
Kedua penyebab di atas dengan cepat menyebabkan berkurangnya cairan intravaskular. Pada luka bakar yang luasnya < 20%, mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya. Bila kulit yang terbakar luas (> 20%), dapat terjadi syok hipovolemik disertai gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin yang berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah 8 jam. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi
anemia.
Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap. Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas,
keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. CO akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah. Pada keracunan yang berat dapat terjadi koma dan penderita dapat meninggal (bila lebih dari 60% hemoblogin terikat dengan CO).
Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan meningkatnya diuresis. Luka bakar pada awalnya adalah steril, tetapi kemudian dapat terjadi kontaminasi pada kulit mati yang merupakan medium baik untuk pertumbuhan kuman, yang akan mempermudah infeksi. Bila pencucian luka atau debridement tidak dilakukan dengan adekuat, maka pertumbuhan kuman dapat bersifat invasif berupa penetrasi lebih dalam ke jaringan dan masuk ke dalam sistemik yang menyebabkan bakteremia.
Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terdapat berbagai antibiotik.
Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus gram positif yang berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi invasi kuman gram negatif, Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease dari toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk
nanah.
Infeksi ringan dan noninvasif ditandai dengan keropeng yang mudah terlepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng yang kering dengan perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik; akibatnya, luka bakar yang mula-mula derajat II menjadi derajat III. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis sehingga jaringan yang didarahinya mati.
Bila luka bakar dibiopsi dan eksudatnya dibiakkan, biasanya ditemukan kuman dan terlihat invasi kuman tersebut ke jaringan sekelilingnya. Luka bakar demikian disebut luka bakar septik. Bila penyebabnya kuman gram positif, seperti stafilokokus atau basil gram
negatif lainnya, dapat terjadi penyebaran kuman lewat darah (bakteremia) yang dapat menimbulkan fokus infeksi di usus. Syok sepsis dan kematian dapat terjadi karena toksin
Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat II dapat sembuh dengan meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai dari sisa elemen epitel yang masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat, atau sel pangkal rambut. Luka bakar derajat II yang dalam mungkin meninggalkan parut hipertrofik yang nyeri, gatal, kaku dan secara estetik jelek. Luka bakar derajat III yang dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami kontraktur. Bila terjadi di persendian, fungsi sendi dapat berkurang atau hilang.
Pada luka bakar berat dapat ditemukan ileus paralitik. Pada fase akut, peristalsis usus menurun atau berhenti karena syok, sedangkan pada fase mobilisasi, peristalsis dapat menurun karena kekurangan ion kalium. Stres atau badan faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala yang sama dengan gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak
Curling .
Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi dan infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan menurun. Dengan demikian, korban luka bakar menderita penyakit berat yang disebut penyakit luka bakar. Bila luka bakar menyebabkan cacat, terutama bila luka mengenai wajah
sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami beban kejiwaan berat. Jadi prognosis luka bakar ditentukan oleh luasnya luka bakar.
Fase Pada Luka Bakar
Dalam perjalanan penyakit, dapat dibedakan menjadi tiga fase pada luka bakar, yaitu: 1. Fase awal, fase akut, fase syok
Pada fase ini, masalah utama berkisar pada gangguan yang terjadi pada saluran nafas yaitu gangguan mekanisme bernafas, hal ini dikarenakan adanya eskar melingkar di dada atau trauma multipel di rongga toraks; dan gangguan sirkulasi seperti keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia.
2. Fase setelah syok berakhir, fase sub akut
dampak dan atau perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama dan masalah yang bermula dari kerusakan jaringan (luka dan sepsis luka).
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi akibat kerapuhan jaringan atau struktur tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama
Pembagian zona kerusakan jaringan : 1. Zona koagulasi, zona nekrosis
Merupakan daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruh cedera termis, hampir dapat dipastikan jaringan ini mengalami nekrosis beberapa saat setelah kontak. Oleh karena itulah disebut juga sebagai zona nekrosis. 2. Zona statis
Merupakan daerah yang langsung berada di luar/di sekitar zona koagulasi. Di daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit, sehingga terjadi gangguam perfusi (no flow phenomena), diikuti perubahan permeabilitas kapilar dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.
3. Zona hiperemi
Merupakan daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi selular. Tergantung keadaan umum dan terapi yang diberikan, zona ketiga dapat mengalami penyembuhan spontan, atau berubah menjadi zona kedua bahkan zona pertama.
Indikasi Rawat Inap Pasien Luka Bakar
Menurut American Burn Association, seorang pasien diindikasikan untuk dirawat inap apabila:
Luka bakar derajat III > 5% Luka bakar derajat II > 10%
Luka bakar derajat II atau III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum, kulit di atas sendi utama) risiko signifikan untuk masalah kosmetik dan
Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas
Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma mayor lainnya, atau adanya kondisi medik signifikan yang telah ada sebelumnya
Adanya trauma inhalasi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan: 1. Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah 2. Urinalisis
3. Pemeriksaan keseimbangan elektrolit 4. Analisis gas darah
5. Radiologi - jika ada indikasi ARDS
6. Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis SIRS dan MODS
Penatalaksanaan Luka Bakar
Pasien luka bakar harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas utama adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi yang efektif dan mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan resusitasi yang terlampau banyak. Pada pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih dipilih daripada
trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi awal yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia sistemik pada pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas „tersembunyi‟. Oleh karena itu, setelah mempertahankan ABCDE, prioritas berikutnya adalah mendiagnosis dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul atau tajam) yang mengancam nyawa. Riwayat terjadinya luka bermanfaat untuk mencari trauma terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi. Informasi
riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat, dan alergi juga penting dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai untuk menentukan derajat dan luas luka bakar. Pemeriksaan radiologik pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak dapat membantu mengevaluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi. Terlepas dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum dilakukan transfer pasien adalah mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan, melepas dari eskar yang mengkonstriksi.
Tatalaksana resusitasi luka bakar a. Tatalaksana resusitasi jalan nafas:
1. Pemberian oksigen 100%
Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati dalam pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan stress oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal bebas yang bersifat vasodilator dan modulator sepsis.
2. Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi mempertahankan jalan nafas dan sebagai fasilitas pemelliharaan jalan nafas.
3. Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi. Krikotiroidotomi memperkecil dead space, memperbesar tidal volume, lebih mudah mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan pasien dapat berbicara jika dibanding dengan intubasi. 4. Perawatan jalan nafas
5. Penghisapan sekret (secara berkala) 6. Pemberian terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik didalam lumen jalan nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah dikeluarkan. Terapi inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar natrium klorida 0,9% ditambah dengan bronkodilator bila perlu. Selain itu bias ditambahkan zat-zat dengan khasiat tertentu seperti atropin
sulfat (menurunkan produksi sekret), natrium bikarbonat (mengatasi asidosis seluler) dan steroid (masih kontroversial)
7. Bilasan bronkoalveolar
8. Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
a. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
Cara Evans
1. Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam 2. Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam 3. 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
b. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili usus. Dengan
Perawatan Luka Bakar
Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka bakar digunakan morfin dalam dosis kecil secara intravena (dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan „maintenance‟ 5-20 mg/70 kg setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg setiap 4 jam). Tetapi ada juga yang menyatakan pemberian methadone (5-10 mg dosis dewasa) setiap 8 jam
merupakan terapi penghilang nyeri kronik yang bagus untuk semua pasien luka bakar dewasa. Jika pasien masih merasakan nyeri walau dengan pemberian morfin atau methadone, dapat juga diberikan benzodiazepine sebagai tambahan.
Terapi pembedahan pada luka bakar 1. Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement ) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah:
a. Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan berlangsung lebih
lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat aliran dar ah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun menghambat proses penyembuhan dari luka tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya eskar,
semakin lama juga waktu yang diperlukan untuk penyembuhan.
b. Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi – komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan nekrosis yang melepaskan “burn toxic” (lipid protein complex) yang menginduksi dilepasnya mediator-mediator inflamasi.
c. Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan meningkatkan resiko kolonisasi mikro – organisme patogen yang akan menghambat pemulihan graft dan juga eskar yang melembut membuat tindakan eksisi semakin
sulit.
Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun general dan pemberian cairan melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam
(dianjurkan “ split thickness skin grafting ”). Tindakan ini juga tidak akan mengurangi mortalitas pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:
-
Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu.-
Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar.-
Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.-
Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka yang timbul.Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.
Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah (endpoint ). Adapun alat-alat yang digunakan dapat bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau Humbly yang digunakan pada luka bakar dengan luas permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin yang dapat memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka bakar yang luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh melebihi 25% dari seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi
atau pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “ skin graft ”. Keuntungan dari teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari kulit dan keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpoint bedah yang sulit ditentukan.
Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan penuh ( full thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam. Alat yang digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong “electrocautery”. Adapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:
-
Keuntungan : lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan tidak banyak, endpoint yang lebih mudah ditentukan-
Kerugian : kerugian bidang kosmetik, peningkatan resiko cedera pada saraf-saraf superfisial dan tendon sekitar, edema pada bagian distal dari eksisiSetelah dilakukan eksisi dini, luka akan dioleskan dengan salep seperti sulfadiazine, mafenid asetat, krim gentamisin, atau salep providon yodium. Pemberian salep ini bertujuan untuk mencegah proses evaporasi serta membantu dalam proses penyembuhan
melalui pembentukan jaringan granulasi.
2. Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode ini adalah: a. Menghentikanevaporate heat loss
b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu c. Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang biasa digunakan sebagai daerah donor autograft
adalah paha, bokong dan perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin graft . Bedanya dari teknik – teknik tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai donor. Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. Metode ini disebut mess grafting . Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan grafting , usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin „dermatome‟ ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga anestesi.
Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat perdarahan dan hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit donor juga terhambat. Oleh karenanya, pengendalian perdarahan sangat diperlukan. Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:
-
Kulit donor setipis mungkin-
Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :o Drainase yang baik o Gunakan kasa adsorben
Prognosis
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu faktor
letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Penyulit juga mempengaruhi progonosis pasien, seperti gagal ginjal akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan kontraktur.
BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : An. Pola Rio Charles Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 13 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Kristen Protestan
MRS : 9 Januari 2014
Keluhan Utama : Luka dan nyeri pada kedua lengan akibat tersetrum listr ik Riwayat Penyakit Sekarang :
Luka dan nyeri pada kedua lengan akibat tersetrum listrik dialami penderita ± 3 minggu SMRS. Awalnya penderita sedang bermain di atas atap rumah, tanpa sengaja tangan kanan penderita menyenggol kabel tiang listrik sehingga penderita tersetrum dan terjatuh di atas atap. Riwayat pingsan (+) dan lamanya tidak diketahui. Penderita lalu dibawa ke RSUD Manokwari dan dirawat selama 14 hari dan minta untuk rawat jalan. Kemudian penderita datang berobat ke RSUP Prof. Dr. dr. R.D. Kandou, Manado.
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : hanya pasien yang menderita keluhan seperti ini.
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/70 N : 98x/menit RR : 20x/menit S : 36,8oC
Kepala : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor uk. 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : (Inspeksi) simetris ki=ka
(Auskultasi) suara pernapasaan vesikuler ki=ka, Rhonki , Wheezing -/-(Palpasi) stem fremitus ki=ka
(Perkusi) sonor ki=ka Abdomen : (Inspeksi) datar
(Palpasi) lemas, nyeri tekan (-) (Perkusi) tympani
Status Lokalis Regio Extremitas :
Superior : Regio brachii (S) : luka terbuka uk. 15x12cm, 5x4cm, 5x3cm, dasar otot, jaringan nekrotik (+), pus (+), krusta (+), oedem (+) Regio brachii(D) : luka terbuka uk. 15x12cm, dasar tulang, jaringan
nekrotik (+), pus (+), krusta (+), oedem (+)
Regio antebrachii(D) : luka uk. 7x2cm, 5x3cm, dasar otot, jaringan nekrotik (+), pus (+), krusta (+), pulsasi a. radialis ka=ki
Regio manus (D) : oedem (+), motorik & sensorik ˅˅
Inferior : Regio pedis (D) : digiti I-IV luka uk. 2x1cm, krusta (+) Regio pedis (S) : digiti II-IV luka uk. 2x1cm, krusta (+)
oedem
Kepala dan leher : 0 % Trunkus anterior : 0 % Trunkus posterior : 0 % Ekstremitas atas kanan : 9 % Esktremitas atas kiri : 5 % Esktremitas bawah kanan : 2 % Esktremitas bawah kiri : 2 %
Resume
Laki-laki 13 tahun datang dengan keluhan luka dan nyeri pada kedua lengan akibat tersetrum listrik yang dialami penderita sejak ± 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya penderita sedang bermain di atas atap rumah, tanpa sengaja lengan kanan penderita menyenggol kabel tiang listrik sehingga penderita tersetrum dan terjatuh di atas atap. Riwayat pingsan (+) lama tidak diketahui. Riwayat pengobatan sebelumnya di RSUD Manokwari.
Pada regio brachii (S) didapatkan luka terbuka ukuran 15x12cm, 5x4cm, dan 5x3cm, dengan dasar otot, jaringan nekrotik (+), pus (+), krusta (+), oedem (+). Pada regio brachii (D) ditemukan luka terbuka ukuran 15x12cm dengan dasar tulang, jaringan nekrotik (+), pus (+), krusta (+), oedem (+). Pada regio antebrachii (D) ditemukan luka ukuran 7x2cm dan 5x3cm, dengan dasar otot, jaringan nekrotik (+), pus (+), krusta (+), pulsasi arteri radialis ka=ki. Pada regio manus (D) ditemukan oedem (+), motorik dan sensorik ˅˅. Pada regio pedis (D) didapatkan digiti I-IV luka ukuran 2x1cm, krusta (+), serta pada regio pedis (S) didapatkan digiti II-IV luka ukuran 2x1cm, krusta (+).
Diagnosis Kerja : Combustio Gr. III 18% ec. Listrik ® Brachii dan Manus (D) + ® Brachii (S) + ® Pedis (D) et (S)
Sikap / Terapi : Pro Debridemen cito IVFD RL 20gtt/m Ceftriaxone 2x1 gr IV (ST) Ranitidine 2x ½ amp IV Ketorolac 3x ½ amp IV Prognosis : Bonam Pemeriksaan Penunjang
7 Januari 2014 Hasil Nilai Rujukan
MCH 26,2 pg 27-35 pg MCHC 32,0 g/dL 30-40 g/dL MCV 81,7 fl 80-100 fl Leukosit 9.800/mm3 4.000 – 10.000/mm3 Eritrosit 5,42 x 10 /mm 4.25 – 5.40/mm Hemoglobin 14,9 g/dL 12.0 – 16.0 Hematokrit 44,6 % 37.0 – 47.0 Trombosit 344 x 103/mm3 150.000 – 450.000/mm3
Follow Up Harian 07/01/2014
–
08/01/2014 S : nyeri (+) O : TD : 110/80 N : 76x/menit RR : 20x/menit S : 36,7oCA : Combustio ec listrik ® antebrachii manus (D) + ® brachii (S) + ® pedis (D) et (S)
P : Pro Debridemen Cito tgl 08/01/2014 IVFD RL 20gtt/m
Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV
Laporan operasi tanggal 8 Januari 2014
Pasien terlentang dengan general
anastesi (GA)
Luka dicuci dengan hibiscrup dan air
mengalir
Dilakukan nekrotomi jaringan
nekrosis
Luka dicuci dengan NaCl 0,9%,
betadine dan H2O2
Luka ditutup dengan daryantulle
kemudian dibalut dengan
menggunakan kasa steril
Operasi selesai
Diagnosis pre operasi : Combustio ec Listrik ± 15%
Diagnosis post operasi : Post Debridement
Jenis operasi : Debridement Instruksi post operasi :
‐
IVFD NaCl / RL 20gtt/menit‐
Ceftriaxone 2x1 gr IV‐
Ranitidine 2x1 amp IV‐
Ketorolac 3x1 amp IV‐
Puasa‐
Cek DL post op 09/01/2014–
10/01/2014 S : (-) O : TD : 100/80 mmHg N : 76x/menit RR : 20x/menit S : 36,7oCA : Post debridement ec combustio ec listrik ® antebrachii manus (D) + ® brachii (S) + ® pedis (D) et (S) P : IVFD RL 20gtt/menit Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV 11/01/2014
–
14/01/2014 S : (-) O : TD : 110/70 mmHg N : 84x/menit RR : 20x/menit S : 36,7oCA : Post debridement ec combustio ec listrik ® antebrachii manus (D) + ® brachii (S) + ® pedis (D) et (S)
Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidin 2x1 amp IV Rawat luka 3hari/1x
Cek Na, K, Cl, Ur, Cr, Albumin
11/01/2014 Hasil Nilai Rujukan Creatinin 0,6 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL Ureum 15 mg/dL 20-40 mg/dL Natrium 138 mEq/L 135-153 mEq/L
Kalium 4,8 mEq/L 3,5-4,5 mEq/L Clorida 100 mEq/L 98-109 mEq/L
15/01/2014
–
16/01/2014 S : luka basah, demam (-) O : VS : dalam batas normal® Axilaris : luka basah (+), pus (+), bau (+)
A : Post debridement ec luka bakar listrik P : IVFD RL 20 gtt/menit
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500mg IV Ketorolac 3x1 amp IV k/p Diet tinggi protein
16/01/2014 Hasil Nilai Rujukan Leukosit 16.100/ µL 4.000-10.000 Eritrosit 3,92 10 / µL 4,25-5,40 Hemoglobin 10,5 g/dL 12,0-16,0 Hematokrit 32,7 % 37,0-47,0 Trombosit 550x103/µL 150-450 Albumin 3,6 g/dL 4-5 Natrium 138mmol/L 135-153 Kalium 3,78mmol/L 3-5 Chlorida 99,8mmol/L 98-109 17/01/2014
–
18/01/2014 S : (-)O : VS : dalam batas normal
® Axilaris (D): pus (-), granulasi (+), luka terawat.
® Humerus (S): pus (-), granulasi (+), luka terawat.
A : Post debridement ec. Combustio ec listrik
P : IVFD RL 20gtt/menit Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500mg IV Ketorolac 3x1 amp IV k/p Rawat luka / 3 hari
19/01/2014
–
26/01/2014 S : (-)O : VS : dalam batas normal
® Axilaris (D): pus (-), granulasi (+), luka terawat.
® Humerus (S): pus (-), granulasi (+), luka terawat.
A : Post debridement ec. Combustio ec listrik P : IVFD RL 20gtt/menit Ceftriaxone 2x1 gr IV Metronidazole 3x500mg IV Ketorolac 3x1 amp IV k/p Bisolvon syr 3x1 C Rawat luka 27/01/2014
–
05/02/2014® Axilaris (D): darah minimal, granulasi tak, serous (+)
® Humerus (D) : darah (+) minimal, granulasi tak
® antebrachii (D) : granulasi (+), nekrotik (-), serous (+)
A : Post debridement ec Combustio Listrik
P : IVFD RL 20gtt/menit Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole drips stop Ketorolac 3x1 amp IV
Ranitidine 2x1 amp IV Rawat luka/hari
29/01/2014 Hasil Nilai Rujukan
MCH 26,7 pg 27-35 MCHC 32,7 g/dL 30-40 MCV 81,6 fl 80-100 BT 2‟ 1-5 CT 7‟ 5-15 Leukosit 14.500/ µL 4.000-10.000 Eritrosit 4,19x106/ µL 4,25-5,40 Hemoglobin 11,2 g/dL 12,0-16,0 Hematokrit 34,2 % 37,0-47,0 Trombosit 451x103/µL 150-450 06/02/2014 S : (-)
O : VS : dalam batas normal
® Axilaris (D): darah (-), granulasi tak, serous (-)
® Humerus (D) : darah (-) minimal, granulasi tak
® antebrachii (D) : granulasi (+), nekrotik (-), serous (-)
A : Post debridement ec Combustio Listrik
P : Aff IVFD Terapi Oral Rawat luka
BAB IV PEMBAHASAN
Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi. diagnosis luka bakar ditegakkan berdasarkan kedalaman, luas, penyebab dan lokasi dari luka bakar tersebut. Luka bakar akibat arus listrik dapat terjadi karena kontak dengan sumber tenaga bervoltase tinggi. Anggota gerak merupakan tempat kontak yang terlazim, dengan tangan dan lengan yang lebih sering cedera daripada tungkai dan kaki. Pada kasus, dari anamnesis didapatkan keluhan luka dan nyeri pada kedua lengan akibat tersetrum listrik yang dialami penderita ± 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Penyebab luka bakar atau combustio adalah paparan api, scalds (air panas), aliran listrik, frost bife (suhu dingin), zat kimia (asam dan basa), dan radiasi. pada penderita ini, luka bakar terjadi akibat kontak dengan aliran listrik. Awalnya penderita sedang bermain di atap rumah dan tanpa sengaja lengan penderita tersetrum atau kontak dengan kabel tiang listrik.
Pada pemeriksaan fisik extremitas superior, regio brachii sinistra tampak luka terbuka ukuran 15x12cm, 5x4cm, dan 5x3cm, dengan dasar otot, terdapat jaringan nekrotik, pus, krusta, serta oedem. Pada regio brachii dextra tampak luka terbuka ukuran 15x12cm dengan dasar tulang, terdapat jaringan nekrotik, pus, krusta serta oedem. Regio antebrachii dextra ditemukan luka ukuran 7x2cm dan 5x3cm, dengan dasar otot, terdapat jaringan nekrotik, pus, dan krusta, serta pulsasi arteri radialis kiri dan kanan sama. Pada regio manus dextra terdapat oedem. Sedangkan pada extremitas inferior, regio pedis dextra dan sinistra terdapat luka ukuran 2x1cm, terdapat krusta pada digiti I-IV.
(C) (D)
Gambar 7. Foto Pre-Operasi (A) tampak luka terbuka regio brachii sinistra. (B) (C) tampak luka terbuka regio brachii dextra. (D) tampak luka regio antebrachii dextra.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan luka bakar di daerah ekstremitas atas yaitu pada tangan kanan (9%) dan tangan kiri (5%), sedangkan pada ekstremitas bawah yaitu pada kaki kanan (2%) dan kaki kiri (2%). Luas luka ditentukan menurut diagram rules of nine atau rumus 9 dari Wallace. Pada penderita ini total luas bakar mencapai 18% dengan kedalaman derajat III.
Luka bakar pada penderita ini digolongkan derajat III sebab kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang. Pada pemeriksaan fisik penderita tampak dasar dari luka terbuka di brachii sinistra dan dextra adalah dasar otot dan dasar tulang. Organ kulit mengalami kerusakan, tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung-ujung saraf sensorik rusak. Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap ditemukan adanya peningkatan leukosit. Peningkatan leukosit ini disebabkan oleh reaksi inflamasi pada fase
akut luka bakar.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada penderita ini adalah eksisi dini atau debridement , merupakan tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris. Tujuannya adalah mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. dengan dibuangnya jaringan nekrosis, debris, eskar, proses inflamasi tidak akan berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar penderita terjadi oedem, hal ini
akan menghambat aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada jaringan tersebut atau menghambat proses penyembuhan dari luka tersebut.
Tujuan lain dari debridement adalah untuk memuts rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut. Semakin lama penundaan tindakan eksisi (debridement ), semakin banyak proses angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan operasi. Tindakan ini disertai dengan anestesi baik loka maupun general dan pemberian cairan melalui infus. Pada penderita ini, disertai dengan anestesi general dan pemberian cairan berupa RL.
Setelah dilakukan debridement , luka dicuci menggunakan NaCl 0,9%, betadine dan H2O2, kemudian luka dioleskan salep sulfadiazine dan ditutup menggunakan kasa steril untuk selanjutnya dilakukan perawatan luka tiap harinya. Perawatan luka bakar tiap harinya adalah dengan membersihkan luka bakar dengan cairan atau salep sulfadiazine sampai terjadinya epitelisasi. Balutan dinilai dalam waktu 24-48 jam.
Pada penderita ini, perawatan luka bakar dibersihkan menggunakan cairan NaCl 0,9% untuk membersihkan jaringan nekrotik dan yang lainnya yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi. Setelah dibersihkan, luka bakar penderita diberikan salep sulfadiazine yang mengandung komponen pengobatan yang mempunyai efek berupa analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut. Selain komponen pengobatan, salep sulfadiazine ini juga mengandung komponen nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yang terbakar. Kemudian luka bakar penderita ditutup menggunakan kasa
Gambar 8. Foto beberapa hari setelah dilakukan debridement dan perawatan luka bakar per hari dengan menggunakan salep sulfodiazine. Terdapat adanya jaringan granulasi, pus(-), dan luka terawat.
Prognosis pada pasien ini yaitu baik karena penyakit telah didiagnosis dan saat ini tidak mengancam nyawa, serta luka bakar telah dilakukan pengobatan yang adekuat, faktor penyebab dapat dihindari dan tidak ada angka rekurensi.
BAB V PENUTUP
Kesimpulan
Luka bakar atau combustio merupakan cedera yang cukup sering dihadapi pada dokter.
Luka bakar berat dapat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain.
Penyebab terjadinya luka bakar pada penderita ini adalah kontak penderita dengan
aliran listrik melalui kabel listrik ketika penderita sedang bermain di atas atap rumah.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium darah.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada penderita ini adalah eksisi dini atau debridement
dan dioleskan salep antibiotik serta ditutup dengan menggunakan kapas steril, serta dilakukan perawatan luka bakar.
Prognosis pada pasien ini baik, saat ini penyakit tidak mengancam nyawa, dan faktor
penyebab dapat dihindari dan tidak ada angka rekurensi.
Saran
Dalam menentukan suatu diagnosa perlu untuk dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Sebaiknya disarankan kepada setiap orang untuk lebih berhati-hati dan menghindari faktor penyebab luka bakar seperti api, air panas, listrik, frost bife (suhu dingin), bahan kimia (asam dan basa), serta radiasi.
