ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN : LUKA BAKAR
D I S U S U N OLEH : KELOMPOK 4
1. Santi Gitasari (170204068) 10. Ririn (170204064)
2. Fahrini(170204019) 11. Ubay Anwairi (170204074) 3. Fince Waruwu (170204143) 12. Aprilia Sihombing(170204007) 4. Sabran Hadi (170204066) 13. Meiharta Zega (170204044) 5. Ira Damanik (170204026) 14. Tiwi Rajagukguk (170204073) 6. Inri Sihombing(170204024) 15. Mardiati. S (170204041) 7. Indri Egi (170204025) 16. RiaFujianti (1702040
8. Jekson Manurung (1702040146) 17. Febrina Sihombing (1702020) 9. Saleha(170204069) 18. Desi C Natasya (17020402017) 10.Henny Situmorang(170204023)
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
TAHUN 2020
KATA PENGANTAR
Kami panjatkan puji dan syukur kehadiran tuhan yang maha esa atas berkat dan rahmat karunianya sehingga kami dapat menyusun makalah “Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Integumen :Luka Bakar” dengan baik selesainya penyusunannya berkat bantuan moral maupun material dari berbagai pihak pada kesempatan ini kelompok mengucapkan terimakasih kepadaNs. Laura Mariati Siregar, S.kep, M.kep selaku dosen pengajar yang telah memberikan bimbingan,arahan, dan saran kepada kelompok dalam menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dari isi maupun susunannya, untuk itu kami membuka diri terhadap kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah ini bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan khususnya dibidang keperawatan, akhir kata tim kelompok mengucapkan terimakasih.
Medan 22 November 2020
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...2
DAFTAR ISI...3
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang...4
1.2 Tujuan...5
1.3 Manfaat ...5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Teori Luka Bakar...6
2.1.1 Defenisi Combutsio/Luka Bakar...6
2.1.2 Etiologi...6
2.1.3 Anatomi Fisiologi integument...7
2.1.4 Patofisiologi dan Pathway...12
2.1.5 Pathway...13
2.1.6 Klasifikasi Luka Bakar...14
2.1.7 Tanda dan Gejala...15
2.1.8 Luas Luka Bakar...18
2.1.9 pemeriksaan penunjang...20
2.1.10 Penatalaksanaan Combutsio/Luka Bakar...21
2.1.11 Perawatan Luka Bakar...24
2.1.12 Komplikasi...25
2.2 Konsep Teori Asuhan Keperawatan...26
2.2.1 Pengkajian...26
2.2.2 Diagnosa Keperawatan...28
2.2.3 Intervensi Keperawatan...28
2.2.4 Implentasi Keperawatan...30
2.2.5 Evaluasi Keperawatan...30
BAB III TINJAUAN KASUS BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan...42
4.2 Saran...42
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan.
Seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkan pasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata- rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perb edaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka
bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.
1.2 Tujuan
Menjelaskan konsep dasar medis pada pasien dengan luka bakar mulai dari definisi, etiologi, klasifikasi, patofisiologis, manifestasi, pemeriksaan diagnostik, komplikasi dan penatalaksanaan medik.
Menganalisa data serta merumuskan diagnosa pada klien dengan luka bakar dan membuat patways luka bakar.
Membuat kesimpulan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan luka bakar 1.3 Manfaat
Manfaat penulisan makalah bagi pembaca yaitu menjadi sumber referensi dan informasi bagi orang yang membaca karya tulis ini supaya mengetahui dan lebih mendalami bagaimana cara merawat pasien yang dengan gangguan sistem integument luka bakar
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Teori Luka Bakar
2.1.1 Definisi Combutsio/Luka Bakar
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.Luka bakar adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi.
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api ditubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn).
Luka bakar yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal dengan luka bakar superfisial atau derajat 1.Bila cedera menebus beberapa lapisan dibawanya, hal ini disebut luka bakar sebagian lapisan kulit luar atau derajat II.Pada luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit atau derajat III, cedera meluas ke seluruh lapisan kulit.
2.1.2 Etiologi
Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah:
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (logam panas, dan lain-lain) (Moenadjat, 2005).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar bahan kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industry militer ataupun bahan pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang disebabkan karena arus, api dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah.Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak,baik kontak dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2005).
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif.Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industry.Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Moenadjat, 2005).
2.1.3 Anatomi Fisiologi Integumen 1.Epidermis
Epidermis sering kita sebut sebagai kulit luar. Kulit luar ini jika dikumpulkan akan menjadi organ terbesar dari tubuh. Luas permukaannya sendiri adalah sekitar 18 meter persegi. Epidermis memiliki beberapa lapisan yang mengandung empat jenis sel, yaitu : a. Stratum korneum.
Lapisan ini terdiri dari banyak lapisan tanduk (keratinasi), gepeng, kering, tidak berinti, inti selnya sudah mati, dan megandung zat keratin.
b. Stratum lusidum.
Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-sel sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar.
Lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.Dalam lapisan terlihat seperti suatu pipa yang bening, batas-batas sel sudah tidak begitu terlihat disebut stratum lusidum.
c. Stratum granulosum.
Lapisan ini terdiri dari 2-3 lapis sel pipih seperti kumparan dengan inti ditengah dan sitoplasma berisi butiran (granula) keratohiali atau gabungan keratin dengan hialin.Lapisan ini menghalangi benda asing, kuman dan bahan kimia masuk ke dalam tubuh.
d. Stratum Spinosum/stratum Akantosum.
Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm terdiri dari 5-8 lapisan. sel-selnya disebut spinosum karena jika dilihat di bawah mikroskop, sel- selnya terdiri dari sel yang bentuknya polygonal/banyak sudut dari mempunyai tanduk (spina). Lapisan ini berfungsi untuk menahan gesekan dan tekanan dari luar.Bentuknya tebal dan terdapat di daerah tubuh yang banyak bersentuhan atau menahan beban dan tekanan seperti tumit dan pangkal telapak kaki.
Disebut akantosum sebab sel-selnya berduri. Ternyata spina atau tanduk tersebut ada hubungan antara sel yang lain yang disebut intercelulair bridges atau jembatan interselular.
e. Stratum Basal/Germinativum.
Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak dibagian basal/basis, stratum germinativum menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.
Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong.Di dalamnya terdapat butir- butir yang halus disebut butir melanin warna.
Sel tersebut disusun seperti pagar pagar (palisade) dibagian bawah sel tersebut terdapat suatu membran disebut membran basalis, sel-sel basalis dengan membran basalis merupakan batas terbawah dari pada epidermis dengan dermis.
2. Dermis
Dermis adalah lapisan kulit yang berada di bawah epidermis.Penyusun utama dari dermis adalah kolagen (protein penguat), serat retikuler (serat protein yang berfungsi sebagai penyokong), dan serat elastis (protein yang berperan dalam elastisitas kulit).
Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit, batas dengan epidermis dilapisi oleh membrane basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tapi batas ini tidak jelas hanya diambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak.
Dermis terdiri dari 2 lapisan :
1. Bagian atas, Pars Papilaris (stratum papilar).
2. Bagian bawah, Retikularis (stratum retikularis).
Batas antara pars papilaris dengan pars retikularis adalah bagian bawahnya sampai ke subkutis. Baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari serabut-serabut yaitu serabut kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus.
Serabut ini saling beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang berbeda.Serabut kolagen, untuk memberikan kekuatan kepada kulit, serabut elastic untuk memberikan kelenturan pada kulit, dan retikulus terdapat terutama disekitar kelenjar dan folikel rambut dan memberikan kekuatan pada alat tersebut.
a) Unsur sel dermis
Unsure utama sel dermis adalah fibroblast, makrofag, dan terdapat sel lemak yang berkelompok.Disamping itu ada juga sel jaringan ikat bercabang dan berpigmen pada lingkungan epidermis yang banyak mengandung pigmen misalnya areola mammae dan sekitar anus.
b) Serat otot
Serat otot polos dijumpai di dalam dermis tersusun membentuk berkas dihubungkan dengan folikel rambut (muskulus erector fili) bertebaran diseluruh dermis dalam jumlah yang cukup banyak pada kulit, puting susu, penis, skrotum dan sebagian perenium.
3. Hipodermis
Lapisan ini terutama berupa jaringan adiposa yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dengan struktur internal seperti otot dan tulang.Terdapat pembuluh darah, saraf dan limfe dengan jaringan penyambung yang terisi sel lemak.Jaringan lemak bekerja sebagai penyekat panas dan menyediakan penyangga bagi lapisan kulit diatasnya.
Pembuluh darah kulit terdiri dari Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis.Sel-sel lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga membentuk seperti cincin.
Lapisan lemak ini di sebut perikulus adiposus, yang tebalnya tidak sama pada tiap- tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainan).
Guna perikulus adiposus adalah sebagai Shok breker (pegas) bila tekanan trauma mekanis yang menimpa pada kulit, Isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbun kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.Di bawah subkutis terdapat selaput otot kemudian baru terdapat otot.
Jaringan kulit.
Kulit disebut juga integument atau kutis yang tumbuh dari dua macam jaringan yaitu jaringan epitel yang menumbuhkan lapisan epidermis dan jaringan pengikat (penunjang) yang menumbuhkan lapisan dermis (kulit dalam).
Kelenjar-kelenjar kulit 1. Kelenjar sebasea
Kelenjar ini berhubungan dengan folikel rambut yang bermuara dalam sebuah folikel rambut.Kelenjar yang tidak berhubungan dengan folikel rambut bermuara langsung ke
permukaan kulit seperti yang terdapat pada glans penis, labium minus, dan kelenjar tarsalia pada kelopak mata.
Kelenjar ini terletak dalam dermis dan tidak terdapat pada kulit telapak kaki dan tangan. Perkembangan dan pertumbuhan kelenjar sebasea terutama terjadi selama pubertas di bawah control hormone, sekresi sebum terjadi terus menerus dan bermanfaat untuk pemeliharaan kesehatan kulit.
2.Kelenjar keringat
Kelenjar keringat adalah kelenjar tubular bergelung yang tidak bercabang, terdapat pada seluruh kulit kecuali pada dasar kuku, batas bibir, glans penis dan gendang telinga.Kelenjar ini paling banyak terdapat pada telapak tangan dan kaki. Bagian sekretorisnya terletak di dalam dermis atau hypodermis dan bergabung membentuk massa tersendiri.
Duktusnya keluar menuju epidermis dan berjalan berkelok-kelok menyatu dengan epidermis dan berjalan spiral untuk mencapai permukaan kulit. Tempat bermuaranya disebut pori keringat. Terdapat 2 macam kelenjar keringat yaitu kelenjar keringat ekrin dan apokrin.
a.Kelenjar keringat ekrin.
Tersebar diseluruh kulit tubuh, kecuali kulup penis bagian dalam dan telinga luar, telapak tangan, telapak kaki dan dahi.Badan kelenjar terdapat diantara perbatasan kulit ari (epidermis) dan kulit dermis.Salurannya berkelok-kelok keluar dan berada pada lapisan jangat yang berjalan lurus ke pori-pori keringat.
b.Kelenjar keringat apokrin.
Kelenjar keringat yang besar dan hanya dapat ditemukan pada ketiak, kulit puting susu, kulit sekitar alat kelamin dan dubur. Kelenjar ini terletak lebih dalam dan saluran keduanya berbelok-belok kemudian lurus menuju epidermis dan bermuara pada folikel rambut.
3.Kelenjar payudara (glandula mamae)
Glandula mamae termasuk kelenjar kulit karena berasal dari lapisan ektodermal yang secara fungsional termasuk sistem reproduksi.Kelenjar ini terletak di atas fasia pektoralis superfisilis yang dihubungkan dengan perantaraan jaringan ikat longgar dan jaringan
lemak.Kelenjar ini melekat erat dengan kulit diatasnya. Disekitar putting susu (papila mamae) terdapat reticulum kutis yang tumbuh dengan baik dan dinamakan ligamentum suspensorium. Ke dalam putting susu bermuara 15-20 duktuli laktiferus.
Disekitar papilla mamae terdapat areala mamae yang mengandung kelenjar sebasea montgomeri (glandula areola mammae) yang berfungsi untuk melindungi dan melicinkan putting susu pada waktu bayi mengisap. Pada wanita yang tidak hamil dan tidak menyusui, alveoli tampak kecil dan padat berisi sel-sel granular.
2.1.4 Patofisiologi dan Pathway 2.1.5 Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh.Panas
tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik,derajatlukabakaryangberhubungandenganbeberapafaktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas.Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung pada penyebabnya.Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme
masuk ke dalam tubuh.
Kehilangancairanakanmempengaruhinilainormalcairandanelektrolittubuh akibat dari peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstra vaskuler melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema menyeluruh dan dapat berlanjutpada syok hipovolemik apabila tidak segera ditangani. Menurunnya volume intra vaskuler menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi Glomerulus) akan menurun sehingga haluaran urine meningkat. Jika resitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan apabila resitasi cairan adekuat, maka cairan interstisialdapatditarikkembalikeintravaskulersehinggaterjadifasediuresis.
2.1.6 Pathway
2.1.7 Klasifikasi Luka Bakar
Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak dan disebut sebagai luka bakar superfisial partial thickness, deep partial thickness dan full thickness.Istilah deskriptif yang sesuai adalah luka bakar derajat-satu, -dua, -tiga.
Kedalaman dan penyebab luka
bakar
Bagian kulit yang
terkena
Gejala Penampilan luka Perjalanan kesembuhan Derajat satu
(superfisial):
tersengat matahari, terkena api dengan intensitas rendah
Epidermis Kesemutan, hiperestesia (supersensivitas), rasa nyeri mereda jika didinginkan
Memerah, menjadi putih ketika ditekan minimal atau tanpa edema
Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu, terjadi
pengelupasan kulit
Derajat-dua (partial- thickness):
tersiram air mendidih, terbakar oleh nyala api
Epidermis dan bagian dermis
Nyeri, hiperestesia, sensitif terhadap udara yang dingin
Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah, epidermis retak, permukaan luka basah, terdapat edema
Kesembuhan dalam waktu 2-3 minggu, pembentukan parut dan depigmentasi, infeksi dapat mengubahnya menjadi derajat-tiga Derajat-tiga
(full- thickness):
terbakar nyala api, terkena cairan mendidih dalam waktu yang lama,
Epidermis, keseluruha n dermis dan
kadang- kadang jaringan subkutan
Tidak terasa nyeri, syok, hematuria
(adanya darah dalam urin) dan kemungkinan pula hemolisis (destruksi sel
Kering, luka bakar berwarna putih seperti bahan kulit atau gosong, kulit retak dengan bagian lemak yang tampak, terdapat edema
Pembentukan eskar,
diperlukan pencangkokan , pembentukan parut dan hilangnya kontur serta
tersengat arus listrik
darah merah), kemungkinan terdapat luka masuk dan keluar (pada luka bakar listrik)
fungsi kulit, hilangnya jari tangan atau ekstrenitas dapat terjadi
2.1.8 Tanda dan Gejala
Kulit kemerahan
Rasa sakit di area luka
Lecet
Kulit membengkak
Kulit mengelupas
Kulit melepuh
Perubahan warna kulit menjadi putih, coklat, kuning, atau hitam
Kriteria luka bakar 1. Luka bakar ringan
Kriteria luka bakar ringan:
a. TBSA ≤15% pada dewasa b. TBSA ≤10% pada anak
c. Luka bakar full-thickness dengan TBSA ≤2% pada anak maupun dewasa tanpa mengenai daerah mata, telinga, wajah, tangan, kaki, atau perineum.
2. Luka bakar sedang
Kriteria luka bakar sedang:
a. TBSA 15–25% pada dewasa dengan kedalaman luka bakar full thickness <10%
b. TBSA 10-20% pada luka bakar partial thickness pada pasien anak dibawah 10 tahun dan dewasa usia diatas 40 tahun, atau luka bakar full-thickness <10%
c. TBSA ≤10% pada luka bakar full-thickness pada anak atau dewasa tanpa masalah kosmetik atau mengenai daerah mata, wajah, telinga, tangan, kaki, atau perineum
3. Luka bakar berat
Kriteria luka bakar berat:
a. TBSA ≥25%
b. TBSA ≥20% pada anak usia dibawah 10 tahun dan dewasa usia diatas 40 tahun c. TBSA ≥10% pada luka bakar full-thickness
d. Semua luka bakar yang mengenai daerah mata, wajah, telinga, tangan, kaki, atau perineum yang dapat menyebabkan gangguan fungsi atau kosmetik.
e. Semua luka bakar listrik
f. Semua luka bakar yang disertai trauma berat atau trauma inhalasi g. Semua pasien luka bakar dengan kondisi buruk
Setiap area luka bakar mempunyai tiga zona cedera, yaitu :
1. Zona koagulasi : area yang paling dalam, dimana terjadi kematian seluler.
2. Zona statis : area pertengahan, tempat terjadinya gangguan suplai darah,inflasi, dan cedera jaringan.
3. Zona hiperemia : area yang terluar, biasanya berhubungan dengan luka bakar derajat 1 dan seharusnya sembuh dalam seminggu.
Dalam menetukan dalamnya luka bakar kita harus memperhatikan faktor-faktor berikut :
1. Riwayat terjadinya luka bakar 2. Penyebab luka bakar
3. Suhu agen yang menyebabkan luka bakar 4. Lamanya kontak dengan agen
5. Tebalnya kulit
Gambar luka bakar derajat I (superfisial)
Gambar luka bakar derajat II (partial-thickness)
Gambar luka bakar derajat III (full-thickness)
gambar klasifikasi luka bakar
2.1.9 Luas Luka Bakar
Berbagai metode dalam menentukan luas luka bakar : a. Rumus Sembilan (Rule of Nines)
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan ruleofnineyaitu :
a. Kepaladanleher :9%
b. Lengan masing-masing9% :18%
c. Badan depan 18%, badanbagianbelakang :36%
d. Tungkaimasing-masing18 :36%
e. Genitalia/perinium :1%
b. Metode Lund and Browder
Metode yang lebih tepat untuk memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar adalah metode Lund dan Browder yang mengakui bahwa persentase luas luka bakar pada berbagai bagian anatomik, khususnya kepala dan tungkai, akan berubah menurut pertumbuhan. Dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil dan memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian tubuh tersebut, kita bisa memperoleh estimasi tentang luas permukaan tubuh yang terbakar.Evaluasi pendahuluan dibuat ketika pasien tiba di rumah sakit dan kemudian direvisi pada hari kedua serta ketiga paska luka bakar karena garis demarkasi biasanya baru tampak jelas sesudah periode tersebut.
Metode Lund and Browder
c. Metode Telapak Tangan
Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai untuk memperkirakan persentase luka bakar adalah metode telapak tangan (palm method).Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas permukaan tubuhnya.Lebar telapak tangan dapat digunakan untuk menilai luas luka bakar.
2.1.10 Pemeriksaan Penunjang
Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan, kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.
EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
2.1.11Penatalaksanaan Combutsio/Luka Bakar a. Pre Hospital
Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya. Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah pada daerah luka
bakar.Jangan membawa orang denganluka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi.
Orang dengan luka bakar biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin, aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis.
b. Hospital
1) Resusitasi A, B, C.
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
a) Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.
b) Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma- trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae
c) Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula Baxter dan Evans
2) Resusitasi Cairan
Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :
a) cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
· Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
· Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
· 3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.
b) Cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :
Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4cc
Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
c) Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
d) Monitor urine dan CVP.
e) Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f) Obat – obatan
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.
- Analgetik : kuat (morfin, petidine) - Antasida : kalau perlu
c. Penatalaksanaan Pembedahan
Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh.Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat pengerutan dan penjepitan dari eskar.Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal.Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas.
Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial.
2.1.12 Perawatan Luka Bakar
Perawatan luka bakar harus direncanakan menurut luas dan dalamnya luka bakar;kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase luka bakar, yaitu:
fasedarurat/resusitasi, fase akut atau intermediet, dan fase rehabilitasi.
Fase ResusitatifFase resusitatif cedera luka bakar terdiri atas waktu antara cedera awal sampai 36 hingga 48 jam setelah cedera. Fase ini berakhir ketika resusitasi cairan selesai.Selama fase ini, masalah saluran napas dan pernapasan yang mengancam nyawa adalah perhatian utama.Fase ini juga ditandai dengan terjadinya hypovolemia, yang menyebabkan kebocoran cairan kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial, menyebabkan edema.Walaupun cairan tetap berada dalam tubuh, cairan tersebut tidak mungkin berperan dalam menjaga sirkulasi yang memadai, karena tidak berada di ruang vaskuler lagi.
Fase AkutFase pemulihan akut setelah luka bakar mayor dimulai ketika hemodinamik klien sudah stabil, integritas kapiler sudah kembali, dan diuresis sudah mulai muncul. Waktu tersebut dimulai kira-kira pada 48 hingga 72 jam setelah waktu cedera. Untuk klien baik dengan luka bakar moderat atau minor, fase akut pada dasarnya dimulai pada waktu cedera.Fase akut berlanjut hingga penutupan luka tercapai.
Fase RehabilitasiFase rehabilitasi dalam pemulihan mewakili fase terakhir dalam pemulihan luka bakar dan mencakup waktu sejak penutupan luka sampai pemulangan dan setelahnya.Dalam rangka mencapai hasil terbaik, pemberi perawatan harus mengerti konsekuensi cedera luka bakar, dan penanganan rehabilitasi harus dimulai sejak hari saat cedera terjadi.Pada akhirnya, program rehabilitasi luka bakar dirancang untuk pemulihan fungsional dan emosional maksimal.Cara-cara untuk meningkatkan penyembuhan luka, mencegah dan meminimalkan deformitas dan parut hipertrofik, meningkatkan fungsi dan kekuatan fisik, meningkatkan dukungan emosional, serta memberikan pengajaran adalah bagian dari fase rehabilitasi yang berlangsung.
Fase Durasi Prioritas Fase resusitasi yang darurat
atau segera
Dari awitan cedera hingga selesainya resusitasi cairan
Pertolongan pertama
Pencegahan syok
Pencegahan gangguan
pernapasan
Deteksi dan penanganan cedera
yang menyertai
Penilaian luka dan perawatan
pendahuluan Fase akut Dari dimulainya diuresis
hingga hampir selesainya proses penutupan luka
Perawatan dan penutupan luka
Pencegahan atau penanganan
komplikasi, termasuk infeksi
Dukungan nutrisi
Fase rehabilitasi Dari penutupan luka yang besar hingga kembalinya kepada tingkat penyesuaian fisik dan psikososial yang optimal
Pencegahan parut dan
kontraktur
Rehabilitasi fisik, oksupasional
dan vokasional
Rekonstruksi fungsional dan
kosmetik
Konseling psikososial
2.1.13 Komplikasi
1. Curting Ulcer /Dekubitus 2. Sepsis
3. Pneumonia 4. Gagal GinjalAkut 5. Deformitas
6. Kontraktur dan Hipertrofi Jaringanparut
Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah edema paru akibat sindrom gawat panas akut (ARDS, acute respiratory disters syndrome) yang menyerang sepsis gram negatif.
Sindrom ini diakibatkan oleh kerusakan kapiler paru dan kebocoran cairan kedalam
ruang interstisial paru. Kehilangan kemampuan mengembang dan gangguan oksigen merupakan akibat dari insufisiensi paru dalam hubungannya dengan siepsis sistemik (wong, 2008).
2.2 Konsep Teori Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian
1. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebuh rentan terkena infeksi.
2. Riwayat kesehatan sekarang a.Sumber kecelakaan
b. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c.Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi d.Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan e.Keadaan fisik disekitar luka bakar
f. Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk ke RS 3. Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)
Pemeriksaan Fisik dan psikososial 1.Aktifitas / istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit gangguan masa otot, perubahan tonus
2.Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar) 3.Integritas ego :
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah
4.Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasikan kerusakan otot dalam; diuresis, penurunan bising usus
5.Makanan / cairan :
Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual / muntah 6. Neurosensori :
Gejala : area batas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
7.Nyeri / keamanan :
Gejala : berbagi nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; respon terhadap luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri
8.Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
Tanda : serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi
9.Pemeriksaan diagnostik :
a.LED mengkaji hemokonsentrasi
b.GDA dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap
c.BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
d.Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas
e. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
f. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif
g.Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan
karbonmonoksida,obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
3) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status hipermetaboik, katabolisme protein
5) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema
6) Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit 7) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan respons
imun, prosedur invasive
8) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur 2.2.3 Intervensi
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida,obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada
Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat Intervensi : a. Awasi frekuensi, irama, kedalaman napas b. Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter
c. Berikan pasien dalam posisi semi fowler bila mungkin d. Pantau AGD, kadar karbonsihemoglobin
e. Dorongan batuk atau latihan nafas dalam dan perubahan posisi
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstitiel
Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital Intervensi
a. Pantau tanda-tanda vital
b. Pantau dan catat masukan dan haluaran cairan
c. Berikan pengganti cairan intravena dan elektrolit (kolaborasi) d. Timbang berat badan setiap hari
e. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin, Hematokrit,Elektrolit).
3) Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemi, penurunan aliran darah arteri (Doenges, 2000)
Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat Intervensi : a. Kaji warna, sensasi, gerakan dan nadi perifer b. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat c. Berikan dorongan untuk melakukan ROM aktif d. Hindari memplester sekitar yang terbakar
e. Kolaborasi ; pertahankan penggantian cairan perprotokol
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status hipermetaboik, katabolisme protein
Tujuan : masukan nutrisi adekuat Intervensi : a. Pertahankan jumlah kalori ketat b. Berikan makanan sedikit tapi sering c. Timbang berat badan setiap hari
d. Dorong orang terdekat untuk menemani saat makan e. Berikan diet tinggi protein dan kalori
f. Kolaborasi dengan ahli gizi
5) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema
Tujuan : nyeri berkurang/terkontrol, ekspresi wajah rileks Intervensi :
a. Kaji terhadap keluhan nyeri lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala 0- 10)
b. Anjuran teknik relaksasi
c. Pertahanan suhu lingkungan yang nyaman d. Jelaskan setiap prosedur tindakan pada pasien e. Kolaborasi pemberian analgetik
6) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan respons imun, prosedur invasif
a. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
b. Terapkan teknik aseptik antiseptik dalam perawatan luka c. Pertahankan personal higiene pasien
d. Ganti balutan dan bersihkan areal luka bakar tiap hari e. Kaji tanda-tanda vital dan jumlah leukosit
f. Kolaborasi pemberian antibiotik
7) Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit.
Tujuan : Menunjukkan regresi jaringan, mencapai penyembuhan tepat waktu.
Intervensi :
a. Kaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka terhadap iskemik b. Berikan perawatan luka yang tepat
c. Pertahankan tempat tidur bersih, kering
d. Pertahankan masukan cairan 2500-3000 ml/Hr
e. Dorong keluarga untuk membantu dalam perawatan diri
8) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi, meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit.
Intervensi :
a. Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar
b. Pertahankan area luka bakar dalam posisi fungsi fisiologis c. Beri dorongan untuk melakukan ROM aktif tiap 2-4 jam
d. Jelaskan pentingnya perubahan posisi dan gerakan pada pasien Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam rehabilitasi
2.2.4 Implementasi
Implementasi keperawatan dapat disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah disusun
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk mengawasi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR A. Anamnesa
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-Laki Tanggal masuk : 31 Maret 2020
Usia : 27 tahun
Status perkawinan : Menikah Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : Tamat SMP
Keluhan Utama : Klien merintih kesakitan dan sesak napas karena luka bakar 3 jam sebelum MRS.
Riwayat Penyakit Sekarang : 3 jam sebelum masuk RSUA, Tn. S menderita luka bakar karena terkena ledakan tabung gas elpiji. Kesadaran composmentis, TD: 100/70 mmHg, Nadi: 110x/mnt, S: 37,6o C, RR: 29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60 kg pasien mengeluh sesak dan nyeri di daerah yang terbakar.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tn.S mengatakan belum pernah mempunyai riwayat masuk rumah sakit/operasi di RS sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus tidak ada dan Hipertensi tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC
Pola aktivitas dan latihan : sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas sehari – ahri seperti makan ,minum, toileting, berpakaina dan bekerja secara mandiri. Sedangkan selama sakit aktivitas seperti makan atau minum, toileting dan mobilisasi dibantu oleh keluarga atau perawat.
Pola istirahat tidur : sebelum sakit pasien mengatakan setiap hari tidur selama 6-7 jam, dan jarang tidur siang karena bekerja. Sedangkan selama sakit, pasien mengatakan tidur 5-6 jam dimalam hari dan 1-2 jam disiang hari.
Pola kognitif presepsi : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan atau pendengaran juga penciuman juga fungsinya. Selama sakit pasien mengatakan mengalami gangguan nyeri pada daerah leher, perut dan punggung sehingga sulit beratifitas.
Karakteristik nyeri yang dirasakan sebagai berikut:
P: nyeri akibat trauma luka bakar
Q : nyeri terasa panas
R : rasa nyeri terasa didaerah leher, dada dan punggung.
S : Skala nyeri 7 dari 10
T: Hilang timbul dan meningkat jika danya aktivitas, dan saat tertekan lama untuk daerah punggung.
Pasien juga mengatakan masih merasa sesak saat bernapas.
a. Pemeriksaan Fisik:
Primary survey
Airway : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas , darah (-), muntahan (-), suara napas tidak ngorok.
Breathing : : kedua dinding thorak tampak normal, napas spotan, rochi (-), whezhing (-).
Napas cepat dangkal , irreguler, RR 29x/menit.
Circulasi : pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), HR 110x/menit reguler.
Disability : GCS : eye 4 verbal 5 movement 6 = 15
Exposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar.
Secondary survey Status Generalis
KeadaanUmum : Tampak sakit berat
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan darah :100/70 mmHg
Nadi :110x/mnt, reguler
Suhu : 37,8oC Pernapasan : 29x/menit Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 60 kg Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba
Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba Lipat paha : tidak teraba Kepala
Ekspresi wajah : menyeringai, menahan sakit
Rambut : hitam
Simetri muka : simetris tidak ada lebam.
Mata
Lapang pandang normal.
Pupil : isokor
Sklera :tidak ikterik Konjungtiva :tidak anemis Kelopak mata : tidak udema.
Reflek : cahaya langsung +/+
Telinga
Tidak tampak kelainan.
Mulut
Bentuk : normal Mukosa bibir : kering Leher
Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah pucat.
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 2-5 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Retraksi sela Iga : (+) Paru – paru
Inspeksi : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding dada ringan. Pasien tampak sesak.
Palpasi : bentuk normal. Tugor kulit menurun ≥ 2 detik Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi (-) whezhing (-) Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-) Lain – lain normal.
Perut
Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tampak luka bakar bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 )
Palpasi : supel, hati tidak membesar Perkusi : shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus (+)normal.
Punggung
Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung (18%). Warnanya merah, keabu- abuan, sedikit tampak cairan.
Hasil laboratorium HB : 14,5g/dl
Lekosit ; 29.600/mm3 Trombosit : 213.000/mm3 Ht : 30%
Ureum : 39mg/dl Kretinin : 1,3mgdl Na : 133 mmol/L K : 3,68mmol/L Cl : 112 mmol/L Status luka bakar :
tampak luka bakar di perut bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 ) = 9% derajat 2
Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung . Warnanya merah, keabu- abuan, sedikit tampak cairan. = 18% derajat 3
Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah pucat. = 4,5% derajat 2
Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3 Penatalaksanaan medis
Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc) 31,5%x60x 4= 7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc 8 jam kedua : 1890cc 8 jam ke 3 : 1890
Mendapat O2 2liter permenit nasal kanul
Therapy obat :
2. Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi 3. Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri 4. Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri 5. Mebo salep.
6. Supratul
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Klien merasa lemas DO:
Turgor kulit menurun ≥ 2 detik.
Mukosa kering
TTV : TD 100/70 mmHg, Nadi :110x/mnt, regular, Suhu : 37,8ºC Pernapasan : 29x/m
Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4=
7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc 8 jam kedua : 1890cc 8 jam ke 3 : 1890
Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3.
Luka bakar Permeabilitas kapiler meningkat
↓
Evaporasi / Penguapan cairan
↓
Kehilangan cairan tubuh
↓
Defisit volume cairan
2 DS: Pasien mengeluh sesak DO:
Tampak kesulitan bernafas/sesak
Gerakan dada simetris
Pola napas cepat dan dangkal, irreguler
TTV : RR: 29x/menit
Luka bakar Vasodilatasi Pembuluh Darah
↓
Penyumbatan saluran nafas bagian atas
↓ Edema paru
↓ Hiperventilasi
↓
Gangguan pertukaran gas
3 DS: klien mengeluh panas dan sakit
DO:
TTV: TD100/70mmHg, Nadi: 110x/mnt,
S: 37,8ᵒC, RR: 29x/menit
Pasien nampak meringis kesakitan sambil
memegang dada yang sakit.
P: trauma luka bakar
Q : terasa panas
R : sisi trauma/cidera yang sakit
S : Skala nyeri 7
T: Hilang timbul dan meningkat jika adanya aktivitas
Mendapatkan anti nyeri:
- Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri.
-Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
Luka bakar Kerusakan kulit/
jaringan dan edema
↓ Nyeri akut
4 DS: pasien mengeluh perih, sakit
DO:
Kulit kemerahan hingga nekrosis
Luka bakar Kerusakan kulit/
jaringan
↓ Inflamasi, Lesi Kerusakan integritas
Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3.
Kulit tidak utuh
Akral dingin, lembab
Suhu 37,8ºC
Peningkatan leukosit (26.900mm3 )
kulit
↓
Gangguan integritas kulit
C. Diagnosa Keperawatan:
Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar
D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit volume cairan b.d banyaknya
penguapan/cairan tubuh yang keluar (Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta
BP 100-140/60-90 mmHg
Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
Ht 37-43 %
Turgor elastic
Mucosa lembab
Akral hangat
Rasa haus tidak ada
Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
Beri cairan infus yang
mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai
Monitor vital sign
Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
perfusi organ vital tercapai)
2 Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas(Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam oksigenasi jaringan adekuat)
Tidak ada tanda- tanda sianosis
Frekuensinafas 12 - 24 x/mnt
SP O2 > 95
Mengkaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
Monitor tanda-tanda hypoxia (agitsi,takhipnea,
stupor,sianosis)
Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi.
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
Kolabolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
3 Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan(Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam selama masa perawatan nyeri berkurang)
Skala 1-2
Expresi wajah tenang
Nadi 60-100x/mnt
Klien tidak gelisah
Kaji rasa nyeri yang dirasakan klien
Atur posisi tidur dengan nyaman
Anjurkan klien untuk teknik relaksasi
Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka
bakar
Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgesik 4 Gangguan integritas
kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar (Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama masa penyembuhan luka bakar sembuh dengan baik dan integritas kulit)
Luka sembuh sesuai dengan fase
penyembuhan luka
Kaji luka pada fase akut (perubahan warna kulit)
Cegah adanya gesekan pada kulit yang terdapat luka
Lakukan perawatan pada luka bakar
E. Evaluasi Dx1
S : Klien merasa tidak lemas
O : Turgor kulit baik, mukosa lembab, kadar Kalium= 4.0 mEq/L dan kadar Natrium=
135 mEq/L, intake dan output seimbang A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan Dx 2
S : Klien mengatakan sesak berkurang
O : Klien kadang-kadang masih terlihat bernafas cepat, RR: 25 kali/menit, SaO2 = 95 % A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan Dx3
S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4 O : Klien tidak meringis dan nadi 95 kali/ detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan Dx4
S : Klien masih mengeluhkan perih pada luka O : Masih ada luka terbuka
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutka
BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
Luka bakar dapat tejadi pada setiap orang dengan berbagai faktor penyebab seperti :panas, sengatan listrik, zat kimia, maupun radiasi. Penderita luka bakar memerluakn penanganan yang serius secara holistik/ menyeluruh dari berbagai aspek dan disiplin ilmu.Pada penderita luka bakar yang luas dan dalam memerluakn perawatan luka bakar yang lama dan mahal serta mempunyai efek resiko kematian yang tinggi.
Dampak luka bakar bagi penderita dapat menimbulkan berbagai masalah fisik, psikis dan sosial bagi pasien dan juga keluarganya.Perawat sebagai tim yang paling banyal berhubungan dengan asien dituntut untuk terus meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya sehingga mampu merawat pasien luka bakar secara komprehensif dan optimal.
Prinsip-prinsip penanganan pasien luka bakar selama perawatan dirumah sakit termasuk : 1. Pemberian terapi cairan dan nutrisi yang adekuat
2. Pencegahan infeksi
3. Penanganan/penyembuahn luka 4. Pencegahan kontraktur/ deformitas 5. Rehabilitasi lanjut
Tingkat keberhasilan perawatan penderita luka bakar sanagt dipengaruhi oleh cara penanganan, kerjasama dan kecekatan tim kesehatan yang merawat disamping faktor-faktor lain (usia penderita, riwayat kesehatan, penyebab luka bakar,cedera lain yang menyertai dan kebiasaan hidup). Dengan makin berkembangnya ilmu pengetahuan dan tehnologi maka makin berkembang pula tehnik/ cara penanganan luka bakar sehingga makin meningkatkan kesempatan untuk sembuh bagi penderita luka bakar.
DAFTAR PUSTAKA
MENKES. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan KedokteranTata Laksana Luka Bakar.
Kementrian Kesahatan Republik Indonesia, Jakarta. 126 hal.
Otan Ledoh. 2019. “Asuhan Keperawatan Pada Tn A.N Dengan Combutio Diruang Asoka Rsud Prof Dr W.Z Yohanes Kupang”, skripsi. Fakultas Keperawatan : Kupang
Paskalis Hale. 2019. “Asuhan Keperawatan Pada An. Y.N Dengan Luka Bakar Grade II Di Ruangan Instalasi Gawat Darurat Rsud. Prof. Dr. W.Z Johannes Kupang”, skripsi. Fakultas Keperawatan : Kupang
Dewi, Yulia Ratna Sintia. 2013. Luka Bakar : Konsep Umum dan Investigasi Berbasis Klinis Luka Antemortem dan Postmortem. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC
Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika
R Sjamsuhidajat, Wim De Jong, 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah Penerbit Buku Kedokteran.
EGC
