Keperawatan Medikal Bedah 2
RENACANA KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN PENYAKIT CRONIC KIDNEY DESEASE (CKD)
DISUSUN OLEH : KELOMPOK 3
TINGKAT 2, D IV KEPERAWATAN SEMESTER 4
1. Ni Putu Amelia Rosalita Dewi ( P07120214003) 2. Ni Komang Ayu Risna Muliantini (P07120214011)
3. Made Wahyu Riantini (P07120214024)
4. Putu Jana Yanti Putri (P07120214028)
5. Ni Nyoman Diah Vitri Pradnyaningrum (P07120214029)
6. Luh Agustina Rahayu (P07120214030)
7. I Gusti Ayu Indah Juliari (P07120214031)
8. Ni Kadek Suliani (P07120214034)
9. Putu Lenny Omi Priyanti (P07120214035)
10. I Gusti Ayu Ari Dewi (P07120214037)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN AKADEMIK 2016
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. DEFINISI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2003).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004)
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif.
B. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) : 1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping hidung dan stridor
4. Bila syok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urine atau anuri
5. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi
Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka bakar superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang dilanjutkan dengan pengelupasan kulit selama beberapa hari berikutnya. Individu yang menderita luka bakar berat mungkin menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya tekanan dibandingkan nyeri. Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau tusukan.Luka bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka bakar berat bisa berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di sekitar mulut atau rambut yang terbakar di dalam hidung bisa mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran napas, tetapi temuan ini sifatnya tidak pasti.
Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas, serak, dan stridor atau mengi. Rasa gatal umum dialami selama proses penyembuhan, serta terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua anak.Mati rasa atau kesemutan masih dapat dirasakan dalam waktu yang lama setelah cedera listrik.Luka bakar juga bisa menyebabkan gangguan emosional dan psikologis.
Jenis
Lapisan yang dilibatkan
Tampilan Tekstur Sensasi
Waktu Penyemb uhan Prognosis Contoh Superfisial (derajat I) Epidermis Merah tanpa
lepuh Kering Nyeri 5-10 hari
Sembuh dengan baik, Sengatan matahari yang berulang meningkatkan risiko kanker kulit di kemudian hari Agak superfisial, mengenai sebagian lapisan kulit (derajat II) Meluas ke lapisan derm is(papiler) superfisial Merah denganlepuh yang jelas. Pucat dengan tekanan. Lembab Sangat nyeri kurang dari 2–3 minggu Infeksi lokal biasanya tanpa parut Cukup dalam, mengenai sebagian lapisan kulit (derajat II) Meluas ke lapisan dermis (retikular) dalam Kuning atau putih. Lebih tidak pucat. Mungkin melepuh Agak kering Tekana n dan tidak nyaman 3– 8 minggu Parut, kerut (mungkin memerlukan eksisi dancangkok kulit) Seluruh lapisan kulit (Derajat III) Meluas ke seluruh lapisan dermis Kaku dan putih/coklat tidak pucat Kasar] Tidak nyeri Lama (berbulan -bulan) dan tidak sempurna Parut, kerut, amputasi (eksisi dini dianjurkan) Derajat IV Meluas ke seluruh lapisan kulit, dan ke dalam lapisan lemak, otot dan tulang di bawahnya Hitam; hangus dengan eska r Kering Tidak nyeri Perlu eksisi Amputasi, gangguan fungsional yang signifikan dan, dalam beberapa kasus, kematian
C. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
1. Berdasarkan penyebab: a. Luka bakar karena api b. Luka bakar karena air panas c. Luka bakar karena bahan kimia d. Luka bakar karena listrik e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite) 2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
Gambar 1. Luka bakar derajat I
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
Gambar 2. Luka bakar derajat II
c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi 6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
D. ETIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi :
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa) 7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
E. PATOFISIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali kedalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit di perparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalami sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Crowin.2013)
F. KOMPLIKASI
Sejumlah komplikasi bisa muncul, dan infeksi merupakan komplikasi yang paling umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi terjadinya, mulai dari yang paling sering sampai yang paling jarang, komplikasi untuk luka bakar dapat meliputi: pneumonia, selulit, infeksi saluran kencing dan kegagalan pernafasan. Faktor risiko untuk infeksi termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka bakar ketebalan lengkap, usia ekstrim (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi pada kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan cedera inhalasi.
Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB lebih dari 10% sering ditemukan. Luka bakar karena listrik bisa menyebabkan sindrom kompartemen atau rabdomiolisis karena kerusakan otot. Penggumpalan darah dalam vena kaki diperkirakan terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik yang mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa otot.Keloidbisa terjadi sebagai akibat dari luka bakar, terutama pada orang yang berusia muda dan berkulit gelap.Setelah mengalami luka bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma dan mengalami gangguan stress paska trauma.Bekas luka juga bisa mengakibatkan gangguan citra tubuh.Di Negara-negara berkembang, luka bakar parah bisa mengakibatkan isolasi sosial, kemiskinan ekstrim dan di kalangan anak-anak pengucilan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG LUKA BAKAR
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan. 9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal,
tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia. 12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar. 13. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
14. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
15. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi. 16. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
H. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit akibat luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan. Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau
kurang untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
b. Analgetik : Kuat (Morfin, petidin) c. Antasida : Kalau perlu
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, region, severe, time, quality (p,q,r,s,t). Sesak nafas yang
timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol.
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
6. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .
7. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
8. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher 1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar 2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
7) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
8) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
9) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
10) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
11) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
12) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka
1) Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
2) Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan, intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.
3) Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
4) Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini. Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft (Barbara L Cristensen. 1991)
Menurut Doenges (2000) data pengkajian tergantung pada tipe, berat dan permukaan tubuh yang terkena, antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus. 2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cidera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3. Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri 4. Eliminasi
5. Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah 6. Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cidera aliran listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri, panas 8. Pernafasan
Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik, ronkhi secret dalam jalan nafas
9. Keamanan
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola napas
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan kedalaman pernapasan 2) Perubahan ekskursi dada
3) Mengambil posisi tiga titik 4) Bradipneu
5) Penurunan tekanan ekspirasi 6) Penurunan ventilasi semenit 7) Penurunan kapasitas vital 8) Dipneu
9) Peningkatan diameter anterior-posterior 10) Pernapasan cuping hidung
11) Ortopneu
12) Fase ekspirasi memanjang 13) Pernapasan bibir
14) Takipneu
15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
1) Ansietas 2) Posisi tubuh 3) Deformitas tulang 4) Deformitas dinding dada 5) Keletihan 6) Hiperventilasi 7) Sindrom hipoventilasi 8) Gangguan muskuloskeletal 9) Kerusakan neurologis 10) Imaturitas neurologis 11) Disfungsi neuromuskular 12) Obesitas 13) Nyeri
14) Keletihan otot pernapasan 15) Cedera medula spinalis
2. Kekurangan Volume Cairan a. Definisi :
Penurunan cairan intravaskular,interstitial dan/ atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada natrium
b. Batasan Karakteristik :
1) Perubahan status mental 2) Penurunan tekanan darah
3) Penurunan tekanan nadi 4) Penurunan volume nadi 5) Penurunan turgor kulit 6) Penurunan turgor lidah 7) Penurunan haluaran urine 8) Penurunan pengisian vena 9) Membran mukosa kering 10) Kulit kering
11) Peningkatan hematokrit 12) Peningkatan suhu tubuh 13) Peningkatan frekuensi nadi 14) Peningkatan konsentrasi urine
15) Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga) 16) Haus
17) Kelemahan
c. Faktor yang berhubungan
1) Kehilangan cairan aktif
2) Kegagalan mekanisme regulasi
3. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri Akut ) a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan selera makan 2) Perubahan tekanan darah 3) Perubahan frekuensi jantung 4) Perubahan frekuensi pernapasan
5) Laporan isyarat 6) Diafroesis
7) Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8) Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)
9) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
10) Sikap melindungi are nyeri
11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
12) Indikasi nyeri yang dapat diamati
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 14) Sikap tubuh melindungi
15) Dilatasi pupil
16) Melaporkan nyeri secara verbal 17) Fokus pada diri sendiri
18) Gangguan tidur
c. Faktor yang Berhubungan
Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
4. Kerusakan Integritas Kulit a. Definisi :
Perubahan / gangguan epidermis dan atau dermis
b. Batasan Karateristik :
1) Kerusakan lapisan kulit (dermis) 2) Gangguan permukaan kulit (epdermis) 3) Invasi struktur tubuh
c. Faktor yang berhubungan :
1) Ekternal
a) Zat kimia,radiasi b) Usia yang ekstrim c) Kelembapan d) Hipertermia,hipotermia e) Faktor mekanik f) Medikasi g) Lembab h) Imobilitas fisik 2) Internal
a) Perubahan status cairan b) Perubahan pigmentasi c) Perubahan turgor d) Faktor perkembangan
e) Kondisi ketidakseimbangan nutrisi f) Penurunan imunologis
g) Penurunan sirkulasi
h) Kondisi gangguan metabolik i) Gangguan sensasi
j) Tonjolan tulang
5. Resiko Infeksi a. Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
b. Faktor-faktor resiko
1) Penyakit kronis a) Diabetes melitus b) Obesitas
2) Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemanjanan patogen 3) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
a) Gangguan peritalsis
b) Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris e) Pecah ketuban lama f) Merokok
g) Stasis cairan tubuh
h) Trauma jaringan (mis.,trauma destruksi jaringan) 4) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
a) Penurunan hemoglobin
b) Imunosupresi (mis., imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal, imunomudulator) c) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
6) Pemanjanan terhadap patogen lingkungan meningkat a) Wabah
7) Prosedur invasif 8) Malnutrisi
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Otak a. Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan
b. Batasan Karakteristik :
1) Masa tromboplastin parsial abnormal 2) Masa protrombin abnormal
3) Sekmen ventrikel kiri akinetik 4) Ateroklerosis aerotik 5) Diseksi arteri 6) Fibrilasi atrium 7) Miksoma atrium 8) Tumor otak 9) Stenosis karotid 10) Aneurisme serebri
11) Koagulopati (mis. Anemia sel sabit) 12) Kardiomiopati dilatasi 13) Embolisme 14) Trauma kepala 15) Hierkolesterolemia 16) Hipertensi 17) Endokarditis infeksi 18) Katup prostetik mekanis 19) Stenosis mitral
20) Neoplasma otak
21) Baru terjadi infak miokardium 22) Sindrom sick sinus
23) Penyalahgunaan zat 24) Terapi trobolitik
25) Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal,obat)
7. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
a. Definisi :
Berisiko terhadap penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengganggu kesehatan
b. Faktor Risiko
1) Sindrome kompartemen abdomen 2) Usia lanjut
3) Nekrosis kortikal bilateral 4) Luka bakar
5) Pembedahan jantung 6) Bypass kardiopulmunal 7) Diabetes melitus
8) Pajanan terhadap toksin 9) Jenis kelamin wanita 10) Glomeluronefritis 11) Hipertensi
12) Hipoksemia, hipoksia
13) Infeksi (mis.,sepsis ,infeksi likal) 14) Interstitial nephritis
15) Keganasan
16) Hipertensi malignan 17) Asidosis metabolic 18) Multitrauma, Polinefritis 19) Stenosis arteri renalis
20) Penyakit ginjal (ginjal polikistik) 21) Merokok
22) Penyalahgunaan zat
23) Sindrome respon inflamasi sistemik
24) Efek samping terkait terapi (mis., obat, pembedahan) emboli vascular 25) Vaskulitis
8. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
b. Batasan Karakteristik :
1) Kram abdomen 2) Nyeri abdomen
4) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal 5) Kerapuhan kapiler
6) Diare
7) Kehilangan rambut berlebihan 8) Bising usus hiperaktif
9) Kurang makanan 10) Kurang informasi
11) Kurang minat pada makanan
12) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat 13) Kesalahan konsepsi
14) Kesalahann informasi 15) Membran mukosa pucat
16) Ketidakmampuan memakan makanan 17) Tonus otot menurun
18) Mengeluh gangguan sensasi rasa
19) Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA 20) Cepat kenyang setelah makan
21) Sariawan rongga mulut 22) Steatorea
23) Kelemahan otot pengunyah 24) Kelemahan otot untuk menelan
c. Faktor-faktor yang berhubungan :
1) Faktor biologis 2) Faktor ekonomi
3) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien 4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan 5) Ketidakmampuan menelan makanan
6) Faktor psikologis
9. Ansietas a. Definisi :
Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi bencana
b. Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah sebagai berikut 1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas b) Gerakan yang irelevan c) Gelisah
d) Melihat sepintas e) Insomnia
f) Kontak mata yang buruk
g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup h) Agitasi
i) Mengintai
j) Tampak waspada
2) Afektif a) Gelisah
b) Kesedihan yang mendalam c) Distress
d) Ketakutan
e) Perasaan tidak adekuat f) Berfokus pada diri sendiri g) Peningkatan kewaspadaan h) Iritabilitas
i) Gugup
j) Senang berlebihan
l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten m) Bingung
n) Menyesal
o) Ragu/tidak percaya diri p) Khawatir 3) Fisiologis a) Wajah tegang b) Tremor tangan c) Peningkatan keringat d) Peningkatan ketegangan e) Gemetar f) Tremor g) Suara bergetar 4) Simpatik a) Anoreksia b) Eksitasi kardiovaskuler c) Diare d) Mulut kering e) Wajah merah f) Jantung berdebar-debar g) Peningkatan tekanan darah h) Peningkatan denyut nadi i) Peningkatan reflex
j) Peningkatan frekuensi pernapasan k) Pupil melebar
l) Kesulitan bernapas
m) Vasokonstriksi superficial n) Kedutan pada otot
o) Lemah 5) Parasimpatik
b) Penurunan tekanan darah c) Penurunan denyut nadi d) Diare
e) Vertigo f) Letih g) Mual
h) Gangguan tidur
i) Kesemutan pada ekstremitas j) Sering berkemih
k) Anyang-anyangan
l) Dorongan segera berkemih
6) Kognitif
a) Menyadari gejala fisiologis b) Bloking pikiran
c) Konfusi
d) Penurunan lapang persepsi e) Kesulitan berkonsentrasi
f) Penurunan kemampuan untuk belajar
g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik i) Lupa
j) Gangguan perhatian k) Khawatir
l) Melamun
m) Cenderung menyalahkan orang lain
c. Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas adalah sebagai berikut
1) Perubahan dalam : a) Status ekonomi
b) Lingkungan c) Status kesehatan d) Pola interaksi e) Fungsi peran f) Status peran 2) Pemajanan toksin 3) Terkait keluarga 4) Herediter 5) Infeksi/kontaminan interpersonal 6) Penularan penyakit interpersonal 7) Krisis maturasi 8) Krisis situasional 9) Stress 10) Penyalahgunaan zat 11) Ancaman kematian 12) Ancaman pada : a) Status ekonomi b) Lingkungan c) Status kesehatan d) Pola interaksi e) Fungsi peran f) Status peran g) Konsep diri
13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup 14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting 15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi
10. Gangguan citra tubuh a. Definisi :
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu
1) Prilaku mengenali tubuh individu 2) Prilaku menghindari tubuh individu 3) Prilaku memantau tubuh individu
4) Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh 5) Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
6) Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tbuh individu
7) Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan
c. Faktor yang berhubungan:
1) Biofisik 2) Budaya 3) Kognitif 4) Tahap perkembangan 5) Penyakit 6) Cedera 7) Perseptual 8) Psikososial 9) Spiritual 10) Pembedahan 11) Trauma 12) Terapi penyakit 11. Defisiensi Pengetahuan a. Definisi
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
b. Batasan Karakteristik
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan mengikuti perintah 3) Ketidakakuratan melakukan tes
4) Perilaku tidak tepat (misalnya: histeris, bermusuhan, agitasi, apatis) 5) Pengungkapan masalah
c. Faktor yang Berhubungan
1) Keterbatasan kognitif 2) Salah interpretasi informasi 3) Kurang pajanan
4) Kurang minat dalam belajar 5) Kurang dapat mengingat
C. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Pola Nafas tidak efektif NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Kekurangan Volume Cairan
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi
(kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
Monitor hasillAb yang
sesuaidenganretensicairan (BUN ,Hmt , osmolalitasurin )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbat an aliran darah NOC : Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkanfungsisens orimotori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
penyebab perubahan sensasi Resiko infeksi NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakanbaju, sarungtangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Nyeri NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Kerusakan
integritas kulit b/d penurunan imunitas
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Gangguan Citra Tubuh
NOC Label :
- Klien mengatakan bisa menerima kondisi fisiknya (skala 5 = consistenly positive) - Klien mengungkapkan
kesesuaian antara body reality, body ideal, dan body presentation (skala 5 = consistenly positive)
NIC Label :
Body Image Enhancement
Kaji harapan citra tubuh klien yang berdasarkan tahap perkembangan.
Bantu klien untuk mendiskusikan penyebab perubahan karena penyakitnya.
Monitor frekuensi pernyataan mengkritik diri.
Identifikasi strategi koping yang digunakan klien dalam merespon perubahan penampilan.
Bantu klien dalam
mengidentifikasi bagian tubuh yang dipersepsikan positif.
Fasilitasi kontak dengan individu yang memiliki perubahan pada citra tubuh yang sama dengan klien.
Identifikasi support groups/keluarga untuk klien.
Kurang Pengetahuan
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Cemas NOC : Anxiety control Coping Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NOC :
Nutritional Status : food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dalam hal ini, prinsip yang harus diterapkan dalam pembuatan implementasi keperawatan adalah kita harus menentukan perencanaan yang tepat sebelum kita membuat implementasi keperawatan, adapun yang harus diperhatikan adalah :
1. Mencegah terjadinya komplikasi
2. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi
3. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko komplikasi dan kebutuhan pengobatan lainnya
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan).
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan)
DAFTAR PUSTAKA
Crowin,E.J.2003. BukuSakuPatofisiologi. Jakarta: EGC.
Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Moenadjat Y. 2003. Luka Bakar Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
NANDA NIC-NOC. 2012. AplikasiAsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosaMedisJilid 2. Jakarta: EGC.
Smeltzer, 2002 . Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. ECG : Jakarta
Suriadi, Rita. 2010. AsuhanKeperawatanPadaAnak. Jakarta: CV. SagungSeto.
Sutami, Linda.2014. Laporan Pendahuluan Luka Bakar ( online ). Available : https://www.scribd.com/doc/80426990/Laporan-Pendahuluan-Luka-Bakar ( Diakses pada tanggal 1 Maret 2016)
