Luka Bakar

(1)

i MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

“Asuhan Keperawatan Dengan Kasus Gangguan Sistem Integument : Luka Bakar”

DOSEN PENGAJAR Utari Yunie Atrie,S.Kep, Ns, M.Kep

DISUSUN OLEH

Adelia Agustian 222213001

Agil Pranata 222213002

Lisa

Marcelina Ike Pertiwi Rika Sri Kania Dewi

222213025 222213026 222213035

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN STIKES HANGTUAH TANJUGPINANG

T.A 2022/2023

(2)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kepada Allah Swt. yang telah memberikan rahmatNya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas “makalah Konsep Asuhan Keperawatan pada Gangguan Integumen yaitu Luka Bakar”. Salawat serta salam kami curahkan kepada Nabi Muhammad Saw., kepada keluarganya, sahabatnya dan kepada kita semua selaku umatnya.

Adapun tujuan penyusunan makalah Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini salah satunya yaitu untuk memenuhi tugas.

Kami berharap semoga ini bermanfaat.Kami Sadar akan keterbatasan dan kemampuan yang kami miliki, maka kami mohon maaf atas segala kekurangan yang terdapat dalam penyusunannya. Saran dan kritik kami harapkan untuk meningkatkan Konsep ASKEP Luka Bakar ini. Kami berharap semoga ini dapat bermanfaat

Tanjungpinang, 26 Mei 2023

Kelompok 1

(3)

ii DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... ii

BAB I ... 1

PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 2

1.3 Tujuan ... 2

1.4 Manfaat ... 2

BAB II ... 3

TINJAUAN TEORI ... 3

2.1 Konsep Dasar Medis ... 3

2.1.1Definisi ... 3

2.1.2Anatomi fisiologi system integument ... 4

2.1.3Biokimia ... 5

2.1.4Farmakologi ... 7

2.1.5Klasifikasi ... 8

2.1.6Etiologi ... 12

2.1.7Manifestasi ... 13

2.1.8Patofisiologi dan Pathway ... 13

2.1.9Pemeriksaan penunjang ... 14

2.1.10Terapi diet ... 15

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan ... 16

2.2.1Pengkajian ... 16

2.2.2Diagnosa Keperawatan ... 18

2.2.4Implementasi Keperawatan ... 19

2.2.5Evaluasi Keperawatan ... 20

BAB III ... 21

TINJAUAN KASUS KEPERAWATAN ... 21

3.1 PENGKAJIAN ... 21

(4)

iii

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN ... 26

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN ... 26

3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ... 29

3.5 EVALUASI KEPERAWATAN ... 30

BAB IV ... 31

PENUTUP ... 31

4.1 Kesimpulan ... 31

4.2 Saran ... 32

(5)

1 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, bahan kimia, listrik, maupun radiasi) atau zat-zat yang bersifat membakar baik berupa asam kuat dan basa kuat (Safriani, 2016).

Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat global. Hal ini disebabkan karena tingginya angka mortalitas dan morbiditas luka bakar, khusus pada negara dengan pendapatan rendah-menengah, dimana lebih dari 90% angka kejadian luka bakar menyebabkan kematian (mortalitas).

bagaimana juga, kematian bukanlah satu-satunya akibat dari luka bakar.

Banyak penderita luka bakar yang akhirnya mengalami kecacatan (morbiditas), hal ini tak jarang menimbulkan stigma dan penolakan masyarakat .

Menurut data dari WHO Global Burden Disease, pada tahun 2017 diperkirakan 180.000 orang meninggal akibat luka bakar, dan 30% pasien berusia kurang dari 20 tahun. Umumnya korban meninggal berasal dari negara berkembang, dan 80%

terjadi di rumah.

Permasalahan yang dialami oleh penderita luka bakar, selain komplikasi, adalah proses penyembuhan luka bakar yang lama. Epitelisasi merupakan proses yang penting pada saat penyembuhan luka bakar karena epitel melindungi tubuh dari paparan lingkungan. Selain itu, epitel juga berguna dalam melindungi tubuh dari invasi bakteri, trauma, dan kehilangan cairan.

Semakin cepat proses repitelisasi epidermis, maka semakin cepat proses penyembuhan luka. Oleh karena itu diperlukan suatu terapi yang dapat digunakan untuk mempercepat proses repitelisasi epidermis pada luka bakar.

(6)

1.2 Rumusan Masalah

Dari uraian latar belakang di atas, kelompok dapat merumuskan masalah sebagai berikut: “Bagaimanakah konsep asuhan keperawatan integumen pada luka bakar?”.

1.3 Tujuan

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami mata kuliah Keperawatan medikal bedah II serta memahami tentang system integument “luka bakar” dan dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan yang tepat pada klien dengan gangguan system integument pada “luka bakar”.

1.4 Manfaat

1. Bagi mahasiswa

Diaharapkan bagi mahasiswa dapat menambah pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar.

2. Bagi masyarakat

Diharapkan mahasiswa dapat memberikan pengetahuan atau informasi kepada masyarakat tentang bahaya luka bakar.

3. Bagi tenaga kesehatan

Diharapkan bagi tenaga kesehatan dapat : memberikan asuhan keperawatan dan pendidikan kesehatan pada pasien dengan luka bakar.

(7)

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Medis 2.1.1 Definisi

a. luka bakar merupakan bentuk trauma yang terjadi sebagai akibat dari aktifitas manusia dalam rumah tangga, industri, trafic accident, maupun bencana alam. Penderita luka bakar yang paling rentan adalah pada wanita karena peran utama mereka dalam keluarga yaitu banyak yang bersinggungan dengan api dan listrik seperti memasak dan menyetrika (Meida Laely Ramdani 2021)

Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, bahan kimia, listrik, maupun radiasi) atau zat-zat yang bersifat membakar baik berupa asam kuat dan basa kuat (Safriani, 2016).

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal), bahan kimia, elektrik dan radiasi.

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi juga disebabkan oleh kontak dengan suhu rendah, luka yang disebabkan oleh trauma panas yang memberikan gejala tergantung luas dalam dan lokasi lukanya Jadi, luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh panas, kimia, elektrik maupun radiasi.

b. Sistem integumen adalah sistem organ yang membedakan, memisahkan, dan menginformasikan kita dari lingkungan sekitar. Sistem ini seringkali merupakan bagian dari sistem organ terbesar yang mencakup kulit, rambut, kuku, kelenjar keringat, kelenjar minyak dan kelenjar susu. Sistem integumen mampu memperbaiki dirinya sendiri apabila terjadi kerusakan yang tidak terlalu parah (self-repairing) dan mekanisme pertahanan tubuh pertama (pembatas antara lingkungan luar tubuh dengan dalam tubuh).

(8)

Lapisan kulit dibagi menjadi 3 lapisan yakni epidermis, dermis dan subkutis (hipodermis) (Andriyani, Triana & Juliarti, 2015).

2.1.2 Anatomi fisiologi system integument

Sistem integumen adalah sistem organ yang membedakan, memisahkan, dan menginformasikan kita dari lingkungan sekitar. Sistem ini seringkali merupakan bagian dari sistem organ terbesar yang mencakup kulit, rambut, kuku, kelenjar keringat, kelenjar minyak dan kelenjar susu.

Sistem integumen mampu memperbaiki dirinya sendiri apabila terjadi kerusakan yang tidak terlalu parah (self-repairing) dan mekanisme pertahanan tubuh pertama (pembatas antara lingkungan luar tubuh dengan dalam tubuh).

Lapisan kulit dibagi menjadi 3 lapisan yakni epidermis, dermis dan subkutis (hipodermis) (Andriyani, Triana & Juliarti, 2015)

Gambar 1. Anatomi kulit (integument) Struktur Anatomi Kulit

Kulit terdiri dari 3 lapisan utama yakni:

1. Epidermis: Epidermis merupakan bagian kulit paling luar. Ketebalan epidermis berbeda-beda pada setiap bagian tubuh, yang paling tebal berukuran 1 mm misalnya pada telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berukuran 0,1 mm terdapat pada kelopak mata, pipi, dahi dan perut. Sel-sel epidermis disebut keratinosit, epidermis melekat erat pada dermis karena secara fungsional epidermis memperoleh zat-zat makanan dan cairan antar sel dari plasma yang merembes melalui dinding-dinding kapiler dermis ke dalam epidermis (Andriyani, Triana & Juliarti, 2015).

Epidermis tersusun dari beberapa lapisan seperti keratinocytes, melanocytes, sel langerhans, lymphocytes dan sel merkel (Standring, et al. 2016).

(9)

2. Dermis: Dibawah epidermis terdapat lapisan dermis dimana merupakan jaringan iregular yang menghubungkan serat-serat kolagen dan terdiri dari lapisan elastis yang terbentuk dari glycosaminoglycans, glicoprotein dan cairan. Dermis juga mengandung saraf, pembuluh darah, jaringan lymphatics dan epidermal. Manfaat dari dermis yakni mempertahankan keelastisan kulit dengan mengatur jaringan kolagen dan lapisan elastisnya. Dermis tersusun dari 2 lapisan yakni lapisan papilari (membuat mekanisme anchorage, mendukung metabolisme dan mempertahankan kerusakan pada epidermis, juga menjaga sistem saraf dan pembuluh darah), dan lapisan retikular (menentukan bentuk dari kulit) (Standring, et al. 2016).

3. Hipodermis: Lapisan terakhir yakni hipodermis yang merupakan lapisan penghubung beberapa jaringan yang tebal yang berhubungan dengan lapisan terakhir dari dermis. Jaringan adiposa yang biasannya terletak antara dermis dan otot-otot pada tubuh.

2.1.3 Biokimia

Biokimia Jaringan terdiri atas jarigan epitel, jaringan ikat, jaringan otot dan jaringan syaraf. Jaringan epitel meliputi :

 Epidermis kulit yaitu yang terdapat pada stratum korneum, protein utama penyusun terdiri atas keratin yang mengandungan albumin (sklero protein), sifatnya sukar larut, terdapat enzim proteolitik, mengandung sistin sebanyak 20% (merupakan asam amino utama ), lemak, melanin merupakan derivat tirosin serta distimulasi oleh MSH

 Rambut, berbentuk α-keratin, dengan kandungan sistin terbanyak, berbentuk spiral yang dapat membentuk rambut keriting. Pembentukan rambut disebabkan karena adanya ikatan disulfida yang dapat disambung dan diputuskan

 Kuku

 Saluran pernafasan dan urinarius

Ada 3 bagian jaringan ikat yaitu terdiri atas bahan dasar (Ground substance), sel khusus Berupa serat/serabut. Bahan dasar ini yang disebut matriks ekstrseluler, bentuk terdiri atas gel -air, garam, protein dan glikosaminoglikan .

Matriks ekstraseluler dalam membentuk jaringan ikat terdiri atas :

(10)

1. Protein struktural terdiri atas kolagen, elastin dan fibrilin

2. Protein khusus yang terdiri atas fibrilin, fibronektin dan laminin

3. Proteoglikan membentuk rantai panjang disakarida berulang (glikosaminoglikan)

Jaringan ikat terdiri atas dermis kulit, selaput tendon dan otot. Jaringan ikat sebagai penunjang pembuluh darah dan limfa, tulang, tulang rawan, gigi dan jaringan serat. Peranan jaringan ikat berfungsi dalam mempertahankan organ tubuh, sebagai barrier dan proses penyembuhan luka.

Protein Struktural yaitu yang memberikan struktur dan gerak, antara lain : kolagen dapat menahan tekanan/regangan misal tulang, tendon, tulang rawan.

Elastin dapat meregang dalam 2 arah misalnya ligamen, karet dan dinding pembuluh darah. Keratin bersifat kaku tidak larut, tidak dapat dicerna misalnya kuku, bulu dan tanduk. fibrolin terdapat pada serat sutra, sarang laba-laba dan resilin sayap serangga.

Sel khusus terdiri atas sel fibroblast (osteoblas, osteosit, kondrosit dapat menghasilkan serat kolagen dan glikosaminoglikan. Mast cell membuat dan menyimpan heparin (anti koagulan guna mencegah pembekuan darah) berkaitan dengan homeostasis vaskuler, sel retikulo endothelial.

Serat elastin terdiri jaringan kuning ligamentum, aorta, kulit, paru-paru seperti karet bersifat skleroprotein, tidak larut, dapat dicerna, tidak membentuk gelatin, komposisi terdiri atas 90% asam amino leusin, isoleusin, glisin, prolin, valin dan 10% asam amino lainnya. Kondroalbumoid mirip elastin yaitu mem bentuk retikulin dengan struktur mirip kolagen.

Kolagen (1) merupakan bagian dari kulit , tulang, gigi, pembuluh darah tendon, tulang rawan dan jaringan ikat. Kolagen merupakan protein terbanyak karena lebih 30% protein tubuh pada hati, kecuali kolagen lebih sedikit di tendo, berfungsi dalam proses penyembuhan, serta memiliki komposisi asam amino glisin (33%), prolin (10%), hidroksi proli (10%), hidroksilisin (1%) dan asam amino lain dalam jumlah sedikit ( tirosin, triptofan, sistin). Komposisi unit struktural dasar membentuk tropkolagen terbentuk 3 ranti polipeptida yang diselingi rantai α yang mengandung

+ 1050 asam amino. Tropkolagen : molekul berbentuk batang, panjang + 300 nm.

Tebal 1,5 nm dan BM + 300.000.

(11)

Kolagen (2) mempunyai urutan setiap asam amino ke 3 dalam rantai α adalah pada glisin, 60 % dari rantai α terbentuk dari urutan Glisin-prolin-X (Protein lain) atau Gly-X-Hyp, 40% merupakan berbagai urutan asam amino, dimana setiap asam amino ke3 adalah glisin dengan sinar X diperlihatkan bahwa tiap rantai, polipeptida tropokolagen merupakan struktur heliks, yang berbeda dengan α- heliks. Ketiga unit protein tropokolagen tidak mempunyai konformasi α-heliks karena mengandung sejumlah, besar residu prolin dan hidroksi prolin menyebabkan konformasi yang kaku dan berbelok-belok.

Kolagen (3) mempunyai ketiga sulur rantai polipeptida saling melilit dengan ketat mengelilingi sesamanya. Rantai ini dijembatani pada ikatan hidrogen dan ikatan kovelen. Tropokolagen helix ganda 3 yang berdekatan juga saling berikatan silang. Kelekatan lilitan helix ganda tiga tropkolegen dan ikatan silang dapat protein ini tidak dapat meregang.

Tropokolagen juga mengandung beberapa rantai samping karbohidrat yang berikatan dengan hidroksil. Makin tua pada ikatan silang kovalen yang terbentuk di dalam dan diantara tropokolagen berlebih menjadikan fibril kolagen lebih kaku dan rapuh, merubah sifat mekanis urat, tulang rawan menjadi rapuh, kornea mata tidak jernih dan pembuluh darah menebal.

2.1.4 Farmakologi

Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1-2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.

(12)

Tabel Obat-obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar:

Obat Spektrum

antimikroba

penggunaan Efek samping

Krim silver sulfadiazine

1%mafenideaccetate

Larutan mafenide acetate 5%

Silver nitrate 5%

Spectrum luas termasuk jamur .

Spectrum luas.

2x/hari, tebal 1/16 inci. Tak usah di balut.

2x/hari, 1/16 inci. Tak usah di balut.

Balutan tipis

tidak usah

dibasahi dengan larutan untuk luka 2x/ hari.

Leukopenia setelah 2-3 hari pemakaian dan ruam pada otot.

Hyperchloremic metabolism acidosis dari diuresis

bicarbonat.

Menimbulkan rasa nyeri

Ruam pada kulit.

2.1.5 Klasifikasi

Klasifikasi derajat luka bakar berbeda-beda untuk masing-masing negara, oleh karena itu sangat bergantung terhadap management terapi atau pengobatan yang digunakan oleh negara tersebut.

Klasifikasi luka bakar yang lama diperkenalkan oleh dupuitrent yaitu mengklasifikasikan derajat luka bakar kedalam enam kategori yaitu:

1. Luka bakar derajat 1

Luka bakar yang diakibatkan oleh jilatan api, benda panas, dan cairan panas yang suhunya tidak mencapai titik didih, atau akibat cairan kimia. Biasanya bentuk luka bakar berupa kemerahaan dan proses penyembuhan terjadi tanpa meninggalkan perut. Waktu penyembuhan antara beberap jam samapi beberapa hari.

(13)

Luka bakar yang diakibatkan terkena benda panas atau cairan panas yang suhuya mencapai titik didih atau lebih tinggi. Lapisan kulit supervisial hanya sedikit yang rusak dan penyembuhannya tanpa meninggalakan jaringan perut. Pada awalnya terdapat vesikel yang kemudian akan terasa sakit dan warnanya menjadi hitam

Luka bakar ini adalah akibat cairan yang suhunya diatas titik didih pada keadaan ini laisan supervisial kulit seluruhnya rusak sehingga pada penyembuhan akan meninggalkan jaringan perut. Ujung persyarafan juga terbakar sehingga mengakibatkan rasanyaa nyeri yang berat. Pada proses penyembuhan dapat terjadi jaringan perut yang mengandung semua elemen kulit, sehingga tidak menimbulkan kontraktur.

Luka bakar yang menimbulakn kerusakan pada seluruh jaringan kulit ujung saraf juga ikut rusak, sehingga pada luka bakar ini rasa nyeri tidak ada. Pada proses penyembuhan akan membentuk jaringan perut yang akan mengalami kontraksi dan deformitas.luka terkelupas pada hari kelima atau keenam dan proses penyembuhan akan berjalan lambat

Luka bakar pada keadaan ini timbul kerusakan fasia otot dan hampir selalu menimbulkan deformitas 6. Luka bakar derajat 6 Pada luka bakar derajat ini biasanya fatal, pasien tidak meninggal maka bisanya mengakibatkan kerusakan anggota tubuh.

Klasifikasi luka bakar pada saat sekarang dibedakan berdasasarkan kedalamaan, luas, lokasi da berat ringan luka bakar

1. Berdasarkan kedalamanya luka bakar dibagi menjadi:

a. Luka bakar derajat 1 Karakteristik luka bakar derajat 1:

1) Kedalaman: Luka derajat satu hanya mengenai epidermis luar, kulit kering dan secara klinis tampak sebagai daerah hiperemia eritema.

(14)

2) Luka tampak berwarna pink cerah sampai merah ( eritema ringan sampai berat)

3) Kulit nampak memucat bila ditekan 4) Edema minimal tidak ada plester 5) Kulit hangat /kering

6) Terasa nyeri/hyperethetic, dan nyeri berkurang dengan pendinginan 7) Dapat sembuh spontan kurang lebih 3-7 hari

b. Luka bakar derajat 2

Karakteristik luka bakar derajat 2 :

1) Kedalaman: Luka derajat dua mengenai lapisan epidermis yang lebih dalam dan mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut.

2) Penyebabnya: kontak dengan bahan air atau bahan padat, jilatan apai pada pakaian, jilatan langsung ada kimiawi,atau ultra violet 3) Penampilan : terdapat gelembung (blister/bula) besar dan lembab

dan ukuranya bertambah besar dan pucat bial ditekan dengan ujung jari, serta apabila tekanan dilepas akan berisi kembali. Timbul gelembung-gelembung berisi cairan berwarna jernihtetapi kental, rasa nyeri atai sakit yang mengganggu , dan bila gelembung tersebut pecah akan terlihat kulit yang berwarna kemerah-merahan 4) Warna: berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat,pink, atau

merah coklat

5) Perasaan: sangat nyeri

6) Waktu penyembuhan: pada superficial partial thicknes dapat sembuh kurang lebih 14-21 hari, sedangkan pada deep partial thickness dapat sembuh kurang lebih 21-28 hari. Apabilaa kerusaka mengenai kelenjar keringat, kelenjar lemak, atau akar rambut maka proses penyembuhaan menjadi lebih lama lagi sekitar 2-3 minggu serta berpotensi menimbulkan cacat pada kulit.

(15)

c. Luka bakar derajat 3 Karakteristik luka bakar derajat 3:

1) Kedalamanya : mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenaai permukaan otot, persarafan, dan pembuluh darah, serta tulang

2) Penyebabnya: kontak dengan bahan cair atau padat, jilatan apai, bahan kimia, maupun dengan kontak dengan arus listrik

3) Penampilan: luka bakar tampak kering disertai kulit mengelupas dengan tekstur kasar atau keras, pembuluh darah seperti arang yang terlihat dibawah kulit yang mengelupas, jarang ada gelembung, dinding sangat tipis, tidak membesar, dan tidak pucat bila dditekan.

Luka tabmapak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam dan terdapat edema.

4) Sensasi nyeri : sedikit nyeri atau bahkan tidak terasa nyeri karena serabu-serabut sarafnay telah rusak, dan rambut mudah lepas bila dicabut 5) Waktu penyembuhan : sulit terjadi penyembuhan luka secara spontan, dengan waktu penyembuhan sekita 3-5 bulan serta memerlukan transplantasi kulit untuk memperbaiki jaringan kulit yang hilang.

2. Klasifikasi berdasarkan luasnya luka bakar

Luka bakar juga bisa diklasifikasikan berdasrkan luasnya luka bakar, yaitu dengan menghitung seberapa luas luka bakar tersebut.

Beberapa ahli membuat suatu metode yang digunakan untuk menetukan luasnya luka bakar.

Beberapa metode yang digunakan untuk menentukan luasnya luka bakar adalah metode rule of nine; Lund dan Browder serta hand palm.

Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Untuk mengetahui ukuran luka bakar ditentukan dengan menghitung presentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar.

Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dalam menentukan luas luka bakar.

(16)

Metode rule of nine merupakan suatu metde yang dapat digunakan dalam menghitung perkiraan luas luka bakar secara cepat. Dasar dari metode ini dalah bahwa tubuh dibagi kedalaam bagianbagian anatomik, dimana setiap bagian mewakili sembilan persen (9%) kecuali pada daerah genitalia yaitu ( 1%).

2.1.6 Etiologi

Etiologi Ada beberapa penyebab dari terjadinya luka bakar, diantaranya adalah:

1. Luka Bakar karena Suhu Tinggi (Thermal Burn) Luka bakar karena panas (Suhu tinggi) merupakan luka bakar yang disebabkan karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya seperti gas dan bahan padat: gas, cairan, bahan padat (solid).

2. Luka Bakar karena Bahan Kimia (Chemical Burn) Luka bakar kimia disebabkan oleh adanya kontak jaringfan kulit dengan asam atau basa kuat (zat kimia). Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya cidera karena zat kimia. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25 000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia

3. Sengatan listrik (electrical Burn) Luka bakar yang disebabkana oleh karen adanya kontak antara tubuh manusia dengan energi listrik. Berat ringanya luka dipengaruhi oleh luka lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik samapai mengenai tubuh

4. Radiasi (Radiation Injury) Luka bakar radiasi disebabkan oleh karena tubuh manusia yang terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe cidera ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran.

Contoh lain adalah terpaparnya tubuh manusia yang terlalu lama oleh sinar matahari juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

(17)

2.1.7 Manifestasi

Manifestasi Klinis Berat ringanya luka luka bakar tergantung pada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka bakar

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau memebengkak. Jika ditekan, darah yang terbakar akan memutih dan belum terbentuk bula

Menyebebkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya nampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih.

Jika disentuh warnannya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaan bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus, dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/bulu ditempat tersebut mudah tercabut dari akarnya.

Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan. Jaringan yang terbakar bisa mati. Jika jaringan mengalami kerusakan akibat luka bakar, maka cairan akan merembes dari pembuluh darah dan menyebabkan pembengkakan.

Pada luka bakar yang luas, kehilangan jumlah besar cairan karena perembesan tersebut bisa menyebabkan terjadinya syok. Tekanan darah rendah sehungga darah yang mengalir keotak dan organ lainya sangat sedikit.

2.1.8 Patofisiologi dan Pathway

Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi, akibatnya akan merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun pembuluh darah besar dan akibat kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan plasma sel darah, protein dan albumin, mengalami gangguan fisiologi.

Akibatnya terjadilah kehilangan cairan yang masif, terganggunya cairan di dalam lumen

(18)

pembuluh darah. Suhu tinggi juga merusak pembuluh darah yang mengakibatkan sumbatan pembuluh darah sehingga beberapa jam setelah terjadi reaksi tersebut bisa mengakibatkan radang sistemik, maupun kerusakan jaringan lainnya. Dari kilasan diatas maka pada luka bakar juga dapat terjadi sok hipovelemik (burn syok).

Pathway

2.1.9 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik)

1. Laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Trhobosit, Gula darah, Elektrolit, Kreatinin, Ureum, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, AGD ( bila diperlukan ), dll.

2. Rontgen : foto thorax, dan lain-lain 3. EKG

(19)

4. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.

2.1.10 Terapi diet

Hal hal yang harus dipertimbangkan oleh Dietisien dalam merencanakan terapi diet.

 Status dan lokasi luka bakar

 Proses perbaikan kulit

 Fngsi dan kondisi saluran nafas.

 Kondisi fisik dan status gizi sebelum terjadinya luka bakar.

 Peningkatan suhu tubuh /demam

 Fungsi saluran cerna.

 Status psikososial pasien dan keluarga.

 Usia dan jenis kelamin pasien.

 Tingkat kesadaran pasien

 Terapi untuk mengurangi rasa sakit dan sedasi

Diet untuk Luka bakar, Luka bakar menimbulkan hipermetabolisme dengan akibat nitrogen balans negatif. Hiperpigmentasi dimulai hari ke 4 selama 7-10 hari dengan formula:

a. Tinggi protein: 2-3 g/kgBB/hari b. Tinggi kalori: 50-75 kal/kgBB/hari

 Dewasa : 25 kal/kgBB + 40 kal % LB

 Anak-anak: 40 kal/kgBB + 40 kal % LB

 Kalorinya terdiri dari: 20% protein

 50-60% KH

 30-30% lemak

c. vitamin C 1.500 mg: B 50 mg Status dan lokasi luka bakar

 Proses perbaikan kulit

 Fngsi dan kondisi saluran nafas.

 Kondisi fisik dan status gizi sebelum terjadinya luka bakar.

 Peningkatan suhu tubuh /demam

(20)

 Fungsi saluran cerna.

 Status psikososial pasien dan keluarga.

 Usia dan jenis kelamin pasien.

 Tingkat kesadaran pasien

 Terapi untuk mengurangi rasa sakit dan sedasi 2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian 1. Identitas pasien

Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebuh rentan terkena infeksi.

2. Riwayat kesehatan sekarang a) Sumber kecelakaan

b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

c) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi d) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan e) Keadaan fisik disekitar luka bakar

f) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk ke RS

3. Riwayat kesehatan dahulu Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan) Pemeriksaan Fisik dan psikososial

1. Aktifitas / istirahat : Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit ; gangguan masa otot, perubahan tonus

2. Sirkulasi : Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar)

(21)

3. Integritas ego : Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah

4. Eliminasi Tanda : urine menurun; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasikan kerusakan otot dalam; diuresis, penurunan bising usus

5. Makanan / cairan : Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual / muntah

6. Neurosensori : Gejala : area batas, kesemutan Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang

7. Nyeri / keamanan : Gejala : berbagi nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan;

gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; respon terhadap luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri

8. Pernafasan Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama Tanda : serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi

9. Pemeriksaan diagnostik :

a) LED mengkaji hemokonsentrasi

b) GDA dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap

c) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal

d) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap

(22)

e) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif g. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agens cedera fisik (luka bakar)

2. Kerusakan integritas kulit b/d cedera kimiawi kulit (luka bakar) 3. Intoleransi aktifitas b/d adanya lesi

2.2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa

Keperawatan

NIC NOC

1 Nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)

setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil : klien mengatakan bahwa nyeri berkurang dengan skala 2-3, klien terlihat rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman, tanda- tanda vital dalam batas normal : suhu 36-37oC, nadi 60-100x/m, RR 16-20x/m, TD 120/80 mmHg

1. pengkajian komprehensif (lokasi, durasi, kualitas, karakteristik, berat nyeri dan faktor pencetus) untuk mengurangi nyeri, pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (farmakologi dan nonfarmakologi) untuk penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan.

2. ajarkan teknik non

farmakologis untuk

pengurangan nyeri.

3. kolaborasi untuk memberikan obat sesuai dengan kebutuhan pasien.

2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kimiawi kulit (luka bakar)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan tidak

mengalami kerusakan kulit dengan kriteria hasil : integritas kulit yang baik bisa dipertahankan, tidak ada

1. jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering untuk membantu proses penyembuhan pada luka.

2. mobilisasi pasien setiap 2 jam untuk menurunkan

(23)

luka / lesi pada kulit, perfusi

jaringan baik,

mempertahankan

kelembapan kulit dan perawatan alami.

resiko infeksi, monitor akan adanya kemerahan untuk

membantu mencegah

terjadinya infeksi atau lesi.

3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi

setelah dilakukan tindakan

keperawatan tidak

mengalami intoleransi aktifitas dengan kriteria hasil

: berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanann darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktifitas seharihari secara mandiri.

1. observasi adanya

pembaratasan klien dalam melakukan aktifitas untuk menentukan aktifitas lanjutan yang dapat dilakukan klien

2. kaji adanya faktor-faktor

yang menyebabkan

kelelahan untuk melakukan tindakan keperawatan selanjutnya

3. monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat agar pasien memiliki energy yang cukup

4. monitor adanya kelemahan fisik untuk menentukan tindakan selanjutnya

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik, tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders untuk membantu klien mencapai diharapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan, intervensi, dan dokumentasi, Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.

(24)

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil di capai.

(25)

BAB III

TINJAUAN KASUS KEPERAWATAN 3.1 PENGKAJIAN

1. Identitas Data Klien Nama : An.

Y.N Umur : 9 Tahun Agama : Katolik Pekerjaan : Pelajar Alamat : Larantuka

Diagnose Medik : Combostio Tanggal Masuk RS: 16 Juli 2019 2. Identitas Penanggung

Jawab Nama : Ny. M.B.H Umur : 45 Tahun

Alamat : Larantuka

Hubungan dengan klien : Ibu 3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada kulit yang mengalami luka bakar dengan skala nyeri sedang (6)

b. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga pasien mengatakan bahwa adanya luka bakar pada bagian tangan kiri, kurang lebih 1 minggu yang lalu diakibatkan tersiram air panas. Pasien selalu merasakan nyeri ketika pasien melakukan aktifitas, lokasi nyeri di ketiak kiri dan pasien juga dirawat di Rumah Sakit Larantuka kurang lebih 1 minggu

c. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan bahwa dulu ia tidak pernah memiliki riwayat sakit

d. Riwayat Penyakit Keluarga.

(26)

Keterangan:

Genogram:

: Perempuan :Laki-laki : Klien :Meninggal

: Tinggal serumah 4. Pengkajian Primer

a. Airways (jalan napas)

Sumbatan : Tidak ada sumbatan

(-) Benda asing (-) Broncospasme (-) Darah (-) Sputum (-)Lendir (-) Lain-lain sebutkan : Jalan napas bebas

b. Breathing (pernapasan)

Sesak dengan : tidak ada sesak, pola nafas teratur (√) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas

( ) Menggunakan otot tambahan Frekuensi : 23 x/mnt

Irama : (√) Teratur ( ) Tidak Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal Reflek Batuk : ( ) Ada (√) Tidak Batuk : ( ) Produktif ( ) Non Produktif Sputum ( ) Ada (√) Tidak

Warna : - Konsistensi : -

Bunyi Nafas ( - ) Ronchi ( - ) Creackles BGA : - / Spo2 : 99%

c. Circulation

a) Sirkulasi perifer

(27)

Nadi : 85 x/menit

Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak

Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat ( ) Tidak kuat TD : 100/70 mmHg

Ekstremitas : ( √ ) Hangat ( ) Dingin

Warna kulit : ( ) Cyanosis( ) Pucat ( ) Kemerahan Nyeri dada : ( √ ) Ada ( ) Tidak

Karakteristik nyeri dada : ( √ ) Menetap ( ) Menyebar ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti ditimpa benda berat Capillary refill : ( √ ) 3 detik Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Lokasi Edema : ( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( ) Anasarka b) Fluid (cairan dan elektrolit)

1. Cairan Turgor Kulit

( √ ) 3 detik ( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek 2. Mukosa

Mulut ( √ ) Lembab ( ) Kering

3. Kebutuhan Nutrisi Oral : Parenteral : cairan NS 4. Eliminasi BAK : 2-3 x/hari

Jumlah : 250-500 ml

( ) Banyak ( √ ) Sedikit ( ) Sedang

Warna ; ( √ ) Kuning Jernih ( ) Kuning Kental ( ) Merah ( ) Putih

Rasa sakit saat BAK : ( ) Ya ( √ ) Tidak Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak BAB : 1 x/menit Diare ; ( ) Ya ( √ ) Tidak ( )Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair Bising usus : 12 x/menit

(28)

d. Disability

Tingkat kesadaran :

( √ ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Sopoercoma ( ) Coma Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin Reaksi terhadap cahaya :

Kanan (√) Positif ( ) Negatif Kiri (√) Positif ( ) Negatif GCS : E4M5V6.

Jumlah : 15 1. Pengkajian Sekunder

a. Musculoskeletal

 Spasme otot

 Vulnus, kerusakan jaringan

 Krepitasi

 Fraktur

 Dislokasi

 Kekuatan otot : 4 5 5 5 b. Integument

 Vulnus : tangan kiri, dada, ketiak kiri

 Luka Bakar : luka bakar derajat II, luas luka bakar 23%

c) Psikososial

 Ketegangan meningkat

 Focus pada diri sendiri

 Kurang pengetahuan

(29)

Analisa Data

No Data-Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif :

An. Y.N mengatakan bahwa :

P : nyeri yang di rasakan timbul pada saat ia melakukan aktifitas atau bergerak

Q : nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk

R : nyeri yang di rasakan itu terdapat pada dada, dan ketiak bagian kiri T : nyeri yang di rasakan tersebut hilang timbul

Data Objektif :

An. Y.N tampak meringis kesakitan, S : skala nyeri 6

Agens cedera fisik (luka bakar)

Nyeri akut

An. Y.N mengatakan bahwa nyeri pada saat area luka di sentuh atau di tekan Data Objektif :

Tampak terlihat adanya luka pada daerah dada dan juga pada daerah ketiak bagian kiri, luka bakar berwarna merah dan tidak terdapat adanya tanda-

tanda infeksi

Cedera kimiawi kulit (luka bakar)

Kerusakan integritas kulit

An. Y.N mengatakan bahwa ia tidak dapat melakukan beberapa aktifitas dengan sendirinya

Adanya lesi Intoleransi aktifitas

(30)

Data Objektif :

Tampak terlihat ada beberapa aktifitas pasien yang dibantu oleh keluarga maupun perawat

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi 3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut berhubunga n dengan agens cedera fisik (luka bakar)

Domain II :

Kesehatan Fisiologi

:Integritas Jaringan Outcomes

: Pemulihan Luka Bakar Definisi

: tingkat kesembuhan fisik dan psikologis secara keseluruhan pada luka bakar mayor Indikator :

1. Granulasi jaringan

2. Perfusi area jaringan luka bakar

3. Persentase luka bakar yang sembuh 4. Keseimbangan cairan 5. Permintaan obat pereda nyeri

Domain 1 : Fisiologi Dasar

: Peningkatan

Kenyamanan Fisik Outcomes

: Manajemen Nyeri Definisi

:Pengurangan atau reduksi nyeri sampai

pada tingkat

kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien Intervensi :

1. Lakukan pengkajian nyeri

komperhensif

2. Perawatan analgesik dengan pemantauan ketat

(31)

3. Ajarkan penggunaan

teknik non

farmakologis

4. Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri 5. Dukung istirahat yang adekuat

2 Kerusakan integritas kulit Domain II : Domain 2 :

berhubungan dengan Kesehatan Fisiologi Fisiologi Kompleks cedera kimiawi kulit (luka : Integritas Jaringan : Manajemen Kulit /

bakar) Outcomes Luka Outcomes

: Pemulihan Luka Bakar : Perawatan Luka : Luka

Definisi Bkar Definisi

: tingkat kesembuhan fisik : Pencegahan dan psikologis secara komplikasi luka karena keseluruhan pada luka bakar adanya kondisi luka mayor Indikator : bakar

1.Granulasi jaringan dan memfasilitasi 2.Perfusi area jaringan luka penyembuhan luka

bakar Intervensi :

3.Persentase luka bakar yang 1.Dinginkan luka bakar

sembuh dengan air dingin

4.Keseimbangan cairan (200C)

5.Permintaan obat pereda 2.Evaluasi luka,

nyeri kedalaman, pelebaran,

lokalisasi, nyeri, agen penyebab, eksudat dan tanda-tanda infeksi 3.Berikan tindakan kenyamanan sebelum berikan perawatan luka bakar

(32)

4. Persiapkan lingkungan yang steril 5.Lakukan debridemen luka

Domain I

: Fungsi Kesehatan

: Perawatan Diri Outcomes Perawatan Diri

: Aktifitas SehariHari Definisi : tindakan seseorang untuk melakukan tugas fisik paling dasar dan aktifitas perawatan diri secara mandiri tanpa bantuan orang atau alat Indikator :

1. Makan 2. Mandi 3. Berpakaian 4. Kebersihan 5. Berpindah

6. Memposisikan diri

Domain 1 : Fisiologi Dasar

: Fasilitas Perawatan Diri Outcomes

: Banttuan Perawatan Diri Definisi

: Membantu orang lain untuk melakukan aktifitas hidup seharihari Intervensi

1.Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri

2.Monitor kebutuhan pasien

3.Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri mandiri

4.Bantu pasien

menerima kebutuhan 5.Dorong pasien untuk melakukan aktifitas normal sehari-hari 6.Dorong kemandirian pasien

7.Ajarkan keluarga untuk mendukung

(33)

kemandirian dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu melakukannya dengan sendiri.

3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Implementasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)

1. Mengkajian nyeri pada pasien 2. Menganjurkan pasien untuk dapat beristirahat yang cukup untuk mengurangi nyeri

3. Menganjurkan pasien melakukan tindakan kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi,

4. Mengajarkan pasien teknik distraksi dan relaksasi

5. Berkolaborasi untuk pemberian analgetik.

2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)

1. Memantau tanda-tanda infeksi 2. Mengkaji kembali lokasi, nyeri, dan kedalaman luka bakar

3. Membersihkan luka bakar 3 Intoleransi aktifitas berhubungan

dengan adanya lesi

1. Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiri 2.

Memberikan dorongan kepada pasien

3. Membantu pasien dalam melakukan aktifitasnya (membantu pasien untuk bisa berbaring dengan posisi yang nyaman agar

(34)

3.5 EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi keperawatan 1 Nyeri akut berhubungan dengan agens

cedera fisik (luka bakar)

S : Pasien mengatakan bahwa nyeri yang di rasakan pada saat beraktifitas sudah mulai berkurang dan pasien juga

mengatakan bahwa ia sudah paham akan cara penanganan nyeri.

O : pasien tampak terlihat tidak terlalu meringis kesakitan lagi seperti awal masuk Rumah Sakit, skala nyeri pasien dari skala nyeri 6 sudah berkurang menjadi skala nyeri 4.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke ruangan

2 Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)

S : -

O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tidak adanya pengelupasan kulit, luka bakar derajat II, tidak terdapat PUS, luas luka bakar 23% grade II.

A : Masalah belum teratasi

S : pasien mengatakan bahwa beberapa aktifitasnya masih dibantu oleh orang lain seperti perawatan diri, bangun posisi terbaring, dan lai-lain.

O : tampak terlihat beberapa aktifitas pasien masih dibantu oleh keluarga maupun di bantu oleh perawat.

A : Masalah belum teratasi

(35)

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan

Pasien dengan luka bakar derajat II di temukan kerusakan pada bagian epidermis dan dermis, terdapat bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriris, pasien dengan luka bakar di dapat tidak adanya sumbatan jalan nafas, irama nafas yang teratur, tidak adanya batuk, nadi teratur, denyutan nadi kuat,ekstremitas hangat, tidak adanya edema, mukosa mulut lembab, bising usus 12 x/menit, pupil isokor, Glasgow Coma Scale (GCS) : E4M5V6, penurunan kekuatan, ADL di bantu, haluaran urine menurun, nyeri pada daerah luka bakar, keadaan umum composmetis, tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg).

Sedangkan pada kasus An.Y.N kondisi tersebut ditemukan adanya kerusakan pada bagian dermis dan epidermis, terdapat bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriris, pasien dengan luka bakar di dapat tidak adanya sumbatan jalan nafas, irama nafas yang teratur, tidak adanya batuk, nadi teratur, denyutan nadi kuat,ekstremitas hangat, tidak adanya edema, mukosa mulut lembab, bising usus 12 x/menit, pupil isokor, Glasgow Coma Scale (GCS) : E4M5V6, penurunan kekuatan, ADL di bantu, haluaran urine menurun, nyeri pada daerah luka bakar, keadaan umum composmetis, tekanan darah menurun.

Sehingga tidak adanya kesenjangan antara teori dan kasus.

Pada kasus nyata diagnosa keperawatan yang ditegakan pada An. Y.N adalah Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar), kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) dan intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi. Berdasarkan teori dan kasus nyata maka di temukan ada diagnosa yang tidak ditegakan pada An. Y.N yaitu Risiko infeksi berhubungan dengan terpajang pada wabah dikarenakan tidak ditemukan data-data pendukung pada An. Y.N seperti adanya ruam kemerahan, demam, rasa sakit, perih, luka terasa panas, pembengkakan, terbentuknya nanah.

Untuk intervensi pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik (luka bakar) adalah lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, kolaborasi pemberian analgetik, anjurkan pasien beristirahat yang cukup untuk membantu menurunkan nyeri, anjurkan pasien melakukan tindakan

(36)

kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi. Intervensi yang disusun untuk diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) adalah evaluasi luka, kaji kedalaman luka, pelebaran, lokasi, nyeri dan tandatanda infeksi, bersihkan luka bakar, pantau tanda-tanda infeksi.

Intervensi yang disusun untuk diagnosa keperawatan intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi adalah monitor kemampuan perawatan diri, monitor kebutuhan pasien, berikan bantuan sampai pasien mampu.

Diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar), tindakan yang dilakukan : mengecek kembali jenis dan tingkat nyeri pasien, minta pasien untuk menggunakan skala 1-10 untuk menjelaskan tingkat nyeri, bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi, berikan obat yang dianjurkan sesuai dengan indikasi.

Diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) tindakan yang di lakukan : memantau tanda-tanda infeksi, mengkaji kembali lokasi, nyeri, dan kedalaman luka bakar, membersihkan luka bakar.

Diagnosa intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi tindakan yang dilakukan : memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiri, memberikan dorongan kepada pasien, membantu pasien dalam melakukan aktifitasnya (membantu pasien untuk bisa berbaring dengan posisi yang nyaman agar tidak menimbulkan nyeri yang hebat, membantu pasien dalam perawatan diri).

Pada tahap evaluasi terhadap intervensi dan implementasi diatas perlu di informasikan bahwa hasil pada An. Y.N tindakan yang perlu dilanjutkan yaitu anjurkan meningkatkan teknik relaksasi, pemberian analgetik, pantau tanda-tanda infeksi, membersihkan luka bakar, memberikan motivasi, dukungan dan dorongan untuk dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiri.

4.2 Saran

Hasil kerja kelompok ini dapat dijadikan sebagai wawasan dalam memperoleh pengalaman, mengaplikasikan hasil tindakan keperawatan dan sebagai bahan acuan penambahan ilmu pengetahuan bagi pembaca dan selanjutnya dalam mengembangan penulisan lanjutan.

(37)

DAFTAR PUSTAKA

HALE, P. M. (2019, Juli). ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. Y.N DENGAN LUKA BAKAR GRADE II. Dipetik Agustus 30, 2022, dari ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. Y.N DENGAN LUKA BAKAR:

https://core.ac.uk/download/236674606.pdf

Rossyani, M. (t.thn.). Epidemiologi Luka Bakar. Dipetik Agustus 30, 2022, dari data dari WHO Global Burden Disease:

https://www.alomedika.com/penyakit/bedah-plastik/luka- bakar/epidemiologi

SHOLIHAH, N. A. (2019, Juli). STUDI LITERATUR PENGGUNAAN MINYAK PADA LUKA BAKAR. Dipetik Agustus 30, 2022, dari SISTEM

INTEGUMENT KULIT: https://eprints.umm.ac.id/52916/

SRI ASTUTI, d. (2019, September 16). KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN “LUKA BAKAR”. Dipetik Agustus 30, 2022, dari askep luka bakar: https://pdfcoffee.com/lp-dan- askep-gangguan-sistem-integumen-luka-bakar-pdf-free.html