Laporan Asuhan Keperawatan Tumor Madibula

LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN “TUMOR MANDIBULA” “TUMOR MANDIBULA” A. Defenisi A. Defenisi Tu

Tumor mor mandimandibula merupakan tumor bula merupakan tumor odonodontogentogenik ik yang berasal yang berasal dari dari epiteliepiteliumum yan

yang g terlterlibaibat t daldalam am proproses ses pempembenbentuktukan an giggigi, i, akaakan n tettetapi api pempemicu icu tratransfonsformarmasisi neoplastik pada epitel tersebut belum diketahui dengan pasti. Secara mikroskopis, neoplastik pada epitel tersebut belum diketahui dengan pasti. Secara mikroskopis, tumor mandibula tersusun atas pulau-pulau epitelium di dalam stroma jaringan ikat tumor mandibula tersusun atas pulau-pulau epitelium di dalam stroma jaringan ikat ko

kolalagegen. n. TTumumor or mamandndibibulula a jujuga ga memempmpununyayai i bebebeberarapa pa vavariariasi si dadari ri tatampmpililanan histopatologis, akan tetapi tipe yang paling sering terlihat yaitu tipe folikular dan histopatologis, akan tetapi tipe yang paling sering terlihat yaitu tipe folikular dan  pleksiform.

 pleksiform. Pada Pada sebagian sebagian besar besar kasus, kasus, tumor tumor mandibula mandibula biasanya biasanya asimptomatik,asimptomatik, tumbuh lambat, dan dapat mengekspansi rahang

tumbuh lambat, dan dapat mengekspansi rahang (Mansjoer, !!"#.(Mansjoer, !!"#. Tu

Tumor mor manmandibdibula ula adaadalah lah tumtumor or jinjinak ak ondondontontogeogenik nik padpada a manmandibdibula ula yanyangg memp

mempunyai unyai kecendkecenderungaerungan n tumbutumbuh h ekspanekspansif sif dan dan progrprogresif, esif, hingghingga a menimmenimbulkabulkann deformitas $ajah. Tumor mandibula adalah tumor jinak epitel yang besifat infltrati, deformitas $ajah. Tumor mandibula adalah tumor jinak epitel yang besifat infltrati, tumbuh lambat, tidak berkapsul, berdiferensiasi baik. %ebih dari &'  terjadi akibat tumbuh lambat, tidak berkapsul, berdiferensiasi baik. %ebih dari &'  terjadi akibat adanya kista folikular (Mansjoer, !!"#.

adanya kista folikular (Mansjoer, !!"#. B. Etiologi

B. Etiologi )tiol

)tiologi tumor mandibula sampai saat ogi tumor mandibula sampai saat ini belum ini belum diketdiketahui dengan jelas, ahui dengan jelas, tetapitetapi  beberapa

 beberapa ahli ahli mengatakan mengatakan bah$a bah$a tumor tumor mandibula mandibula dapat dapat terjadi terjadi setelah setelah pencabutanpencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut. tumor mandibula gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut. tumor mandibula dapat terjadi pada segala usia, namun paling banya

dapat terjadi pada segala usia, namun paling banyak dijumpai pada usia dekade * k dijumpai pada usia dekade * dandan '. Tidak ada perbedaan jenis kelamin, tetapi prediksi pada golongan penderita kulit '. Tidak ada perbedaan jenis kelamin, tetapi prediksi pada golongan penderita kulit  ber$arna.

 ber$arna. Tu

 pembentukan tumor ini belum diketahui. Tumor ini dapat berasal dari Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada perifer berbentuk  kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelata.

Sisa-sisa dari epitel Malasse+. Terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat  pada membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik.

C. Manifestasi Klinis

Menurut runner  suddarth (!!'# Manifestasi klinik dalam tahap a$al  jarang menunjukkan keluhan, oleh karena itu tumor ini jarang terdiagnosa secara dini, umumnya diketahui setelah * sampai dengan  tahun. /dapun gambaran klinis tumor  mandibula, yaitu sebagai berikut0

". Pembengkakan dengan berbagai ukuran yang bervariasi sehingga dapat meyebabkan deformitas $ajah.

. 1onsestensi bervariasi ada yang keras dan kadang ada bagian yang lunak 2. Terjadi ekspansi tulang ke arah bukal dan lingual

*. Tumor ini meluas ke segalah arah mendesak dan merusak tulak sekitarnya

'. Terdapat tanda egg shell cracking  atau pingpong ball phonemona bila massa tumor telah mendesak korteks tulang dan tulangnya menipis

. Tidak terdapat nyeri dan parasestesi, hanya pada beberapa penderita dengan  benjolan disertai rasa nyeri.

&. erkurangnya sensilibitas daerah distribusi n.mentalis kadang-kadang terdapat ulserasi oleh karena penekanan gigi apabila tumor sudah mencapai ukuran  besar.

3. iasanya berisi cairan ber$arna merah kecoklatan

4. 5igi geligi pada daerah tumor berubah letak dan goyang.

Tumor mandibula merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi invasif  secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah beberapa tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang. Tumor mandibula dapat terjadi pada usia dimana paling umum terjadi pada orang-orang yang berusia diantara ! sampai '! tahun dan hampir dua pertiga pasien berusia lebih muda dari *! tahun. 1ira-kira 3! terjadi di mandibula dan kira-kira &' terlihat di regio molar dan ramus (runer  Suddarth, !!'#.

Pada tahap yang sangat a$al, ri$ayat pasien asimtomatis (tanpa gejala#. Tumor  mandibula tumbuh secara perlahan selam bertahun-tahun, dan tidak ditemui sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap a$al, tulang keras dan mukosa diatasnya ber$arna normal. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul pada radiografi. 6engan pembesarannya, maka tumor  tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang  progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan

kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik. 1etika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut,kemungkinan ada rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan tanggal (Price, !!#.

Pembengkakan $ajah dan asimetris $ajah adalah penemuan ekstra oral yang  penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang terlibat.

Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien membiarkan tumor mandibula  bertahan selama beberapa tahun tanpa pera$atan dan pada kasus-kasus tersebut

ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif dari pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya bertambah besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan (Price, !!#.

D. Pemei!saan Pen"n#ang

/dapun pemeriksaan penunjang untuk tumor mandibula yaitu sebagi berikut0

". 7-ray kepala, yang menghasilkan satu-dimensi gambar dan leher untuk membantu mencari daerah yang tidak normal pada rahang.

. 8T scan (computed tomography scan#. 8T scan, yang menghasilkan gambar dua dimensi dari kepala dan leher yang dapat mengungkapkan apakah ameloblastoma telah invaded tisu atau organ lain.

2. M9: (magnetic resonance imaging #. M9: Scan, yang menggunakan magnet dan gelombang radio untuk membuat gambar 2 dimensi yang dapat mengungkapkan abnormalitas kecil di kepala dan leher. 6okter juga menggunakan M9: Scan untuk  menentukan apakah ameloblastoma telah menyebar ke rongga mata atau sinuses. *. Tumor marker (penanda tumor#

$. Penatala!sanaan

Terapi utama pada tumor mandibula adalah pembedahan. Mandibulectomy adalah ;perasi untuk membuka mandibula dengan maksud untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan di daerah mandibula atau rahang ba$ah (Mansjoer, !!"#.

Mandibulectomy adalah perbaikan pembedahan, reseksi atau pengangkatan  pertumbuhan atau abnormalitas di dalam kerangka mulut (mandibula#, terdiri atas  pengangkatan dan perbaikan struktur tulang Mandibula (Mansjoer, !!"#.

:ndikasi pera$atan ditentukan berdasarkan luas dan besarnya jaringan yang rusak dan struktur histologis dari tumor dilanjutkan dengan medikasi antibiotik dan analgetik disertai dengan diet makanan cair.

/dapun cara lain dalam pembedahan tumor mandibula yaitu 9eseksi marginal (reseksi enblok# merupakan teknik untuk mengangkat jaringan tumor dengan mempertahankan kontinuitas korteks tulang mandibula bagian ba$ah yang masih intak. 9eseksi enblok ini dilakukan secara garis lurus dengan bor dan atau pahat atau gergaji, "- cm dari tepi batas tumor secara rontgenologis yang diperkirakan batas minimal reseksi. /dapun tindakan dapat dilakukan secara intra oral maupun ekstra oral, hal ini tergantung pada seberapa besar untuk mendapat eksposure yang adekuat sampai ke ekstensi tumor.

Pera$atan pasca operasi reseksi enblok mandibula0 medikasi antibiotik dan analgetik, tidak perlu intermaksila fiksasi. <indarkan trauma fisik pada muka atau rahang karena dapat menyebabkan fraktur mandibula. =aga oral hygiene hingga luka operasi sembuh sempurna. 6iet lunak dipertahankan *- minggu. =ika diperlukan dapat dibuatkan prostesi gigi setelah dipertimbangkan bah$a telah terjadi internal bone remodeling tulang mandibula, lebih kurang  bulan pasca operasi

KON%EP A%UHAN KEPERA&ATAN

'. Peng!a#ian a. Anamnesa

". :dentitas 1lien

Meliputi nama, no 9M, jenis kelamin, umur, pekerjaan, alamat, pendidikan, agama . 9i$ayat 1esehatan Sekarang

iasanya pasien akan mengeluhkan nyeri pada dagu atau rahang, dan tampak   pembengkakan pada rahang bagian ba$ah

2. 9i$ayat 1esehatan 6ahulu

iasanya klien memiliki kebiasaan merokok>tinggal di dekat lingkungan pabrik,  perokok pasif, atau terpapar polusi udara dan radon gas serta peningkatan hormon

yang berlebih yang bisa menyebabkan terjadinya tumor. *. 9i$ayat 1esehatan 1eluarga

Seperti orang dekat klien yang perokok menyebabkan klien menjadi perokok pasif  atau ada keluarga klien yang juga pernah menderita penyakit yang sama.

(. Pemei!saan $isi! 

". 1? 0 iasanya keadaan umum pasien lemah 1epala 0 :nspeksi

a# adanya benjolan di dagu atau rahang atau pipih depan atau lateral  b# bila terlihat sesak, $aspada adanya penekanan pada trakea

Palpasi

a# pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari  jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu

karsinoma berukuran @* cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.

. Mata 0 iasanya tidak ada kelainan, jika klien disertai anemia maka konjungtiva anemis

2. <idung 0 iasanya tidak ada kelainan *. Telinga 0 iasanya tidak ada kelainan

'. Mulut 0 jika pasien disertai anemia, maka mukosa bibir pucat, sianosis, ketidakmampuan menelan, suara serak 

. %eher 0 biasanya tidak ada kelainan &. Paru

:nspeksi 0 Tidak ada perubahan pola nafas , nafas dangkal dan inspirasi nafas pendek tidak ada

Palpasi 0 Aokal premitus seimbang kanan dan kiri /uskultasi 0 unyi nafas normal

Perkusi 0 sonor 

3. /bdomen 0 Tidak buncit, tidak tampak spider nervi, hepar atau lien tidak teraba, perkusi tympani

4. )kstremitas 0 biasanya kulit pucat ). Peng!a#ian '' Pola $"ngsional *o+on

". Persepsi dan Manajemen

iasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada rahangnya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa. 1lien yang datang kerumah sakit memiliki harapan agar sembuh akan sakit yang dirasakan, sehingga  bisa beraktifitas sediakala. 1lien yang memenuhi aturan pengobatan akan

memperlihatkn harapan hidup yang baik. . Butrisi C Metabolik 

1ebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada ri$ayat mengkonsumsi makanan mengandung MS5.

2. )liminasi

iasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.

*. /ktivitas dan %atihan

/noreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.

'. 1ognitif dan Persepsi

iasanya klien akan mengalami nyeri pada daerah tumor. Pada pasien pasca bedah akan mengalami pusing sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.

. :stirahat dan Tidur 

&. Persepsi dan 1onsep 6iri

1elainan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, 3. Peran dan <ubungan

iasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan  perannya dalam berinteraksi social.

4. 9eproduksi dan Seksual

iasanya tidak ada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.

"!. 1oping dan Toleransi Stress

iasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan. "". Bilai dan 1eyakinan

6iperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada.

NUR%IN* OUTCOME% / INTER0ENTION CLA%%I$ICATION

No Diagnosa Ke1ea2atan -NANDA

Peen3anaan

NOC NIC

' N4ei a!"t  berhubungan dengan0

/gen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis#, kerusakan jaringan 6S0 - %aporan secara verbal 6;0 - Posisi untuk   menahan nyeri - Tingkah laku  berhati-hati - 5angguan tidur 

(mata sayu, tampak  capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai#

- Terfokus pada diri

sendiri

- Dokus menyempit

(penurunan persepsi $aktu, kerusakan proses  berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan#

- Tingkah laku

distraksi, contoh 0 jalan- jalan, menemui orang lain dan>atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang#

- 9espon autonom

(seperti diaphoresis,  perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil#

- Perubahan

autonomic dalam tonus

NOC 5

❖

Pain %evel,

❖

 pain control,

❖

com fort level

Setelah dilakukan tinfakan kepera$atan selama E. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil0

● Ma

mpu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan#

● Mel

aporkan bah$a nyeri  berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri

● Ma

mpu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri#

● Men

yatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

● Tand

a vital dalam rentang normal

● Tida

k mengalami gangguan tidur 

NIC 5

▪ %akukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor   presipitasi

▪ ;bservasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

▪ antu pasien dan keluarga

untuk mencari dan menemukan dukungan

▪ 1ontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

▪ 1urangi faktor presipitasi

nyeri

▪ 1aji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

▪ /jarkan tentang teknik non

farmakologi0 napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat> dingin

▪ erikan analgetik untuk 

mengurangi nyeri0 EE...

▪ Tingkatkan istirahat

▪ erikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari  prosedur 

▪ Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian analgesik   pertama kali

)

otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku# - Tingkah laku ekspresif (contoh 0 gelisah, merintih, menangis, $aspada, iritabel, nafas  panjang>berkeluh kesah# - Perubahan dalam

nafsu makan dan minum Risi!o infe!si Daktor-faktor risiko 0 - Prosedur :nfasif  - 1erusakan  jaringan dan  peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan  paparan lingkungan  patogen - :monusupresi - Tidak adekuat  pertahanan sekunder  (penurunan <b, %eukopenia, penekanan respon inflamasi# - Penyakit kronik  - :munosupresi - Malnutrisi

Pertahan primer tidak  adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan  peristaltik# NOC 5

❖

: mmune Status

❖

1  no$ledge 0 :nfection control

❖

9  isk control

Setelah dilakukan tindakan kepera$atan selamaEE  pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil0

❖

1lie

n bebas dari tanda dan gejala infeksi

❖

Men unjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi NIC 5 ● Pertahankan teknik  aseptif 

● atasi pengunjung bila

 perlu

● 8uci tangan setiap

sebelum dan sesudah tindakan kepera$atan

● 5unakan baju, sarung

tangan sebagai alat pelindung

● 5anti letak :A perifer 

dan dressing sesuai dengan  petunjuk umum

● 5unakan kateter  

intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

● Tingkatkan intake

nutrisi

● erikan terapi

antibiotik0...

● Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik dan lokal

● Pertahankan teknik 

isolasi k>p

● :nspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

● Monitor adanya luka ● 6orong masukan

,

Keti+a!seim(angan n"tisi !"ang +ai !e("t"6an t"("6

erhubungan dengan 0 1etidakmampuan untuk  memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis,  psikologis atau ekonomi.

6S0

- Byeri abdomen -Muntah

-1ejang perut

-9asa penuh

tiba-tiba setelah makan 6;0 -6iare -9ontok rambut yang berlebih -1urang nafsu makan -ising usus  berlebih -1onjungtiva pucat -6enyut nadi lemah

❖

=uml

ah leukosit dalam batas normal

❖

Men unjukkan perilaku hidup sehat

❖

Stat us imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam  batas normal NOC5 a. Butritional status0 /deFuacy of  nutrient

 b. Butritional Status 0 food and Dluid :ntake

c. Geight 8ontrol

Setelah dilakukan tindakan kepera$atan

selamaE.nutrisi kurang teratasi dengan indikator0

❖

/lbu min serum

❖

Pre albumin serum

❖

<em atokrit

❖

<em oglobin

❖

Tota

l iron binding capacity

❖

=uml

ah limfosit

cairan

● 6orong istirahat

● /jarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala infeksi

● 1aji suhu badan pada

 pasien neutropenia setiap * jam

▪ 1aji adanya alergi makanan ▪ 1olaborasi dengan ahli gi+i

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

▪ Hakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk  mencegah konstipasi

▪ /jarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian.

▪ Monitor adanya penurunan

 dan gula darah

▪ Monitor lingkungan selama

makan

▪ =ad$alkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam makan

▪ Monitor turgor kulit

▪ Monitor kekeringan, rambut

kusam, total protein, <b dan kadar  <t

▪ Monitor mual dan muntah ▪ Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan konjungtiva

▪ Monitor intake nuntrisi

▪ :nformasikan pada klien dan

keluarga tentang manfaat nutrisi

▪ 1olaborasi dengan dokter 

tentang kebutuhan suplemen makanan seperti B5T> TPB sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

▪ /tur posisi semi fo$ler atau

fo$ler tinggi selama makan

▪ 1elola pemberan anti

emetik0...

▪ /njurkan banyak minum ▪ Pertahankan terapi :A line ▪ 8atat adanya edema,

hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

7

*angg"an 1ola ti+"  berhubungan dengan0

- Psikologis 0 usia

tua, kecemasan, agen  biokimia, suhu tubuh,  pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - %ingkungan 0 kelembaban, kurangnya  privacy>kontrol tidur,  pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan#,kebisingan. Disiologis 0 6emam, mual,  posisi, urgensi urin.

 6S0 - angun lebih a$al>lebih lambat - Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur  6; 0 - Penurunan kemempuan fungsi - Penurunan  proporsi tidur 9)M - Penurunan

 proporsi pada tahap 2 dan * tidur.

- Peningkata

n proporsi pada tahap " tidur 

- =umlah

tidur kurang dari normal sesuai usia

 B;80

❖

/nIi ety 8ontrol

❖

8om fort %evel

❖

Pain %evel

❖

9est 0 )Itent and Pattern

❖

Slee  p 0 )Itent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan kepera$atan selama E. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil0

❖

=uml

ah jam tidur dalam  batas normal

❖

Pola tidur,kualitas dalam  batas normal

❖

Pera saan fresh sesudah tidur>istirahat

❖

Ma

NIC 5

Sleep )nhancement

- 6eterminasi efek-efek 

medikasi terhadap pola tidur 

- =elaskan pentingnya

tidur yang adekuat

- Dasilitasi untuk  

mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca#

- 8iptakan lingkungan

yang nyaman

- 1olaburasi pemberian

mpu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur 

DA$TAR PU%TAKA

runer  Suddarth. (!!'#. uku /jar 1epera$atan Medikal edah, volume . )580 =akarta.

Mansjoer, /rif. (!!"#. 1apita Selekta 1edokteran. =ilid ".?:0 Media. Price, Sylvia /. (!!#. Patofisiologi. =akarta0 )58.

 Banda. !"". 6iagnosis 1epera$atan 6efinisi dan 1lasifikasi !"-!"*. =akarta 0 )58 Smelt+er  are. (!!#. uku ajar kepera$atan medikal bedah. )disi 3. =akarta0 )58.