LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN A

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ASMA PADA ANAK

Definisi

Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran napas yang menyebabkan hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodik berulang berupa mengi, batuk, sesak napas dan rasa berat di dada terutama pada malam dan atau dini hari yang umumnya bersifat reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan (Kemenkes, 2008). Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) menggunakan batasan operasional asma yaitu mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas fisis, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien/keluarganya. Jadi dapat kelompok simpulkan asma merupakan penyakit inflamasi (peradangan) kronik saluran napas yang ditandai adanya mengi episodik, batuk, dan rasa sesak di dada akibat penyumbatan saluran napas, termasuk dalam kelompok penyakit saluran pernapasan kronik.

Etiologi

Gejala asma, yaitu batuk, sesak dengan mengi merupakan akibat dari obstruksi bronkus yang didasari oleh inflamasi kronik dan hiperaktivitas bronkus. Hiperaktivitas bronkus merupakan ciri khas asma, besarnya hipereaktivitas bronkus ini dapat diukur secara tidak langsung. Pengukuran ini merupakan parameter objektif untuk menentukan beratnya hiperaktivitas bronkus yang ada pada seseorang pasien. Berbagai cara digunakan untuk mengukur hipereaktivitas bronkus ini, antara lain dengan uji provokasi beban kerja, inhalasi udara dingin, inhalasi antigen maupun inhalasi zat nonspesifik.

(late asthmareaction = LAR). Setelah reaksi asma awal dan reaksi asma lambat, proses dapat terus berlanjut menjadi reaksi inflamasi sub-akut atau kronik. Pada keadaan ini terjadi inflamasi di bronkus dan sekitarnya, berupainfiltrasi sel-sel inflamasi terutama eosinofil dan monosit dalam jumlah besar ke dinding dan lumen bronkus.

Penyempitan saluran napas yang terjadi pada asma merupakan suatu hal yang kompleks. Hal ini terjadi karena lepasnya mediator dari sel mast yang banyak ditemukan di permukaan mukosa bronkus, lumen jalan napas dan di bawah membran basal. Berbagai faktor pencetus dapat mengaktivasi sal mast.Selain sel mast, sel lain yang juga dapat melepaskan mediator adalah sel makrofag alveolar, eosinofil, sel epitel jalan napas, netrofil, platelet, limfosit dan monosit.Inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen, makrofag alveolar, nervus vagus dan mungkin juga epitel saluran napas. Peregangan vagal menyebabkan refleks bronkus, sedangkan mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast dan makrofag akan membuat epitel jalan napas lebih permeabel dan memudahkan alergen masuk ke dalam submukosa, sehingga memperbesar reaksi yang terjadi.

Mediator inflamasi secara langsung maupun tidak langsung menyebabkan serangan asma, melalui sel efektor sekunder seperti eosinofil, netrofil, platelet dan limfosit.Sel-sel inflamasi ini juga mengeluarkan mediator yang kuat seperti leukotriens, tromboksan, PAF dan protein sitotoksis yang memperkuat reaksi asma.Keadaan ini menyebabkan inflamasi yang akhirnya menimbulkan hipereaktivitas bronkus.Ada beberapa proses yang terjadi sebelum pasien menjadi asma:

1. Sensitisasi, yaitu seseorang dengan risiko genetik dan lingkungan apabila terpajan dengan pemicu (inducer/sensitisizer) maka akan timbul sensitisasi pada dirinya.

2. Seseorang yang telah mengalami sensitisasi maka belum

inflamasinya berat secara klinis berhubungan dengan hiperreaktivitas bronkus.

3. Setelah mengalami inflamasi maka bila seseorang

terpajan oleh pencetus (trigger) maka akan terjadi serangan asma (mengi).

Faktor-faktor pemicu(inducer/sensitisizer)antara lain: Alergen dalam ruangan: tungau debu rumah, binatang berbulu (anjing, kucing, tikus), alergen kecoak, jamur, kapang, ragi serta pajanan asap rokok; pemacu: Rinovirus, ozon, pemakaian b2 agonis; sedangkan pencetus(enhancer): Semua faktor pemicu dan pemacu ditambah dengan aktivitas fisik, udara dingin, histamin dan metakolin. Secara umum faktor risiko asma dibedakan menjadi 2 kelompok faktor genetik dan faktor lingkungan.

1. Faktor genetik

a. Hipereaktivitas

b. Atopi/alergi bronkus

c. Faktor yang memodifikasi penyakit genetik

d. Jenis kelamin

e. Ras/etnik

2. Faktor lingkungan

a. Alergen di dalam ruangan(tungau, debu rumah, kucing,

alternaria/jamur dll)

b. Alergen diluar ruangan (alternaria, tepung sari)

c. Makanan (bahan penyedap, pengawet, pewarna makanan,

kacang, makanan laut, susu sapi, telur)

d. Obat-obatan tertentu (misalnya golongan aspirin, NSAID,

β bloker dll)

e. Bahan yang mengiritasi (misalnya parfum, household spray, dan lain-lain)

f. Ekpresi emosi berlebih

g. Asap rokok dari perokok aktif dan pasif

i. Exercise induced asthma, mereka yang kambuh asmanya ketika melakukan aktifitas tertentu.

Tanda dan Gejala

Asma diklasifikasikan atas asma saat tanpa serangan dan asma saat serangan (akut).

a) Asma saat tanpa serangan

Pada anak, secara arbiteri Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) mengklasifikasikan derajat asma menjadi: 1) Asma episodik jarang; 2) Asma episodik sering; dan 3) Asma persisten (Tabel 1).

Tabel 1. Klasifikasi derajat asma pada anak

No 1 Frekuensi serangan <1x/bulan >1x/bulan Sering

2 Lama serangan <1minggu >1minggu

Hampir sepanjang tahun, tidak ada periode bebas

serangan 3 Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat 4 Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam 5 Tidur dan aktifitas Tidak tergganggu Sering tergganggu Sangat tergganggu

6 Pemeriksaan fisik diluar serangan

7 Obat pengendali(anti

inflamasi) Tidak perlu Perlu Perlu

8 Uji faal paru(diluar serangan)

Variabilitas>15% Variabilitas>30% Variabilitas 20-30%. Variabilitas >50%

b) Asma saat serangan

Tabel 2. Klasifikasi asma menurut derajat serangan Parameter klinis,

fungsi faal paru, laboratorium

Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang_lengan Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata

Kesadaran Mungkin iritabel Biasanya iritabel Biasanya iritabel Kebingungan

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata

Wheezing hanya pada akhirSedang, sering ekspirasi

respiratorik Biasanya tidak Biasanya ya Ya

Gerakan paradok torako-abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi_interkostal Sedang, ditambahretraksi suprasternal

Dalam, ditambah

napas cuping hidung Dangkal/ hilang

Frekuensi napas

Takipnu Takipnu Takipnu Bradipnu Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar:

Usia Frekuensi napas normal/menit

Normal Takikardi Takikardi Bradikardi Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak

Usia Frekuensi nadi normal per menit 2-12 bulan < 160

1-2 tahun < 120 6-8 tahun < 110

Pulsus paradoksus _{(< 10 mmHg)}Tidak ada _{(10-20 mmHg)}Ada _(>20mmHg)Ada

Tidak ada, tanda

PaO2 (biasanya tidakNormal perlu diperiksa)

>60 mmHg <60 mmHg

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

Penatalaksanaan asma klasifikasikan menjadi:1) Penatalaksanaan asma akut/saat serangan, dan 2) Penatalaksanaan asma jangka panjang.

a) Penatalaksanaan asma akut (saat serangan)

Serangan akut adalah episodik perburukan pada asma yang harus diketahui oleh pasien.Penatalaksanaan asma sebaiknya dilakukan oleh pasien di rumah (lihat bagan 1), dan apabila tidak ada perbaikan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan. Penanganan harus cepat dan disesuaikan dengan derajat serangan. Penilaian beratnya serangan berdasarkan riwayat serangan termasuk gejala, pemeriksaan fisik dan sebaiknya pemeriksaan faal paru, untuk selanjutnya diberikan pengobatan yang tepat dan cepat.

Pada serangan asma obat-obat yang digunakan adalahbronkodilator (β2 agonis kerja cepat dan ipratropium bromida) dan kortikosteroid sistemik. Pada serangan ringan obat yang digunakan hanya β2 agonis kerja cepat yang sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi. Bila tidak memungkinkan dapat diberikan secara sistemik. Pada dewasa dapat diberikan kombinasi dengan teofilin/aminofilin oral.Pada keadaan tertentu (seperti ada riwayat serangan berat sebelumnya) kortikosteroid oral (metilprednisolon) dapat diberikan dalam waktu singkat 3- 5 hari.Pada serangan sedang diberikan β2 agonis kerja cepat dan kortikosteroid oral. Pada dewasa dapat ditambahkan ipratropium bromida inhalasi, aminofilin IV (bolus atau drip). Pada anak belum diberikan ipratropium bromida inhalasi maupun aminofilin IV. Bila diperlukan dapat diberikan oksigen dan pemberian cairan IV.

Pada serangan berat pasien dirawat dan diberikan oksigen, cairan IV, β2 agonis kerja cepat ipratropium bromida inhalasi, kortikosteroid IV, dan aminofilin IV (bolus atau drip). Apabila β2 agonis kerja cepat tidak tersedia dapat digantikan dengan adrenalin subkutan.Pada serangan asma yang mengancam jiwa langsung dirujuk ke ICU.Pemberian obat-obat bronkodilator diutamakan dalam bentuk inhalasi menggunakan nebulizer. Bila tidak ada dapat menggunakan IDT (Inhalasi Dosis Terukur) dengan alat bantu (spacer).

Penatalaksanaan asma jangka panjang bertujuan untuk mengontrol asma dan mencegah serangan. Pengobatan asma jangka panjang disesuaikan dengan klasifikasi beratnya asma. Prinsip pengobatan jangka panjang meliputi: 1) Edukasi; 2) Obat asma (pengontrol dan pelega); dan Menjaga kebugaran.

Edukasi yang diberikan mencakup: kapan pasien berobat/ mencari pertolongan, mengenali gejala serangan asma secara dini, mengetahuiobat-obatpelega dan pengontrolserta cara dan waktupenggunaannya, mengenali dan menghindari faktor pencetus, kontrol teratur. Alat edukasi untuk dewasa yang dapat digunakan oleh dokter dan pasien adalah pelangi asma (bagan 6), sedangkan pada anak digunakan lembaran harian.Obat asma terdiri dari obat pelega dan pengontrol. Obat pelega diberikan pada saat serangan asma, sedangkan obat pengontrol ditujukan untuk pencegahan serangan asma dan diberikan dalam jangka panjang dan terus menerus. Untuk mengontrol asma digunakan anti inflamasi (kortikosteroid inhalasi). Pada anak, kontrol lingkungan mutlak dilakukan sebelum diberikan kortikosteroid dan dosis diturunkan apabila dua sampai tiga bulan kondisi telah terkontrol.Obat asma yang digunakan sebagai pengontrol antara lain:Inhalasi kortikosteroid, β2 agonis kerja panjang, antileukotrien, teofilin lepas lambat.

Tabel 3. Jenis obat asma

Kortikosteroid sistemik

Metilprednisolon

Prednison Oral, inhalerOral

Bagan 1.

Alur TatalaksanaSerangan Asma pada Anak

Klinik / IGD

Nilai derajat serangan(1)

Tatalaksana awal

 nebulisasi -agonis 1-3x, selang 20 menit (2)  nebulisasi ketiga + antikolinergik

 jika serangan berat, nebulisasi. 1x (+antikoinergik)

Serangan sedang (nebulisasi 1-3x,respons

parsial)  berikan oksigen (3)

 nilai kembali derajat serangan,jika sesuai dgn serangan sedang, observasi di Ruang Rawat

Sehari/observasi

 pasang jalur parenteral Serangan ringan

(nebulisasi 1-3x, respons baik,gejala

hilang)

 observasi 2 jam  jika efek

bertahan,boleh pulang

 jika gejala timbul lagi, perlakukan sebagai serangan sedang

Serangan berat (nebulisasi 3x, respons buruk)  sejak awal berikan O2

saat / di luar nebulisasi  pasang jalur

parenteral

 nilai ulang klinisnya, jika sesuai dengan serangan berat, rawat di Ruang Rawat Inap  foto Rontgen toraks Boleh pulang pencetus, dapat diberi steroid oral

 dalam 24-48 jam kontrol ke Klinik R.Jalan, untuk reevaluasi

Ruang Rawat Sehari/observasi

 oksigen teruskan

 berikan steroid oral

 nebulisasi tiap 2 jam

 bila dalam 12 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang, tetapi jika klinis tetap belum membaik atau meburuk, alihrawat ke Ruang Rawat Inap

Ruang Rawat Inap

 oksigen teruskan

 atasidehidrasi dan asidosisjikaada

 steroid IV tiap 6-8 jam

 nebulisasi tiap 1-2 jam

 aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan

 jika membaik dalam 4-6x nebulisasi, interval jadi 4-6 jam

 jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang

 jika dengan steroid dan aminofilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul Ancaman henti napas, alih rawat ke Ruang Rawat Intensif

Catatan:

1. Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi cukup 1x langsung dengan  -agonis + antikolinergik

2. Bila terdapat tanda ancaman henti napas segera ke Ruang Rawat Intensif 3. Jika tidak ada alatnya, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan

0,01ml/kgBB/kali maksimal 0,3ml/kali

Bagan 2.

Alur Tatalaksana Asma Anak jangka Panjang

Asma episodik jarang

3-4 minggu, obat

dosis / minggu > 3x 3x

Asma episodik sering

6-8 minggu, respons: () (+)

Asma persisten

6-8 minggu, respons: () (+)

6-8 minggu, respons: () (+)

*) Ketotifen dapat digunakan pada pasien balita dan/atau asma tipe rinitis Pemeriksaan Penunjang

Obat pereda: -agonis atau teofilin (hirupan atau oral) bila perlu

Tambahkan obat pengendali: Kortikosteroid hirupan dosis rendah *)

Pertimbangkan alternatif penambahan salah satu obat:

 -agonis kerja panjang (LABA)

 teofilin lepas lambat

 antileukotrien

 atau dosis kortikosterid ditingkatkan (medium)

Kortikosteroid dosis medium ditambahkanan salah satu obat:

 -agonis kerja panjang

 teofilin lepas lambat

 antileukotrien

 atau dosis kortikosteroid ditingkatkan (tinggi)

Obat diganti kortikosteroid oral

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk diagnosis asma: 1. Pemeriksaan fungsi/faal paru dengan alat spirometer

2. Pemeriksaan arus puncak ekspirasi dengan alat peak flow rate meter 3. Uji reversibilitas (dengan bronkodilator)

4. Uji provokasi bronkus, untuk menilai ada/tidaknya hipereaktivitas bronkus.

5. Uji Alergi (Tes tusuk kulit /skin prick test) untuk menilai ada tidaknya alergi.

6. Foto toraks, pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan penyakit selain asma.

PENGKAJIAN Identitas Pasien

Nama : An. A

Tanggal Lahir / Umur : Tidak Terkaji / 5 tahun

Jenis kelamin : Tidak terkaji

Alamat : Tidak terkaji

Tanggal pengkajian : 31 Mei 2017

Tanggal MRS : 30 Mei 2017

No. RM : Tidak terkaji

Bahasa yang dimengerti : Tidak terkaji

Nama ayah : Tidak terkaji

Nama ibu : Tidak terkaji

Pekerjaan orang tua : Tidak terkaji

Pendidikan orang tua : Tidak terkaji

Keluhan Utama

Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS pasien mulai mengeluhkan sesak napas setelah ibunya membersihkan kamar.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Prenatal (apakah ibu memiliki penyakit yang sama selama kehamilan anak tersebut? Apakah ibu rutin ANC selama kehamilan?)

b. Perinatal dan postnatal (apakah anak lahir cukup bulan? Apakah anak asfiksia saat persalinan?)

c. Penyakit yang pernah diderira (apakah ada penyakit lain yang diderita olh anak?)

d. Hospitalisasi/tindakan oprasi (apakah anak pernah dirawat dengan gejala yang sama? Apakah anak pernah menjalankan tindakan oprasi?)

e. Injuri (apakah anak pernah mengalami kecelakaan atau terjatuh secara serius?)

g. Imunisasi dan tes laboratorium (apakah imunisasi dasar anak lengkap?) h. Pengobatan (adakah obat-obatan yang dikonsumsi rutin sampai saat ini?)

Riwayat Pertumbuhan

Apakah ada keterlambatan pertumbuhan anak

Riwayat Sosial

a. Siapa yang mengasuh anak sampai saat ini?

b. Bagaimana hubungan anak dengan angota keluarga? c. Bagaimana interaksi anak dengan teman sebaya? d. Bagaimana sikap anak secara umum?

Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah keluarga ada yang memiliki penyakit yang sama seperti diderita anak? Bagaimana keadaan ekonomi keluarga?

Genogram

Riwayat Perkembangan

Motorik kasar

Telungkup :

Duduk :

Merangkak :

Jalan dibantu :

Berjalan :

Motorik halus Bahasa

Riwayat lingkungan tempat tinggal

tinggal di rumah permanen, lingkungan perumahan tidak padat

ventilasi dan pencahayaan cukup

sumber air minum dari sumur bor

sumber air MCK dari sumur bor

Pengkajian Pola Kesehatan Gordon a. Pemeliharaan dan persepsi

Bagaimana pola makan anak SMRS, Bagaimana pola makan saat ini,

c. Cairan

Bagaimana status hidrasi anak, apakah anak mau minum

d. Aktivitas

Apakah anak masih aktif, apakah anak mau bermain? Apakah anak cepat merasa capek saat beraktivitas? Apakah anak sesak saat beraktivitas atau pun tanpa beraktivitas?

e. Tidur dan Istirahat

Apakah anak mengalami kesulitan saat tidur? Bagaimana kwlitas tidur anak?

f. Eliminasi

Apakah anak ada gangguan BAB atau BAK?

g. Pola hubungan

Apakah anak mau berinteraksi dengan anggota keluarga maupun teman sebaya yang dirawat disebelah?

h. Koping

Apakah anak mau bermain?

i. Kognitif dan persepsi

Apakah anak mengeluh nyeri? Apakah anak sering menangis?

j. Konsep Diri

k. Seksual

l. Nilai

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tanda-tanda vital

Tekanan darah :

Frekuensi nadi : 110 x/menit

Frekuensi nafas : 32 x/menit

Suhu : 37,4o_C

Status Gizi

Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm

BB/U :

BB/TB :

Status generalisata Kepala

Bentuk :

Rambut :

Mata :

Hidung : nafas cuping hidung (+/+)

Mulut :

Leher

 KGB :

Thorax

 Inspeksi : gerakan dinding dada, retraksi ()

 Palpasi : vokal fremitus sama

 Perkusi : sonor di semua lapangan paru

 Auskultasi : suara nafas mengi/wheezing (+/+)

Abdomen

 Perkusi :

 Auskultasi :

Ekstremitas

Tidak ada pemeriksaan penunjang

DIAGNOSA KEPERAWATAN Analisa Data

No Tanggal/ Jam

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan asma ditandai dengan : pasien dilaporkan sesak sejak kemarin saat membersihkan kamar, pasien dilaporkan memiliki riwayat alergi debu sejak usia 4 tahun, nafas cuping hidung, mengi (+), suhu 37,40_{C, RR: 32x/menit, Nadi : 110x/menit.}

INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Juni

2017 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan asma ditandai dengan : pasien dilaporkan sesak sejak kemarin saat membersihkan kamar, pasien dilaporkan memiliki riwayat alergi debu sejak usia 4 tahun, nafas cuping hidung, mengi (+), suhu 37,40_{C, RR: 32x/menit,}

Nadi : 110x/menit

S : Menanyakan kepada pasien apakah masih terasa sesak atau berat saat bernafas,

menanyakan kepada ibu apakah anak masih merasa sesak atau berat saat menarik atau mengeluarkan nafas

O : Suara nafas Vesikuler (+/+), mengi (-), Respirasi 22-34 x/menit, Nadi 60-140 x/menit, Suhu : 36,5-37,50_C,

Tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada menggunakan otot bantu nafas

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi