PT. SUKSESINDO
2
COMPANY PROFILE
Generali Indonesia
is the world’s largest outsourcing and technology services specialist for diplomatic missions
and governments worldwide. The company manages visa and
passport issuance-related administrative and non-judgemental tasks for its client
governments more than 20
countries
Alternative Channel
Cooperation to Provide Travel Insurance with
Agency Channel
2,475 Licensed
Agents in 2012
47 Agency Branches
all over Indonesia
Employee Benefit
301 Corporate Clients,
100,000 members
Bancassurance
Cyber 2 Tower – 30th Floor Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 No.13, Jakarta 12950
• Owned by Generali Asia NV (96%) and Puncak Nusantara ( 4%)
• Asset Under Management IDR 474.9 bio • Risk Based Capital 386% (Dec 2012)
1
2
3
4
Kepesertaan
• Karyawan Permanen • Usia 18-64 tahun
• Karyawan dengan masa kerja > 3 bln sampai dengan 9 bln mendapat benefit Rawat Inap
• Karyawan dengan masa kerja >9 bln (karyawan tetap) mendapatkan benefit asuransi Rawat Inap dan Rawat Jalan.
Karyawan
• Usia 15 hari – 25 tahun
• Status single
• Belum bekerja
MANFAAT
MANFAAT KEPESERTAAN CASHLES S FACILITY
KETENTUAN
RAWAT INAP & PEMBEDAHAN
KARYAWAN & ANAK YA
TIDAK BERLAKU MASA TUNGGU UNTUK PENYAKIT YANG SUDAH ADA DAN PENYAKIT KHUSUS
RAWAT JALAN KARYAWAN & ANAK
YA
TIDAK BERLAKU MASA TUNGGU UNTUK PENYAKIT YANG SUDAH ADA DAN PENYAKIT KHUSUS
RAWAT INAP & PEMBEDAHAN
8
Kondisi-kondisi yang masuk dalam Manfaat Rawat Inap & Pembedahan
1. Rawat Inap dan Pembedahan di Rumah Sakit 2. Pembedahan tanpa menginap (One Day Care) 3. Kecelakaan di UGD tanpa menginap
4. Kondisi sakit di UGD dengan perawatan lebih dari 6 jam 5. Hemodialisa dan Kemotherapi yang memerlukan rawat inap
Perketidakmampuan / Satu KETIDAK-MAMPUAN
• Satu penyakit yang sama (contoh : Pasien dirawat 2 kali
karena Hipertensi)
• Satu penyakit yang penyebabnya berkaitan (contoh :
Operasi pemasangan dan melepas Pen)
• Komplikasi penyakit (contoh : Perawatan karena Diabetes
Melitus, Perawatan ke-2 karena Gangren di tungkai bawah
terjadi karena gula darah tidak terkontrol)
• Satu perawatan medis dengan lebih dari satu diagnosa
(contoh : Perawatan karena kecelakaan dan mengalami patah
tulang kaki dan tulang rusuk)
1 january 2014 HIPERTENSI 7 january 2014 HIPERTENSI 8 february 2014 > 30 HARI Contoh :
PEMULIHAN JAMINAN:
Manfaat rawat inap akan dipulihkan apabila perawatan oleh penyakit yang
sama terjadi dalam jangka waktu LEBIH 30 hari dari tanggal perawatan
sebelumnya.
NO MANFAAT 200 1 Biaya kamar Rumah Sakit per hari (365 hari) 200,000
2 Biaya Unit perawatan intensif per hari (180 hari) 300,000
3
Biaya pembedahan (per pembedahan) : -Pembedahan A -Pembedahan B -Pembedahan C -Pembedahan D 22,500,000 16,875,000 9,000,000 4,500,000
4 Biaya perawatan Rumah Sakit lainnya 2,750,000
5 Kunjungan dokter di RS per hari (365 hari) 70,000
6 Konsultasi Spesialis di RS per hari (365 hari) 90,000
7 Perawatan Gawat Darurat per ketidakmampuan 600,000
8 Biaya Ambulance perkasus 80,000
10 Biaya sebelum (30 hari) & setelah (30 hari) perawatan 650,000
BIAYA KAMAR RUMAH SAKIT:
1. Biaya Kamar Rumah Sakit mengganti biaya kamar,
makan dan room service di Rumah Sakit
2. Batasan per hari
3. Maksimum 365 hari per Ketidak-mampuan
RAWAT INAP & PEMBEDAHAN
1. Manfaat di tabel ini adalah manfaat per
Ketidak-mampuan
2. Batasan Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan
Pembedahan per tahun TIDAK TERBATAS
BIAYA PEMBEDAHAN:
1. Manfaat Biaya Pembedahan mengganti biaya jasa tim
bedah, jasa tim anestesi dan kamar bedah (termasuk
obat-obatan di kamar bedah)
2. Batas per pembedahan
3. Kategori pembedahan : Minor, Intermediate, Major,
Complex
4. One Day Surgery diganti di manfaat ini
BIAYA SEBELUM DAN SESUDAH RAWAT INAP:
1. Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap mengganti biaya
RAWAT JALAN berhubungan dengan perawatan inap,
dalam masa 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah
perawatan.
2. Mengganti biaya untuk jasa dokter, obat-obatan,
pemeriksaan penunjang dan fisioterapi
PERAWATAN GAWAT DARURAT:
1. Perawatan Gawat Darurat mengganti biaya pengobatan
darurat akibat KECELAKAAN, termasuk pengobatan gigi
asli yang rusak akibat kecelakaan.
2. Termasuk pengobatan lanjutan sampai dengan 14 hari
untuk perawatan di atas
3. Perawatan Gawat Darurat akibat penyakit (BUKAN
KECELAKAAN), diganti di Manfaat Rawat Inap sepanjang
perawatan melebihi 6 jam secara terus menerus di
Rumah Sakit tersebut
BIAYA RUMAH SAKIT LAINNYA:
1. Biaya Rumah Sakit Lainnya mengganti biaya:
•
Obat-obatan, pemeriksaan penunjang, transfusi
•
Peralatan medis, sewa alat
•
Pelayanan di UGD pada hari pertama
•
Administrasi Rumah Sakit
BIAYA UNIT PERAWATAN INTENSIF:
1. Mengganti biaya kamar, makan dan room service yang
dikategorikan sebagai Kamar Unit Perawatan Intensif
(ICU) di Rumah Sakit
MANFAAT RAWAT JALAN
NO MANFAAT (Penggantian 80%) PLAN 3
25
1 Biaya konsultasi Dokter Umum (per kunjungan / hari) 25,000
2 Biaya konsultasi Dokter Spesialis (per kunjungan / hari)
(tanpa rujukan Dokter Umum) 75,000
3 Biaya pembelian obat-obatan sesuai resep dokter / tahun 925,000
4 Biaya tes Diagnostik/ Laboratorium/tahun 250,000
Co - INSURANCE 20%
PENGECUALIAN
1. Pemeriksaan kesehatan berkala (MCU)
2. Test-test tidak berhubungan dengan diagnosa 3. Penurunan atau penambahan berat badan. 4. Pengobatan preventive
5. Kelainan bawaan yang sudah maupun yang tidak di ketahui sebelumnya termasuk kelainan fisik sejak lahir yang timbul dalam 6 bulan pertama.
6. Gangguan Tumbuh Kembang gangguan makan, bicara, hiperaktifitas, Autisme
14
PENGECUALIAN
8. Stress, depresi, neurosis, manifestasi psikosomatis, kondisi geriatrik, psiko-geriatrik
9. Biaya sunat (sirkumsisi) yang tidak berhubungan dengan suatu Penyakit atau infeksi
10.Vaksinasi atau imunisasi selain imunisasi yang ditanggung 11.Kelainan Refraksi mata
12.HIV atau penyakit yang berhubungan dengan Hubungan Seksual
PENGECUALIAN
13.Pengobatan Kosmetik atau bedah plastik
14.Alat bantu dengar kecuali akibat kecelakaan
15.Bunuh diri termasuk dengan cidera atu perawatannya yang timbul langsung atau tidak langsung
16.Cidera/Penyakit akibat perang, berpartisipasi dalam
demontrasi/kerusuhan, dan perbuatan melanggar hukum (Ch: pengemudi tidak punya SIM)
17.Kecelakaan saat Peserta/Tanggungan menjadi penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial yang berjadwal
16
PENGECUALIAN
19. Aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram
20. Tradisional / alternatif diluar ilmu kedokteran Barat termasuk akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropraktor.
21. Tidak ada hubungannya dengan medis seperti jasa telepon, cuci pakaian, salon dan makanan tambahan
22. Jasa Medis yang diberikan oleh keluarga dekat
•
Mohon lihat kontrak Polis untuk rincian
• Swipe card • Admedika
machine
(TPA Generali)
Cashless / Provider
Reimbursement /Non Provider
Participant pays to hospital/clinic
CASHLESS PROCESS FLOW (REGISTRATION, VERIFICATION & GUARANTEE LETTER
ISSUANCE) Present membership card and ID card Receipt of Registration printed out Undergo medical treatment Card swiped on EDC Terminal machine Call Center staffs assist of any problem in admission
On-line and real time system Go to provider
hospital -admission
Note:
Layanan cashless hanya memungkinkan apabila Peserta membawa kartu kepesertaan.
Details cost sent to Call Center by fax Hospital cashier prepare detail cost Card swiped again OUTPATIENT INPATIENT OUTPATIENT INPATIENT Pay excess of benefit before leave the hospital Letter of Approval
Note:
1. Ekses klaim yang terjadi pada saat Rawat Inap dilunasi
ditempat
2. Ekses klaim yang terjadi pada saat rawat Jalan dilunasi
ditempat
REIMBURSEMENT CLAIM PROCEDURES
Pengajuan Klaim:
1.Rawat Inap 60 hari dari tanggal kwitansi / dari peserta keluar
dari RS
2.Rawat Jalan , 30 hari dari tanggal kwintansi / dari peserta
keluar dari RS
DOKUMEN REIMBURSEMENT RAWAT INAP
Mengisi Formulir Rawat Inap (IP)
• Halaman 1 : karyawan
• Halaman 2 : Dokter yang merawat, tanda tangan + stempel Rumah Sakit
(dapat diganti copy Resume Medis)
• Kwitansi asli perawatan & rincian biaya
• Kwitansi asli Obat & Copy resep jika dibeli diluar RS
• Kwitansi Laboratorium + hasil lab + Copy surat rujukan lab
DOKUMEN REIMBURSEMENT
RAWAT JALAN
Mengisi Formulir Rawat Jalan ( OP)
• Bagian 1 : karyawan, ditandatangani oleh HRD + stempel perusahaan
• Bagian 2 : dokter yang merawat, tanda tangan + stempel Rumah Sakit/Klinik
• Kwitansi asli dari dokter (bermaterai Rp. 6,000 jika lebih dari Rp. 1,000,000,-).
• Kwitansi asli obat + copy resep.
• Kwitansi asli lab + copy hasil lab
Jika tidak bawa FORM :
• Diagnosa dapat ditulis pada kwitansi + tanda tangan dokter + stempel (yang dilengkapi dengan no telp yang bisa dihubungi)
• Kertas resep dengan dibubuhi tanda-tangan dokter + stempel RS (yang dilengkapi dengan no telp yang bisa dihubungi).
24
Form Klaim Rawat Jalan (oleh
peserta)
CONTOH KUITANSI LAB-RUJUKAN
30
X
Contoh Struk
Adi dr. Andi
CONTOH TOTAL KUITANSI
CONTOH RINCIAN OBAT-OBATAN
CONTOH RESUME MEDIS
Hal – hal yang perlu diperhatikan :
• Kenaikan kelas kamar akan mengakibatkan kenaikan seluruh biaya perawatan
• Perawatan harus berdasarkan rekomendasi dokter dan sesuai dengan diagnosa
• Pendaftaran segera :
38
Hospitalization & Surgery
HAL-HAL YANG MENYEBABKAN KLAIM
PENDING
- Tidak ada Formulir Klaim hal 1 (banyak nama yang sama)
- Tidak adanya Diagnosa pada Formulir Klaim hal 2 atau pada Kwitansi - Tidak ada copy resep Dokter.
- Pada kwitansi blank/tanpa logo
a. Tidak adanya stempel dokter & stempel Klinik/Pelayanan Kesehatan b. Tidak ada keterangan Nama Klinik/Pelayanan Kesehatan, Alamat &
No Telepon
Problem in admission Call Center 500811 24 hours Customer Service 031-5354089 Office Hour - WIB
8 am-5pm
Hand phone Emergency: 0815 86401117
Reimbursement/ Rejected claims
Customer Service 031-5354089 Office Hour WIB
Regional Processing Center in Surabaya,Medan
Aplikasi ‘Click’ untuk peserta dan HRD
Pelayanan
Pemberitahuan klaim ke HRDdan karyawan melalui email
1
2
3
Google Playstore (Android)
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.jatismobile.an droid.generali&feature=search_result#?t=W251bGwsMSwyLDEsI mNvbS5qYXRpc21vYmlsZS5hbmRyb2lkLmdlbmVyYWxpIl0. Blackberry http://appworld.blackberry.com/webstore/content/26235874/?cou ntrycode=ID
iOS (itunes store)
https://itunes.apple.com/hk/app/generali-iclick./id641067263?mt=8&ign-mpt=uo%3D2
Employee
• Employee’s Benefits • Employee’s Claims • Nearest Provider (GPS)
