Hipertensi ACC AHA 2017

(1)

Ringkasan Pedoman Praktik Klinis Hipertensi ACC/AHA 2017 Diterjemahkan Oleh: dr. Rifan Eka Putra Nasution

Pendahuluan

Pada tanggal 13 November 2017, American Heart Association (AHA) dan American College of Cardiology (ACC) mengeluarkan pedoman hipertensi terbaru. Pedoman ini berisikan banyak perubahan besar dalam pengelolaan hipertensi. Salah satu lompatan terbesar pedoman ini adalah perubahan klasifikasi atau bahkan definisi hipertensi dimana sebelumnya hipertensi dinyatakan sebagai peningkatan tekanan darah arteri sistemik yang menetap dimana tekanan darah sistolik ≥ 140 Hgmm atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg. Pada pedoman hipertensi tersebut maka hipertensi ditetapkan apabila tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 80 mmHg. Penurunan 10 poin pada tekanan darah sistolik dan diastolik tersebut menyebabkan 103 juta penduduk Amerika Serikat mengalami hipertensi dan harus menjalani diet, perubahan gaya hidup (berolahraga) dan mengkonsumsi obat anti hipertensi. Seluruh hal tersebut harus dijalani untuk mengurangi risiko terhadap kejadian serangan jantung dan stroke. Artikel ini akan memberikan ringkasan pedoman tersebut.

Untuk memahami kelas rekomendasi dan kualitas bukti pada ringkasan pedoman ini maka harus merujuk kepada kelas (kekuatan) rekomendasi dan tingkat (kualitas) bukti dari ACC/AHA pada tahun 2015 yang ditunjukkan pada gambar berikut.

(2)

Tekanan darah dan Risiko Kardiovaskular

• Penelitian observasional menunjukkan hubungan antara tekanan darah sistolik dan diastolik tinggi dengan peningkatan risiko kardiovakular.

• Meta analisis dari 61 penelitian prospektif menunjukkan bahwa

o Risiko kardiovaskuler meningkat secara log-linier pada tekanan darah sistolik <155 mmHg hingga > 180 mmHg dan tekanan darah diastolik < 75 mmHg hingga > 105 mmHg

(3)

Diringkas dan diterjemahkan dari:

o Peningkatan tekanan darah sistolik 20 mmHg dan diastolik 10 mmHg berhubungan dengan peningkatan risiko stroke, penyakit jantung, dan penyakit vaskular lainnya sebesar 2 kali lipat.

o Lebih dari 1 juta pasien berusia ≥30 tahun yang mengalami peningkatan tekanan darah juga memiliki hubungan terkait peningkatan insiden kejadian kardiovaskular dan angina, infark miokard, gagal jantung, stroke, penyakit arteri perifer.

o Meskipun risiko relatif insiden kardiovaskular dengan tekanan darah sistolik dan diastolik sangat kecil pada usia tua, peningkatan tekanan darah memiliki risiko absolut lebih besar pada usia ≥ 65 tahun.

Komponen Tekanan Darah

Pedoman terbaru juga memuat komponen tekanan darah. Komponen tekanan darah tersebut dapat dimuat dalam ringkasan pedoman ini sebagai berikut.

Pengukuran Tekanan Darah

Definisi

Tekanan darah sistolik Suara Korotkoff Pertama Tekanan darah Diastolik Suara Korotkoff Kelima

Tekanan Pulsasi Tekanan darah sistolik dikurangi tekanan darah diastolik Tekanan arteri rata-rata

(Mean Arterial Pressure)

Tekanan Darah Diastolik ditambah sepertiga tekanan pulsasi atau dapat dirumuskan sebagai ( 2 kali tekanan diastol ditambah tekanan sistolik dibagi 3)+

Tekanan tekanan darah tengah (Mid-BP)

Penjumlahan tekanan darah sistolik dan diastolik dibagi 2.

+ _{perhitungan diasumsikan pada tekanan nadi normal}

Risiko Populasi

• Tekanan darah tinggi merupakan penyebab kematian dan hendaya terbesar di seluruh dunia pada tahun 2010.

• Di Amerika Serikat, hipertensi menyebabkan kematian akibat kardiovaskular terbesar dibanding faktor risiko yang dapat diubah kardiovaskular lainnya.

• National Health and Nutrition Examination Survey menunjukkan bahwa >50% kematian karena penyakit jantung koroner dan stroke terjadi pada orang hipertensi.

• Tingginya prevalensi hipertensi berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, stroke dan gagal ginjal stadium akhir.

(4)

Rekomendasi Pada Ringkasan Pedoman Praktik Klinis Hipertensi ACC/AHA 2017

Daftar rekomendasi yang tersedia

1. Rekomendasi Untuk Koeksistensi Hipertensi dan Kondisi Kronis Yang Berhubungan dengan

Hipertensi ... 6

2. Rekomendasi Untuk Definisi Tekanan Darah Tinggi ... 6

3. Rekomendasi Untuk Pengukuran Tekanan Darah yang Akurat ... 7

4. Rekomendasi Monitoring Tekanan Darah Sendiri ... 9

5. Rekomendasi Untuk Hipertensi Masked dan White Coat ... 9

6. Rekomendasi Untuk Hipertensi Sekunder ... 11

7. Rekomendasi untuk Aldosteronism Primer ... 12

8. Rekomendasi Untuk Stenosis Arteri Renalis ... 12

9. Rekomendasi untuk Obstructive Sleep Apnea ... 12

10. Rekomendasi untuk Intervensi Non Farmakologis ... 12

11. Rekomendasi untuk Ambang Batas dan Pengunakan Estimasi Risiko Kardiovaskular sebagai Pedoman Tatalaksana Hipertensi dengan Obat ... 13

12. Rekomendasi untuk Follow-Up setelah Evaluasi Tekanan Darah Awal ... 14

13. Rekomendasi Untuk Prinsip Umum Terapi Obat... 14

14. Rekomendasi Untuk Target Tekanan Darah Pada Pasien Hipertensi ... 15

15. Rekomendasi Untuk Pemilihan Medikasi Awal ... 15

16. Rekomendasi Untuk Pemilihan Terapi Obat Monoterapi Awal Versus Kombinasi Awal ... 15

17. Rekomendasi Untuk Follow Up Tekanan Darah Selama Terapi Obat Antihipertensi ... 15

18. Rekomendasi untuk Strategi Peningkatan Kontrol Tekanan Darah Pada Pasien Dengan Terapi Obat untuk Tekanan Darah Tinggi ... 16

19. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien Dengan Penyakit Jantung Iskemik Stabil (SIHD) ... 16

20. Rekomendasi untuk Pencegahan Gagal Jantung Pada Dewasa dengan Hipertensi ... 16

21. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan HFrEF ... 17

22. Rekomendasi untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan HFpEF ... 17

23. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan CKD ... 17

24. Rekomendasi untuk Tatalaksana Hipertensi Setelah Transplantasi Ginjal ... 18

25. Rekomendasi untuk Manajemen Hipertensi Pada Pasien dengan Perdarahan Intrakranial Akut ... 18

26. Rekomendasi untuk Manajemen Hipertensi Pada Pasien dengan Stroke Iskemik Akut ... 18

27. Rekomendasi untuk Manajemen Hipertensi sebagai Pencegahan Stroke Sekunder ... 19

28. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan PAD ... 20

(5)

30. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan Fibrilasi Atrium ... 20

31. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan Penyakit Katup Jantung ... 20

32. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan Penyakit Aorta ... 21

33. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Berdasarkan Ras dan Etnis ... 21

34. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Kehamilan ... 21

35. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Lanjut Usia ... 21

36. Rekomendasi untuk Krisis Hipertensi dan Emergensi ... 22

37. Rekomendasi untuk Pencegahan Penurunan Kognitif dan Dementia ... 22

38. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien Yang Akan Menjalani Prosedur Bedah.... 22

39. Rekomendasi untuk strategi ketaatan obat antihipertensi ... 23

40. Rekomendasi untuk strategi promosi modifikasi gaya hidup... 23

41. Rekomendasi untuk Kontrol Hipertensi Terstruktur dan Intervensi Berbasis Tim ... 23

42. Rekomendasi untuk EHR dan Registri Pasien ... 23

43. Rekomendasi untuk Intervensi Telehealth sebagai Peningkatan Kontrol Hipertensi ... 24

44. Rekomendasi untuk pengukuran performa ... 24

45. Rekomendasi untuk strategi peningkatan kualitas ... 24

46. Rekomendasi untuk Insentif Keuangan ... 24

(6)

1. Rekomendasi Untuk Koeksistensi Hipertensi dan Kondisi Kronis Yang Berhubungan dengan Hipertensi Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi

I B-NR Skrining untuk manajemen faktor risiko kardiovaskular yang dapat

diubah direkomendasikan pada orang dewasa dengan hipertensi

Tabel di bawah ini memuat faktor risiko kardiovaskular yang sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi

Faktor risiko yang dapat diubah Faktor risiko yang relatif tetap

• Perokok aktif, perokok pasif • Diabetes mellitus

• Dislipidemia/Hiperkolesterolemia • Obesitas/Kelebihan berat badan • Kurang aktifitas fisik

• Diet tidak sehat

• Gagal ginjal kronik • Riwayat keluarga • Peningkatan usia

• Tingkat pendidikan dan sosial ekonomi yang rendah

• Laki-laki

• Obstructive sleep apnea • Stres psikososial

2. Rekomendasi Untuk Definisi Tekanan Darah Tinggi

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I B-NR

Tekanan darah harus dikategorikan normal, meningkat, Hipertensi stadium 1 atau Hipertensi stadium 2 untuk mencegah dan mengobati tekanan darah tinggi (Tabel klasifikasi tekanan darah)

Tabel Kategori Tekanan Darah Pada Dewasa

Kategori Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Normal < 120 Dan < 80 Meningkat 120-129 < 80 Hipertensi Stadium I 130-139 Atau 80-89 Hipertensi Stadium II ≥ 140 ≥ 90

(7)

3. Rekomendasi Untuk Pengukuran Tekanan Darah yang Akurat

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I C-EO

Untuk diagnosis dan tatalaksana tekanan darah tinggi, metode yang layak direkomendasikan untuk pengukuran akurat dan dokumentasi tekanan darah (Tabel Pengukuran Akurat)

Tabel Pengukuran Akurat Tekanan Darah

Langkah Kunci Untuk Pengukuran Tekanan Darah yang Layak

Intruksi Spesifik

Langkah 1: Siapkan pasien secara tepat 1. Minta pasien untuk duduk dibangku (posisi kaki dilantai, bersandar pada sandaran kursi dengan tenang) selama > 5 menit

2. Pasien harus menghindari konsumsi kafein (kopi), olahraga, dan merokok sekurang-kurangnya 30 menit sebelum pengukuran 3. Pastikan pasien telah mengosongkan kandung

kemih (minta pasien untuk berkemih)

4. Baik pasien dan pemeriksa tidak boleh berbicara pada periode istirahat atau selama pengukuran 5. Buka atau gulung lengan baju pada lokasi

manset akan diletakkan

6. Pengukuran yang dibuat pada pasien yang duduk atau berbarik pada tempat tidur pemeriksaan tidak memenuhi kriteria ini

Langkah 2: Gunakan teknik yang layak untuk pengukuran tekanan darah

1. Gunakan alat pengukur tekanan darah yang telah divalidasi dan pastikan alat dikalibrasi secara periodik

2. Berikan tahanan (dukungan) pada lengan bagiaan bawah pasien (diletakkan di atas meja) 3. Posisikan bagian tengah manset pada lengan atas

pasien setentang atrium kanan (titik tengah sternum)

4. Gunakan ukuran manset yang tepat. Balon manset (Bladder) minimal harus melingkari 80% diameter lengan dan catat jika manset yang digunakan lebih besar atau lebih kecil dari pda ukuran yang seharusnya digunakan (Tabel Kriteria Ukuran Manset)

5. Baik diafragma atau bell stetoskop dapat digunakan untuk pembacaan tekanan darah secara auskultasi

(8)

Langkah 3: Melakukan pengukuran yang layak dibutuhkan untuk diagnosis dan tatalaksana peningkatan tekanan darah atau hipertensi

1. Pada kunjungan pertama, ukur tekanan darah pada kedua lengan. Gunakan lengan dengan nilai pengukuran yang lebih tinggi sebagai lengan yang akan diukur berulang.

2. Berikan jeda antara pengukuran selama 1-2 menit

3. Untuk penentuan secara auskultasi, lakukan palpasi dengan menilai hilangnya pulsasi arteri radialis (sistolik palpatoir) sebagai estimasi tekanan darah sistolik. Naikkan tekanan manset 20-30 mmHg di atas nilai sistolik palpatoir untuk penentuan tekanan darah secara auskultasi 4. Untuk penentuan secara auskultasi, turunkan

tekanan manset secara perlahan (2 mmHg/detik) dan dengarkan suara Korotkoff

Langkah 4: Dokumentasi pengukuran tekanan darah akurat dengan layak

1. Catat tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik. Jika menggunakan teknik auskultasi, catat tekanan darah sistolik pada onset surat Korotkoff 1 dan hilangnya semua suara Korotkof sebagai tekanan darah diastolik menggunakan angka genap terdekat dengan onset muncul serta hilangnya suara

2. Catat waktu konsumsi obat anti hipertensi terakhir sebelum dilakukan pengukuran

Langkah 5: Pengukuran rata-rata Gunakan rata-rata ≥ 2 pengukuran pada ≥ 2 pertemuan (kunjungan pasien) untuk menentukan tingkat tekanan darah seseorang

Langkah 6: Beritahukan hasil pengukuran tekanan darah kepada pasien

Beritahukan hasil pengukuran tekanan darah dalam bentuk “Tekanan darah sistolik/tekanan darah diastolik” kepada pasien baik secara verbal dan dalam bentuk tulisan

Tabel Kriteria Ukuran Manset

Lingkar Lengan (cm) Ukuran Manset

22-26 Dewasa kecil

27-34 Dewasa

35-44 Dewasa besar

(9)

4. Rekomendasi Monitoring Tekanan Darah Sendiri

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I ASR

Monitoring pengukuran tekanan darah sendiri direkomendasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis hipertensi dan untuk titrasi obat anti hipertensi, dan terkait dengan konseling kesehatan via telepon atau intervensi klinis

5. Rekomendasi Untuk Hipertensi Masked dan White Coat

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi IIa B-NR

1. Pada dewasa dengan tekanan darah sistolik 130-160 mmHg yang tidak diobati atau tekanan darah diastolik 80-100 mmHg, sangat dipertimbangkan untuk skrining hipertensi white coat dengan menggunakan monitoring tekanan darah ambulasi (ABPM) atau monitoring tekanan darah di rumah (HBPM) sebelum mendiagnosis hipertensi.

IIa C-LD

2. Pada dewasa dengan hipertensi white coat, monitoring periodik baik dengan ABPM dan HBPM layak untuk mendeteksi transisi menjadi hipertensi menetap.

IIa C-LD

3. Pada dewasa yang telah dilakukan pengobatan hipertensi dengan pengukuran tekanan darah pada saat kunjungan bukan tujuan dan pengukuran HBPM yang menunjukkan hipertensi white coat, konfirmasi dengan ABPM dapat bermanfaat.

IIa B-NR

4. Pada orang dewasa yang tidak mendapatkan pengobatan dan pengukuran tekanan darah sistolik konsisten antara 120-129 mmHg atau tekanan darah diastolik 75-79 mmHg, skrining untuk hipertensi masked dengan HBPM (atau ABPM) layak dilakukan.

IIb C-LD

5. Pada orang dewasa dengan terapi hipertensi menggunakan obat multipel dengan tekanan darah > 10 mmHg dari target tekanan darah, layak untuk dilakukan skrining efek white coat dengan HBPM (atau ABPM)

IIb C-EO

6. Pertimbangkan untuk dilakukan skrining hipertentensi masked tidak terkontrol dengan HBPM pada dewasa yang telah dilakukan tatalaksana hipertensi dan pengukuran tekanan darah saat kunjungan, dalam kaitannya dengan kehadiran kerusakan organ target atau peningkatan risiko kardiovaskular secara keseluruhan.

IIb C-EO

7. Pada orang dewasa yang telah dilakukan tatalaksana hipertensi dengan peningkatan tekanan darah melalui pengukuran HBPM menunjukkan suatu hipertensi masked tidak terkontrol, diagnosis dikonfurmasi dengan ABPM dapat dipertimbangkan sebelum memberikan obat anti hipertensi secara intensif.

(10)

Bagan berikut menunjukkan Deteksi Hipertensi White Coat atau Masked Pada Pasien Tanpa Pemberian Anti Hipertensi.

(11)

6. Rekomendasi Untuk Hipertensi Sekunder

1. Skrining bentuk spesifik dari hipertensi sekunder direkomendasikan ketika indikasi klinis dan temuan pemeriksaan fisik pada tabel 13 ditemukan atau pada orang dewasa dengan hipertensi resisten

IIb C-EO

2. Jika seseorang dewasa dengan skrining hipertensi menetap positif dengan bentuk hipertensi sekunder, rujuk ke dokter spesialis dengan ekspertise bahwa bentuk hipertensi tersebut layak untuk dilakukan konfirmasi diagnostik dan tatalaksana

(12)

7. Rekomendasi untuk Aldosteronism Primer Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I C-EO

1. Orang dewasa dengan hipertensi, skrining aldosteronism primer direkomendasikan apabila ditemukan salah satu kondisi berikut: hipertensi reisten, hipokalemia (spontan atau bertahap, jika diinduksi diuretik), temuan massa adrenal, riwayat keluarga dengan hipertensi onset awal, atau stroke pada usia muda (<40 tahun)

I C-LD 2. Gunakan plasma aldosterone: rasio aktifitas renin direkomendasikan

untuk dewasa yang dilakukan skrining aldoteronism

I C-EO

3. Pada orang dewasa dengan hipertensi dan uji skrining aldosteronism positif, direkomendasikan merujuk ke spesialis hipertensi atau endokrinolog untuk pemeriksaan dan tatalksana lebih lanjut

8. Rekomendasi Untuk Stenosis Arteri Renalis

Kekuatan Rekomendasi

Tingkat Bukti

Rekomendasi

I A 1. Terapi medis direkomendasikan untuk orang dewasa dengan stenosis

arteri renalis atherosklerotik

IIb C-EO

2. Pada dewasa dengan stenosis arteri renalis yang gagal dengan terapi medis (hipertensi berulang, fungsi renal memburuk, dan atau gagal jantung) dan kondisi ini merupakan penyakit non atherosklerotik, termasuk displasia fibromuskular, dapat dipertimbangkan untuk merujuk pasien agar mempertimbangkan revaskularisasi (angioplati arteri renalis perkutan dan/atau pemasangan stent).

9. Rekomendasi untuk Obstructive Sleep Apnea

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi IIb B-R

Pada dewasa dengan hipertensi dan OSA, efektivitas tekanan jalan napas positif kontinu (CPAP) untuk menurunkan tekanan darah belum dapat dipastikan.

10. Rekomendasi untuk Intervensi Non Farmakologis

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I A

1. Menurunkan berat badan direkomendasikan untuk menurunkan tekanan darah pada orang dewasa dengan peningkatan tekanan darah yang mengalami kelebihan berat badan atau obesitas

(13)

I A

2. Diet jantung sehat, seperti diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), yang memfasilitasi pencapaian berat badan yang diinginkan direkomendasikan pada orang dewasa dengan peningkatan tekanan darah atau hipertensi

I A 3. Penguranan natrium direkomendasikan pada orang dewasa dengan

peningkatan tekanan darah atau hipertensi

I A

4. Suplemen kalium, sebaiknya pada modifikasi makanan, direkomendaasikan pada orang dewasa dengan peningkatan tekanan darah atau hipertensi, kecuali pada CKD atau penggunaan obat yang mengurangi ekskresi kalium

I A

5. Meningkatkan aktifitas fisik dengan program latihan terstruktur direkomendasikan pada orang dewasa dengan peningkatan tekanan darah atau hipertensi

I A

6. Pria dan wanita dewasa dengan peningkatan tekanan darah atau hipertensi yang masih mengkonsumsi alkohol harus diberikan edukasi untuk tidak mengkonsumsi alkohol lebih dari 2 dan 1 gelas standar (di Amerika 1 gelas standar mengandung sekitar 14 gr alkohol) per hari.

11. Rekomendasi untuk Ambang Batas dan Pengunakan Estimasi Risiko Kardiovaskular sebagai Pedoman Tatalaksana Hipertensi dengan Obat

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I SBP: A

1. Penggunaan obat anti hipertensi direkomendasikan sebagai pencegahan tekanan arah sekunder untuk kejadian penyakit kardiovaskular rekuren pada pada pasien dengan klinis penyakit kardiovaskular, dan untuk pencegahan primer pada orang dewasa dengan estimasi risiko penyakit kardiovaskular atherosklerotik (ASCVD) > 10% dan dengan rata-rata tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg dan diastolik ≥ 80 mmHg

DBP: C-EO

I C-LD

2. Penggunaan obat penurun tekanan darah direkomendasikan pada hipertensi primer untuk pencegahan primer penyakit kardiovaskular pada orang dewasa tanpa riwayat penyakit kardiovaskular dan dengan estimasi risiko ASCVD 10 tahun < 10% serta sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 80 mmHg

(14)

12. Rekomendasi untuk Follow-Up setelah Evaluasi Tekanan Darah Awal Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I B-R

1. Orang dewasa dengan peningkatan tekanan darah atau hipertensi stage 1 yang memiliki estimasi risiko ASCVD 10 tahun < 10% dapat ditatalaksana secara terapi non farmakologis dan dilakukan evaluasi tekanan darah 3 hingga 6 bulan kemudian.

I B-R

2. Orang dewasa dengan hipertensi stage 1 yang memiliki risiko ASCVD 10 tahun ≥ 10% harus ditatalaksana dengan kombinasi terapi non farmakologis dan pemberian obat anti hipertensi serta dilakukan evaluasi tekanan darah ulang 1 bulan kemudian

I B-R

3. Orang dewasa dengan hipertensi stage II harus dievaluasi atau dirujuk ke dokter layanan tingkat pertama dalam 1 bulan sejak awal didiagnosis, dilakukan terapi kombinasi dengan terapi non farmakologis dan terapi obat anti hipertensi (2 jenis obat dari kelas yang berbeda), serta dilakukan pengukuran tekanan darah ulang satu bulan kemudian.

I B-R

4. Untuk orang dewasa dengan tekanan darah rata-rata yang sangat tinggi (misalnya tekanan darah sistolik ≥ 180 mmHg atau diastolik ≥ 120 mmHg), evaluasi disertai dengan tatalaksana obat anti hipertensi yang cepat (prompt) direkomendasikan.

IIa C-EO 5. Untuk orang dewasa dengan tekanan darah normal, pertimbangkan

evaluasi tekanan darah setiap tahun.

13. Rekomendasi Untuk Prinsip Umum Terapi Obat

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi III: Harm A

6. Penggunaan ACE inhibitor, ARB, dan/atau inhibitor renin secara “simultan (bersamaan)” berpotensi membahayakan dan tidak direkomendasikan untuk mengobati orang dewasa dengan hipertensi.

(15)

14. Rekomendasi Untuk Target Tekanan Darah Pada Pasien Hipertensi

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I

SBP: B-RSR_{1. Untuk orang dewasa dengan hipertensi terkonfirmasi dan diketahui}

memiliki risiko kejadian ASCVD 10 tahun ≥ 10%, target tekanan darah yang direkomendasikan adalah < 130/80 mmHg

DBP: C-EO IIb

SBP: B-NR 2. Untuk orang dewasa dengan hipertensi terkonfirmasi tanpa

penandan peningkatan risiko kejadian ASCVD, pertimbangkan target tekanan darah < 130/80mmHg

DBP: C-EO

15. Rekomendasi Untuk Pemilihan Medikasi Awal

Rekomendasi

I ASR 1. Untuk inisiasi terapi obat anti hipertensi, agen lini pertama

termasuk diuretik tiazid, CCB, dan ACE inhibitor atau ARB

16. Rekomendasi Untuk Pemilihan Terapi Obat Monoterapi Awal Versus Kombinasi Awal

1. Inisiasi terapi obat anti hipertensi dengan 2 agen lini pertama kelas berbeda baik sebagai suatu agen terpisah atau kombinasi dosis tetap (Fixed-dose combination), direkomendasikan pada orang dewasa dengan hipertensi stage 2 dan pada rata-rata tekanan darah yang lebih dari 20/10 mmHg di atas tekanan darah target.

IIa C-EO

2. Inisiasi terapi obat anti hipertensi dengan obat anti hipertensi tunggal dipertimbangkan pada orang dewasa dengan hipertensi stage 1 dan target tekanan darah < 130/80 mmHg disertai titrasi dosis dan penambahan bertahap agen lainnya untuk mencapai tekanan darah target.

17. Rekomendasi Untuk Follow Up Tekanan Darah Selama Terapi Obat Antihipertensi

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I B-R

1. Orang dewasa yang baru diinisiasi atau disesuaikan rejimen obat untuk hipertensi harus dilakukan follow up evaluasi terkait dengan ketaatan dan respon tatalaksana dalam interval tiap bulan hingga tercapai kontrol.

(16)

18. Rekomendasi untuk Strategi Peningkatan Kontrol Tekanan Darah Pada Pasien Dengan Terapi Obat untuk Tekanan Darah Tinggi

1. Follow up dan monitoring setelah inisiasi terapi obat untuk kontrol hipertensi harus meliputi strategi sistematik yang membatu memperbaiki tekanan darah, termasuk penggunaan HBPM, perawatan berbasis tim, dan strategi telehealth

19. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien Dengan Penyakit Jantung Iskemik Stabil (SIHD) Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I

SBP: B-R 1. Pada orang dewasa dengan SIHD dan hipertensi, target tekanan darah < 130/80 mmHg direkomendasikan

DBP: C-EO

I

SBP: B-R 2. Orang dewasa dengan SIHD dan hipertensi (TD ≥ 130/80 mmHg)

harus ditatalaksana dengan obat (contohnya GDMT, beta bloker, ACE inhibitor, atau ARB) untuk indikasi (misalnya riwayat infark miokard, angina stabil) sebagai terapi lini pertama, dengan tambahan obat lainnya (contohnya dihidropiridin CCB, diuretik tiazid, dan/atau antagonis reseptor mineralokortikoid) jika dibutuhkan untuk kontrol hipertensi lebih lanjut.

DBP: C-EO

I B-NR

3. Pada orang dewasa dengan SIDH disetai angina dan hipertensi tidak terkontrol persisten, penambahan CCB dihidropiridin hingga GDMT bloker beta direkomendasikan.

IIa B-NR

4. Pada orang dewasa yang mengalami infark miokard atau sindrom koroner akut, dipertimbangkan untuk melanjutkan GDMT beta bloker selama 3 tahun sebagai terapi jangka panjang untuk hipertensi

IIb C-EO

5. Beta bloker dan/atau CCB dapat dipertimbangkan untuk mengontrol hipertensi pada pasien dengan CAD (tanpa HFrEF) yang mengalami infark miokard lebih dari 3 tahun dengan angina 20. Rekomendasi untuk Pencegahan Gagal Jantung Pada Dewasa dengan Hipertensi

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I

SBP: B-R 1. Pada orang dewasa dengan risiko gagal jantung, tekanan darah optimal dengan hipertensi harus < 130/80 mmHg

DBP: C-EO

(17)

21. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan HFrEF

1. Orang dewasa dengan HFrEF harus diberikan GDMT secara titrasi untuk mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg

III: Tidak

Menguntungkan B-R

2. CCB nondihidropiridin tidak direkomendasikan untuk tatalaksana hipertensi pada dewasa dengan HFrEF

22. Rekomendasi untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan HFpEF

1. Orang dewasa dengan HFpEF dengan gejala overload volume, diuretik harus diberikan untuk kontrol hipertensi

III: Tidak

Menguntungkan C-LD

2. Orang dewasa dengan HFpEF setelah ditatalaksana overload volume harus diberikan ACE inhibitor atau ARB dan beta bloker secara titrasi untuk mencapai tekanan darah sistolik < 130 mmHg

23. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan CKD

Tingkat Bukti Rekomendasi

I SBP: B-RSR 1. Orang dewasa dengan hipertensi dan CKD harus ditatalaksana

dengan target tekanan darah < 130/80 mmHg

DBP: C-EO

IIa B-R

2. Pada orang dewasa dengan hipertensi dan CKD (stage 3 atau lebih tinggi atau stage 1 atau 2 dengan albuminuria [≥ 300 mg/hari, atau ≥ 300 mg/gr rasio albumin-kreatinin atau yang ekuivalen dengan pengukuran pada pagi hari]), tatalaksana dengan ACE Inhibitor dipertimbangkan untuk memperlambat perkembangan penyakit ginjal

IIb C-EO

3. Pada orang dewasa dengan hipertensi dan CKD (stage 3 atau lebih tinggi atau stage 1 atau 2 dengan albuminuria [≥ 300 mg/hari, atau ≥ 300 mg/gr rasio albumin-kreatinin atau yang ekuivalen dengan pengukuran pada pagi hari]), tatalaksana dengan ARB dapat dipertimbangkan jika ACE inhibitor tidak ditoleransi.

(18)

24. Rekomendasi untuk Tatalaksana Hipertensi Setelah Transplantasi Ginjal

Tingkat Bukti Rekomendasi

IIa

SBP: B-NR 1. Setelah transplantasi ginjal maka dipertimbangkan untuk mengobati pasien hipertensi hingga tercapai target tekanan darah < 130/80 mmHg

DBP: C-EO

IIa B-R

2. Setelah transplantasi ginjal, dipertimbangkan untuk mengobati pasien hipertensi dengan antagonist kalsium sebagai dasar untuk meningkatkan GFR dan survival ginjal

25. Rekomendasi untuk Manajemen Hipertensi Pada Pasien dengan Perdarahan Intrakranial Akut

1. Pada orang dewasa dengan ICH yang datang dengan tekanan darah sistolik > 220 mmHg, pertimbangkan untuk penggunaan obat intravena kontinu dan monitoring tekanan darah ketak untuk menurunkan tekanan darah sistolik

III: Harm A

2. Menurunkan tekanan darah segera < 140 mmHg pada orang dewasa dengan ICH spontan yang datang dengan onset akut ≤ 6 jam serta memiliki tekanan darah antara tekanan darah sistolik 150-220 mmHg tidak memberikan keuntungan untuk mengurangi mortalitas atau hendaya berat dan berpotensi membahayakan

26. Rekomendasi untuk Manajemen Hipertensi Pada Pasien dengan Stroke Iskemik Akut

1. Orang dewasa dengan stroke iskemik akut dan peningkatan tekanan darah yang yang layak untuk pemberian aktivator plasminogen jaringan (rtpa) intravena harus diturunkan tekanan darahnya secara perlahan < 185/110 mmHg sebelum terapi trombolitik diberikan.

I B-NR

2. Pada orang dewasa dengan stroke iskemik akut, tekanan darah harus < 185/110 mmHg sebelum pemberian rtpa intravena dan harus dipertahankan <180/105 mmHg selama kurang lebih 24 jam setelah pemberian terapi.

IIa B-NR

3. Memulai atau memulai kembali terapi anti hipertensi selama perawatan pada pasien dengan tekanan darah > 140/90 mmHg yang stabil neurologis adalah aman dan dipertimbangkan untuk

(19)

meningkatkan kontrol tekanan darah jangka panjang, kecuali jika terdapat kontraindikasi.

IIb C-EO

4. Pada pasien dengan tekanan darah ≥ 220/120 mmHg yang tidak mendapatkan altepase intravena atau terapi endovaskular dan kondisi komorbid membutuhkan terapi anti hipertensi akut, keuntungan untuk memulai atau memulai kembali tatalaksana hipertensi dalam 48 hingga 72 jam awal masih diperdebatkan. Dapat dipertimbangkan untuk menurunkan tekanan darah 15% selama 24 jam setelah onset stroke

III: No Benefit A

5. Pada pasien dengan tekanan darah <220/120 yang tidak mendapatkan trombolisis intravena atau tatalaksana endovaskular dan tidak memiliki kondisi komorbid membutuhkan tatalaksana anti hipertensi akut, memulai atau memulai kembali tatalaksana anti hipertensi dalam 48-72 jam setelah stroke iskemik akut tidak efektif untuk mencegah mortalitas atau ketergantungan

27. Rekomendasi untuk Manajemen Hipertensi sebagai Pencegahan Stroke Sekunder

1. Orang dewasa yang telah ditatalaksana hipertensi yang mengalami stroke atau TIA harus memulai ulang pengobatan anti hipertensi setelah beberapa hari pertama dari onset untuk mengurangi risiko stroke rekuren dan kejadian vaskular lainnya.

I A

2. Pada orang dewasa dengan stroke iskemik atau TIA, tatalaksana dengan diuretik tiazid, ACE inhibitor, atau ARB, atau terapi kombinasi antara tiazid dengan ACE inhibitor, sangat berguna

I B-NR

3. Orang dewasa yang sebelumnya tidak diobati hipertensi yang mengalami stroke atau TIA dan memiliki tekanan darah menetap ≥ 140/90 mmHg harus diberikan tatalaksana anti hipertensi beberapa hari setelah onset untuk mengurangi risiko rekurensi stroke dan kejadian vaskular lainnya.

I B-NR

4. Untuk orang dewasa yang mengalami stroke atau TIA, pemilihan obat spesifik harus mempertimbangkan individu berdasarkan komorbid pasien dan kelas agen farmakologis

IIb B-R

5. Untuk orang dewasa yang mengalami stroke atau TIA, target tekanan darah < 130/80 mmHg dapat dipertimbangkan

IIb B-R

6. Untuk orang dewasa dengan stroke lakunar, target tekanan darah sistolik < 130 mmHg dapat dipertimbangkan

(20)

IIb C-LD

7. Pada orang dewasa dengan riwayat hipertensi tidak diobati yang mengalami stroke iskemik atau TIA dan memiliki tekanan darah sistolik < 140 mmHg dan diastolik 90 mmHg, keuntungan untuk menginisiasi tatalaksana antihipertensi belum dapat ditentukan dengan baik.

28. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan PAD

Rekomendasi

I C-EO 1. Pada orang dewasa dengan hipertensi dan PAD harus ditatalaksana _{sama seperti pasien hipertensi tanpa PAD}

29. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan DM

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I SBP: B-R

SR_{1. Pada orang dewasa dengan DM dan hipertensi, pengobatan obat}

anti hipertensi harus dimulai pada tekanan darah ≥ 130/80 mmHg dengan tujuan pengobatan tekanan darah < 130/80 mmHg

DBP:C-EO

I ASR 2. Pada orang dewasa dengan DM dan hipertensi, semua kelas agen

anti hipertensi lini pertama berguna dan efektif

IIb B-NR 3. Pada orang dewasa dengan DM dan hipertensi, ACE inhibitor atau

ARB dapat dipertimbangkan bila terdapat albuminuria

30. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan Fibrilasi Atrium

Rekomendasi

IIb B-R 1. Tatalaksana hipertensi dengan ARB dapat bermanfaat untuk

mencegah rekurensi AF

31. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan Penyakit Katup Jantung

1. Pada orang dewasa dengan stenosis katup aorta, hipertensi harus ditatalaksana dengan farmakoterapi, dimulai dari dosis rendah dan dititrasi bertahap ke dosis yang lebih tinggi bila dibutuhkan

IIa C-LD

2. Pada pasien dengan insufisiensi katup aorta kronik, pertimbangkan tatalaksana hipertensi sistolik dengan agen yang tidak menurunkan denyut jantung (hindari beta bloker).

(21)

32. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien dengan Penyakit Aorta

Rekomendasi

I C-EO 1. Beta bloker direkomendasikan sebagai agen anti hipertensi pilihan _{pada pasien dengan hipertensi dan penyakit aorta torakalis}

33. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Berdasarkan Ras dan Etnis

1. Pada orang kulit hitam dewasa dengan hipertensi tanpa HF atau CKD, termasuk DM, pengobatan anti hipertensi awal harus termasuk diuretik tiazide atau CCB

I C-LD

2. Obat anti hipertensi dua atau lebih direkomendasikan untuk mencapai target tekanan darah <130/80 mmHg pada sebagian besar orang dewasa dengan hiperteni khususnya orang kulit hitam dengan hipertensi

34. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Kehamilan

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I C-LD

1. Wanita hamil dengan hipertensi, atau yang sedang merencanakan kehamilan, harus mengganti obatnya menjadi metildopa, nipedifin, atau labetol selama kehamilan.

III: Harm C-LD 2. Wanita hamil dengan hipertensi tidak boleh diobati dengan ACE

inhibitor, ARB atau inhibitor renin direk

35. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Lanjut Usia

1. Tatalaksana hipertensi dengan target tekanan darah sistolik < 130 mmHg direkomendasikan pada lansia yang tidak tinggal pada komunitas orang dewasa ( ≥ 65 tahun) pada tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg

IIa C-EO

2. Untuk lansia ( ≥ 65 tahun) dengan hipertensi dan beban komormid tinggi serta keterbatasan harapan hidup, pertimbangkan penilaian risiko/keuntungan berdasarkan pertimbangan klinis, pilihan pasien, dan pendekatan berbasi tim untuk memutuskan terkait dengan intensitas penurunan tekanan darah dan pilihan obat anti hipertensi

(22)

36. Rekomendasi untuk Krisis Hipertensi dan Emergensi Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I B-NR

1. Pada orang dewasa dengan hipertensi emergensi, direkomendasikan perawatan pada ICU untuk monitoring tekanan darah dan kerusakan organ target kontinu serta untuk pemberian agen parenteral yang sesuai

I C-EO

2. Untuk orang dewasa dengan kondisi yang menyertai (misalnya, diseksi aorta, preeklamsia berat atau eklamsia, atau krisi pheochromocytoma), tekanan darah sistolik harus diturunkan < 140 mmHg dalam satu jam pertama atau < 120 mmHg pada diseksi aorta

I C-EO

3. Untuk orang dewasa tanpa kondisi yang menyertai, tekanan darah sistolik harus diturunkan lebih dari 25% dalam 1 jam pertema; kemudian, jika stabil, hingga 160/100 mmHg dalam 2-6 jam kemudian, dan dilanjutkan secara hati-hati hingga tekanan darah normal selama 24-48 jam berikutnya.

37. Rekomendasi untuk Pencegahan Penurunan Kognitif dan Dementia

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi I C-LD

1. Pada orang dewasa dengan hipertensi, penurunan tekanan darah dipertimbangkan untuk mencegah penurunan kognitif dan dementia

38. Rekomendasi Untuk Tatalaksana Hipertensi Pada Pasien Yang Akan Menjalani Prosedur Bedah

1. Pada pasien hipertensi yang menjalani pembedahan mayor yang telah mengkonsumsi beta bloker secara kronik, beta bloker harus dilanjutkan

IIa C-EO

2. Pada pasien hipertensi yang berencana menjalankan pembedahan mayor elektif, dipertimbangkan melanjutkan terapi hipertensi hingga pembedahan

IIb B-NR

3. Pada pasien hipertensi yang menjalani pembedahan mayor, penghentian ACE inhibitor atau ARB perioperatif dapat dipertimbangkan

IIb C-LD

4. Pada pasien yang berencana menjalani pembedahan mayor elektif dan memiliki tekanan darah sistolik ≥ 180 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg, dipertimbangkan menunda tindakan pembedahan

(23)

III: Harm B-NR

5. Untuk pasien yang menjalani pembedahan, penghentian beta bloker atau klonidin preoperatif yang tiba-tiba berpotensi membahayakan

III: Harm B-NR

6. Pemberian Beta bloker jangan dimulai pada hari pasien menjalani operasi pada pasien yang sebelumnya tidak mendapatkan beta bloker

Intraoperatif

I C-EO 7. Pasien dengan hipertensi intraoperatif harus ditatalaksana dengan

obat-obat interavena hingga saat obat oral dapat dilanjutkan

39. Rekomendasi untuk strategi ketaatan obat antihipertensi

1. Pada orang dewasa dengan hipertensi, dosis obat anti hipertensi satu kali sehari dibandingkan multipel lebih bermanfaat untuk meningkatkan ketaatan

IIa B-NR

2. Penggunaan pil kombinasi dibandingkan komponen bebas tunggal lebih berguna untuk meningkatkan ketaatan terhadap terapi anti hipertensi

40. Rekomendasi untuk strategi promosi modifikasi gaya hidup

1. Strategi prilaku dan motivasional efektif untuk mencapai gaya hidup sehat (misalnya berhenti merokok, penurunan berat badan, asupan alkohol sedang, peningkatan aktivitas fisik, penurunan konsumsi garam, dan konsumsi diet sehat) direkomendasikan pada orang dewasa dengan hipertensi

41. Rekomendasi untuk Kontrol Hipertensi Terstruktur dan Intervensi Berbasis Tim

Rekomendasi

I A 1. Pendekatan perawatan berbasis tim direkomendasikan untuk orang

dewasa dengan hipertensi

(24)

1. Penggunaan EHR dan registri pasien menguntungkan untuk identifikasi pasien dengan hipertensi yang tidak terdiagnosis dan tidak mendapatkan pengobatan

I B-NR

2. Penggunaan EHR dan registri pasien menguntungkan untuk panduan usaha peningkatan kualitas yang didesain untuk meningkatkan kontrol hipertensi

43. Rekomendasi untuk Intervensi Telehealth sebagai Peningkatan Kontrol Hipertensi

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi IIa A

1. Strategi telehealht dapat berguna untuk tambahan intervensi yang menenunjukan penurunan tekanan darah pada orang dewasa dengan hipertensi

44. Rekomendasi untuk pengukuran performa

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi IIa B-NR

1. Penggunaan pengukuran performa dikombinasikan dengan strategi peningkatan kualitas lainnya pada pasien, pelayan, dan tingkat berbasis sistem dipertimbangkan untuk memfasilitasi kontrol hipertensi optimal

45. Rekomendasi untuk strategi peningkatan kualitas

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi IIa B-R

1. Penggunaan strategi peningkatan kualitas pada sistem kesehatan, pelayan kesehatan dan pasien untuk meningkatkan identifikasi dan kontrol hipertensi akan efektif

46. Rekomendasi untuk Insentif Keuangan

Kekuatan Rekomendasi Tingkat Bukti Rekomendasi IIa B-R

1. Pembayaran insentif keuangan untuk pelayan kesehatan dapat berguna untuk meningkatkan tatalaksana dan manajemen pada populasi pasien hipertensi

(25)

IIa B-NR

2. Strategi pembiayaan sistem kesehatan (misalnya asuransi dan desain pembayaran keuntungan) dapat berguna untuk memfasilitasi ketaatan pengobatan dan kontrol tekanan darah pada pasien dengan hipertensi

47. Rekomendasi untuk Rencana Perawatan untuk Hipertensi

1. Setiap orang dewasa dengan hipertensi harus memiliki rencana perwatan yang jelas, detail dan berdasarkan bukti ilmiah terbaru untuk memastikan pencapaian tatalaksana dan tujuan manajemen mandiri, mendorong pengelolaan komorbid yang efektif, tindak lanjut yang tepat dengan tim pelayan kesehatan dan menganut kepada CVD GDMT

Referensi

1. 2017 Hypertension Guidelines Programming. American Heart Association’s annual scientific sessions, Anaheim, California. November 13, 2017.

2. P.K. Whelton et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults. Hypertension. Published November 13, 2017. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065.

3. P.K. Whelton et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults. Journal of the American College of Cardiology. November 2017. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.