MoU Dengan Pihak Ketiga

KESEPAKATAN KERJASAMA KESEPAKATAN KERJASAMA (MEMORANDUM OF UNDERSTANDING) (MEMORANDUM OF UNDERSTANDING) Antara Antara

PUSKESMAS PADANG KARAMBIA KOTA PAYAKUMBUH PUSKESMAS PADANG KARAMBIA KOTA PAYAKUMBUH

Dengan Dengan (pihak ketiga) (pihak ketiga) FAKUL

FAKULTTAS KEDOKAS KEDOKTERAN TERAN UNIVERSITAS ANDALAS UNIVERSITAS ANDALAS PAPADANGDANG Noor!

Noor! """"""""""""""""""""""""""""" """"" (no puskesmas)(no puskesmas) Noor!

Noor! """""""""""""""""""""""""""" """""" (no univeristas)(no univeristas)

Pada hari ini, Senin

Pada hari ini, Senin (hari)(hari) tanggtanggal delapan belasal delapan belas (tanggal)(tanggal) bulan Mei bulan Mei (bulan)(bulan) tahun dua ribu tahun dua ribu lima belas

lima belas (tahun)(tahun), kami , kami yang byang bertanda tangan ertanda tangan bawah ini:bawah ini: 1

1.. NNaammaa :: #r$Ne%a Fata#r$Ne%a Fata

JJaabbaattaann :: Ke&a%a P'ea Pa#ang Kara*+aKe&a%a P'ea Pa#ang Kara*+a, dalam hal ini, dalam hal ini  bertindak

 bertindak untuk untuk dan dan atas atas nama nama Kepala Kepala Puskesmas Puskesmas PadangPadang K

Kararamambbia ia yyanang g bbererkkededuududukakan n ddi i KoKota ta PaPayyakakumumbbuhuh selanjutnya disebut P!"K P#$%"M".

selanjutnya disebut P!"K P#$%"M". &

&.. NNaammaa :: DR$#r$Mar'%DR$#r$Mar'% (nama pihak ketiga)(nama pihak ketiga)

JJaabbaattaann :: DeaDean n Fa'Fa'%ta %ta Ke#oKe#oterteran an Un+,Un+,er+er+ta ta An#An#a%aa%a Pa#ang

Pa#ang,,

'alam hal ini

'alam hal ini bertinbertindak untuk dan dak untuk dan atas nama atas nama 'ekan (akult'ekan (akultasas Kedokteran )ni*ersitas "ndalas Padang yang berkedudukan Kedokteran )ni*ersitas "ndalas Padang yang berkedudukan di

di KamKampupus s KeKedodoktkteraeran n JaJati ti PaPadadang ng selselananjujutntnya ya didisesebubutt P!"K K#')".

P!"K K#')". Den

Dengan gan +n+ +n+ PIHPIHAK AK PERPERTTAAMA MA #an #an PIHPIHAK AK KEDKEDUA UA ee&a&aat at 'nt'nt' ' e%e%a'a'aann er-aaa #engan etent'an e*aga+ *er+'t!

er-aaa #engan etent'an e*aga+ *er+'t!

Paa% . Paa% .

L+ng'& Ker-aaa L+ng'& Ker-aaa

Kepaniteraan Klinik +agian lmu Kesehatan Masyarakat Kedokteran Komunitas KM Kepaniteraan Klinik +agian lmu Kesehatan Masyarakat Kedokteran Komunitas KM KK-Program Studi Proesi 'okter (akultas

Program Studi Proesi 'okter (akultas Kedokteran )ni*ersitas "ndalas Padang.Kedokteran )ni*ersitas "ndalas Padang.

Paa% / Paa% /

0at' Pe%aanaan 0at' Pe%aanaan

/aktu pelaksanaan kegiatan akan diatur oleh P!"K K#')" dengan persetujuan P!"K  /aktu pelaksanaan kegiatan akan diatur oleh P!"K K#')" dengan persetujuan P!"K  P#$%"M".

P#$%"M".

Paa% 1 Paa% 1

Ha Ma+ng2a+ng P+3a  Ha Ma+ng2a+ng P+3a  PIHAK

PIHAK PERTAPERTAMAMA 1.

1. MenMengatgaturur, , menmengelogelola la dan mengadan mengawaswasi i penpenempempatan mahasatan mahasiswa Kepaniswa Kepanitraitraan an KliKlinik nik  +agian KM KK. +agian KM KK. 0ogo 0ogo )ni* )ni*

&. Memberikan sanksi kepada mahasiswa yang tidak memenuhi aturan yang ditetapkan P!"K P#$%"M" dan dilaporkan ke P!"K K#')" 2. Kepala +agian KM KK  Program Studi Proesi 'okter (akultas Kedokteraan )ni*ersitas "ndalas untuk  diketahui.

3. Menerima dan mengelola dana Kepanitraan Klinik dari P!"K K#')" dan mempertanggungjawabkannya sesuai prosedur yang berlaku.

PIHAK KEDUA

1. Menentukan pembimbing dalam pelaksanaan Kepanitraan Klinik +agian KM KK. &. Menentukan besaran dana operasional Kepanitraan Klinik +agian KM KK.

3. Melakukan monitoring dan e*aluasi pada Mahasiswa Kepanitraan Klinik +agian KM KK.

4. Menerima dana mengelola hasil penilaian mahasiswa dari P!"K P#$%"M" sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Paa% 4

Ke5a-+*an Ma+ng2a+ng P+3a  PIHAK PERTAMA

1. Melakukan pembimbingan kepada mahasiswa Kepanitraan Klinik +agian KM KK  &. Memberikan pelayanan berupa penyediaan data dan inormasi yang dibutuhkan

mahasiswa Kepanitraan Klinik +agian KM KK.

3. Memberikan pelayanan kepada maahasiswa Kepanitraann Klinik +agian KM KK  untuk melakukan kegiatan di wilayah kerja dan pada jaringan P!"K P#$%"M" seperti Posyandu, Poskesdes, dan Pustu.

4. Melakukan penilaian mahasiwa dan melaporkannya ke +agian KM KK (akultas Kedokteran )ni*ersitas "ndalas sesuai dengan prosedur yang diteta pkan.

PIHAK KEDUA

1. Melakukan penilaian akhir mahasiswa Kepanitraan Klinik +agian KM KK setelah mendapatkan masukan dari P!"K P#$%"M".

&. Menyiapkan dana dan bahan yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan Kepaniteraan Klinik +agian KM KK sesuai dengan kebutuhan dan prosedur yang ditetapkan.

Paa% 6 Pen't'&

Kesepakatan kerjasama ini dibuat dan berlaku terhitung sejak tanggal penandatanganan untuk   jangka waktu 5 lima- tahuun dan dapat diperbaharuui berdasarkan kesepakatan kedua pihak.

Pelaksanaan se6ara teknis tentang kesepakatan ini akan diatur se6ara rin6i dalam perjanjian  pelaksanaan tersendiri yang disetujui oleh kedua ppihak dengan mennga6u pada kesepakatan  bersama ini. 'emikian kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani di Payakumbuh pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap & dua- asli yang masing7masing untuk P!"K  P#$%"M" dan P!"K K#')" yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dibubuhi materai yang 6ukup.

PIHAK PERTAMA7 PIHAK KEDUA7

#r$Ne%a Fata DR$#r$Mar'%

NIP$ NIP$

Mengeta3'+7

Retor Un+,er+ta An#a%a Pa#ang

( )

NIP$

%embusan 8th:

1. Kepala 'inas Kesehatan Kota Payakumbuh &. "rsip

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PADANG KARAMBIA DINAS KESEHATAN KOTA PAYAKUMBUH

DENGAN

SEKOLAH MENENGAH 8888888888$$ KE9AMATAN PAYAKUMBUH SELATAN

Noor ! :;;< < 4/.$.;.$.;=</;.6

Noor ! $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (noor A#+n+tra+ S'rat Seo%a3)

8ang bertanda tangan di bawah ini : 1.  Nama : dr.Nela (atma

Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Karambia

)nit Kerja : Puskesmas Padang Karambia 'inas Kesehatan Kota Payakumbuh 'alam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Padang Karambia Kota Payakumbuh, selanjutnya disebut sebagai P!"K P#$%"M".

&.  Nama : 999999999..

Jabatan : Kepala Sekolah  9999. )nit Kerja : 

'alam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah  ... selanjutnya disebut P!"K K#')".

%anpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan  perjanjian kerjasama dengan ketentuan7ketentuan yang diatur dalam pasal ; pasal berikut :

KETENTUAN UMUM Paa% .

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :

1. "ntara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.

&. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdatar di sekolah tersebut.

3. Puskesmas adalah Puskesmas Padang Karambia Kota Payakumbuh. 4. Sekolah adalah 

5. $emaja adalah siswa dan siswi yang terdatar di 

MAKSUD DAN TUJUAN Paa% /

0ogo Sekolah

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan  pada remaja < siswa.

&. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan men6iptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan  perkembangan yang harmonis dan optimal.

3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan, konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehata n serta rujukan bagi remaja.

TUGAS DAN TANGGUNG JA0AB Paa% 1

Pelayanan Kesehatan $utin yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah sebagai berikut :

1. Melakukan penyuluhan se6ara berkala tentang Kesehatan reproduksi, !=<"'S, +ahaya Narkoba, +ahaya $okok kepada siswa 1 satu- tahun sekali.

&. Melakukan s6reening kesehatan pada siswa baru Kelas - 1 satu- tahun sekali. 3. Pemeriksaan gigi siswa kelas  setiap setahun sekali.

4. Melatih kader kesehatan remaja KK$-.

5. Melakukan sur*ey dan inter*ensi P!+S tatanan sekolah. >. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah.

?. Melakukan pembinaan keteladanan gi@i dan isnpeksi sanitasi makanan jajanan< kantin sekolah.

A. Membina layanan terpadu Kesehatan Peduli $emaja PKP$- dan deteksi dini Penyakit %idak Menular

P%M-Paa% 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama:

1. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan duta kesehatan remaja, sosialisasi lomba poster  dan lomba melukis tentang tema kesehatan yang diadakan di lingkungan 'inas Kesehatan atau instansi terkait.

&. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema se6ara sesuai permintaan dari pihak  kedua.

3. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja  beresiko masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah.

4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kesrepro dan PKP$ di Puskesmas.

5. Melakukan rujukan apabila diperlukan. >. Memberikan pelatihan guru )KS.

?. Melakukan pemantauan dan pembinaan )saha Kesehatan Sekolah.

A. Melakukan koordinasi dengan %P )KS Ke6amatan amat, )P% 'iknas, K)", )P%'

S0%P<S0%"-Paa% 6

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut : 1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah.

3. Memasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah maupun puskesmas.

4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan men6atat di Kartu Menuju Sehat $emaja

5. +erperan serta dalam s6reening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan indikator kesehatan siswa yang diisi guru

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi  badan %+- dan berat badan ++- setiap awal tahun ajaran baru.

 b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.

6. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.

d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.

e. Melaksanakan skrining awal penjaringan- kesehatan terhadap siswa sesuai ormat pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.

>. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat. ?. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa.

A. Membina sarana keteladanan lingkungan

a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan  pengawasan lingkungan sekolah pengelolaan sampah, SP"0, / dan kamar 

mandi, kebersihan kantin sekolah, ruang )KS dan ruang

kelas- b. Men6egah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit lalat,

nyamuk-B. Membina kebersihan perseorangan peserta didik 

a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri remaja

 b. Mengajarkan 6ara gosok gigi yang benar 

1C. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa sebagai berikut:

a. Status gi@i kurang dan lebih  b. =isus kurang

6. +uta warna

d. Penyimpangan perilaku seksual, pa6aran lewat batas, onani, masturbasi e. Merokok  

. Penyalahgunaan "lkohol, N"PD" g. Kehamilan di 0uar Nikah

11. Melakukan pertolongan pertama pada ke6elakaan yang dialami oleh komunitas sekolah dan sekitarnya

1&. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Ke6amatan untuk  'uta Kesehatan $emaja di tingkat Kota, Propinsi maupun Nasional.

13. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai tempat mandi</, tempat 6u6i tangan, kantin sehat, taman sehat,

dsb-14. Mengikuti dan akti dalam (orum komunikasi terpadu %P )KS S0%P<S0%" 15. Membina dan melaksanakan pen6atatan dan pelaporan )KS

TEMPAT PELAYANAN Paa% >

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

0AKTU PELAYANAN Paa% =

/aktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN Paa% :

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan P#$'" yang berlaku.

1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi:

a. !onor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sekolah dengan tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.  b. +iaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di

Puskesmas sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas &. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :

a. !onor dan transport perjalanan dinas Petugas < Euru Sekolah ke Puskesmas dalam rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.

 b. +iaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat7obatan di )KS dan< Sekolah.

6. +iaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah.

d. +iaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke Puskesmas sesuai ketentuan Perda yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Paa% ?

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 satu- tahun terhitung sejak ditetapkan.

&. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah  pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Paa% .;

"pabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk muakat.

ATURAN PERALIHAN Paa% ..

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal B, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP Paa% ./

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.

&. !al ; hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

'emikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

'ibuat dan ditandatangani di : Payakumbuh Pada tanggal : ... &C15

Pihak Pertama

#r$ Ne%a Fata

 NP. 1B?B1114 &CC?C1 & CC4

Pihak Kedua