SURAT PERJANJIAN
No. ………/SP3/GCK/YAPENA/2015
Pada hari ini ..., tanggal …… Bulan ….…...…… tahun ... telah terjadi perjanjian antara :
1. Nama : Jami’in
Bertindak untuk, atas nama dan secara syah mewakili GRIYA
CINTA KASIH
Jabatan : Pelaksana Tugas Ketua Pengurus Griya Cinta Kasih.
Alamat : Dusun Sidowaras RT.001/RW.008, Desa Sumbermulyo, Kecamatan Jogoroto, Kabupaten Jombang, Jawa Timur.
No. Telp : 0321-879797/082142716494/081553240845 Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : ………... (….. th)
Alamat : ………... No. Telp : ....………...
Status : ………….... dan penanggung jawab dari ……… (... th) Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ini mengadakan perjanjian dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak Kedua selaku orang tua dan atau wali pengampuan dan atau keluarga dari ………...………. ( …th), yang selanjutnya disebut Kelayan dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa anak dan atau orang tersebut diatas sedang menderita sakit mental dan kejiwaan.
2. Pihak Kedua telah mengetahui, mengerti, memahami dan menyetujui seluruh proses dan atau tindakan perawatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama pada kelayan.
3. Pihak Kedua Telah melakukan musyawarah keluarga dan diketahui oleh aparat desa setempat yang kemudian menyerahkan dan mempercayakan Kelayan kepada Pihak Pertama untuk selanjutnya dilakukan tindakan dan proses perawatan sesuai dengan prosedur yang diterapkan
Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua sanggup menceriterakan secara jujur dan terbuka tentang kebiasaan sehari-hari
kelayan, latar belakang keluarga dan penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh Kelayan.
5. Pihak Kedua bersedia memenuhi seluruh persyaratan surat menyurat (menandatangani Surat perjanjian, Surat Persetujuan Tindakan dan Perawatan, Surat Kuasa Penjemputan serta Surat Pernyataan Penyerahan) dengan melampirkan foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga penanggung jawab dan kelayan serta berkas pendukung lainnya.
6. Pihak Kedua akan mengusahakan semua kebutuhan harian Kelayan, Pakaian (dianggap hilang), perlengkapan mandi dan 20 kg beras setiap bulan.
7. Jika Pihak Kedua tidak mampu mengusahakan semua kebutuhan harian Kelayan seperti pada poin 6 maka semua kebutuhannya akan diusahakan oleh Pihak Pertama.
8. Pihak Kedua bersedia menerima, mengikuti dan mendukung semua proses tindakan perawatan atau terapi yang dilakukan oleh Pihak Pertama pada Kelayan.
9. Pihak Kedua bersedia menjenguk Kelayan paling lambat 1 (Satu) bulan sekali dan 2 (Dua) minggu pertama dilarang menjenguk.
10. Apabila dalam kurun waktu 2 (Dua) bulan Pihak Kedua tidak menjenguk Penderita dan tidak
ada komunikasi pada pihak pertama, maka Pihak Pertama akan mengembalikan Kelayan pada Pihak Kedua.
11. Pihak Kedua berhak memperoleh Kuitansi Penerimaan Sumbangan jika memberikan sumbangan pada Pihak Pertama.
12. Pihak Kedua bersedia membuat Surat Kuasa Penjemputan Kelayan yang dilampiri Foto Copy
Kartu Identitas penerima kuasa jika penjemputan dilakukan oleh orang lain.
13. Harap di sertakan Foto berwarna kelayan 3x4 sebanyak 4 lembar
14. Pihak Pertama bertanggung jawab sebatas dalam hal proses perawatan Kelayan selama dalam kepercayaan yang diberikan oleh Pihak Kedua (Pulang dan Melarikan diri sudah bukan
tanggung jawab kami).
15. Pihak Pertama tidak memastikan dan tidak menjamin kesembuhan Kelayan.
16. Pihak Pertama tidak meminta sesuatu dalam bentuk apapun untuk kepentingan pribadi dari salah satu anggota (Pengurus) Pihak Pertama pada Pihak Kedua.
17. Pihak Pertama tidak memberikan mandat kepada siapapun untuk meminta sesuatu dalam bentuk apapun pada Pihak Kedua.
18. Jika Kelayan sakit yang membutuhkan perawatan medis lanjutan maka Pihak Pertama akan merujuknya dan Pihak Kedua bersedia menjaga dan menanggung seluruh pembiayaan dan admnistrasinya
19. Jika terjadi hal-hal yang diluar dugaan dan kemampuan Pihak Pertama (Meninggal Dunia tanpa
sebab yang tidak diketahui pihak pertama, karena sakit dan atau perkelahian, Melarikan Diri/kabur, Sakit atau terluka) maka Pihak Kedua tidak akan mengajukan tuntutan baik secara
hukum, ekonomi maupun sosial kepada Pihak Pertama.
20. Hal-hal lain yang belum diatur dalam surat perjanjian ini maka kedua belah pihak akan melakukan musyawarah untuk mencapai mufakat.
21. Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta berakhir sampai dikehendaki kedua belah pihak
Surat Perjanjian ini kami buat dan sepakati dalam kondisi sadar, sehat jasmani maupun rohani dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..………., ………
Pihak Pertama Pihak Kedua
Pelaksana Tugas Pengurus an. Keluarga dan kerabat Griya Cinta Kasih
Jami’in ………. Mengetahui Saksi-saksi Perwakilan Keluarga ……… Ketua RW Ketua RT ……… ………
NB. Tanda tangan dan stempel harus lengkap Jika tidak lengkap akan kami tolak.
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN PERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...……….
Alamat : ……….
No. Telp : ……….
Status : Keluarga dan atau wali pengampuan dan atau penanggung jawab dari ...….…... (……Th)
Setelah mengetahui dan menimbang segala tanggung jawabnya, dengan ini saya atas nama keluarga dan kerabat MENYETUJUI semua tindakan dan perawatan yang dilakukan oleh Griya
Cinta Kasih.
………., ……… Mengetahui,
An. Keluarga dan Kerabat
………..
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
Alamat : ………
No.Telp : ………
Dengan ini menyatakan bahwa hari ini ……….. tanggal ……Bln.………...Thn.20… saya selaku ……… dan penanggung jawab dari ………... telah
mengantarkan dan menyerahkan anak atau keluarga saya kepada Griya Cinta Kasih, untuk
selanjutnya dilakukan perawatan dan tindakan sesuai dengan prosedur yang diterapkan.
Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun setelah mengetahui dan menimbang segala tanggung jawabnya.
………., ……… Mengetahui,
An. Keluarga dan Kerabat
………..
Materai Rp. 6.000,-
SURAT KUASA PENJEMPUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Alamat : ………
No. Telp : ………
Hubungan : Keluarga dan atau wali pengampuan dan atau penanggung jawab dari ....………
Dengan ini MEMBERIKAN KUASA PENUH kepada : Nama : Jami’in
Bertindak untuk dan atas nama serta secara syah mewakili
Griya Cinta Kasih.
Jabatan : Ketua Pengurus Yayasan Penuh Warna selaku Pelaksana Tugas Ketua Pengurus Griya Cinta Kasih.
Alamat : Griya Cinta Kasih, Dusun Sidowaras Rt. 001 / Rw. 008, Desa Sumbermulyo, Kecamatan Jogoroto, Kabupaten Jombang.
No. Telp : 0321-879797
Untuk menjemput anak, keluarga dan atau kerabat kami dikarenakan satu dan lain hal kami tidak mampu untuk membawa dan menyerahkanya ke Griya Cinta Kasih, Yayasan Penuh Warna.
Surat Kuasa ini kami buat dalam kondisi sehat jasmani dan rohani, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dengan menimbang segala tanggung jawabnya.
………., ……… Mengetahui,
An. Keluarga dan Kerabat
………..
Materai Rp. 6.000,-
STATUS PENDERITA Nomor Registrasi : ... Nama : ... NIK : ………. Alamat : ………. ... Tempt.Tgl.Lahir : ………..( ….... Thn.) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tanggal Masuk : ...
Hasil Observasi Awal :
1. Keluhan Utama ……… ……… ……… 2. Riwayat ……… ……… ……… 3. Pemeriksaan fisik ……… ……… ………
4. Status Gangguan Kejiwaan a. Berat
b. Sedang c. Ringan
Ket : Coret yang tidak perlu
5. Tindakan / Perawatan Awal
a. ……….. b. ……….. c. ………..
Materai 6000
STATUS PENANGGUNG JAWAB
Nomor Registrasi : ... Nama : ... NIK : ………. Alamat : ... ……… Tempt Tgl.lahir : ……….. ( ………Thn.)
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Hasil Observasi Awal :
1. Status hubungan dengan Penderita
……… ……… 2. Pekerjaan Penanggung jawab
……… ……… ………
3. Perawatan yang sudah dilakukan pada penderita oleh penanggung jawab setiap harinya,
sebutkan!!!
……… ……… ……… 4. Tanda Tangan Anggota Keluarga Yang setuju penderita di titipkan di Yayasan Penuh Warna
“Griya Cinta Kasih” setelah mengerti dan memahami surat perjanjian dan berkas lainnya sebagaimana terlampir.
No. Nama Status Hubungan Alamat Tanda Tangan
1. 2. 3. 4.
