SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
LK, IR, ID, PG, PPK, PAP, DN,FKS, FPD, GE, MI, PMD, KE, CP
BUKU 2
KARAKTERISTIK DESA
ID DESA
└─┴─┴─┘ 5 └─┴─┴─┘
EA QX DESA
Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah atau (b) Sekretaris Desa/Lurah atau (c) Kepala Urusan.
COV1. Nama Desa/Kelurahan: _____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ COV3. STATUS DESA/KELURAHAN UNTUK SAMPLING RUMAH TANGGA: 1. SAMPLING RUMAH TANGGA PANEL 3. SAMPLING RUMAH TANGGA BARU
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR
Enumerator Editor Supervisor
Nama dan Kode Petugas __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘
HASIL KUNJUNGAN
Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga
Tanggal └─┴─┘/└─┴─┘/ 2008 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2008 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2008
Jam Mulai / Jam Selesai └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan 1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan oleh Supervisor Pengamatan oleh Supervisor Pemeriksaan oleh Editor
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Dientri,tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi
LK. LOKASI
LK01 PROPINSI 32. JAWA BARAT
35. JAWA TIMUR
53. NUSA TENGGARA TIMUR
71. SULAWESI UTARA
75. GORONTALO KODE: └─┴─┘
LK02 KABUPATEN/KOTA ______________________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┘
LK03 KECAMATAN ______________________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘
LK04 DESA/KELURAHAN ______________________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘
LK05 DAERAH 1. PERKOTAAN 3. PERDESAAN
LK06 STATUS PEMERINTAHAN 1. Kelurahan 3. Desa
LK14 STATUS KECAMATAN DALAM PROGRAM
PNPM 1. PNPM MANDIRI-PPK
2. PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS 3. BUKAN LOKASI PNPM
LK09 Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
LK10 Telepon/Handphone A. Telepon └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nama : _____________________________________________ W. TIDAK BERLAKU
LK11 KOORDINAT LOKASI a. LINTANG: └S/N┘└─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘’
b. BUJUR : └E┘└─┴─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘’
c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL
d. AKURASI: └─┴─┘ METER
IR. IDENTITAS RESPONDEN
IR01 Nama responden ____________________________________________________________________________
IR02 Jabatan 1. Kepala Desa/Lurah 3. Kepala urusan
KATA PENGANTAR UNTUK DESA/KELURAHAN
Ibu/Bapak/Sdr. Perkenalkan nama saya _____________________. Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Penelitian Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada. Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Pendidikan dan
Kesehatan tahun 2008. Survei ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang akses masyarakat dan ketersediaan fasilitas pendidikan dan kesehatan di Indonesia.
Terkait dengan penelitian tersebut, kami mohon izin untuk melakukan pengumpulan data tentang desa/kelurahan ini. Desa/kelurahan ini terpilih secara random. Wawancara ini tidak wajib. Kalaupun Ibu/Bapak/Sdr memberikan izin, Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya tidak wajib untuk menjawab atau memberikan data untuk semua pertanyaan dari kami. Kami menjamin untuk menjaga kerahasiaan data desa/kelurahan yang Ibu/Bapak/Sdr berikan dan hanya menggunakannya untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun.
Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya. Pengumpulan data desa/kelurahan ini akan memakan waktu kurang lebih dua jam. Dari wawancara ini, setahu kami, desa/kelurahan ataupun sumber informasi tidak akan menerima resiko atau keuntungan apapun. Namun, data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan akan sangat berguna untuk informasi tentang pelayanan Kesehatan dan Pendidikan di Indonesia.
Apakah Ibu/Bapak/Sdr dapat memahami penjelasan kami? Jika Ya, bolehkah kami memulai wawancara?
Jika nanti Ibu/Bapak/Sdr merasa tidak diperlakukan dengan sopan atau adil, atau Ibu/Bapak/Sdr memiliki pertanyaan, Ibu/Bapak/Sdr dapat menghubungi:
……….
Pusat Penelitian Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada
Jl……….
IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN
Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai
__________________________ Izin Lisan: 1. Ya 3. Tidak (Nama Responden)
TANDA TANGAN PEWAWANCARA
Saya menyatakan, responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara
_________________________________________ Tanggal ________________
Tanda Tangan Pewawancara
ID. INFORMASI DEMOGRAFI
ID01 Berapa jumlah penduduk? └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ orang
ID02 Berapa jumlah KK (keluarga)? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK
ID03 Berapa persentase keluarga pertanian? └─┴─┴─┘%
ID04 Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga
ID05 Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk
Desa/Kelurahan ini a. __________________________________ b. __________________________________ └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ % % c. __________________________________ └─┴─┴─┘ %
ID06 Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan ini yang memeluk agama […]?
a. Islam └─┴─┴─┘ % b. Protestan └─┴─┴─┘ % c. Katolik └─┴─┴─┘ % d. Hindu └─┴─┴─┘ % e. Budha └─┴─┴─┘ % f. Lain-lain └─┴─┴─┘ %
ID07 Apakah sumber penghasilan utama penduduk Desa/Kelurahan ini? 1. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, 6. Perdagangan, Akomodasi
Perikanan, Kehutanan, Perburuan 7. Transportasi
2. Pertambangan dan Penggalian 8. Lembaga keuangan
3. Industri Pengolahan 9. Jasa
4. Listrik, Gas, dan Air 95. Lainnya, _________________________
5. Konstruksi Bangunan
ID08 Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak SEKSI PG
PG PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS
PG01 PEWAWANCARA PERIKSA:
KECAMATAN INI ADALAH :
1. KECAMATAN PNPM MANDIRI-PPK SEKSI PPK
2. KECAMATAN PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS
3. TIDAK ADA PNPM MANDIRI-PPK ATAU PNPM GENERASI SEKSI PAP
PG02 Apakah Ibu/ Bapak pernah mendengar kegiatan/ program bernama PNPM Generasi? 1. Ya 3. Tidak SEKSI PAP
PG03 Kalau boleh kami tahu, pesan-pesan apa saja yang disosialisasikan oleh PNPM Generasi?
(PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN)
A. GENERASI SEHAT CERDAS B. PNPM SEHAT
C. PNPM CERDAS
D. WAJIB SEKOLAH/BELAJAR UNTUK ANAK USIA 6-15 TAHUN
E. KESEHATAN DAN PERAWATAN KEHAMILAN IBU HAMIL F. PERAWATAN BAYI DAN BALITA
G. PERSALINAN OLEH BIDAN/DOKTER H. PERAWATAN NIFAS DIBANTU BIDAN I. IMUNISASI
J. PENIMBANGAN BALITA K. GIZI BALITA
L. TINGKAT KEHADIRAN ATAU KEAKTIFAN ANAK BERSEKOLAH V. LAINNYA, ______________________ PG04 Apa kegiatan yang didanai oleh PNPM GENERASI Tahap 1 di desa ini bulan Agustus
2007- April 2008?
(PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN)
A. SARANA PRASARANA KESEHATAN B. BAHAN UNTUK KEGIATAN
POSYANDU
C. INSENTIF KADER POSYANDU D. TRANSPORTASI IBU/ANAK KE
PELAYANAN KESEHATAN E. TRANSPORTASI TENAGA
KESEHATAN
F. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN G. SARANA PRASANA PENDIDIKAN H. BEASISWA
I. SERAGAM/TAS/SEPATU
J. TRANSPORTASI SISWA KE SEKOLAH K. SEPEDA
L. JALAN/JEMBATAN M. SARANA AIR BERSIH N. IRIGASI
O. MCK/SANITASI
P. MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF
Q. SIMPAN PINJAM PEREMPUAN V. LAINNYA, _______________________
PGTYPE PG05 PG05a PG06 PG07
Jenis Pertemuan Apakah ada aparat desa ini yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Generasi Tahap 1?
Apakah I/B/S menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Generasi Tahap 1?
Jika ya, berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?
Apakah I/B/S ikut bicara pada waktu rapat / pertemuan tersebut?
a RT/ RW / Dusun 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3. Tidak
b Desa 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3. Tidak
c. Kecamatan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3. Tidak
d. Lainnya,
_________________
1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak
└─┴─┴─┘ kali
PG08 Apakah I/B/S merasa bahwa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan adalah
keputusan yang adil? 1. Sangat adil 2. Lumayan Adil 3. Agak kurang adil 4. Sangat kurang adil
PG09 Apakah I/B/S merasa bahwa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan mewakili
keperluan masyarakat di desa ini? 1. Sangat mewakili keperluan masyarakat 2. Mewakili keperluan masyarakat 4. Sangat kurang mewakili keperluan masyarakat 3. Kurang mewakili keperluan masyarakat 8. TIDAK TAHU
PG10 Apakah I/B/S puas dengan pelaksanaan program PNPM Generasi di desa ini? 1. Sangat puas 3. Tidak puas
2. Puas 8. TIDAK TAHU
SEKSI PAP
PPK PNPM MANDIRI/PPK
PPK01 Apakah di desa ini ada kegiatan yang didanai oleh PNPM MANDIRI-PPK pada bulan
Agustus 2007- April 2008? 1. Ya 3. Tidak SEKSI PAP
PPK02 Apa kegiatan di desa ini yang didanai olehh PNPM MANDIRI-PPK di desa pada bulan Agustus 2007- April 2008?
(JAWABAN JANGAN DIBACAKAN)
A. SARANA PRASARANA KESEHATAN B. MATERI KEGIATAN POSYANDU C. INSENTIF KADER POSYANDU D. TRANSPORTASI IBU/ANAK KE
PELAYANAN KESEHATAN E. TRANSPORTASI TENAGA
KESEHATAN
F. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN G. SARANA PRASANA PENDIDIKAN H. BEASISWA
I. SERAGAM/TAS/SEPATU
J. TRANSPORTASI SISWA KE SEKOLAH K. SEPEDA
L. JALAN/JEMBATAN M. SARANA AIR BERSIH N. IRIGASI
O. MCK/SANITASI
P. MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF Q. SIMPAN PINJAM PEREMPUAN V. LAINNYA, _______________________ PPK03 Apakah I/B/S merasa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan adalah keputusan
yang adil? 1. Sangat adil 2. Lumayan Adil 3. Agak kurang adil 4. Sangat kurang adil
PPK04 Apakah I/B/S merasa bahwa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan mewakili
keperluan masyarakat di desa ini? 1. Sangat mewakili keperluan masyarakat 2. Lumayan mewakili keperluan masyarakat 4. Sangat kurang mewakili keperluan masyarakat
3. Agak kurang mewakili keperluan 8. TIDAK TAHU
Masyarakat
PPK05 Apakah I/B/S puas dengan pelaksanaan program PNPM di desa ini? 1. Sangat puas 3. Tidak puas
PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN
Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan di desa ini selama 24 bulan terakhir.
PAP01 Apakah ada Program Pengentasan Kemiskinan di desa ini [...]?
a. Program yang terkait dengan pendidikan dasar, seperti BOS, beasiswa, DBEP (Decentralized Basic Education Project), managemen berbasis sekolah, Pelajaran Aktif, Kreatif, Efektif yang Menyenangkan (PAKEM), Peran Serta Masyarakat (PSM).
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak
b. Program terkait dengan kesehatan, seperti Kartu Sehat, ASKESKIN, Gerakan Sayang Ibu, Desa Siaga . 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak c. Program yang menberikan langsung tunai seperti Subsidi Langsung Tunai (SLT)/Bantuan Langsung Tunai,
Program Keluarga Harapan (PKH). 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak
d. Program yang terkait dengan air bersih dan kebersihan, WSSLIC, PANSISMAS. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak
e. Program kredit/keuangan, seperti Simpan Pinjam Raksa Desa. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak
f. Program yang terkait dengan sarana prasarana seperti PKPS-BBM, P2MPD. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak
g. Program pemberdayaan masyarakat seperti Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) – Mandiri Perdesaan atau Perkotaan, Program Pengembangan Kecamatan (PPK), PNPM Generasi Sehat dan Cerdas, Program Percepatan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK).
1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak
h. Program peningkatan kesempatan kerja seperti PADAT KARYA. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak
j. Program komoditas tersubsidi seperti Raskin, SEMBAKO. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak
k. Program subsidi bahan pertanian seperti subsidi pupuk, bibit, alat perikanan. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP 3. Tidak
PAP02 PAP03 PAP04 PAP05 PAP05A PAP06 PAP07
No Nama Program Dalam sektor apa program [...]
diselenggarakan? Berapa total nilai bantuan/anggaran tahunan dari program […] Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]? Apakah program […] masih berlangsung? Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun) 01. _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 02. _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 03. _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 04. _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 05. _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 06. _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 07. _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 08. _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
Kode Untuk PAP03
1. Kartu Sehat 2. ASKESKIN 3. RASKIN
4. Operasi Pasar Beras
5. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng
6. PKPS BBM – SLT/BLT 2005-2006 7. PKPS BBM – SLT/BLT 2008 8. Program Keluarga Harapan
9. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM
10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas
11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Khusus) 13. PKPS-BBM 14. P2MPD
15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga 17. WSSLIC 95. Lainnya
Kode Untuk PAP04
1. Subsidi Tunai 2. Kesehatan 3. Pendidikan 4. Pemberdayaan masyarakat 5. Kredit Mikro 6. Komoditas tersubsidi 7. Air Bersih 95. Lainnya ______
PAP02 PAP03 PAP04 PAP05 PAP05A PAP06 PAP07
No Nama Program Dalam sektor apa program [...]
diselenggarakan? Berapa total nilai bantuan/anggaran tahunan dari program […] Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]? Apakah program […] masih berlangsung? Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun) 09 _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 10 _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 11 _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 12 _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 13 _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 14 _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 15 _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 16 _________________└─┴─┘ └─┴─┘_______________ 1.Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 1.└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
Kode Untuk PAP03
1. Kartu Sehat 2. ASKESKIN 3. RASKIN
4. Operasi Pasar Beras
5. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng
6. PKPS BBM – SLT/BLT 2005-2006 7. PKPS BBM – SLT/BLT 2008 8. Program Keluarga Harapan
9. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM
10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas
11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Khusus)
13. PKPS-BBM
14. P2MPD
15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga
17. WSSLIC
95. Lainnya
Kode Untuk PAP04
1. Subsidi Tunai 2. Kesehatan 3. Pendidikan 4. Pemberdayaan masyarakat 5. Kredit Mikro 6. Komoditas tersubsidi 7. Air Bersih 8. Padat Karya 95. Lainnya ______
PAP08 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun)
6. TIDAK BERLAKU PAP12
8. TIDAK TAHU PAP12
PAP09 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut? 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK 8. TIDAK TAHU
PAP10 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima
RASKIN yang terakhir kali? 1. └─┴─┘ Kg 8. TIDAK TAHU
PAP11 Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan
oleh rumah tangga yang terakhir kali? 1. Rp.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ /Kg 8. TIDAK TAHU
PAP12 Apakah Program Keluarga Harapan sudah dimulai di desa ini? 1. Ya 3. Tidak SEKSI DN
DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN
DN01 Berapa jumlah dusun/lingkungan/RW di Desa/Kelurahan ini? └─┴─┘ 1. Dusun/Lingkungan 2. RW 3. RT
DN01a Apakah ada perubahan jumlah dusun/lingkungan/RW/RT di desa/Kelurahan ini
selama 12 bulan terakhir? 1. Ya 3. Tidak
DN01b Apakah ada pemekaran wilayah di desa/kelurahan ini selama 12 bulan terakhir? 1. Ya 3. Tidak
PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, BARU TANYAKAN DN04-DN07 PER BARIS DARI DUSUN PERTAMA SAMPAI TERAKHIR. KEMUDIAN LENGKAPI DN08.
DN02 DN03 DN03a DN03b DN04 DN05 DN06 DN07 DN08
No.
Urut Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan (Dusun/Lingkungan/RW/RT) Jumlah RW di [...]? (ISI “TB” JIKA DN03 ADALAH RW) Jumlah RT di [...]? (ISI “TB” JIKA DN03 ADALAH RT) Berapa jumlah KK yang ada di […]? Berapa menit jalan kaki dari pusat […] ke Kantor Desa/Kelurah an?
Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan? Berapa jumlah posyandu yang masih aktif kegiatannya di [...]?
Sebutkan wilayah mulai dari yang termiskin sampai ke terkaya TULISKAN NO URUT BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN 01 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 02 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 03 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 04 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 05 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 06 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 07 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 08 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 09 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 10 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 11 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 12 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 13 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 14 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘ 15 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
FKS. PELAYANAN KESEHATAN
Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak di Desa/Kelurahan ini
FKS01a Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan kesehatan di
Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius! (PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN, CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 )
a. └─┴─┘ _________________________________________________________________
b. └─┴─┘ _________________________________________________________________ c. └─┴─┘ _________________________________________________________________
01. FASILITAS KESEHATAN TIDAK ADA/JAUH
02. OBAT/PERALATAN MEDIS/SARANA
-PRASARANA TIDAK MEMADAI
03. TENAGA KESEHATAN ATAU MEDIS MASIH
KURANG
04. GIZI RENDAH
05. MASIH ADA WABAH PENYAKIT
06. BIAYA BEROBAT MAHAL
07. ASKESKIN/KARTU SEHAT TIDAK DIBAGI
SECARA MERATA/ADA YANG SALAH TARGET
08. POSYANDU MASIH KURANG
09. KESADARAN MASYARAKAT TENTANG
KESEHATAN MASIH KURANG
10. FASILITAS AIR BERSIH MASIH KURANG
11. MASALAH TRANSPORTASI KE FASILITAS
KESEHATAN
12. KESEJAHTERAAN KADER POSYANDU
MASIH RENDAH
13 ALOKASI DANA KESEHATAN MASIH
RENDAH
14. FASILITAS SANITASI MASIH KURANG
95. LAINNYA,___________________
96. TIDAKBERLAKU 98. TIDAKTAHU
FKS1TYPE FKS02 FKS03 FKS04 FKS05
Sarana Kesehatan Apakah di Desa/Kelurahan ini ada
[…]? Apakah […] terdekat berada di Kecamatan yang sama? Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?
Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […] terdekat?
a. Puskesmas 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
b. Puskesmas Pembantu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
c. Polindes/Bidan Desa 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
d. Klinik Kesehatan Swasta 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
e. Rumah Sakit Pemerintah 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
f. Rumah Sakit Swasta 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
g. Apotik 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN
Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini
FPD00 Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan pendidikan tingkat Sekolah
Dasar di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling
serius!
(PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) )
a. └─┴─┘ _________________________________________________________________
b. └─┴─┘ _________________________________________________________________
c. └─┴─┘ _________________________________________________________________
01. FASILITAS PENDIDIKAN KURANG/TIDAK
ADA/JAUH
02. SARANA PRASARANA SEKOLAH TIDAK
MEMADAI
03. TENAGA PENGAJAR KURANG BANYAK
04. KUALITAS PENGAJAR RENDAH
05. BIAYA PENDIDIKAN MAHAL
06. KESADARAN MASYARAKAT TENTANG
PENDIDIKAN RENDAH
07. ABSENSI KEHADIRAN SISWA RENDAH
08. DANA BOS/BEASISWA KURANG
09.MASALAH TRANSPORTASI
10.ABSENSI KEHADIRAN TENAGA PENGAJAR
RENDAH
11.MASALAH DROP OUT
12.MASALAH TINGGAL KELAS (TIDAK NAIK KELAS)
95.LAINNYA,__________________________
96.TIDAK BERLAKU 98.TIDAKTAHU
FPD01 Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan pendidikan tingkat Sekolah
Menengah Pertama di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari
masalah yang paling serius!
(PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) ) )
a. └─┴─┘ _________________________________________________________________
b. └─┴─┘ _________________________________________________________________
c. └─┴─┘ _________________________________________________________________
01. FASILITAS PENDIDIKAN KURANG/TIDAK
ADA/JAUH
02. SARANA PRASARANA SEKOLAH TIDAK
MEMADAI
03. TENAGA PENGAJAR KURANG BANYAK
04. KUALITAS PENGAJAR RENDAH
05. BIAYA PENDIDIKAN MAHAL
06. KESADARAN MASYARAKAT TENTANG
PENDIDIKAN RENDAH
07. ABSENSI KEHADIRAN SISWA RENDAH
08. DANA BOS/BEASISWA KURANG
09.MASALAH TRANSPORTASI
10.ABSENSI KEHADIRAN TENAGA PENGAJAR
RENDAH
11.MASALAH DROP OUT
12.MASALAH TINGGAL KELAS (TIDAK NAIK KELAS)
95.LAINNYA,__________________________
96.TIDAKBERLAKU 98.TIDAKTAHU
Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini
FPDTYPE FPD02 FPD03
Sarana Pendidikan Negeri Swasta
a. TK (Taman Kanak-Kanak) └─┴─┘ └─┴─┘
b. SD – SD induk └─┴─┘ └─┴─┘
c. Madrasah Ibtidaiyah └─┴─┘ └─┴─┘
d. SD dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas └─┴─┘ └─┴─┘
e. SMP – SMP induk └─┴─┘ └─┴─┘
f. Madrasah Tsanawiyah └─┴─┘ └─┴─┘
g. SMP dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas └─┴─┘ └─┴─┘
h. SMP terbuka └─┴─┘ └─┴─┘
i. SMP satu atap └─┴─┘ └─┴─┘
j. SMA dan sederajat └─┴─┘ └─┴─┘
k. Madrasah Aliyah └─┴─┘ └─┴─┘
l. Pendidikan informal (Paket A, Paket B) └─┴─┘
v. Lainnya (seperti Pesantren, dsb.) └─┴─┘ └─┴─┘
JUMLAH FPD02(b-k) + FPD03 (b-k) └─┴─┘
Berikut kami ingin mendaftar sekolah dasar atau madrasah ibtidaiyah yang terletak di Desa/Kelurahan ini
FPD04 FPD05 FPD06
GE. GANGGUAN EKONOMI
Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga di Desa/Kelurahan ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir.
GETYPE GE01 GE02
Jenis Gangguan Ekonomi Apakah sebagian besar penduduk di Desa/Kelurahan ini yang
pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang mengganggu keuangan rumah tangga?
Kapan […] terjadi ? (Bulan/Tahun)
a. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah
lainnya 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan 8. TIDAK TAHU └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
Gagal panen, karena :
b1. Cuaca/perubahan musim/musim (kemarau, hujan, banjir, angin, dll)
1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
b2. Hama 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
b. Lainnya _____________________________ 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU c. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat
rendahnya harga panen/produk 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan 8. TIDAK TAHU └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
MI. MEDIA INFORMASI
MI02 Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Desa/Kelurahan ini?
1. Ada, kuat 2. Ada, lemah 3. Tidak ada
MI03 Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan ini? 1. Ya 3. Tidak
MI04 Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima
dengan jelas di Desa/ Kelurahan ini? 1. └─┴─┘ stasiun 8. TIDAK TAHU
MI05 Apakah ada telepon umum koin / kartu yang masih aktif di Desa/Kelurahan ini? 1. Ada, └─┴─┘ unit 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU
MI06 Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan ini? 1. Ada, └─┴─┘ wartel 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU
MI07 Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan ini? 1. Ada, └─┴─┘ warnet 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU
Mi08 Apakah ada Kantor Pos / Pos Pembantu / Rumah Pos di Desa/Kelurahan ini? 1. Ada 3. Tidak ada
MI09 Jarak ke Kantor Pos terdekat? 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km 8. TIDAK TAHU
MI10 Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko,
PMD. PARTISIPASI MASYARAKAT DESA
Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya masyarakat di Desa/Kelurahan ini.
PMD01 Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?
A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok
B. Kepala dusun/RW I. Tokoh masyarakat Pemuda
C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah
D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/
E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis
F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya,____________
G. Setiap rumah tangga N. Panitia program
memutuskan sendiri /proyek
PMD02 Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing
rumah tangga? A. Kepala desa/Lurah B. Kepala dusun/RW H. Tokoh agama I. Tokoh masyarakat O. Karang taruna/kelompok Pemuda
C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah
D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/
E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis
F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya,____________
G. Setiap rumah tangga N. Panitia program
memutuskan sendiri /proyek
PMD03 Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam
kegiatan kerja bakti/gotong-royong? A. Mengganti di lain waktu B. Menyumbang barang/konsumsi H. Ditegur/dimarahi/dinasehati I. Diancam tidak mendapat bantuan C. Mewakilkan dengan orang lain J. Urusan administrasi dipersulit D. Mengupah orang lain untuk menggantikan K. Sanksi moral/digunjingkan
E. Membayar dengan denda V. Lainnya, _________________________
F. Dilarang menggunakan hasil W. TIDAK ADA KETENTUAN/
Pembangunan SANKSI
PMD04 Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut? A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok
B. Kepala dusun/RW I. Tokoh masyarakat Pemuda
C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah
D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/
E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis
F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya,____________
G. Setiap rumah tangga N. Panitia program W. TIDAK BERLAKU
KE. KEGIATAN EKONOMI
Bulan ini (saat wawancara)
KE01 Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan
ini? Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
KE02 Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi,
seperti makan, minum atau rokok? 1. Ya 3. Tidak KE04
KE03 Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut? Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘
CP. CATATAN PEWAWANCARA
CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR
WAWANCARA? 1. INDONESIA 2. BETAWI 5. MADURA 6. SASAK 9. GORONTALO 10. BUGIS
3. SUNDA 7. MANDARIN 11. MAKASAR
4. JAWA 8. MANADO 95. LAINNYA, ________________
CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01)
3. TIDAK ADA
CP03 UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT
PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT?
1. PAHAM 3. TIDAK PAHAM
2. KURANG PAHAM 6. TIDAK BERLAKU
CP04 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM
MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
CP05 PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR
PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
