SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
LK, IR, ID, PG, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, GE, MI, PMD, KE, AD, CP
BUKU 2
KARAKTERISTIK DESA
ID DESA
└─┴─┴─┘ 5 └─┴─┴─┘
EA QX DESA
Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah atau (b) Sekretaris Desa/Lurah atau (c) Kepala Urusan.
COV1. Nama Desa/Kelurahan: _____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
COV3. STATUS DESA/KELURAHAN UNTUK SAMPLING RUMAH TANGGA:
1. SAMPLING RUMAH TANGGA PANEL 2. SAMPLING RUMAH TANGGA BARU
3. SAMPLING RUMAH TANGGA PANEL + BARU
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR
Enumerator Editor Supervisor
Nama dan Kode Petugas __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘
HASIL KUNJUNGAN
Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga
Tanggal └─┴─┘/└─┴─┘/ 2009 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2009 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
Jam Mulai / Jam Selesai └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan 1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________
3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________
3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________
3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan oleh Supervisor Pengamatan oleh Supervisor Pemeriksaan oleh Editor
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Dientri,tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA Halaman 2 dari 28 LK. LOKASI
LK01 PROPINSI 31. DKI JAKARTA
32. JAWA BARAT 35. JAWA TIMUR
53. NUSA TENGGARA TIMUR 71. SULAWESI UTARA 75. GORONTALO
KODE: └─┴─┘
LK02 KABUPATEN/KOTA ______________________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┘
LK03 KECAMATAN ______________________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘
LK04 DESA/KELURAHAN ______________________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘
LK05 DAERAH 1. PERKOTAAN 3. PERDESAAN
LK06 STATUS PEMERINTAHAN 1. Kelurahan 3. Desa
LK09 Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
LK10 Telepon/Handphone A. Telepon └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nama : _____________________________________________
W. TIDAK BERLAKU
LK11 KOORDINAT LOKASI a. LINTANG: └S/N┘└─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ b. BUJUR : └E┘└─┴─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘’
c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL d. AKURASI: └─┴─┘ METER
I
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA KATA PENGANTAR UNTUK DESA/KELURAHAN
Ibu/Bapak/Sdr. Perkenalkan nama saya _____________________. Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada. Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Pendidikan dan Kesehatan tahun 2009. Survei ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang akses masyarakat dan ketersediaan fasilitas pendidikan dan kesehatan di Indonesia.
Terkait dengan penelitian tersebut, kami mohon izin untuk melakukan pengumpulan data tentang desa/kelurahan ini. Desa/kelurahan ini terpilih secara random. Wawancara ini tidak wajib. Kalaupun Ibu/Bapak/Sdr memberikan izin, Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya tidak wajib untuk menjawab atau memberikan data untuk semua pertanyaan dari kami. Kami menjamin untuk menjaga kerahasiaan data desa/kelurahan yang Ibu/Bapak/Sdr berikan dan hanya menggunakannya untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun.
Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya. Pengumpulan data desa/kelurahan ini akan memakan waktu kurang lebih dua jam. Dari wawancara ini, setahu kami, desa/kelurahan ataupun sumber informasi tidak akan menerima resiko atau keuntungan apapun. Data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan akan sangat berguna untuk informasi tentang pelayanan Kesehatan dan Pendidikan di Indonesia.
Apakah Ibu/Bapak/Sdr dapat memahami penjelasan kami? Jika Ya, bolehkah kami memulai wawancara?
Jika nanti Ibu/Bapak/Sdr merasa tidak diperlakukan dengan sopan atau adil, atau Ibu/Bapak/Sdr memiliki pertanyaan, Ibu/Bapak/Sdr dapat menghubungi:
……….
Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada
Jl……….
IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai
__________________________ Izin Lisan: 1. Ya 3. Tidak (Nama Responden)
TANDA TANGAN PEWAWANCARA
Saya menyatakan, responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara
_________________________________________ Tanggal ________________
Tanda Tangan Pewawancara
CAP
IR. IDENTITAS RESPONDEN
IR01 Nama responden ____________________________________________________________________________
IR02 Jabatan 1. Kepala Desa/Lurah 3. Kepala urusan
2. Sekretaris Desa/Lurah 95. Lainnya, ______________
Berikut ini kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Desa
IR03 Berapa umur I/B kepala desa/Lurah? 1. └─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
IR04 Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh I/B Kepala desa/Lurah? 1. Tidak lulus SD 2. SD/MI
3. SMP/MTs/sederajat 4. SMA/MA/sederajat 5. D1/D2/D3
6. D4/S1 7. S2/S3
8. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU
IR04a Kapan I/B diangkat menjadi kepala desa/lurah di desa ini? └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN IR04b Kapan pertama kali I/B menjadi kepala desa/lurah? └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN
ID. INFORMASI DEMOGRAFI
ID01 Berapa jumlah penduduk? └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ orang
ID02 Berapa jumlah KK (keluarga)? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK
ID03 Berapa persentase keluarga pertanian? └─┴─┴─┘%
ID04 Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga ID05 Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk
Desa/Kelurahan ini a. __________________________________ └─┴─┴─┘ %
b. __________________________________ └─┴─┴─┘ % c. __________________________________ └─┴─┴─┘ % ID06 Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan ini yang memeluk agama […]?
a. Islam └─┴─┴─┘ %
b. Protestan └─┴─┴─┘ %
c. Katolik └─┴─┴─┘ %
d. Hindu └─┴─┴─┘ %
e. Budha └─┴─┴─┘ %
f. Lain-lain └─┴─┴─┘ %
ID07 Apakah sumber penghasilan utama penduduk Desa/Kelurahan ini? 1. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, 6. Perdagangan, Akomodasi Perikanan, Kehutanan, Perburuan 7. Transportasi
2. Pertambangan dan Penggalian 8. Lembaga keuangan
3. Industri Pengolahan 9. Jasa
4. Listrik, Gas, dan Air 95. Lainnya, _________________________
5. Konstruksi Bangunan
ID08 Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak ID10 ID09 Berapa keluarga di Desa/Kelurahan ini yang tidak menggunakan listrik? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ keluarga
ID10 Berapa jumlah laki-laki/perempuan/total yang pindah/masuk ke desa ini dari
desa/kecamatan/kabupaten/propinsi lain selama 12 bulan terakhir? a. └─┘.└─┴─┴─┘ laki-laki b. └─┘.└─┴─┴─┘ perempuan c. └─┘.└─┴─┴─┘ total ID11 Berapa jumlah laki-laki/perempuan/total yang pindah/keluar ke
desa/kecamatan/kabupaten/propinsi lain selama 12 bulan terakhir? a. └─┘.└─┴─┴─┘ laki-laki b. └─┘.└─┴─┴─┘ perempuan c. └─┘.└─┴─┴─┘ total
PG PROGRAM PENGEMBANGAN MASYARAKAT
Berikut ini, kami akan menanyakan tentang pertemuan masyarakat yang membicarakan tentang pendidikan di desa atau kecamatan ini. Pertemuan yang akan kami tanyakan ini adalah pertemuan yang diadakan pada bulan Agustus 2008 – April 2009
PG1TYPE. Jenis
Pertemuan PG01. Apakah ada aparat
desa/kelurahan ini yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...]
untuk membicarakan tentang pelayanan pendidikan di desa atau kecamatan ini selama bulan Agustus 2008 – April 2009?
PG02.
Apakah I/B/S menghadiri rapat/
pertemuan/
musyawarah tersebut?
PG03. Berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?
PG04. Berapa kali dari pertemuan yang I/B/S hadiri tersebut, dikunjungi oleh pihak
sekolah/dinas pendidikan?
PG06. Apakah rapat / pertemuan / musyawarah tersebut mendiskusikan tentang a. Kualitas
Pendidikan? b. Mata
pelajaran? c. Kehadiran
anak sekolah? d. Kehadiran guru di sekolah?
a. RT/ RW / Dusun 1. Ya 3.Tidak
1. Ya
3.Tidak └─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
b. Desa 1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak └─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak c. Kecamatan 1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak └─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak d. Sekolah 1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak └─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak v. Lainnya,
_______________
1. Ya 3.Tidak
1. Ya
3.Tidak └─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
PG2TYPE. Jenis Pertemuan
PG08. Apakah ada aparat desa/kelurahan yang menghadiri rapat / pertemuan /
musyawarah di [...]
untuk membicarakan tentang pelayanan kesehatan di desa atau kecamatan ini selama bulan Agustus 2008 – April 2009?
PG09. Apakah I/B/S menghadiri rapat/
pertemuan/
musyawarah tersebut?
PG10. Berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?
PG11. Berapa kali dari pertemuan yang I/B/S hadiri tersebut, dikunjungi oleh pihak puskesmas/
penyelenggara pelayanan kesehatan (Dokter/Bidan Swasta/Bidan Desa)/Dinas Kesehatan?
PG13. Apakah rapat / pertemuan / musyawarah tersebut mendiskusikan tentang
a. Kualitas kesehatan desa atau kecamatan ini?
b. Akses ke pemberi pelayanan kesehatan?
c. Keuangan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?
a. Posyandu 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak └─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak b. RT/ RW / Dusun
selain di posyandu 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
└─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak c. Polindes 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak └─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak d. Desa selain di
Polindes 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
└─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak e. Puskesmas 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak └─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak f. Kecamatan selain di
Puskesmas 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
└─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak v. Lainnya,
_________________ 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
└─┴─┴─┘ kali └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN
Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan di desa ini selama 24 bulan terakhir.
PAP01 Apakah ada Program Pengentasan Kemiskinan di desa ini [...]?
a. Program yang terkait dengan pendidikan dasar, seperti BOS, beasiswa, DBEP (Decentralized Basic Education Project), managemen berbasis sekolah, Pelajaran Aktif, Kreatif, Efektif yang Menyenangkan (PAKEM), Peran
Serta Masyarakat (PSM). 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
b. Program terkait dengan kesehatan, seperti Kartu Sehat, ASKESKIN/JAMKESMAS, Gerakan Sayang Ibu, Desa
Siaga . 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
c. Program yang menberikan langsung tunai seperti Subsidi Langsung Tunai (SLT)/Bantuan Langsung Tunai,
Program Keluarga Harapan (PKH). 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
d. Program yang terkait dengan air bersih dan kebersihan, WSSLIC, PANSIMAS. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak e. Program kredit/keuangan, seperti Simpan Pinjam Raksa Desa. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak f. Program yang terkait dengan sarana prasarana seperti PKPS-BBM, P2MPD. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak g. Program pemberdayaan masyarakat seperti Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) – Mandiri
Perdesaan atau Perkotaan, Program Pengembangan Kecamatan (PPK), PNPM Generasi Sehat dan Cerdas,
Program Percepatan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK). 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
h. Program peningkatan kesempatan kerja seperti PADAT KARYA. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
j. Program komoditas tersubsidi seperti Raskin, SEMBAKO. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
k. Program subsidi bahan pertanian seperti subsidi pupuk, bibit, alat perikanan. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
v. Lainnya 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak
PAP02 PAP03 PAP04 PAP05 PAP05A PAP06a PAP06 PAP07
No Nama Program Dalam sektor apa
program [...]
diselenggarakan?
Berapa total nilai bantuan/anggaran
tahunan dari program […] Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]?
Kapan program
[...] dimulai? Apakah program […]
masih berlangsung?
Kapan program […] berhenti diselenggarakan?
(Tahun) 01.
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 02.
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 03.
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 04.
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 05.
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 06.
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 07.
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 08.
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
Kode Untuk PAP03 1. Kartu Sehat
2. ASKESKIN/JAMKESMAS 3. RASKIN
4. Operasi Pasar Beras
5. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng 6. PKPS BBM – SLT/BLT 2009
7. PKPS BBM – SLT/BLT 2008 8. Program Keluarga Harapan
9. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM
10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas
11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Khusus) 13. PKPS-BBM 14. P2MPD
15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga 17. WSSLIC 95. Lainnya
Kode Untuk PAP04 1. Subsidi Tunai 2. Kesehatan 3. Pendidikan
4. Pemberdayaan masyarakat 5. Kredit Mikro
6. Komoditas tersubsidi 7. Air Bersih
8. Padat Karya 95. Lainnya ______
PAP02 PAP03 PAP04 PAP05 PAP05A PAP06a PAP06 PAP07
No Nama Program Dalam sektor apa
program [...]
diselenggarakan?
Berapa total nilai bantuan/anggaran
tahunan dari program […] Berapa KK yang menjadi penerima dalam program [...]?
Kapan program
[...] dimulai? Apakah program […]
masih berlangsung?
Kapan program […] berhenti diselenggarakan?
(Tahun) 09
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 10
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 11
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 12
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 13
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 14
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 15
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 16
________________└─┴─┘ └─┴─┘__________
1. Rp. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
Kode Untuk PAP03 1. Kartu Sehat
2. ASKESKIN/JAMKESMAS 3. RASKIN
4. Operasi Pasar Beras
5. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng
6. PKPS BBM – SLT/BLT 2009 7. PKPS BBM – SLT/BLT 2008 8. Program Keluarga Harapan
9. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM
10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas
11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM 12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Khusus) 13. PKPS-BBM 14. P2MPD
15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga 17. WSSLIC 95. Lainnya
Kode Untuk PAP04 1. Subsidi Tunai 2. Kesehatan 3. Pendidikan
4. Pemberdayaan masyarakat 5. Kredit Mikro
6. Komoditas tersubsidi 7. Air Bersih
8. Padat Karya 95. Lainnya ______
PAP08 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 6. TIDAK BERLAKU PAP12 8. TIDAK TAHU PAP12
PAP09 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut? 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ KK 8. TIDAK TAHU PAP10 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima
RASKIN yang terakhir kali? 1. └─┴─┘ Kg 8. TIDAK TAHU
PAP11 Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan
oleh rumah tangga yang terakhir kali? 1. Rp.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ /Kg 8. TIDAK TAHU
PAP12 Apakah Program Keluarga Harapan sudah dimulai di desa ini? 1. Ya 3. Tidak PAP14
PAP13 Sampai saat ini sudah berapa kali bantuan PKH diberikan? 1. └─┴─┘Kali 8. TIDAK TAHU
Complaint Handling
PAP14 Pernahkah warga menyampaikan pengaduan masalah pada pemerintah desa mengenai program-program pengentasan kemiskinan yang ada di desa/kelurahan
ini? 1. Ya, pernah 3. Tidak SEKSI DN
PAP15 Mengenai apa saja pengaduan masyarakat tersebut?
A. Penetapan penerima manfaat V. Lainnya, _________________________
B. Pembagian bantuan C. Pelayanan penyelenggara
PAP16 Apa saja tindakan yang dilakukan dalam menangani pengaduan tersebut?
A. Musyawarah dengan masyarakat B. Memverifikasi pengaduan
C. Memfasilitasi permasalahan dengan pihak yang berwenang
V. Lainnya, _______________________________________________________________
DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN
DN01 Berapa jumlah dusun/lingkungan/RW di Desa/Kelurahan ini? └─┴─┘ 1. Dusun/Lingkungan 2. RW 3. RT DN01a Apakah ada perubahan jumlah dusun/lingkungan/RW/RT di desa/Kelurahan ini
selama 12 bulan terakhir?
1. Ya 3. Tidak
DN01b Apakah ada pemekaran wilayah di desa/kelurahan ini selama 12 bulan terakhir? 1. Ya 3. Tidak
PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, BARU TANYAKAN DN04-DN07 PER BARIS DARI DUSUN PERTAMA SAMPAI TERAKHIR. KEMUDIAN LENGKAPI DN08.
DN02 DN03 DN03a DN03b DN04 DN05 DN06 DN07 DN08
No.
Urut
Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan
(Dusun/Lingkungan/RW/RT)
Jumlah RW di [...]?
(ISI “TB” JIKA DN03
ADALAH RW)
Jumlah RT di [...]?
(ISI “TB”
JIKA DN03 ADALAH RT)
Berapa jumlah KK yang ada di […]?
Berapa menit jalan kaki dari pusat […] ke Kantor Desa/Kelurah an?
Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan?
Berapa jumlah posyandu yang masih aktif kegiatannya di [...]?
Sebutkan wilayah mulai dari yang termiskin sampai ke terkaya TULISKAN NO URUT BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN
01 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
02 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
03 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
04 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
05 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
06 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
07 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
08 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
09 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
10 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
11 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
12 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
13 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
14 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
15 ____________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ km └─┴─┘ └─┴─┘
(TAMBAHKAN DI SUPLEMEN JIKA JUMLAH WILAYAH LEBIH DARI 15)
PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN Pemilihan Kepala Desa
PD01 PEWAWANCARA PERIKSA LK06 (STATUS PEMERINTAHAN) 1. KELURAHAN PD12 3. DESA
PD02 Kapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Pilkades) terakhir di desa ini? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU PD03 Berapa orang calon Kepala Desa yang ikut pada Pilkades tersebut? └─┴─┘ orang
PD04 Berapa orang yang memiliki hak pilih untuk Pilkades tersebut? └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ orang
PD05 Kapan pelaksanaan Pilkades berikutnya? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU
Pembagian Suara Tiap Calon Pada Pilkades Terakhir
PETUNJUK WAWANCARA: ISI BARIS PERTAMA DENGAN NAMA KEPALA DESA SEKARANG
PD06 PD07 PD08 PD09 PD10 PD11
No. Nama Jumlah suara […] ? [...] berasal dari Dusun/Lingkungan/
RW mana?
NO. URUT
DUSUN/LINGKUNGAN/RW (DN02)
Jenis kelamin [...]?
01 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 02 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 03 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 04 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 05 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 06 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 07 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 08 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 09 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P 10 ________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ ______________________________ └─┴─┘ 1. L 3. P
95 Calon lain └─┴─┘.└─┴─┴─┘
PD11a Apakah pada daftar calon kepala desa di atas (PD07), terdapat nama Kepala desa
yang menjabat pada masa sebelum/saat pilkades atau kepala desa incumbent? 1. Ya . 7. MENOLAK MENJAWAB PD12 3. TIDAK PD12 8. TIDAK TAHU PD12
PD11b TULISKAN NOMOR URUT DARI KEPALA DESA INCUMBENT TERSEBUT?
(PETUNJUK PEWAWANCARA: ISI DENGAN NO URUT PD06) └─┴─┘
Badan Permusyawaratan/Perwakilan Desa (BPD) / Dewan Kelurahan (DK)
PD12 Apakah di Desa/Kelurahan ini ada BPD/DK? 1. Ya 3. Tidak PD16
PD13 Berapa jumlah anggota BPD/DK di Desa/Kelurahan ini? └─┴─┘ orang PD14 Berapa jumlah pertemuan yang dilakukan BPD/DK di Desa/Kelurahan ini dalam 3
bulan terakhir? 1. └─┴─┘ kali 8. TIDAK TAHU
PD15 Kapan pertemuan terakhir BPD/DK dilaksanakan? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU
PD1TYPE PD16 PD17 PD18 PD19
Secara keseluruhan, menurut I/B/S bagaimana pelayanan […] di desa/kelurahan saat ini dibandingkan dengan 2 tahun lalu?
Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan dukungan pemerintah Kabupaten/Kota terhadap pelayanan […] di
Kabupaten/Kota ini?
Apakah I/B/S menyampaikan kritik, keluhan atau saran yang berkaitan dengan pelayanan [...] di Kabupaten/Kota dalam 2 tahun terakhir?
Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan tindak lanjut dari penanganan kritik, keluhan dan saran tersebut?
1. Pelayanan kesehatan
1. Lebih baik 2 SAMA SAJA 3. Lebih buruk 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
1. Puas
2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU 3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU 4. Tidak puas
1. Ya 3. Tidak
1. Puas
2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU 3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU 4. Tidak puas
2. Pelayanan pendidikan
1. Lebih baik 2 SAMA SAJA 3. Lebih buruk 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
1. Puas
2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU 3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU 4. Tidak puas
1. Ya 3. Tidak
1. Puas
2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU 3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU 4. Tidak puas
PD20 Di dalam 1 tahun terakhir, apakah warga desa/kelurahan ini pernah menyampaikan keluhan/protes/usul/saran dari masyarakat kepada Bupati/Walikota terkait dengan
kebijakan yang dikeluarkan oleh pemerintah? 1. └─┴─┘kali 8. Tidak
PD2TYPE PD21 PD22 PD23 PD24 Dalam 1 tahun terakhir, apakah
aparat pemerintah Desa/Kelurahan mengundang […] untuk berdialog dengan warga atau Pemerintah Desa/Kelurahan ini
Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada [...] yang mendatangi ke
Desa/Kelurahan untuk berdialog dengan warga atau aparat pemerintah Desa/Kelurahan ini?
Dalam 1 tahun terakhir, apakah aparat pemerintah Desa/Kelurahan mengundang untuk rapat bersama […]?
Dalam 1 tahun terakhir apakah ada aparat pemerintah
Desa/Kelurahan yang mendatangi ke kantor […] untuk rapat bersama?
a. Anggota DPR-D Kab/Kota 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
b. Anggota DPR-D Propinsi 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
c. Anggota DPR-RI 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
d. Bupati/Walikota 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
e. Staf Bupati / Walikota/SKPD 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak
PD25 Dalam 1 tahun terakhir, adakah partai politik yang mengadakan kegiatan sosial,
pendidikan politik, pelatihan, dan kegiatan sejenis yang di Desa/Kelurahan ini? 1. Ya 3. Tidak PD27 8. TIDAK TAHU PD27 PD26 Jika ya, partai mana saja yang mengadakan kegiatan di Desa/Kelurahan ini?
[PILIHAN JAWABAN TIDAK DIBACAKAN]
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S V_______
-
PD27 Kapan terakhir kali pemungutan suara untuk Pilkada (Bupati/Walikota) diadakan di
Desa/Kelurahan ini? 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ Bulan/Tahun 6. TIDAK BERLAKU PD30
PD28 Sebutkan jumlah pemilih laki-laki dan perempuan di Desa/Kelurahan ini pada Pilkada
terakhir tersebut! a. Laki-laki : └─┴─┴─┘ Orang
b. Perempuan : └─┴─┴─┘ Orang c. Total : └─┴─┴─┘ Orang PD29 Sebutkan tiga nama calon bupati yang mendapatkan suara terbanyak di
Desa/Kelurahan ini pada Pilkada terakhir tersebut! 1. _____________________________________ └─┴─┴─┘ % 2. _____________________________________ └─┴─┴─┘ % 3. _____________________________________ └─┴─┴─┘ %
KODE PD26:
A. DEMOKRAT B. GOLKAR
C. PDI-PERJUANGAN
D. KEADILAN SEJAHTERA (PKS) E. AMANAT NASIONAL (PAN)
F. PERSATUAN PEMBANGUNAN (PPP) G. KEBANGKITAN BANGSA (PKB) H. GERAKAN INDONESIA RAYA
(GERINDRA)
I. HATI NURANI RAKYAT (HANURA) J. BULAN BINTANG (PBB)
K. KARYA PEDULI BANGSA (PKPB) L. KEBANGKITAN NASIONAL ULAMA
(PKNU)
M. DAMAI SEJAHTERA (PDS)
N. PEDULI RAKYAT NASIONAL (PDRN) O. BINTANG REFORMASI (PBR)
P. DEMOKRASI PENBAHARUAN (PDP) Q. KEADILAN PERSATUAN (PKPI) R. PENGUSAHADAN PEKERJA
INDONESIA (PPI) S. BARISAN NASIONAL V. LAINNYA,___________
PD30 Sebutkan jumlah pemilih laki-laki dan perempuan di Desa/Keluraha ini yang
menggunakan hak pilihnya dalam pemilihan legislatif 2009 yang baru lalu? a. Laki-laki : └─┴─┴─┘ Orang b. Perempuan : └─┴─┴─┘ Orang c. Total : └─┴─┴─┘ Orang PD31 Sebutkan 3 nama partai dan persentasi suara yang mendapatkan suara terbanyak
pada pemilihan DPR-RI 2009 di Desa/Kelurahan ini! (TULISKAN KODE SETIAP PARTAI DI KOLOM SEBELAH KANAN)
1. _____________________________________ └─┴─┴─┘ % └─┘
2. _____________________________________ └─┴─┴─┘ % └─┘
3. _____________________________________ └─┴─┴─┘ % └─┘
PD32 Sebutkan jumlah pemilih laki-laki dan perempuan, yang memberikan suara pada
pemilihan presiden dan wakil 2009 pada putaran pertama a. Laki-laki : └─┴─┴─┘ Orang b. Perempuan : └─┴─┴─┘ Orang c. Total : └─┴─┴─┘ Orang PD33 Sebutkan pencapaian jumlah suara dari setiap calon presiden dan wakil 2009 di
Desa/Kelurahan ini pada putaran pertama! 1. Megawati dan Prabowo :└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Orang
2. Susilo Bambang Yudhoyono dan Budiono :└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Orang 3. Jusuf Kalla dan Wiranto :└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Orang
FKS. PELAYANAN KESEHATAN
Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FKS01a Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan kesehatan di
Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius!
(PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN, CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 )
a. └─┴─┘ _________________________________________________________________
b. └─┴─┘ _________________________________________________________________
c. └─┴─┘ _________________________________________________________________
01. FASILITAS KESEHATAN TIDAK ADA/JAUH 02. OBAT/PERALATAN MEDIS/SARANA-
PRASARANA TIDAK MEMADAI
03. TENAGA KESEHATAN ATAU MEDIS MASIH KURANG
04. GIZI RENDAH
05. MASIH ADA WABAH PENYAKIT 06. BIAYA BEROBAT MAHAL
07. ASKESKIN/KARTU SEHAT TIDAK DIBAGI SECARA MERATA/ADA YANG SALAH TARGET 08. POSYANDU MASIH KURANG
09. KESADARAN MASYARAKAT TENTANG KESEHATAN MASIH KURANG
10. FASILITAS AIR BERSIH MASIH KURANG 11. MASALAH TRANSPORTASI KE FASILITAS
KESEHATAN
12. KESEJAHTERAAN KADER POSYANDU MASIH RENDAH
13 ALOKASI DANA KESEHATAN MASIH RENDAH
14. FASILITAS SANITASI MASIH KURANG 95. LAINNYA,___________________
96. TIDAKBERLAKU 98. TIDAKTAHU
FKS1TYPE FKS02 FKS03 FKS04 FKS05
Sarana Kesehatan Apakah di Desa/Kelurahan ini ada
[…]? Apakah […] terdekat berada di
Kecamatan yang sama? Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum digunakan masyarakat?
Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […] terdekat?
a. Puskesmas 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
b. Puskesmas Pembantu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
c. Polindes/Bidan Desa 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
d. Klinik Kesehatan Swasta 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
e. Rumah Sakit Pemerintah 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
f. Rumah Sakit Swasta 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
g. Apotik 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
h. Toko Obat 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ menit └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km
Berikut kami ingin menanyakan jumlah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan/atau tinggal di Desa/Kelurahan ini
FKS2TYPE FKS06 FKS07
Tenaga Kesehatan Berapa orang jumlah […] yang memberikan pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan ini? (Terlepas dari lokasi tempat tinggal tenaga kesehatan tersebut)
Berapa orang jumlah […] yang tinggal di Desa/Kelurahan ini?
a. Dokter Pria └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
b. Dokter Wanita └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
c. Total Dokter └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
d. Perawat/Mantri Kesehatan └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
e. Bidan Desa └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
f. Bidan └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
g. Dukun Bayi └─┴─┘ orang └─┴─┘ orang
FPD. PELAYANAN PENDIDIKAN
Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini FPD00 Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan pendidikan tingkat Sekolah
Dasar di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius!
(PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) )
a. └─┴─┘ _________________________________________________________________
b. └─┴─┘ _________________________________________________________________
c. └─┴─┘ _________________________________________________________________
01. FASILITAS PENDIDIKAN KURANG/TIDAK ADA/JAUH
02. SARANA PRASARANA SEKOLAH TIDAK MEMADAI
03. TENAGA PENGAJAR KURANG BANYAK 04. KUALITAS PENGAJAR RENDAH 05. BIAYA PENDIDIKAN MAHAL
06. KESADARAN MASYARAKAT TENTANG PENDIDIKAN RENDAH
07. ABSENSI KEHADIRAN SISWA RENDAH
08. DANA BOS/BEASISWA KURANG 09.MASALAH TRANSPORTASI
10.ABSENSI KEHADIRAN TENAGA PENGAJAR RENDAH
11.MASALAH DROP OUT
12.MASALAH TINGGAL KELAS (TIDAK NAIK KELAS) 95.LAINNYA,__________________________
96.TIDAK BERLAKU 98.TIDAKTAHU
FPD01 Tolong I/B/S sebutkan 3 masalah utama pada pelayanan pendidikan tingkat Sekolah Menengah Pertama di Desa/Kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mulai dari masalah yang paling serius!
(PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN CUKUP TULISKAN KODENYA SAJA KECUALI OPTION 95 ) ) )
a. └─┴─┘ _________________________________________________________________
b. └─┴─┘ _________________________________________________________________
c. └─┴─┘ _________________________________________________________________
01. FASILITAS PENDIDIKAN KURANG/TIDAK ADA/JAUH
02. SARANA PRASARANA SEKOLAH TIDAK MEMADAI
03. TENAGA PENGAJAR KURANG BANYAK 04. KUALITAS PENGAJAR RENDAH 05. BIAYA PENDIDIKAN MAHAL
06. KESADARAN MASYARAKAT TENTANG PENDIDIKAN RENDAH
07. ABSENSI KEHADIRAN SISWA RENDAH
08. DANA BOS/BEASISWA KURANG 09.MASALAH TRANSPORTASI
10.ABSENSI KEHADIRAN TENAGA PENGAJAR RENDAH
11.MASALAH DROP OUT
12.MASALAH TINGGAL KELAS (TIDAK NAIK KELAS) 95.LAINNYA,__________________________
96.TIDAKBERLAKU 98.TIDAKTAHU
Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan ini
FPDTYPE. Sarana Pendidikan FPD02. Negeri FPD03. Swasta
a. TK (Taman Kanak-Kanak) └─┴─┘ └─┴─┘
b. SD – SD induk └─┴─┘ └─┴─┘
c. Madrasah Ibtidaiyah └─┴─┘ └─┴─┘
d. SD dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas └─┴─┘ └─┴─┘
e. SMP – SMP induk └─┴─┘ └─┴─┘
f. Madrasah Tsanawiyah └─┴─┘ └─┴─┘
g. SMP dan sederajat – sekolah jauh atau tambahan kelas └─┴─┘ └─┴─┘
h. SMP terbuka └─┴─┘ └─┴─┘
i. SMP satu atap └─┴─┘ └─┴─┘
j. SMA dan sederajat └─┴─┘ └─┴─┘
k. Madrasah Aliyah └─┴─┘ └─┴─┘
l. Pendidikan informal (Paket A, Paket B) └─┴─┘
m. Pendidikan informal (Paket C) └─┴─┘
v. Lainnya (seperti Pesantren, dsb.) └─┴─┘ └─┴─┘
JUMLAH FPD02(b-k) + FPD03 (b-k) └─┴─┘
Berikut kami ingin menanyakan informasi lebih rinci mengenai SD/MI yang ada di Desa/Kelurahan ini
FPD04 FPD05 FPD06 FPD07 FPD08
No. Nama sekolah Jenis [...]?
1. SD Induk
2. Madrasah Ibtidaiyah
3. SD – sekolah jauh atau kelas filial
Jenis pengelolaan [...]? Di wilayah mana […] berada? / No. Urut Dusun (DN02)
01 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
02 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
03 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
04 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
05 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
06 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
07 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
08 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
09 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
10 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
11 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
12 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
13 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
1114 1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
1 2 3 1. Negeri 3. Swasta ______________________________ └─┴─┘
AS. AIR DAN SANITASI
AS1TYPE AS01 AS02
Sumber Air Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan ini menggunakan […]
untuk minum/masak?
Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan ini menggunakan […]
untuk mandi/cuci?
a. Air ledeng (PAM) 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak b. Sumur pompa 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak
c. Sumur 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak
d. Air hujan 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak
e. Danau 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak
f. Sumber mata air 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak g. Air sungai/kali 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak h. Air mineral/Aqua 1. Ya 3. Tidak 6. TB
v. Lainnya, _______________________________________ 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak
AS03 Apakah penduduk Desa/Kelurahan ini membuang air besar di [...]?
a. Jamban sendiri dengan septik tank 1. Ya 3. Tidak
b. Jamban sendiri tanpa septik tank 1. Ya 3. Tidak
c. Jamban bersama 1. Ya 3. Tidak
d. Jamban umum (MCK= Mandi, Cuci, Kakus) 1. Ya 3. Tidak
e. Sungai / kali / parit / selokan 1. Ya 3. Tidak
f. Kebun / sawah 1. Ya 3. Tidak
v. Lainnya, _________________________________________________________ 1. Ya 3. Tidak
AS04 Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai
penduduk Desa/Kelurahan ini? 1. Jamban sendiri dengan septik tank 5. Di sungai / kali / parit / selokan 2. Jamban sendiri tanpa septik tank 6. Kebun / sawah
3. Jamban bersama 95. Lainnya, _________________________
4. Jamban umum (MCK)
AS05 Apakah ada sistem saluran air limbah/got di Desa/Kelurahan ini ? 1. Ya 3. Tidak AS08
AS06 Pada tahun berapa pertama kali terdapat sistem saluran air limbah/got di
Desa/Kelurahan ini? 1. └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
AS07 Berapa persen rumah tangga di Desa/Kelurahan ini memanfaatkan sistem saluran air
limbah/got ? └─┴─┴─┘ persen
AS08 Kemana saja rumah tangga di Desa/Kelurahan ini membuang air limbah rumah
tangga selain sistem saluran air limbah/got? A. Lubang pembuangan air C. Dibuang begitu saja ke samping/
B. Dibuang ke sungai/danau/laut belakang rumah
V. Lainnya, _________________________
AS09 Apakah penduduk Desa/Kelurahan ini mengelola sampah dengan cara [...]?
a. Diangkut petugas 1. Ya 3. Tidak
b. Dibakar 1. Ya 3. Tidak
c. Dibuang ke sungai/kali 1. Ya 3. Tidak
d. Dibuang ke pekarangan rumah/kebun, dibiarkan 1. Ya 3. Tidak
e. Dibuang ke lubang dan ditimbun 1. Ya 3. Tidak
v. Lainnya, _________________________________________________________ 1. Ya 3. Tidak
AS10 Dari cara pengelolaan sampah tersebut, mana yang paling umum dilakukan oleh penduduk Desa/Kelurahan ini?
1. Diangkut petugas 4. Dibuang di pekarangan rumah/di kebun,
2. Dibakar dibiarkan
3. Dibuang ke sungai/kali 5. Dibuang ke lubang dan ditimbun
95. Lainnya, _________________________
TR. TRANSPORTASI
TRTYPE TR01 TR02 TR03 TR04 TR05
Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […]?
Apa jenis transportasi yang umum digunakan masyarakat ke [...]?
A. Sepeda B. Sepeda motor
C. Angkutan umum roda 3 D. Angkutan umum roda 4 E. Perahu tidak bermotor F. Perahu motor
tempel/kapal motor G. Delman/dokar/cidomo H. Jalan kaki
V. Lainnya, ____________
Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]?
1. Sepeda 2. Sepeda motor
3. Angkutan umum roda 3 4. Angkutan umum roda 4 5. Perahu tidak bermotor 6. Perahu motor
tempel/kapal motor 7. Delman/dokar/cidomo 8. Jalan kaki
95. Lainnya, ____________
Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan ke […]
dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?
Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ?
a. Pasar terdekat └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
A B C D
E F G H
V. ____________ _____
1 2 3 4
5 6 7 8
95. ___________ ____ └─┴─┴─┘ menit Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b. Ibu Kota Kecamatan └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
A B C D
E F G H
V. ____________ _____
1 2 3 4
5 6 7 8
95. ___________ ____ └─┴─┴─┘ menit Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
c. Ibu Kota Kabupaten/Kota └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
A B C D
E F G H
V. ____________ _____
1 2 3 4
5 6 7 8
95. ___________ ____ └─┴─┴─┘ menit Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d. Ibu Kota Kabupaten/Kota
lain yang terdekat └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ km
A B C D
E F G H
V. ____________ _____
1 2 3 4
5 6 7 8
95. ___________ ____
└─┴─┴─┘ menit Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA Halaman 24 dari 28 GE. GANGGUAN EKONOMI
Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga di Desa/Kelurahan ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir.
GETYPE GE01 GE02
Jenis Gangguan Ekonomi Apakah sebagian besar penduduk di Desa/Kelurahan ini yang pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang
mengganggu keuangan rumah tangga?
Kapan […] terjadi ? (Bulan/Tahun)
a. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah
lainnya 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU Gagal panen, karena :
b1. Cuaca/perubahan musim/musim (kemarau,
hujan, banjir, angin, dll) 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
b2. Hama 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
b. Lainnya _____________________________ 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU c. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat
rendahnya harga panen/produk
1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
MI. MEDIA INFORMASI
MI01 Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Desa/Kelurahan ini (tanpa antena parabola/TV kabel)?
a. TVRI 1. Ya 3. Tidak
b. Trans TV 1. Ya 3. Tidak
c. TPI 1. Ya 3. Tidak
d. RCTI 1. Ya 3. Tidak
e. SCTV 1. Ya 3. Tidak
f. Indosiar 1. Ya 3. Tidak
g. Trans 7 1. Ya 3. Tidak
h. Global TV 1. Ya 3. Tidak
i. ANTV 1. Ya 3. Tidak
j. TV One 1. Ya 3. Tidak
k. Metro TV 1. Ya 3. Tidak
l. TV lokal/daerah 1. Ya 3. Tidak
m. TV luar negeri 1. Ya 3. Tidak
MI02 Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di Desa/Kelurahan ini?
1. Ada, kuat 2. Ada, lemah 3. Tidak ada
MI03 Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan ini? 1. Ya 3. Tidak MI04 Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima
dengan jelas di Desa/ Kelurahan ini? 1. └─┴─┘ stasiun 8. TIDAK TAHU
MI05 Apakah ada telepon umum koin / kartu yang masih aktif di Desa/Kelurahan ini? 1. Ada, └─┴─┘ unit 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU MI06 Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan ini? 1. Ada, └─┴─┘ wartel 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU MI07 Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan ini? 1. Ada, └─┴─┘ warnet 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU Mi08 Apakah ada Kantor Pos / Pos Pembantu / Rumah Pos di Desa/Kelurahan ini? 1. Ada 3. Tidak ada
MI09 Jarak ke Kantor Pos terdekat? 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km 8. TIDAK TAHU
MI10 Apakah ada Pos Keliling dimana masyarakat bisa mengirim surat, membeli perangko,
dsb? 1. Ada 3. Tidak ada
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA Halaman 26 dari 28 PMD. PARTISIPASI MASYARAKAT DESA
Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya masyarakat di Desa/Kelurahan ini.
PMD01 Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya?
A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok B. Kepala dusun/RW I. Tokoh masyarakat Pemuda
C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/
E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya,____________
G. Setiap rumah tangga N. Panitia program memutuskan sendiri /proyek PMD02 Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing
rumah tangga? A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok
B. Kepala dusun/RW I. Tokoh masyarakat Pemuda
C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/
E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya,____________
G. Setiap rumah tangga N. Panitia program memutuskan sendiri /proyek PMD03 Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam
kegiatan kerja bakti/gotong-royong? A. Mengganti di lain waktu H. Ditegur/dimarahi/dinasehati
B. Menyumbang barang/konsumsi I. Diancam tidak mendapat bantuan C. Mewakilkan dengan orang lain J. Urusan administrasi dipersulit D. Mengupah orang lain untuk menggantikan K. Sanksi moral/digunjingkan
E. Membayar dengan denda V. Lainnya, _________________________
F. Dilarang menggunakan hasil W. TIDAK ADA KETENTUAN/
Pembangunan SANKSI
PMD04 Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut? A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok B. Kepala dusun/RW I. Tokoh masyarakat Pemuda
C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/
E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya,____________
G. Setiap rumah tangga N. Panitia program W. TIDAK BERLAKU memutuskan sendiri /proyek
KE. KEGIATAN EKONOMI
KE01 Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan
ini? Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
KE02 Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi,
seperti makan, minum atau rokok? 1. Ya 3. Tidak KE04
KE03 Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut? Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘
KE04 Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]? └─┴─┘ jam
AD. ANGGARAN DESA
PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DESA TAHUN ANGGARAN 2008 AD1. Keuangan
a. Sisa tahun anggaran 2007
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b. Penerimaan
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
c. Pengeluaran Anggaran Rutin
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d. Pengeluaran anggaran pembangunan
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
BUKU 2–KARAKTERISTIK DESA Halaman 28 dari 28 CP. CATATAN PEWAWANCARA
CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR
WAWANCARA? 1. INDONESIA 5. MADURA 9. GORONTALO
2. BETAWI 6. SASAK 10. BUGIS
3. SUNDA 7. MANDARIN 11. MAKASAR
4. JAWA 8. MANADO 95. LAINNYA, ________________
CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA
CP03 UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI
DESA/KELURAHAN TERSEBUT?
1. PAHAM 3. TIDAK PAHAM
2. KURANG PAHAM 6. TIDAK BERLAKU
CP04 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CP05 PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR
PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT) ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
SEKSI NO CATATAN PEWAWANCARA
