PENYAKIT PULPA PADA PASIEN YANG BERKUNJUNG KE POLI GIGI PUSKESMAS SUKAJADI KOTA BANDUNG PERIODE BULAN MARET

(1)

(2)

Lampiran I : Persetujuan Kuestioner

Assalamualaikum Wr.Wb

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Responden

Di Tempat

Dengan hormat,

Berkaitan dengan penyelesaian tugas akhir yang sedang saya lakukan,

saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah:

Nama /No. NIM : Rahayu Widyastuti/p17325116062

Jurusan

: D-III Keperawatan Gigi

Instansi : Politeknik Kementerian Kesehatan Bandung

Akan melakukan penelitian yang berjudul “GAMBARAN PERAWATAN

PENYAKIT PULPA PADA PASIEN YANG BERKUNJUNG KE POLI GIGI

PUSKESMAS SUKAJADI KOTA BANDUNG PERIODE BULAN MARET –

APRIL 2019”. Untuk penelitian ini diperlukan data dari responden. Semua

keterangan dan jawaban bapak/ibu/saudara/saudari berikan bersifat rahasia dan

tidak akan diketahui oleh siapapun kecuali peneliti sendiri.

Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucakan terimakasih.

(3)

KUESTIONER

GAMBARAN PERAWATAN PENYAKIT PULPA PADA PASIEN YANG

BERKUNJUNG KE POLI GIGI PUSKESMAS SUKAJADI KOTA BANDUNG

I. Identifikasi Responden

1. Nama Responden :

2. Umur Responden :

3. Jenis Kelamin :

4. Pekerjaan :

II. Pendidikan

1. Tinggi ( Lulus Akademi, politeknik, sekolah tinggi,institut, dan universitas)

2. Menengah ( Lulus SMU,SMA,SMK,MA,Sederajat)

3. Dasar (Lulus SMP/Lulus SD/tidak lulus SD/Tidak sekolah)

III. Jarak ke Puskesmas

1. Apakah letak Puskesmas jauh dari rumah ?

a. Ya

b. Tidak

2. Berapa jauh kira-kira jarak puskesmas dengan tempat tinggal anda?

a.  2 km

b.  2 km

3. Bagaimana keadaan sarana transportasi untuk ke Puskesmas?

a. Dekat

b. Jauh

(4)

4. Dengan apa anda menuju Puskesmas?

a. Berjalan kaki

b. Menggunakan kendaraan roda dua

c. Menggunakan kendaraan roda empat

d. Menggunakan kendaraan umum/ojeg

III. Kepemilikan Jaminan Kesehatan

1. Apakah anda memiliki jaminan kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Jaminan kesehatan digunakan untuk keperluan berobat di

Puskesmas?

a. Ya

b. Tidak

IV. Tarif Perawatan

1. Apakah menurut anda tarif yang ditetapkan untuk biaya perawatan sesuai?

a. Ya

b. Tidak

2. Berapakah pendapatan perbulan?(Termasuk gaji pokok dan penghasilan

sampingan)

a.Lebih dari Rp. 3.000.000,-

b. Rp.1.500.000,- sampai Rp.3.000.000,-

c. Rp. 500.000,- sampai Rp.500.000,-

d. Rp.0,- sampai Rp.500.000,-

(5)

(6)

(7)

TABEL DATA KARAKTERISTIK PASIEN YANG BERKUNJUNG

KE POLI GIGI PUSKESMAS SUKAJADI KOTA BANDUNG

PERIODE BULAN MARET – APRIL 2019

NO NAMA UMUR JENIS

KELAMIN

PEKERJAAN PENDIDIKAN JARAK PUSKESMAS

SARANA TRANSPORTASI

BPJS/NON TARIF PENDAPATAN JENIS

PERAWATAN2 GIGI

1 JU 27 P IRT SMA/SMK 2KM DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 exo 47

2 SS 11 P PELAJAR SD 2KM DEKAT TIDAK YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

exo 16

3 AS 49 L BURUH SMP 2KM DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 23

4 AN 6 P PELAJAR BELUM

SEKOLAH

2KM DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

pulpcapping 74

5 TM 68 P IRT SD 2KM DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 exo 36

6 AH 54 L BURUH SD 2KM DEKAT YA YA Rp.500.000 - 1.500.000 rujukan 16

7 MR 6 L PELAJAR BELUM

SEKOLAH

2KM DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpotomi 65

8 FR 14 L PELAJAR SD 2KM DEKAT TIDAK YA Rp.500.000 - 1.500.000 exo 36

9 NO 6 P PELAJAR SD 2KM DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp. 3.000.000 pulpotomi 74 10 RW 49 P PNS STRATA I 2 KM JAUH YA YA Rp.1.500.001 - Rp. 3.000.000 pulpcapping 48 11 TI 62 P BURUH SMP 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp. 3.000.000 exo 17

12 SM 49 P WIRASWASTA SD 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 exo 48

13 NP 19 P KARYAWAN

SWASTA

SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 25

14 RA 8 L PELAJAR SD 2Km DEKAT YA YA lebih dari 3.000.000 pulpotomi 46

15 MK 9 L PELAJAR SD 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 exo 52

16 PJ 72 P PENSIUN SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcaping 36

17 DH 54 P IRT D3 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 24

(8)

TABEL DATA KARAKTERISTIK PASIEN YANG BERKUNJUNG

KE POLI GIGI PUSKESMAS SUKAJADI KOTA BANDUNG

PERIODE BULAN MARET – APRIL 2019

19 RM 47 P WIRASWASTA SMP 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

exo 46

20 AF 10 L PELAJAR SD 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpotomi 47

21 RN 24 P KARYAWAN

SWASTA

22 AND 31 L KARYAWAN

SWASTA

D3 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.500.000 - 1.500.000 rujukan 38

23 AG 19 P KARYAWAN

SWASTA

SMA/SMK 2Km DEKAT TIDAK TIDAK Rp.500.000 - 1.500.000 pulpotomi 36

24 AM 38 P PNS STRATA I 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 47

25 DS 6 P PELAJAR BELUM

SEKOLAH

2Km DEKAT TIDAK TIDAK lebih dari 3.000.000 pulpotomi 54

26 HY 22 P WIRASWASTA STRATA I 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 36

27 BN 55 P IRT SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA lebih dari 3.000.000 pulpcapping 37

28 YD 42 P IRT SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 46

29 FA 72 P IRT SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

pulpcapping 36

30 HR 67 P IRT SD 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 37

31 AA 8 L PELAJAR SD 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

pulpotomi 84

32 PH 8 P PELAJAR SD 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 exo 84

33 DA 28 P IRT SD 2Km DEKAT YA YA Rp.500.000 - 1.500.000 pulpotomi 34

34 NA 20 L IRT SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 rujukan 11

35 HA 37 P KARYAWAN

SWASTA

SD 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.500.000 - 1.500.000 exo 36

36 SF 7 P PELAJAR SD 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

(9)

TABEL DATA KARAKTERISTIK PASIEN YANG BERKUNJUNG

KE POLI GIGI PUSKESMAS SUKAJADI KOTA BANDUNG

PERIODE BULAN MARET – APRIL 2019

37 MU 45 L WIRASWASTA SD 2 KM JAUH YA YA Rp.1.500.001 - Rp. 3.000.000 pulp capping 17 38 AI 6 P PELAJAR BELUM SEKOLAH 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp. 3.000.000 pulpotomi 85 39 SS 43 L KARYAWAN SWASTA

SMA/SMK 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpotomi 46

40 DA 5 L PELAJAR BELUM

SEKOLAH

2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpotomi 64

41 DS 46 P IRT SMA 2Km DEKAT YA YA lebih dari 3.000.000 exo 14

42 AS 53 L BURUH SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 exo 44

43 AK 49 P IRT SD 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 14

44 AR 6 P PELAJAR BELUM

SEKOLAH

45 R 48 P KARYAWAN

SWASTA

SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.500.000 - 1.500.000 pulpcapping 27

46 HN 55 P WIRASWASTA SD 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

pulpcapping 22

47 SD 52 P IRT SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 22

48 QM 14 L PELAJAR BELUM

SEKOLAH

2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulp capping 36

49 NU 5 P PELAJAR SD 2Km DEKAT YA YA Rp.500.000 - 1.500.000 pulp capping 74

50 AJ 16 L PELAJAR SD 2Km DEKAT YA YA Rp.500.000 - 1.500.000 pulpotomi 46

51 NT 43 P IRT SD 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 rujukan 37

52 IA 50 P IRT SD 2Km DEKAT YA YA lebih dari 3.000.000 pulpcapping 14

53 DS 5 L PELAJAR BELUM

SEKOLAH

(10)

TABEL DATA KARAKTERISTIK PASIEN YANG BERKUNJUNG

KE POLI GIGI PUSKESMAS SUKAJADI KOTA BANDUNG

PERIODE BULAN MARET – APRIL 2019

55 NV 33 P PNS STRATA I 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 rujukan 45

56 IS 36 P WIRASWASTA D3 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

pulpcapping 36

57 ST 65 L PENSIUN SD 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulp capping 44

58 DN 62 L BURUH SMP 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

pulpcapping 44

59 ED 67 P IRT SMP 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 rujukan 34

60 RK 48 P KARYAWAN

SWASTA

D3 2Km DEKAT YA YA Rp.500.000 - 1.500.000 pulpotomi 35

61 DN 63 L BURUH SMP 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 45

62 LM 66 P IRT STRATA I 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.500.000 - 1.500.000 rujukan 36

63 SY 42 L BURUH SD 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

pulpcapping 44

64 YE 42 L PNS STRATA I 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

pulpcapping 38

65 ASE 63 L WIRASWASTA SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

pulp capping 45

66 DE 21 L IRT SMA/SMK 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpotomi 35

67 AI 35 L WIRASWASTA SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 36

68 IT 39 P IRT SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA lebih dari 3.000.000 pulpcapping 45

69 TK 33 P KARYAWAN

SWASTA

70 VN 33 P IRT SMA/SMK 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 26

71 DMS 22 L KARYAWAN

SWASTA

SMA/SMK 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.1.500.001 - Rp.

3.000.000

exo 36

72 SYF 44 P IRT SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 37

(11)

TABEL DATA KARAKTERISTIK PASIEN YANG BERKUNJUNG

KE POLI GIGI PUSKESMAS SUKAJADI KOTA BANDUNG

PERIODE BULAN MARET – APRIL 2019

3.000.000

74 NI 39 P IRT SMA/SMK >2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 rujukan 47

75 AR 62 P IRT SD 2Km DEKAT YA YA Rp.500.000 - 1.500.000 exo 44

76 ET 6 P PELAJAR SD 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpotomi 84

77 AR 44 L BURUH SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.500.000 - 1.500.000 pulpcapping 34

78 AS 63 L WIRASWASTA SD 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp. 3.000.000 rujukan 47 79 DC 52 L KARYAWAN SWASTA SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp. 3.000.000 pulpcapping 45 80 YY 56 P PNS STRATA I 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp. 3.000.000 pulpcapping 34

81 AK 8 L PELAJAR SD 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpotomi 75

82 YS 61 P IRT SD 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 44

83 TG 28 L WIRASWASTA SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA lebih dari 3.000.000 rujukan 45

84 IR 51 P IRT SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 34

85 SW 17 P PELAJAR SMA/SMK 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpotomi 36

86 DL 16 P PELAJAR SMA/SMK 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulp capping 27

87 AT 40 P IRT D3 2Km DEKAT YA YA Rp.500.000 - 1.500.000 pulpotomi 37

88 SJ 42 P IRT SD 2Km DEKAT YA YA Rp.1.500.001 - Rp. 3.000.000 pulpotomi 44 89 LN 6 P PELAJAR BELUM SEKOLAH 2Km DEKAT YA YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 75

90 SBN 16 P PELAJAR SMA/SMK 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.0 - Rp.500.000 pulpcapping 26

91 YN 45 P IRT SMA/SMK 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.500.000 - 1.500.000 pulpcapping 34

92 LLS 30 P IRT D3 2Km DEKAT TIDAK YA Rp.500.000 - 1.500.000 pulpcapping 34

(12)