30
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan mengutarakan kasus tentang asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar An. A dengan gangguan sistem pencernaan: diare di ruang rawat inap anak Paviliun Badar Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih. Dalam memberikan asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosa, penyusunan rencana tindakan, penatalaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian keperawatan
1. Data dasar (terlampir) 2. Resume kasus
An. A laki-laki, berusia 7 datang dibawa oleh orang tuanya ke UGD Rumah Sakit Islam Cempaka Putih Jakarta Putih pada tanggal 31 April 2019 pukul 21.00 WIB dengan keluhan diare sejak 3 hari yang lalu >4x, tidak nafsu makan. Pada saat di UGD An. A dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil: pemeriksaan laboratorium tanggal 31 April 2019 jam 21.11 WIB dengan hasil: hemoglobin 13.1 g/dl, lekosit 10, 99 10³/µL, hematokrit 37 %, trombosit 405 10³/µL, eritrosit 5.11 106/µL.
Di Paviliun Badar dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan data: keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis, nadi: 92 x/menit, suhu: 37,5ºC, RR: 21 x/menit, LILA: 15 cm, berat badan saat ini 20 kg, tinggi badan: 110 cm, konjungtiva ananemis, kelopak mata tidak cekung, mukosa bibir kering, cek turgor kulit <3 detik, capillary refil kembali <2 detik, akral teraba hangat. Masalah keperawatan yang muncul adalah resiko volume cairan. Intervensi yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut adalah: observasi ttv, monitor dehidrasi, pemasangan infus dan pemberian terapi infus RL 20tpm/24 jam.
3. Data fokus
a. Data subjektif
Orang tua An. A mengatakan “diare >4x berwarna kuning, nyeri di bagian perut, tidak nafsu makan, mual, muntah 1x, minum hanya sedikit, di sekitar anus tidak ada kemerahan, makan hanya ¾ porsi, tidak tahu merawat anak saya.
Data objektif
keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis, suhu: 37,5ºC, LILA: 15 cm, berat badan saat ini 18 kg, tinggi badan: 110 cm, konjungtiva ananemis, rambut tidak rontok, kelopak mata tidak cekung, mukosa bibir kering, cek turgor kulit <3 detik, capillary refil kembali <2 detik, akral teraba hangat, kelopak mata tidak cekung, tinja cair berwarna kuning. Hemoglobin 13.1 g/dl, lekosit 10, 99 10³/µL, hematokrit 37 %, trombosit 405 10³/µL, eritrosit 5.11 106/µL.
b. Penatalaksanaan
1) Terapi cairan infus RL 20 tpm/24 jam 2) Terapi oral:
Lacto B 2x 1 bks (jam: 18, 06) Inspepsa 3x1 (18, 06, 12)
c. Status cairan Minum: 1100 cc AM: 5cc x 18kg = 90cc Infus: 300 = 1490 Output BAK: 900 cc BAB: 100 cc Muntah: 100 cc IWL: (30-7) x 21 = 483 = 1583
BBI = 7n (usia dalam tahun)-5: 2 = 7x7-5: = 22 kg
Balance cairan = intake – output
= 1490 – 1583 = -93 cc
Status dehidrasi = BB sebelum sakit – BB saat sakit x 100% BBsebelum sakit
= 20 – 18x 100% 20
= 0,1% (dehidrasi ringan)
Status nutrisi = BBI – BBS x 100% BBI = 22 – 18 x 100% 22 = 0,18% Kebutuhan cairan: 10 kg x 100 = 1000 8 kg x 50 = 400 = 1400 cc
4. Analisa data
No Data Masalah Etiologi
1 Ds: orang tua An. A mengatakan
“diare >4x , BAB cair berwarna kuning, tidak ada darah, minum hanya sedikit, muntah 1x Do:
keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis, suhu: 37,5ºC, mukosa bibir kering, cek turgor kulit <3 detik, capillary refil kembali <2 detik, akral teraba hangat, kelopak mata tidak cekung, tinja cair berwarna kuning Ht : 37 % lekosit 10, 99 10³/µL (L) status dehidrasi BC = intake – output = 1490 - 1583= -93 cc Defisit volume cairan Output yang berlebihan 2. Ds :
Orang tua An. A
mengatakan “ tidak nafsu makan, makan hanya ¾ porsi Do : A : BB saat ini: 18 kg LILA : 15 cm BBI : 22 kg Status nutrisi: 0,18% TB: 110 cm B: Hb:13,1 g/dl C: konjungtiva ananemis, keadaan sakit sedang, rambut tidak rontok D: makanan kesukaan biskuit
Frekuensi: 2x sehari Komposisi: karbohidrat Habis ¾ porsi
Muntah tidak ada Mual tidak ada
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intake yang tidak adekuat
3. Ds:
Orang tua An. A mengatakan “kok sering diare berulang, saya tidak tahu
Cemas pada orang tua
Kurang pengetahuan tatacara perawatan anak dengan diare
pencegahannya” Do:
Orang tua klien tidak tahu merawat anaknya
5. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan data yang dikumpulkan dan hasil analisa data, maka dapat ditentukan urutan prioritas diagnosa keperawatan pada kasus di atas adalah sebagai berikut:
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan b. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
c. Cemas pada orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tatacara perawatan anak dengan diare
6. Perencanaan keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan maka disusun rencana keperawatan sebagai berikut:
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada An. A
selama 3x24 jam diharapkan resiko defisit volume cairan dapat teratasi
Kriteria hasil:
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (kelopak mata tidak cekung, turgor kulit elastis, cubitan dinding abdomen <2 detik)
Intake dan ouput seimbang TTV anak normal
Intervensi:
1. Monitor tanda-tanda vital / 24 jam 2. Kaji status hidrasi / 24 jam
3. Monitor ttv
4. Catat intake dan ouput cairan / 24 jam 5. Pantau kelancaran terapi cairan infusan
7. Berikan asupan cairan oral
8. Berikan cairan intravena (RL) 20 tpm/24 jam
b. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada An. A
selama 3x24 jam diharapkan resiko perubahan nutrisi tidak terjadi
kriteria hasil:
tidak ada muntah nafsu makan bertambah porsi makan habis
Hb batas normal ( 10. 8 – 15. 6 g/dl)
Intervensi
1) Identifikasi status nutrisi 2) Monitor berat badan
3) Monitor hasil laboratorium (Hb, ht) 4) Berikan obat oral inspepsa dan lacto B 5) Kaji mual dan muntah klien
c.
Cemas pada orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tatacara perawatan anak dengan diareTujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada An. A
selama 3x24 jam diharapkan keluarga memahami tentang penyakit anak dan pengobatannya
Kriteria hasil: mampu menunjukkan perawatan selama anak sakit Intervensi:
1) Berikan informasi pada keluarga tentang penyakit anak dan tindakan terapuetik untuk mendorong kepatuhan terhadap program terapi
2) Bantu keluarga dalam memberikan rasa nyaman dan dukungan pada anak
3) Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan 4) Bina hubungan trust dan saling percaya
7. Implementasi keperawatan
Dalam rangka memberikan asuhan keperawatan pada An. A dengan diare serta rencana yang sudah dibuat oleh penulis, penulis melakukan implementasi selama 3 hari masa perawatan dari tanggal 1-3 April 2019.
Hari/Tanggal Jam No dx Implementasi keperawatan paraf
Senin, 1 April 2019 07.00 08.00 3 1
Membina hubungan trust dan saling percaya DS:
DO: keluarga menerima hubungan bina tras dan percaya Memonitor TTV DS: - DO : Suhu: 36,5ºC Arief Arief Arief
Selasa, 2 April 2019 08.15 09.00 11.30 11.40 13.00 14. 00 14.10 1 1 1 2 1 1 2
Mengkaji status hidrasi DS:-
DO: kelopak mata An.A tidak cekung, akral hangat, turgor kulit elastis
BB sebelum sakit : 20 kg BB sesudah sakit : 18 kg
Memantau kelancaran cairan infus DS:-
DO: tidak ada pembengkakan di daerah tangan Memberikan informasi tentang penyakit Memberikan terapi oral: inspepsa DS: Ibu mengatakan “masih diare” DO: An. A masih diare
Mengkaji adanya mual dan muntah
DS: Ibu mengatakan “anak sudah tidak mual muntah”
DO: An.A tidak muntah
Memonitor intake nutrisi
DS: Ibu mengatakan “An. A makan habis ¾ porsi
DO: makan tampak habis ¾ porsi
Memonitor berat badan
DS: Ibu mengatakan “berat badan saat ini 20 kg”
DO: berat badan klien: 20 kg
Memonitor TTV DS:-
DO: Suhu: 36,0ºC
Memberikan obat oral : lacto B, dan inspepsa DS: -
DO: obat sudah diberikan
Arief Arief Arief Arief Tim Arief Tim Arief
15.00 17.20 05.00 1 2 1
Memantau kelancaran infusan DS: -
DO: infusan lancar dan tidak ada pembengkakan di tangan klien
Memonitor hasil laboratorium DS:-
DO: hasil laboratorium Hb: 12,7 g/dl Hasil laboratorium Ht: 34% Hasil laboratorium pH feses: 7
Memonitor intake dan output
DS: Ibu klien mengatakan “ An. A minum ½ gelas, makan ¾ porsi, belum BAB, BAK sudah 1 kali DO: Infus: 300 cc Makan: 200 cc Minum: 250 cc AM: 90 cc + 840 cc Output : Urine: 150 cc IWL: 200 cc Feses: - BAB: - + 350 cc
Balance cairan = Intake – output 840-350 cc = 490 cc
Arief
Tim
Rabu, 3 April 2019 08.30 09.00 11.20 13.00 20.00 1 1 2 2 1 Memonitor TTV DS: - DO: suhu: 36,6 ºC
Memantau kelancaran cairan infus DS: -
DO: infus lancar, RL 20 tpm
Memberikan terapi obat oral : inspepsa DS: -
DO: obat telah diberikan Memonitor intake nutrisi
DS: Ibu klien mengatakan An. A habis makan ½ porsi
DO: makan tampak habis ½ porsi
Memonitor intake dan ouput
DS: Ibu klien mengatakan “minum hampir ½ botol, makan 1 porsi, BAK 2 kali, BAB sudah 1x DO: minum : 300 cc Makan: 250 cc Infus: 400 cc + 950 cc Output Urine: 200 cc IWL: 55 cc BAB: 100 cc + 445 cc Intake –output 950 – 445 = 505 cc Tim Arief Arief Tim Tim
8. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan sistematis dan terencana antara hasil akhir dan hasil proses.
Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktifitas proses keperawatan dilakukan, sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan dalam tujuan. Komponen evaluasi formatif meliputi: SOAP, yaitu subjektif, objektif, anaklisa data, dan perencanaan.
Hari/tanggal Jam Evaluasi (SOAP)
Selasa, 2 April 2019
14.00
S: Ibu klien mengatakan “masih diare, 2x, masih muntah, warna kuning, tidak ada darah, ”
O: konsistensi cair, mukosa sedikit kering, suhu: 36,6ºC, turgor kulit elastis, terpasang infus RL 20 TPM
A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan:
1. Monitor tanda-tanda vital 2. Kaji status hidrasi
3. Catat intake dan ouput cairan
4. Pantau kelancaran terapi cairan infusan
5. Berikan terapi obat oral : Lacto B 2x1 bks (18,06) 6. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
S: Ibu klien mengatakan “ minum ½ botol, BAB belum sama sekali, BAK baru 2x makan ½ porsi”
O: kesadaran: composmentis, mukosa bibir sedikit kering, mata tidak cekung, cubitan dinding abdomen segera <3 detik
Infus: 200 cc Makan: 250 cc Minum: 300 cc AM: 90 cc + 840 cc
Output : IWL: 200 cc BAB: 100 cc BAK: 100 cc + 400 cc
Balance cairan = Intake – output 840-400 cc = 440cc/hari
A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan
7. Monitor tanda-tanda vital 8. Kaji status hidrasi
9. Catat intake dan ouput cairan 10. Kolaborasi untuk pemberian obat
S: Ibu klien mengatakan “sudah paham tentang pengobatan yang akan diberikan oleh tenaga kesehatan”
O: orang tua klien tampak paham A: masalah teratasi
P: intervensi dipertahankan
Rabu, 3 April 2019
20.30
S: Ibu klien mengatakan “An.A BAB dari pagi sampai sekarang sudah 1x, warna kuning, tidak ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, minum habis 1 botol”
O: mukosa bibir lembab, mata tidak cekung, turgor kulit elastis, kapilary refil <3 detik, suhu : 36,6ºc
Intake: minum: 800 cc Makan: 300cc
Infus: 100 + 1200 cc/jam
Output: BAB: 100cc/24 jam BAK: 200cc/24 jam
IWL: 200cc Muntah: +
400cc/24 jam
Balance cairan: 1200-400= +800cc A: masalah teratasi
P: intervensi dipertahankan
S: Ibu klien mengatakan: “sudah tidak mual, nafsu makan bertambah, makan habis 1 porsi”
O: BB saat sakit: 20 kg, BB saat ini: 21 k, konjungtiva ananemis, Hb: 13,2 g/dl, tampak menghabiskan 1 porsi
A: masalah teratasi
