5
BAB II
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Demam berdarah dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (Arthropadborn Virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aides (Aides albopictus dan Aedes Aegepty).
(Ngastiyah, 2005:368) Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam manifestasi perdarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian.
(Arief Mansjoer, 2000: 428) Dengue hemoragic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang disertai leukopenia, dengan / tanpa ruam (rash) dan limfadenopati. Thrombocytopenia ringan dan bintik-bintik perdarahan.
(Noer Syaifullah, 2000:20) Kesimpulan Penulis :Jadi demam berdarah dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan menifestasi klinis demam disertai gejala perdarahan dan bila timbul renjatan dapat menyebabkan kematian.
B. Anatomi Fisiologi
Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus distivus dan dari paru-paru ke sela-sela tubuh. Selain itu, sistem sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-sel ke ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa metabolisme. Organ-organ sistem sirkulasi mencakup jantung, pembuluh darah, dan darah.
6 Merupakan organ yang berbentuk kerucut, terletak didalam thorax, diantara paru-paru, agak lebih kearah kiri.
Gambar anatomi sistem sirkulasi
7 Gambar anatomi pembuluh darah
8 Struktur jantung : a. Atrium kanan b. Atrium kiri c. Ventrikel kanan d. Ventrikel kiri e. Katup bikuspidalis f. Katub tsikuspidalis g. Endokardum h. Myocardium i. Pericardium 2. Pembuluh Darah
Pembuluh darah ada 3 yaitu: a. Arteri (Pembuluh Nadi)
Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan. Beberapa pembuluh darah arteri yang penting:
a) Arteri koronaria
Arteri yang mendarahi dinding jantung b) Arteri subklavikula
Arteri bawah selangka yang bercabang kanan kiri leher dan melewati aksila.
c) Arteri Brachialis Arteri pada lengan atas d) Arteri radialis
Arteri yang teraba pada pangkal ibu jari e) Arteri karotis
Arteri yang mendarahi kepala dan otak f) Arteri temporalis
Arteri yang teraba denyutnya di depan telinga g) Arteri facialis
9 h) Arteri femoralis
Arteri yang berjalan kebawah menyusuri paha menuju ke belakang lutut
i) Arteri Tibia Arteri pada kaki j) Arteri Pulmonalis
Arteri yang menuju ke paru-paru. b. Kapiler
Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari cabang terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah mikroskop. Kapiler membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh, kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang lebih besar yang disebut vena.
c. Vena (pembuluh darah balik)
Vena membawa darah kotor kembali ke jantung. Beberapa vena yang penting:
a) Vena Cava Superior.
Vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor dari daerah kepala, thorax, dan ekstremitas atas.
b) Vena Cava Inferior
Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua organ tubuh bagian bawah.
c) Vena jugularis
Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung d) Vena pulmonalis
10 3. Darah
Beberapa pengertian darah menurut beberapa ahli:
Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian: bagian cair yang disebut plasma dan bagian padat yang disebut sel darah.
( Evelyn.P, 2002:133) Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang berwarna merah.
(Syaifudin, 1997:232) Darah adalah suatu cairan kental yang terdiri dari sel-sel dan plasma.
(Guyton, 1992) Proses pembentukan sel darah (hemopoesis) terdapat tiga tempat, yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa.
a. Sumsum Tulang
Susunan tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah: 1) Tulang Vertebrae
Vertebrae merupakan serangkaian tulang kecil yang tidak teratur bentuknya dan saling berhubungan, sehingga tulang belakang mampu melaksanakan fungsinya sebagai pendukung dan penopang tubuh. Tubuh manusia mempunyai 33 vertebrae, tiap vertebrae mempunyai korpus (badan ruas tulang belakang) terbentuk kotak dan terletak di depan dan menyangga. Bagian yang menjorok dari korpus di belakang disebut arkus neoralis (Lengkung Neoral) yang dilewati medulla spinalis, yang membawa serabut dari otak ke semua bagian tubuh. Pada arkus terdapat bagian yang menonjol pada vertebrae dan dilekati oleh otot-otot yang menggerakkan tulang belakang yang dinamakan prosesus spinosus.
2) Sternum (tulang dada)
Sternum adalah tulang dada. Tulang dada sebagai pelekat tulang kosta dan klavikula. Sternum terdiri dari manubrium sterni, corpus sterni, dan processus xipoideus.
11 3) Costa (Tulang Iga)
Costa terdapat 12 pasang, 7 pasang Costa vertebio sterno, 3 pasang costa vertebio condralis dan 2 pasang costa fluktuantes.
Costa dibagian posterior tubuh melekat pada tulang vertebrae dan di bagian anterior melekat pada tulang sternum, baik secara langsung maupun tidak langsung, bahkan ada yang sama sekali tidak melekat.
b. Hepar
Hepar merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh manusia. Organ ini terletak di bagian kanan atas abdomen di bawah diafragma, kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan ductus hepatikus sinestra, keduanya bertemu membentuk ductus hepatikus comunis. Ductus hepaticus comunis menyatu dengan ductus sistikus membentuk ductus coledakus.
c. Limpa
Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen, limpa terbentuk setengah bulan berwarna kemerahan, limpa adalah organ berkapsula dengan berat normal 100 – 150 gram. Limpa mempunyai 2 fungsi sebagai organ limfaed dan memfagosit material tertentu dalam sirkulasi darah. Limpa juga berfungsi menghancurkan sel darah merah yang rusak.
Volume darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa terdapat darah kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap organ tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah.
Tekanan viskositas atau kekentalan dari pada darah lebih kental dari pada air yaitu mempunyai berat jenis 1.041 – 1.067 dengan temperatur 380C dan PH 7.37 – 1.45
Fungsi darah secara umum terdiri dari: a. Sebagai Alat Pengangkut
12 1. Mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru-paru untuk diedarkan
keseluruh jaringan tubuh.
2. Mengangkut CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru.
3. Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan dibagikan ke seluruh jaringan / alat tubuh.
4. Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.
b. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan membinasakan tubuh dengan perantara leukosit, antibody atau zat-zat anti racun.
c. Menyebarkan panas keseluruh tubuh.
Fungsi khususnya lebih lanjut di terangkan lebih banyak di struktur atau bagian dari masing-masing sel darah dan plasma darah.
Bagian-Bagian Darah
Darah terdiri dari 2 bagian yaitu: a. Sel-sel darah ada 3 macam yatiu:
1) Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan cakram bikonkaf yang tidak berhenti, ukurannya kira-kira 8 m, tidak dapat bergerak, banyaknya kira-kira 5 juta dalam mm3. Eritrosit berwarna kuning kemerahan karena didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung O2. Fungsi dari eritrosit adalah mengikat CO2 dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru.
Pengikat O2dan CO2ini dilakukan oleh hemoglobin yang telah bersenyawa dengan O2disebut oksihemoglobin yang telah bersenyawa dengan O2disebut oksi hemoglobin (Hb+ O2 menjadi senyawa HbO2) jadi O2 dingkut dari seluruh tubuh sebagai oksi hemoglobin dan kemudian dilepaskan dalam jaringan HbO2 yang tadinya senyawa
13 Hb+O2 dan seterusnya Hb akan mengikat dan bersenyawa dengan Hb+ O2 menjadi senyawa HbO2CO2 yang disebut karbondioksida hemoglobin (Hb+ CO2 menjadi HbCO2) yang mana CO2 akan dilepaskan dari paru-paru.
Eristrosit di buat dalam sumsum tulang, limpa dan hati, yang kemudian akan beredar keseluruh tubuh selama 14-15 hari, setelah itu akan mati. Hemoglobin yang keluar dari eritrosit yang mati akan terurai menjadi dua zat yaitu hematin yang menjadi Fe yang berguna untuk pembuatan eritrosit baru dan hemoglobin yaitu suatu zat yang terdapat dalam eritrosit yang berguna untuk mengikat O2 dan CO2. Jumlah Hb dalam orang dewasa kira-kira 11, 5-15 mg %. Normal Hb wanita 11, 5- 15, 5 mg % dan Hb laki-laki 13, 0- 17, 0 mg %.
Dari dalam tubuh banyaknya sel darah merah ini bisa berkurang, demikian juga banyaknya hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila keduanya berkurang maka keadaan ini disebut anemia. Biasanya hal ini disebabkan karena pendarahan yang hebat dan gangguan dalam pembuatan eritrosit.
2) Leukosit (sel darah putih)
Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga dapat dibedakan berdasarkan inti sel. Leukosit berwarna kuning (tidak berwarna), banyaknya kira-kira 4000- 11.000/mm3.
Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit / bakteri yang masuk dalam tubuh jaringan RES (Retikulo Endotel System). Fungsi yang lain yaitu sebagai pengangkut dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa dan ke pembuluh darah.
Sel leukosit selain dari dalam pembuluh darah juga terdapat di seluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan
14 karena kemasukan kuman/ infeksi maka jumlah leukosit yang ada dalam darah akan meningkat.
Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam kelenjar limfe sekarang beredar dalam darah untuk mempertahankan tubuh terhadap serangan bibit penyakit tersebut.
Macam-macam leukosit adalah sebagai berikut: a. Agranulosit
Sel yang tidak mempunyai granula didalamnya, terdiri dari: 1. Limfosit
Leukosit yang dihasilkan dari jaringan RES dan kelenjar limfe di dalam sitoplasmannya tidak terdapat granula dan inti besar banyaknya 20-25 %. Fungsinya membunuh kuman dan memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh.
2. Monosit
Fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 30%. b. Granulosit
1. Neutrofil
Mempunyai inti, protoplasma, banyaknya bintik-bintik, banyaknya 60-70%.
2. Eosinofil
Granula lebih besar, banyaknya kira-kira 24%. 3. Basofil
Inti teratur dalam protoplasma terdapat granula besar banyaknya ½%
3) Trombosit (sel pembeku)
Merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong. Warnanya putih dengan jumlah normal 150.000-450.000/ mm3. Trombosit memegang peranan penting dalam pembekuan darah jika kurang dari normal. Apabila timbul luka, darah tidak lekas membeku sehingga timbul pendarahan terus menerus.
15 Proses pembekuan darah dibantu oleh zat yaitu Ca2+ dan fribinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka.
Jika tubuh terluka, darah akan keluar, trombosit pecah dan akan mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase akan bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi thrombin. Thrombin akan bertemu dengan fibrin yang merupakan benang-benang halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya, yang akan menahan sel darah. Dengan demikian terjadi pembekuan. b. Plasma darah
Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening kekuningan hampir 90% plasma darah terdiri dari:
1. Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah.
2. Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik ) 3. Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah
dan juga menimbulkan tekanan osmotik untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh.
4. Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin) 5. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh. 6. Antibodi atau anti toksin.
Hematokrit adalah presentase darah yang berupa sel. Harga normal hematokrit adalah 40,0-54,0 %. Efek hematokrit terdapat viskositas darah makin besar presentase darah merah yaitu makin besar hematokrit.
C. Etiologi
Penyakit demam berdarah dengue oleh virus nyamuk Aedes Aegypti dan aedes albopictus. Setiap kali nyamuk menusukkan kanulanya ke kapiler darah manusia untuk menghisapnya, maka nyamuk segera mengekresi air liur yang mengandung anti koagulan (zat anti pembekuan darah) supaya darah mudah di sedot, yang juga mengandung virus tadi menularkan kepada manusia yang menjadi korban gigitannya. Nyamuk aedes aegypti bentuk tubuhnya kecil,
16 berwarna hitam dengan belang-belang putih, nyamuk ini mencari manusia untuk disedot darahnya sekitar sekitar pukul 08-00 – 12.00 siang serta pukul 15.00 – 17.00 petang. Jangkauan terbang nyamuk 50 – 100 m dari sarangnya. Mereka paling senang menempel di kelambu. Pakaian yang digantung. Dll
D. Patofisiologi
Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal di seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah pada kulit. Selain itu kelainan dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atau seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikrein menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehingga cairan dari intravaskuler keluar ke ekstravaskuler atau terjadinya perembesaran plasma akibatnya terjadi pengurangan volume plasma yang terjadi hipovolemia, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu sistem reikulo endotel bisa terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti body yang akhirnya bisa menyebabkan Anaphylaxia.
Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia yang berlanjut akan menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan koagulasi dan akhirnya sampai pada perdarahan kelenjar adrenalin.
Plasma merembas sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan plasma yang tidak dengan segera diatasi maka akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan ini biasanya pada hari ke-3 dan ke-7.
17 Reaksi lainnya yaitu terjadi perdarahan yang diakibatkan adanya gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vaskuler, trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan fibrinogen). Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) juga bisa terjadi saat renjatan. Perdarahan yang terjadi seperti petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus gastrointestinal.
E. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF, dengan masa inkubasi antara 13-15 hari.
Adapun tanda dan gejala menurut WHO (1975)
1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus 2-7 hari
2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji tourniquet positif, seperti perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis. Epistaksis, Hematemesis, Hematuri, dan melena)
3. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit)
4. Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan darah menurun (tekanan sistolik menjadi 80 mmHg atau kurang dan diastolik 20 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita gelisah timbul sianosis disekitar mulut.
Selain timbul demam, perdarahan yang merupakan ciri khas DHF gambaran klinis lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF adalah:
a. Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu menelan.
b. Keluhan pada saluran pencernaan: mual, muntah, anoreksia, diare, konstipasi
18 c. Keluhan sistem tubuh yang lain: nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada saluran tubuh dll.
d. Temuan-temuan laboratorium yang mendukung adalah thrombocytopenia (kurang atau sama dengan 100.000 mm3) dan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit lebih atau sama dengan 20 %)
F. Klasifikasi Dengue Hemoragic Fever (DHF)
Berdasarkan patokan dari WHO (1999) DBD dibagi menjadi 4 derajat: 1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain tanpa perdarahan spontan, uji tourniquet (+) thrombocytopenia hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan lain. 3. Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah tekanan darah rendah, gelisah, sianosis mulut, hidung dan ujung jari.
4. Derajat IV
Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi.
G. Penatalaksaaan 1. Medis
Pada dasarnya pengoobatan pasien DBD bersifat simtomatis dan suportif a. DBD tanpa renjatan
Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien dehidrasi dan haus. Pada pasien ini perlu diberi banyak minum, yaitu 1,5 sampai 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis, sirup, susu, dan bila mau lebih baik oralit. Cara memberikan minum sedikit demi sedikit dan orang tua yang menunggu dilibatkan dalam kegiatan ini. Jika anak tidak mau minum sesuai yang dianjurkan tidak dibenarkan pemasangan sonde karena merangsang resiko terjadi perdarahan.
19 Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan kompres dingin. Jika terjadi kejang diberi luminal atau anti konfulsan lainnya. Luminal diberikan dengan dosis : anak umur kurang 1 tahun 50 mg IM, anak lebih 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit kejang belum berhenti luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kg BB. Anak diatas 1 tahun diberi 50 mg, dan dibawah 1 tahun 30 mg, dengan memperhatikan adanya depresi fungsi vital.
Infus diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan apabila :
a) Pasien terus-menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadinya dehidrasi.
b) Hematokrit yang cenderung meningkat.
Hematokrit mencerminkan kebocoran plasma dan biasanya mendahului mnculnya secara klinik perubahan fungsi vital (hipotensi, penurunan tekanan nadi ), sedangkan turunya nilai trombosit biasanya mendahului naiknya hematokrit. Oleh karena itu, pada pasien yang diduga menderita DBD harus diperiksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari mlai hari ke-3 sakit sampai demam telah turun 1-2 hari. Nilai hematokrit itulah yang menentukan apabila pasien perlu dipasang infus atau tidak.
b. DBD disertai renjatan (DSS)
Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus segera sipasang infus sebagai penganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma. Caiaran yang diberikan bisanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan tidak ada respon diberikan plasma atau plasma ekspander, banyaknya 20-30 ml/kgBB. Pada pasien dengan renjatan berat diberikan infus harus diguyur dengan cara membuka klem infus.
Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo nadi besar, tekanan sistolik 80 mmHg /lebih, kecepatan tetesan dikurangi 10 l/kgBB/jam. Mengingat kebocoran plasma 24-48 jam, maka pemberian infus dipertahankan sampai 1-2 hari lagi walaupn tanda-tanda vital telah baik.
20 Pada pasien renjatan berat atau renjaan berulang perlu dipasang CVP (Central Venous Pressure) untuk mengukur tekanan vena sentral melalui vena magna atau vena jugularis, dan biasanya pasien dirawat di ICU.
Trafusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang berat. Kadang-kadang perdarahan gastrointestinal berat dapat diduga apabila nilai hemoglobin dan hematokrit menutun sedangkan perdarahanya sedikit tidak kelihatan. Dengan memperhatikan evaluasi klinik yang telah disebut, maka dengan keadaan ini dianjurkan pemberian darah(tranfusi).
2. Keperawatan
Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah bahaya kegagalan sirkulasi darah, resiko terjadi pendarahan, gangguan suhu tubuh, akibat infeksi virus dengue, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit
a. Kegagalan sirkulasi darah
Dengan adanya kebocoran plasma dari pembuluh darah ke dalam jaringan ekstrovaskular, yang puncaknya terjadi pada saat renjatan akan terlihat pada tubuh pasien menjadi sembab (edema) dan darah menjadi kental.
Pengawasan tanda vital (nadi, TD, suhu dan pernafasan) perlu dilakukan secara kontinyu, bila perlu setiap jam. Pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit sesuai permintaan dokter setiap 4 jam. Perhatikan apakah pasien ada kencing / tidak. Bila dijumpai kelainan dan sebagainya segera hubungi dokter.
b. Resiko terjadi pendarahan
Adanya thrombocytopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi merupakan faktor penyebab terjadinya
21 pendarahan utama pada traktus gastrointestinal. Pendarahan grasto intestinal didahului oleh adanya rasa sakit perut yang hebat (Febie, 1966) atau daerah retrosternal (Lim, dkk.1966).
Bila pasien muntah bercampur darah atau semua darah perlu diukur. Karena melihat seberapa banyak darah yang keluar perlu tindakan secepatnya. Makan dan minum pasien perlu dihentikan. Bila pasien sebelumnya tidak dipasang infuse segera dipasang. Formulir permintaan darah disediakan.
Perawatan selanjutnya seperti pasien yang menderita syok. Bila terjadi pendarahan (melena, hematesis) harus dicatat banyaknya / warnanya serta waktu terjadinya pendarahan.
Pasien yang mengalami pendarahan gastro intestinal biasanya dipasang NGT untuk membantu mengeluarkan darah dari lambung. c. Gangguan suhu tubuh
Gangguan suhu tubuh biasanya terjadi pada permulaan sakit atau hari ke-2-ke-7 dan tidak jarang terjadi hyperpyrexia yang dapat menyebabkan pasien kejang. Peningkatan suhu tubuh akibat infeksi virus dengue maka pengobatannya dengan pemberian antipiretika dan anti konvulsan. Untuk membantu penurunan suhu dan mencegah agar tidak meningkat dapat diberikan kompres dingin, yang perlu diperhatikan, bila terjadi penurunan suhu yang mendadak disertai berkeringat banyak sehingga tubuh teraba dingin dan lembab, nadi lembut halus waspada karena gejala renjatan. Kontrol TD dan nadi harus lebih sering dan dicatat secara baik dan memberitahu dokter. d. gangguan rasa aman dan nyaman
Gangguan rasa aman dan nyaman dirasakan pasien karena penyakitnya dan akibat tindakan selama dirawat. Hanya pada pasien DHF menderita lebih karena pemeriksaan darah Ht, trombosit, Hb secara periodic (stp 4 jam) dan mudah terjadi hematom, serta ukurannya mencari vena jika sudah stadium II.
22 Untuk megurangi penderitaan diusahakan bekerja dengan tenang yakinkan dahulu vena baru ditusukan jarumnya. Jika terjadi hematum segera oleskan trombophub gel / kompres dengan alkohol.
Bila pasien datang sudah kolaps sebaiknya dipasang venaseksi agar tidak terjadi coba-coba mencari vena dan meninggalkan bekas hematom di beberapa tempat. jika sudah musim banyak pasien DHF sebaiknya selalu tersedia set venaseksi yang telah seteril.
G. Komplikasi 1. Perdarahan
Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan koagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, petechi, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan melena.
2. Kegagalan sirkulasi
DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2 – 7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardium volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.
DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan aktivity dan integritas system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam 12-24 jam.
23 3. Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel sel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus antibody. 4. Efusi pleura
Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi dispnea, sesak napas.
H. Pengkajian Fokus 1. Identitas pasien
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun karena pada tahap perkembangannya anak usia 15 tahun berada pada tahap sekolah sehinga kebanyakan pada tahap ini anak terkena di sekkolahan), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
2. Keluhan utama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan pasien lemah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan saat demam kesadaran kompos mentis. Turunya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemasis.
24 Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.
5. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.
6. Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
7. Kondisi lingkungan
sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).
8. Pola kebiasaan
Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, dan nafsu makan menurun.
Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi. Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena.
Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau banyak, sakit atau tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.
Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti.
25 Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upa untuk menjaga kesehatan.
9. Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah : a. Kesadaran : Apatis
b. Vital sign : TD : 110/70 mmHg00 c. Kepala : Bentuk mesochepal
d. Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata anemis
e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
f. Hidung : ada perdarahan hidung / epsitaksis
g. Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher tidak ada, nyeri telan
i. Dada
Inspeksi : simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
Perkusi : Sonor
Palpasi : taktil fremitus normal j. Abdomen :
Inspeksi : bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali) Auskultasi : bising usus 8x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas
k. Ekstrimitas : sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi tulang
l. Genetalia : bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang kateter
26 Grade 1 : Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda
vital dan nadi lemah.
Gade II : Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, ada perdarahan spontan petekia, perdarahan gusi dan telingga, seta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.
Grade III : Kesadaran apatis, somnolen, keadan umum lemah, nadi lemah, kecil, dan tidak teratur, serta tensi menurun.
Grade IV : Kesadaran koma, nadi tidak teraba, tensi tidak teratur, pernafasan tidak teratur, ekstreitas dingin berkeringat, dan kulit tampak biru.
10.Sistem integumen
Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin dan lembab.
Kuku sianosis atau tidak. a. Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tamp0ak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga (grade II, III, IV ).
b. Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura), rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
c. Abdomen
Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites. Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang. 11.Pemeriksaan Penunjang
27 Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya infeksi dengue adalah :
a. Uji rumple leed / tourniquet positif
b. Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi, masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.
c. Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan d. Serologi
Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue
antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa
e. Isolasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique test secara langsung / tidak langsung menggunakan conjugate (pengaturan atau penggabungan)
f. Identifikasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate
g. Radiology
Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah hemi thorax kanan
27
I. Pathways Keperawatan
Sumber : Syaifoellah Noer, 1999
Demam akut Keringat Dehidrasi Defisit volume cairan dan elektrolit Hipertermi
Nyeri otot, tulang dan sendi Gangguan rasa nyaman nyeri Stimulasi RES Hepotomegali Mendesak rongga abdomen Mual, muntah Nafsu makan ↓ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Permeabilitas vaskuler ↑ Kebocoran plasma - Ht meningkat - Hipoproteinemia - Efusi serosa - Hiponatremi Hipovolemi Syok hipovalemi - Gelisah - Takikardi - Akral dingin - Hipotensi Penumpukan cairan ekstra vaskuler dan
rongga serosa Pleura Efusi Dispnea Pola nafas tidak efektif Hematokit ↑ Viskositas darah ↑ Aluran darah lambat Suplai O2 ke jaringan ↓ Gangguan perfusi jaringan Virus Dengue Gigitan nyamuk Aedes Aegypti Terjadi viremia Trombocytopenia Fungsi tromosit menurun, Faktor koagulasi menurun, Hematokrit menurun Resiko Perdarahan 2 7
40 J. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel)
Ditandai dengan: a. Hipotensi b. Takikardi
c. Pengisian kapiler lambat d. Berkeringat
e. Urin pekat atau menurun
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di rongga paru (effusi pleura)
Ditandai dengan:
a. Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan b. Takipnea
c. Sianosis
d. Peningkatan kegelisahan, ketakutan dan laju metabolik
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen dalam jaringan menurun
Ditandai dengan :
a. Penurunan nadi perifer, pengisian kapiler lambat atau menurun b. Perubahan warna kulit
c. Edema jaringan ekstremitas dingin 4. Hipertermi berhubungan viremia
Ditandai dengan:
a. Peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari jangkauan normal b. Kulit kemerahan, hangat waktu disentuh
c. Peningkatan tingkat pernafasan d. Takikardi
41 5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubunggan dengan proses patologis
(viremia)
Ditandai dengan: a. Keluhan nyeri
b. Perilaku yang bersifat hati-hati atau melindungi c. Wajah menunjukkan nyeri
d. Gelisah
6. Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia
Ditandai dengan:
a. Konjungtiva dan membran mukosa pucat b. Menolak untuk makan
c. Penurunan berat badan d. Turgor kulit buruk
K. Fokus Intervensi
1. Devisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat terpenuhi
KH : a. Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan perilaku yang, perlu untuk memperbaiki defisit cairan
b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
c. Volume cairan cukup, input cukup, output tidak berlebih. Rencana tindakan:
a. Mengkaji keadaan umum pasien (lemah pucat, tachicardi) serta tanda-tanda vital.
Rasional : Menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya
42 b. Mengobservasi adanya tanda-tanda syok.
Rasional : Agar dapat segera dilakukan t.indaka.n untuk menangani syok yang dialami pasien.
c. Memberikan cairan intravaskuler sesuai program dokter.
Rasional : Pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum yang buruk karena cairan langsung masuk kedalam pembuluh darah.
d. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional: Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh.
e. Mengkaji tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik (riwayat muntah diare, kehausan turgor jelek).
Rasional: Untuk mengetahui penyebab devisit volume cairan, jika haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami syok
f. Mengkaji perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan tingkatan
dehidrasi.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan dirongga paru (effusi pleura)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas menjadi efektif atau normal
KH: Menunjukkan pola nafas efektif dan paru jelas dan bersih. Rencana tindakan:
a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.
Rasional: Kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas.
b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas ronchi
Rasional: Ronchi menyertai obstruksi jalan nafas atau kegagalan pernafasan.
43 c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Rasional: Duduk tinggi memungkinkan pengembangan paru dan memudahkan pernafasan diafragma, pengubahan posisi meningkatkan pengisian udara segmen paru.
d. Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas.
Rasional: Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan ketidakmampuan bernafas atau terjadinya hipoksemia e. Berikan oksigen tambahan
Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas. 3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigin dalam
jaringan menurun.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan suplai oksigen ke jaringan adekuat.
KH: Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual misalnya tidak ada sianosis dan kulit hangat.
Rencana tindakan:
a. Auskultasi frekuensi dan irama jantung cacat adanya bunyi jantung ekstra.
Rasional: Tachicardia sebagai akibat hipoksemia kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan, gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit. Adanya bunyi jantung tambahan terlihat sebagai peningkatan kerja jantung. b. Observasi perubahan status metal
Rasional: Gelisah bingung disorientasi dapat menunjukkan gangguan aliran darah serta hipoksia.
c. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa.
Rasional: Kulit pucat atau sianosis, kuku membran bibir atau lidah dingin menunjukkan vasokonstriksi prifer (syok) atau gangguan aliran darah perifer.
44 d. Ukur haluaran urine dan catat berat jeuis urine
Rasional: Syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal dimanifestasi oleh penurunan haluaran urine dengan berat jenis normal atau meningkat
e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi.
Rasional: Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah (Potensial pembentukan trombosit) atau mendukung volume sirlukasi atau perfusi jaringan. 4. Hipertemi berhubungan dengan terjadinya veremia
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur suhu dalam batas normal (36°-37° C).
K H: a. Klien tidak menunjukkan kenaikan srihu tubuh. b. Suhu tubuh dalam batas normal ( 36°-37° C) Rencana tindakan:
a. Mengkaji saat timbulnya demam
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien b. Mengobservasi tanda-tanda vital
Rasional : tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
c. Tingkatkan intake cairan.
Rasional : peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi asupan cairan d. Mencatat asupan dan keluaran
Rasional : untuk mengetahui ketidakseimbangancairan tubuh e. Memberikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai
program dokter
Rasional : pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi.
45 5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis
(viremia)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau hilang
KH : a. Rasa nyaman pasien terpenuhi b. Nyeri berkurang atau hilang Rencana tindakan:
a. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0 - 10), tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri
Rasional: Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien
b. Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri
Rasional: Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah klien.
c. Memberikan posisi yang nyata dan, usahakan situasi ruang yang terang
Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri .
d. Memberikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri
Rasional: Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami. e. Memberikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan
teman-teman atau orang terdekat.
Rasional: Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat atau teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan, perhatiannya terhadap nyeri.
f. Memberikan obat analgetik ( Kolaborasi dengan dokter)
Rasional: Obat analgetik dapat menekan atau mengurangi nyeri pasien.
46 6. Intake nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah , anoreksia
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
KH: Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang dibutuhkan atau diberikan .
Rencana tindakan:
a. Mengkaji keluhan mual dan muntah yang dialami oleh pasien Rasional: Untuk menetapkan cara mengatasinya.
b. Memberikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. Rasional: Untuk menghindari mual dan muntah
c. Menjelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit. Rasional: Meningkatkan Pengetahuan pasien tentang nutrisi
sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat. d. Memberikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan
dihidangkan saat masih hangat.
Rasional : membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan asupan makanan.
e. Mencatat jumlah dan porsi makanan yang dihabiskan Rasional : untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien. f. Mengukur berat badan pasien setiap hari.
