i DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL... i
HALAMAN PRASARAT GELAR... ii
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING... iii
LEMBAR PENETAPAN PENGUJI... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... v
UCAPAN TERIMA KASIH... vi
ABSTRAK…………... xiii
ABSTRACT………... xiv
DAFTAR ISI ... xv
DAFTAR GAMBAR ... xviii
DAFTAR TABEL ... xix
DAFTAR SINGKATAN ... xx
DAFTAR LAMPIRAN ... xxi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang Masalah ... 1
1.2. Rumusan Masalah... 3
1.3. Tujuan Penelitian... 4
1.4. Manfaat Penelitian... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1.Metabolisme Glukosa... 6
2.1.1 Peran Penting Glukosa Dalam Metabolisme ... 6
2.1.2. Transport Glukosa Melalui Membran Sel ... 6
2.1.3. Insulin Meningkatkan Difusi Terfasilitasi Glukosa ... 7
ii
2.1.5. Pelepasan Energi Melalui Jalur Glikolisis………. 9
2.2. Metabolisme Insulin ... 10
2.2.1. Dinamika Sekresi Insulin……….. 12
2.2.2. Aksi Insulin………... 15
2.3.Fisiologi Puasa Dan Peran Insulin Terhadap Respon Stres ... 17
2.3.1.Fisiologi Puasa Semalam ... 17
2.3.2. Pengaruh Pengaturan Metabolisme Pada Onset Stres……. 19
2.3.3. Metode Studi Resistensi Insulin Dalam Operasi……… ... 22
2.3.4. Studi Resistensi Insulin Manusia Pada Operasi Elektif…... 23
2.4. Glukosa Praoperasi Dan Metabolisme Pascaoperasi ... 25
2.4.1. Glukosa Praoperasi dan Outcome Klinis……… 25
2.4.2. Pengaruh Glukosa Praoperasi Terhadap Pengosongan Lambung Dan Potensi Benefit……… 32
BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ... 34
3.1.Kerangka Konsep ... 34
3.2.Bagan Kerangka Konsep ... 35
3.3. Hipotesis Penelitian ... 35
BAB IV METODE PENELITIAN ... 36
4.1. Rancangan Penelitian……… 36
4.2. Lokasi Dan Waktu Penelitian……… 37
4.3. Penentuan Sumber Data……… 37
4.4. Perhitungan Besar Sampel……… 39
4.5. Variabel Penelitian……… 40
4.6. Definisi Operasional Variabel ... 40
4.7. Instrumen Penelitian ... 43
4.8. Prosedur Penelitian ... 43
4.9. Analisis Data ... 47
iii
5.1. Karakteristik Sampel……… . 51
5.2. Nilai Statistik Variabel Berdasarkan Kelompok……… ... 55
BAB VI PEMBAHASAN ... 65
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ... 74
7.1. Kesimpulan……… ... 74
7.2. Saran……… ... 74
DAFTAR PUSTAKA ... 76
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Mekanisme Sekresi Insulin ... 12
Gambar 3.1 Bagan Kerangka Konsep Penelitian . ... 35
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian ... 36
Gambar 4.2 Bagan Alur Penelitian. ... 46
Gambar 5.1 Grafik Perubahan GDS Praoperasi dan Pascaoperasi. ... 63
Gambar 5.2 Grafik Perubahan Insulin Praoperasi dan Pascaoperasi. ... 64
Gambar 5.3 Grafik Perubahan HOMA-IR Praoperasi dan Pascaoperasi. ... 64
Gambar 6.1 Grafik Sebaran Data Selisih HOMA-IR Antar Kelompok Perlakuan. ... 72
DAFTAR TABEL
Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Berdasarkan Kelompok Perlakuan ... 53 Tabel 5.2 Karakteristik Hemodinamik Berdasarkan Kelompok ... 54 Tabel 5.3 Nilai Gula Darah Sewaktu, Nilai Insulin dan HOMA- IR
Praoperasi Berdasarkan Kelompok ... 55 Tabel 5.4 Nilai Gula Darah Sewaktu, Nilai Insulin dan HOMA- IR
Pascaoperasi Berdasarkan Kelompok ... 57 Tabel 5.5 Tabel Tabulasi Silang Untuk Kejadian Hiperglikemia
Preoperasi dan Pascaoperasi ... 58 Tabel 5.6 Tabel Tabulasi Silang Untuk Kejadian Resistensi Insulin
Preoperasi dan Pascaoperasi ... 59 Tabel 5.7 Nilai Selisih Gula Darah Sewaktu, Selisih Insulin dan Selisih
DAFTAR SINGKATAN
ASA : American Society of Anesthesiologists
ATP : adenosine Tri Phosphate
BMI : body mass index
C-AMP : cyclic Adenosine Mono Phosphate dL : desiliter
EBV : estimated Blood Volume
ERAS : Enhanced Recovery After Surgery GLUT : glucose transporter
GDS : gula darah sewaktu HBA1C : hemoglobin A1c
HOMA : homeostasis model assessment
HOMA-IR : homeostasis model assessment – insuline resistance IGF-1 : insulin-like growth factor 1
kg : kilogram
KTP : kartu tanda penduduk mg : miligram
µU/ml : mikrounit per mililiter ml : mililiter
NSAID : nonstreroid anti inflamation drug RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat SIM : surat ijin mengemudi
SPSS : statistical product and service soluton
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Jadwal Penelitian ... 78
Lampiran 2 Rincian Informasi . ... 79
Lampiran 3 Surat Pernyataan Persetujuan Uji Klinik ... 81
Lampiran 4 Lembar Penelitian. ... 86
Lampiran 5 Pencatatan Hasil Evaluasi. ... 89
Lampiran 6 Hasil Analisa Program SPSS. ... 90
Lampiran 7 Surat Keterangan Kelaikan Etik. ... 143
Lampiran 8 Surat Ijin Penelitian. ... 144
0
ABSTRAK
PEMBERIAN GLUKOSA 75 GRAM ORAL PRAOPERASI MENURUNKAN DERAJAT RESISTENSI INSULIN PASCAOPERASI PADA PASIEN YANG MENJALANI OPERASI MAYOR BEDAH ONKOLOGI DENGAN ANESTESI
UMUM
Pendahuluan: Operasi dan puasa dapat memicu respon stres yang dapat menimbulkan kondisi hiperglikemia dan resistensi insulin pascaoperasi. Terjadinya resistensi insulin berhubungan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas pascaoperasi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah pemberian glukosa secara oral praoperasi dapat menurunkan derajat resistensi insulin pascaoperasi pada pasien yang menjalani operasi mayor, selain itu juga untuk mengetahui efek frekuensi pemberian glukosa oral praoperasi terhadap derajat resistensi insulin yang ditimbulkan.
Bahan dan Metode: Empat puluh lima pasien yang akan menjalani operasi mayor bedah onkologi dipilih secara acak, dimasukkan kedalam 3 kelompok secara
consecutive sampling. Tiap kelompok terdiri dari 15 orang yang dibagi menjadi
kelompok perlakuan 1 yaitu diberikan larutan glukosa oral malam dan pagi preoperasi, perlakuan 2 yaitu diberikan hanya pagi hari preoperasi dan kelompok kontrol hanya diberikan air mineral. Pagi sebelum minum larutan glukosa diperiksa kadar gula darah dan insulin basal, selanjutnya setelah operasi diperiksa kembali kadar gula darah dan insulin pascaoperasi. Pengukuran derajat resistensi insulin menggunakan metode HOMA-IR. Mengetahui perbedaan antar kelompok dilakukan uji Post Hoc dengan uji LSD, dan data yang tidak berdistribusi normal dengan uji mann whitney.
Hasil: Nilai median HOMA-IR pascaoperasi pada kelompok perlakuan 1 adalah 0,4 (IQR 0,36), kelompok perlakuan 2 (IQR 0,78), selanjutnya pada kelompok kelompok kontrol adalah 1,96 (IQR 1,7) dengan nilai p <0,001, sedangkan nilai selisih HOMA-IR untuk perlakuan 1 terhadap perlakuan 2 dinilai berbeda bermakna dengan nilai p 0,007.
Simpulan: Pemberian glukosa oral praoperasi dapat menurunkan kadar gula darah dan resistensi insulin pascaoperasi dibandingkan dengan pasien yang dipuasakan praoperasi, selanjutnya pemberian glukosa oral sebanyak dua kali (malam dan pagi hari) praoperasi lebih efektif dalam menurunkan resistensi insulin pascaoperasi dibandingkan dengan pasien yang diberikan glukosa oral satu kali ( hanya pagi hari) praoperasi.
1
ABSTRACT
PREOPERATIVE 75 GRAMS ORAL GLUCOSE LOADING DECREASING INSULIN RESISTANCE IN PATIENT UNDERGOING MAJOR ONCOLOGY
SURGERY
Background: Surgery and fasting may trigger a stress response that causes postoperative hyperglycemia and insulin resistance. Development of insulin resistance is associated with the increase of postoperative morbidity and mortality. The aim of this study was to verify whether preoperative oral glucose loading can reduce postoperative insulin resistance in patients undergoing major surgery, and determined the effect of preoperative oral glucose loading frequency to the degree of insulin resistance.
Methods: Forty-five patients who underwent major oncology surgery were randomly selected with concecutive random sampling method. The patients were divided into 3 groups and each group consisted of 15 peoples, group one was given oral glucose solution preoperatively at night and early morning, group two the oral glucose was given only in the mornings preoperatively and for the control group were given only mineral water. The blood glucose and insulin level were measured at the morning before surgery and after surgery. The degree of insulin resistance was measured with HOMA-IR model. The difference between the groups was analyzed by LSD test, and data that were not normally distributed was analyzed by mann whitney test.
Results: The median value of postoperative HOMA-IR in the group one was 0.4 (IQR 0.36), group two (IQR 0.78), then the control group was 1.96 (IQR 1.7) with p value was < 0,001, while the value of the difference in HOMA-IR for group one and group two was significantly different with p-value 0.007.
Conclusion: Preoperative oral glucose loading may reduce blood sugar levels and insulin resistance postoperatively compared with patients who fasted preoperatively, thus giving an oral glucose twice (evening and morning) preoperatively more effective in reducing insulin resistance postoperatively compared with patients who were given oral glucose just only once in the mornings preoperatively.
2
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah
Operasi tidak hanya didefinisikan sebagai suatu tindakan instrumentasi untuk menghilangkan suatu kondisi patologis dari pasien, lebih jauh lagi dari sudut pandang metabolik, operasi dipertimbangkan sebagai kombinasi dari berbagai faktor seperti anestesi, medikasi, kehilangan darah, kerusakan jaringan dan perubahan suhu; kombinasi dari masing–masing faktor ini akan menyebabkan perubahan metabolik, yang dapat menimbulkan respon stres pascaoperasi (Hager, 2008).
Respon stres operasi akan memicu pelepasan hormone katabolik seperti katekolamin, kortisol, glukagon; dan pelepasan sitokin seperti interleukin-6 dan
tumor necrosis factor-α yang secara independen dapat menimbulkan terjadinya
resistensi insulin (Ljungqvist, 2005). Kondisi resistensi terhadap insulin dan hiperglikemia akan berhubungan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas pascaoperasi (Yokoyama, 2008).
Operasi elektif secara tradisional akan mempuasakan pasien semalaman selama sekitar 8 hingga 12 jam, yang bertujuan untuk mengurangi risiko aspirasi paru. Namun demikian, puasa akan menimbulkan status katabolik yang mengkontribusi timbulnya perubahan metabolisme meliputi resistensi insulin dan peningkatan ketogenesis (Yokoyama, 2008).
3
Revisi guideline dari beberapa negara seperti Amerika, Canada maupun Eropa yang merekomendasikan pengurangan durasi puasa praoperasi dengan pemberian air putih ataupun larutan glukosa hingga beberapa jam sebelum operasi elektif dapat meningkatkan kenyamanan dan keamanan pasien (Ludwig dkk., 2013). Hal ini juga didukung oleh penelitian Yu Yang tahun 2012 yang menyebutkan bahwa pemberian larutan glukosa 10% pada 2-3 jam sebelum induksi anestesi adalah aman.
Penelitian yang membandingkan puasa dengan pemberian glukosa intravena menunjukkan bahwa pasien yang diberikan glukosa dosis kecil intraoperasi dapat menekan ketogenesis dan menurunkan resistensi insulin pascaoperasi dengan tanpa menyebabkan hiperglikemia (Fujino dkk., 2014), namun disebutkan bahwa pemberian glukosa intravena berkaitan dengan osmolaritas cairan yang cukup tinggi yang dapat menyebabkan iritasi bila diberikan melalui vena perifer (Ljungqvist, 2009). Penelitian lainnya yang membandingkan puasa dengan pemberian glukosa oral, menyebutkan bahwa pada pasien yang diberikan glukosa oral praoperasi memiliki kadar gula darah dan status resistensi insulin yang lebih rendah ( Yang dkk., 2012).
Penelitian yang dilakukan oleh Komala tahun 2014 didapatkan bahwa pemberian glukosa secara oral dapat menjaga kestabilan gula darah yang terlihat pada penurunkan kondisi hiperglikemi pascaoperasi, dimana pada penelitian tersebut kejadian hiperglikemia pada kelompok glukosa sebanyak 46,7% dan pada kelompok kontrol 53,3%, dengan nilai p 0,715. Walaupun secara statistik hasil penurunan kondisi hiperglikemi tersebut tidak berbeda secara bermakna dibandingkan dengan kondisi puasa. Keterbatasan pada penelitian ini adalah penelitian ini tidak menilai
4
adanya resistensi insulin secara langsung, sehingga hasil yang diperoleh tidak mampu untuk menunjukkan pengaruh langsung dari pemberian glukosa oral praoperasi terhadap derajat resistensi insulin pada pasien yang menjalani operasi mayor.
Penelitian yang dilakukan oleh Perrone dkk. tahun 2011 tentang pemberian glukosa oral praoperasi pada dua waktu yang berbeda yaitu pada malam dan pagi hari sebelum operasi ; dan penelitian yang dilakukan oleh Yu Yang tahun 2012 tentang pemberian glukosa oral pada satu waktu pemberian yaitu pada pagi hari sebelum operasi, keduanya menunjukkan adanya status resistensi insulin yang lebih rendah pada kelompok yang diberikan glukosa oral praoperasi
Penelitian ini dilatar belakangi oleh keinginan penulis untuk membuktikan bahwa pemberian glukosa secara oral praoperasi dapat menurunkan derajat resistensi insulin pascaoperasi pada pasien yang menjalani operasi mayor, selain itu juga untuk mengetahui efek frekuensi pemberian glukosa oral praoperasi terhadap derajat resistensi insulin yang ditimbulkan.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut di atas dapat dirumuskan suatu permasalahan :
1. Apakah pemberian glukosa oral praoperasi dapat menurunkan derajat resistensi insulin pascaoperasi pada pasien yang menjalani operasi mayor bedah onkologi dengan anestesi umum ?
5
2. Apakah pemberian glukosa oral malam dan pagi praoperasi lebih baik dalam menurunkan derajat resistensi insulin pascaoperasi pada pasien yang menjalani operasi mayor bedah onkologi dengan anestesi umum ?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan umum
Mengetahui efektivitas pemberian glukosa oral praoperasi dalam menurunkan derajat resistensi insulin pascaoperasi pada pasien yang menjalani operasi mayor. 1.3.2. Tujuan khusus
1. Mengetahui bahwa pemberian glukosa oral praoperasi dapat menurunkan derajat resistensi insulin pascaoperasi pada pasien yang menjalani operasi mayor bedah onkologi dengan anestesi umum.
2. Mengetahui frekuensi pemberian glukosa yang memberikan efek lebih baik terhadap penurunan derajat resistensi insulin pascaoperasi pada pasien yang menjalani operasi mayor bedah onkologi dengan anestesi umum.
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Aplikasi klinis
Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai protokol praoperasi untuk pasien – pasien yang akan menjalani operasi elektif.
1.4.2 Pengembangan ilmu
Penelitian ini diharapkan dapat membuktikan adanya manfaat pemberian glukosa oral praoperasi terhadap pasien yang akan menjalani operasi mayor.
6
1.4.3 Sebagai dasar penelitian selanjutnya
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi dasar penelitian lebih lanjut untuk mencari dosis pemberian glukosa oral yang tepat untuk menurunkan derajat resistensi insulin selain dapat menjaga kestabilan kadar gula darah pascaoperasi.
