•
®
Dewan Pimpinan Daerah
Partai NasDem Kota Banjar
Komplek Ruko Terminal No. 11 Kota Banjar
No.
91/SK/DPD/NasDem/XII/2013
Banjar 23 Desember 2013
Lamp
: l(satu) Bundel
Hal.
: Laporan dana kampanye Parpol
Kepada Yth.
KPU. Kota Banjar
Di
Banjar
Salam Restorasi
Teriring do'a kami, semoga Allah SWT. Senantiasa melimpahkan Rahmat, Hidayah dan
Maghfirah-Nya kepada kita semua, amiin.
Sehubungan dengan laporan dana kampanye Parpol
kepada KPU sesuai
peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Pedoman pelaporan dana kampanye peserta
pemilihan umum Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabypaten / Kota.
Maka dengan ini DPD Partai NasDem Kota Banjar menyerahkan laporan 1 ( satu ) bundel
laporan dana kampanye Partai Politik dan laporan pencatatan penerimaan dan pengeluaran
calon legislative periode dari tanggal 11 januari 2013 s/d tanggal 20 Desember 2013.
Demikian surat pengantar laporan dana kampanye Partai NasDem kami sampaikan, atas segala
pertimbangannya kami ucapkan banyakterima kasih.
DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI NasDem
KOTA BANJAR
KETUA
^m^ n
SEKRETARIS
Dewan Pimpinan Daerah
7| Partai NasDem
Kota Banjar
®
PARTAI NASDEMDEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PERIODEI
NO.
ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE
BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE
JUMLAH KETERANGAN
UANG BARANG JASA
(Rp.) (Rp.) (Unit) (Rp.) (Bentuk.)
1 Partai Politik 1,000,000 34,375,000 5,000 35,375,000
2 Calon Anggota Legislatif
a. Daerah pemilihan 1. No urut: Nama Calon : 2. No urut: Nama Calon : 3. Dst b. Dst. 3 Sumbangan Perseorangan a. Nama Penyumbang : Alamat Penyumbang : b. Dst 4 Sumbangan Kelompok a. Nama Kelompok: Alamat Kelompok : b. Dst
5 Sumbangan Badan Usaha
a. Nama Badan Usaha :
Alamat Badan Usaha :
b. Dst TOTAL 1,000,000 34,375,000 - 35,375,000 Ketua H. Suherman, S.H. Banjar, 20 Desember 2013 Bendahara
Dewan Pimpinan Daere.
*'*]) Partai NasDem
Kota Banjar
®
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI PERSEORANGAN
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
MODEL DK1-PARP0L
No. Tgi PenyumbangNama
Tempat/t anggal
lahir
Umur Alamat
Penyumbang
Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan
NPWP Pekerjaan Alamat
Pekerjaan Bukti Keterangan Rp Unit Tunai Barang Jasa
NIHIL
Ketua
KotaBaniar
•
H. Suherman, S.H.
Siti Munihatun Hasanah A
Banjar, 20 Desember 2013
Bendahara
®
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI KELOMPOK
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
MODEL DK3-PARPOL
No. Tgi Nama
Kelompok Alamat Kelompok Nama Pimpinan Kelompok Alamat Pimpinan Kelompok
Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan
NPWP
Keterangan
tentang status
badan hukum
Bukti Keterangan Rp Unit Tunai Barang Jasa
NIHIL
Ketua
H. Suherman, S.H.
Banjar, 20 Desember 2013
Bendahara
Dewan Pimpinan Date
Partai NafflfrLt
Ko!a Bntar
®
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
MODEL DK5-PARP0L
No. Tgi PerusahaanNama PerusahaanAlamat
Nama Direksi Alamat Direksi Nama pemegang saham mayoritas Jumlah
Sumbangan Bentuk Sumbangan NPWP
perusahaan
Keterangan tentang status
badan hukum
Bukti Keterangan
(Rp) Unit Tunai Barang Jasa
NIHIL Ketua
Banjar, 20 Desember 2013
Bendahara» Pimpinan Daec^
'^m7 Munihatun Hasanah A
H. Suherman, S.H.€>
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI PARTAI POLITIK
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
SUMBER PARPOL
Zl
No. Tgi Nama
Partai
Jumlah Sumbangan
Bentuk Sumbangan
Asal Perolehan Dana Nomor Rekening Asal (pen-transfer) Nomor Rekening Penerima Bukti KeteranganRp Unit Tunai Barang Jasa
1 5/31/2013 Nasdem 18,125,000 2,500 V 001/K.BJR/FPBJ/V/2013 Kaos 2 5/31/2013 Nasdem 16,250,000 2,500 V 001/K.BJR/FPBJA//2013 Bendera 3 12/13/2013 Nasdem 1,000,000 V DPP Nasdem 0230-01-001547-56-9 Rekening koran Saldo awal rekening dana Ketua Banjar, 20 Desember 2013 Bendahara
H. Suherman, S.H.
\ Dewan Pimpinan Daers..
1^/i .:ariaiNasDem
_J
Kota Banjar
/ K®
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI CALON ANGGOTA LEGISLATIF
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
SUMBER CALEG
No. Tgl NamaCaleg
Tempat/T anggal lahir Umur Alamat Penyumbang Jumlah
Sumbangan Bentuk Sumbangan NPWP Nomor Urut
Caleg
Dapil
Caleg Bukti Keterangan (Rp) Unit Tunai Barang Jasa
NIHIL
Ketua
H. Suherman, S.H.
Banjar, 20 Desember 2013
BendaharaDewan Pimpinan Pa^
Psrtai Natf
sKl/Kota Banhr
MODEL DK12-PARP0L
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABATAS
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE
TANGGAL 11 JANUARI 2013 SAMPAI 20 DESEMBER 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
yy)eio^u\0lo% 00004
Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan\
\rGVfrt fecwo^r
Berkenaan dengan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Partai NasDem Kota Banjar periode
tanggal 11 Januari 2013 sampai 20 Desember 2013 MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya:
1.
2.
4.
5.
6.
Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pimpinan Kota Banjar Partai NasDem.
Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan
Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2013 dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan
diungkapkan secara lengkap (KECUALI) berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yang sebenamya.
Bahwa "seluruh penerimaan berasai dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan" bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang
dilakukan.
Bahwa apabila dikemudian hah ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan
diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.
Ketua
>IaVi<XYW0\v\ , S«VA
Banjar, 20 Desember 2013
f\ Dewan Pimpinan Deerai
W Partai NasDem
Kota Banjar
•) Bendahara0
<^K\\ (\AvAVUW.tA\MV\ HA
PARTAI
FORMULIR PENERIMAAN BARANG/JASA
NASDEM
No. FPB/J
001/K.BJR/FPBJ/V/201
Tanggal
No. Surat Order Pembelian/
31/05/2013 Penerimaan Sumbangan
Tanggal SOP
Dikirim
dari DPW Jawa Barat
No.
Urut
Nama Barang/Jasa
Spesifikasi Barang/Jasa
SatuanJumlah Rupiah
1 Kaos 2.500 18.125.000
2 Bendera 2.500 16.250.000
Total 5.000 34.375.000
Surat Pengantar
BagterCRen^imjssaPiDaerc
„ |
:>/)) Partai NasC..^f \L*
Nomor
