BA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI FINAL

(1)

PAIIITIA

PENGADAAN BARANG/ JASA

DINAS PENDAPATAN,

PENGELOI.AAN

KEUANGAN

DAN

ASET(DPPKA}

JALAI\

SULTAI{

IIASAITUDDIN

NO.23

TELP

(0634)

21651FAX

: (0634) 26326

PADANGSIDIMPUAN

Kode

Pos

: 227L9

BERITA ACARA PEMBUKTIAi\I

KUALIFIKASI

Nomor

:

003.8/P&I.DVYKN2OL2

NamaPaket

;BelaqaModal

Pengadaan

Komputer lvlainfuame

/

Sewer

Padahai ini,

Rabu

tanggal sembilan

belasbulan September tahan dua

tfua

daabelas,PanitiaPengadaanBarung/

JasarDinas pe,ndapatan,

Pengelolaan Keuangan

dan

Aset l(abupaten

Tapanuli

Selatan

Tahun

Anggarun

2012

telah

melaksanakan Penelitian

dan

pembuktian

kualifikasi

terhadap pervsahaanWnawar yanS memenuhi

persyaratankualifikasi untuk

Paket

O03

(Belarya

Modal

Pengadaan

Komputer

Mainfuame

/

Server

),

dimana unsur yang

diteliti

adalah

sebagai

berikut

:

4

NO.

NAMA PERUSAHAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN YANG

DITELITI

DAN DIPERIKSA

d a6 a,

D

)

GA

.FY

HE 6 b0 d 00 *Gt_!dE =d)

aa.

G' GI 63 th

o

(l

fi

_d

EE

€U

(E Cd a ag "d d CI as -!l

'trA

Eco

39

in ($ 6 a 3

iir

c,

oi>

_a=

.EE

ES

Utr

A

^c) dH

_ta E

<€

o

tr o

o

RI b0 d L C) o M (l L

a

F

M

a

M Or Oi

a

Ai

A

z

Ri

,

ae

,

.54

(d(, dEr '5dcG' id

FS

Bre

!g

=o

!aM

J td o M c, G RI bo 0)

&

il)

J4

E

C) F.

9c

E='

JE .l.H

85

6 u0 6l c)

o

ll

I

CV.

HIDAYAH MANDIRI

VIA/M

YINM

ViAA4

YIA/M

V/A/M

V/A/IV{

V/A/I\,I

V/A&I

V/A/M

SYAH

2 PT. LTNGGUL

MITRAPRATAMA

INTERINDO

V/NM

V/AII\4

V/A/M

V/AA{

V/A/M

YINM

V/A/M

Y/AlM

SYAH

J PT.

MURFA

SURYA

MAHARDHIKA

V/A/M

v/A/IvI

V/ALI\it

V/A/M

VIA/M

V/A/M

SYAH

(2)

Keterangan:

O'YIA/M"

..xt,

((TL"

"P"

Ada/Asli/lvlemenuhi

Tidak Ada

Dan

Tidak

Munenuhi

Tidak Hadir/Tidak lulus

Palsu

Setelah

Panttra

?engadaan Barang

/

Jav-

melakukan

penelitian

dan pemb*tian

dokumen

kualifikasi

tersebut

di

atas

yang

lulus

3

$tga)

perusahaan

danyangtidak lulus

1 (satu) perasahaan.

Demikian benta acara

pembnktiankualifikasi

ini

diperbuat dengan

sebenarnya

untuk

dapat drperyvnakan seperlunya.

Padangsidimpuan,

1

9

September

2O 1

2

PANITIA PENGADAAN BARANG/

JASA

DINAS

PENDAPATAN,

PENGELOLAAN KEUANGAN DAN

ASET

KABUPATEN

TAPANULI

SELATAN

TAHUN ANGGARAN

2012

I.

RUONHAMONANGAN

z,

KHAIRUL

.ALEH

HARAHAp

Za^->a-_r

(3)

NO URAIAN

KET

ADA TDK ADA

L KTP

2 SIUP

\/,

3 SBU

J,

4 TDP

5 NPWP

6 SURAT KETERANGAN DOMISILI

V

8 SKT

\-/

9 SP PKP

\,1

10 SPT TAHUN

2011

TL PPh Pasal

25Mei2012

\1 ,

1.2 PPh

Pasal2tMei20L2

v

13 PPN

Mei

2012

r./

1.4 PPh Pasal

25

Juni201-2

,r/1

15 PPh Pasal

2t

Juni2O]-2

,/

L6 PPN

Juni

2012

J,

L7 PPh Pasal

25

Juli201-2

18 PPh Pasal

2L

Juli2OLZ

{t

19 PPN

Juli 2012

\/,

20

Pengalaman/ Kontrak

J

21.

Akta Pendirian

DAFTAR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

NAMA

PAKET

:

BELANJA

MODAL

PENGADAAN

NAMA

PENYEDIA: CV. HIDAYAH MANDIRI

KOMPUTER MAINFRAME

/

SERVER

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET

KABU PATEN TAPAN U LI SELATAN

KETUA

RIJON HAMONANGAN

NrP.

19800530200904

1

003

ANGGOTA:

1. KHAIRUL SALEH HARAHAP

NrP. 1_9841008

200904 1001

2.

ERWINSYAH SIREGAR

NrP.

19771108

200904

1

00L

PADANGSTDTMPUAN,

/9

SEPTEMBER2012

PEYEDIA BARANG

/

JASA

MANDIRI

s2-?)

(4)

DAFTAR KUALIFIKASI

NAMA

PAKET

:

BELANJA

MODAL

PENGADAAN KOMPUTER MAINFRAME

/

SERVER

NAMA

PENYEDIA : PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA

NO URAIAN

KET

ADA TDK ADA

1 KTP

2 SIUP

3 SBU

4 TDP

5 NPWP

8 SKT

9 SP PKP

r/

10 SPT TAHUN 2011.

V

11. PPh Pasal

25 Mei

20L2

\/

12 PPh Pasal

2tMei2Ot2

13 PPN

Mei

2012

r/

1.4 PPh Pasal

25

Juni201-2

V

15 PPh Pasal 2L

)uni20L2

V

1.6 PPN

Juni

2012

17 PPh Pasal 25

Juli2Ol2

v

18 PPh Pasal 21.

Juli20t2

t/

19 PPN

Juli

2012

V

20

Pengalaman/ Kontrak

t/

21

Akta

Pendirian

PADANGSIDIMPUAN,

Ig

SEPTEMBER2012

PEYEDIA BARANG

/

JASA

PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN

DAN/SET

KABUPATEN

TAPANULISELATAN

,/

KETUA

RIJON

HAMONANGAN CT

NrP.

19800530200904

1

003

ANGGoTA,

6)

1.

KHAIRUL SALEH

HARAHAP d*T.+

(5)

DAFTAR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

NAMA

PAKET

:

BELANJA

MODAL

PENGADAAN KOMPUTER MAINFRAME

/

SERVER

NAMA

PENYEDIA: PT. UNGGUL MITRAPRATAMA INTERINDO

NO URAIAN

KET

ADA TDK ADA

1

KTP

t/

2 SIUP

t/

3 SBU

t/

4 TDP

V

5 NPWP

V

8 SKT

9 SP PKP

V

10 SPT TAHUN

201].

t/

LI

PPh

Pasal25Mei20L2

t2

PPh Pasal

2LMei201,2

lr/

13 PPN

Mei

2012

L/

74 PPh Pasal

25 Juni2012

15 PPh Pasal 2'J.

Juni201-2

v

1,6 PPN

Juni 20L2

v

17 PPh Pasal

25

Juli201,2

t/

18 PPh Pasal

2L Juli2012

19 PPN

Juli 2012

t/

20

Pengalaman/

Kontrak

t/

21.

Akta

Pendirian

PADANGS|DtMPUAN,

l9

SEPTEMBER

2012

PEYEDIA BARANG

/

JASA

PT. UNGGUL MITRAPRATAMA INTERINDO

TERINDO

DI NAS PEN DAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN

KABU PATEN TAPAN U LI SELATAN

KETUA

RIJON HAMONANGAN

NrP.

19800530200904

1

003

ANGGOTA:

1. KHAIRUL SALEH HARAHAP

NrP.

19841008

200904

1

001

2.

ERWINSYAH SIREGAR

NrP.

19771108

200904

1

001

(6)

DINAS PENDAPATAN, PENGELOIAAN KEUANGAN DAN ASET

IGBUPATEN

TAPANUTI SETATAN

DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

HARI :

p-*Otr,

TANGGAL

t

rg

c"efrvWWv

2a.a

TEMPAT

: DINAS PENDAPATAN, PKA KAB. TAP. SELATAN

NO

NAMAPERUSAHAAN

AI.AMAT

NAMA

DTREKTUR

/

PERWAKITAN

TA]IIDATANGAN

1 PT. HIDAYAH MANDIRI

?l.latog

futnu,

D.]uat*

AefNLaD

F,40Lf

A-/

2 PT. UNGGUL

MITMPRATAMA

INTERINDO

h*q

Qnr'.\f

}\rrfk"

%nv

AfuPun

ro

t

#-3 PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA

Va;agalt,*.,

fecrn*t

t"o.

(8

-

az

fiv*^n

M*lrrv1

4

O/.

NATAMA

LAKSANA ANUGRAH

pADANGslDtMpuAN,

t?

sEnTEMBER20lz

KETUA

RIJON

HAMONANGAN

NrP.

19800530200904

1

m3

ANGGOTA:

1. KHAIRUL SALEH HARAHAP

NrP.

19841008 200904

1

001

2.

ERWINSYAH SIREGAR

NrP.

19771108 200904

1@1