2. Penyataan KS & Data SD

(1)

SALINAN

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 11 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009

INSTRUMEN AKREDITASI

yang m eliput i 8 ( delapan) k om ponen sesuai dengan st andar nasional

pendidikan:

a. kom ponen st andar isi nom or 1—18;

b. kom ponen st andar pr oses nom or 19—29;

c. kom ponen st andar k om pet ensi lulusan nom or 30—46;

d. kom ponen st andar pendidik dan t enaga kependidikan nom or 47—65;

e. k om ponen st andar sar ana dan pr asar ana nom or 66—90;

f. kom ponen st andar pengelolaan nom or 91—110;

(2)

3. Jaw ablah sem ua but ir secar a oby ek t if dan j uj ur sesuai dengan k eadaan

sebenar nya y ang ada di SD/ MI Saudar a.

4. Siapkanlah selur uh bukt i fisik yang diper sy ar at k an dalam Juk nis Pengisian

I nst r um en Akr edit asi SD/ MI dan I nst r um en Pengum pulan Dat a dan

I nfor m asi Pendukung Akr edit asi SD/ MI y ang ak an digunak an oleh Tim

Asesor pada saat m elakukan klar ifikasi, ver ifikasi, dan validasi.

5. Sebelum m engisi I nst r um en Akr edit asi, isilah t er lebih dahulu ( a)

per nyat aan kepala sekolah/ m adr asah; dan ( b) dat a ident it as

(3)

Yang ber t anda t angan di baw ah ini,

Nam a : ________________________________________

Nam a sek olah/ m adr asah : ________________________________________

Alam at sekolah/ m adr asah: ________________________________________

________________________________________

Dengan ini m eny at ak an bahw a:

1. Dat a yang diber ikan dalam dokum en ini adalah benar dan sesuai dengan

keadaan sesungguhnya.

2. Saya ber t anggung j aw ab at as j aw aban dan per nyat aan yang diber ikan

dalam dokum en ini.

Dem ik ian per ny at aan ini say a buat dengan sesungguhny a dan penuh r asa

t anggung j aw ab.

Per ny at aan ini dibuat pada t anggal ______________, 20_____

Di _________________________

Kepala sekolah/ m adr asah,

Mat er ai Rp.6000,-

( ___________________________ )

Cat at an:

1. Tanda t angan har us m engenai m at er ai.

2. Bubuhkan st em pel sekolah/ m adr asah Saudar a.

ASRI ATI , S.Pd

SDN Cibinong 02

Jl HM Asyari no 42 Cibinong - Kabupaten Bogor

12

Cibinong

ASRI ATI , S.Pd

(4)

1. Nam a Sek olah/ Madr asah : ________________________________

2. Nom or St at ist ik Sekolah/ Madr asah

( NSS/ M) : ________________________________

3. Alam at Sekolah/ Madr asah : ________________________________

Kecam at an : ________________________________

Kab/ Kot a ( cor et salah sat u) : ________________________________

Pr ovinsi : ________________________________

7. No Akt e Pendir ian Ter akhir : ________________________________

8. Tahun Ber dir i Sek olah/ Madr asah : ________________________________

9. St at us Ak r edit asi/ Tahun : _______________ / __________

10. Visi Sekolah/ Madr asah :

___________________________________________________________

SDN Cibinong 02

Terwujudnya anak didik yang terampil, bertakwa, berbudi pekerti luhur

serta peningkatan profesionalisme guru/ personil

(5)

11. Misi Sekolah/ Madr asah:

___________________________________________________________

1. Memberikan dasar-dasar keimanan dan ketakwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa

2. Memupuk / menumbuh kembangkan rasa cinta terhadap sesama manusia dan lingkungannya

3. Membiasakan siswa hidup bersih

4. Menerapkan sikap disiplin dan bertanggung jawab

5. Mengembangkan nilai nilai budi pekerti luhur