03.2 petunjuk umum Instrumen SMA 2014.04.03

(1)

SALI NAN

4) Kom ponen st andar pendidik dan t enaga kependidikan,

nom or 53 s.d 72.

yang har us dipilih sesuai dengan bukt i seper t i diper syar at kan dalam Juknis

Pengisian I nst r um en Akr edit asi.

4. Ber ilah t anda ceklis (

) pada k ot ak j aw aban y ang t elah disediak an.

5. Jaw ablah sem ua but ir secar a oby ek t if dan j uj ur sesuai dengan k eadaan

sebenar nya yang ada di sekolah/ m adr asah Saudar a.

(2)

Yang ber t anda t angan di baw ah ini,

Nam a : ________________________________________

Nam a sek olah/ m adr asah : ________________________________________

Alam at sekolah/ m adr asah: ________________________________________

________________________________________

Dengan ini m eny at ak an bahw a:

1. Dat a yang diber ikan dalam dokum en ini adalah benar dan sesuai dengan

keadaan sesungguhnya.

2. Saya ber t anggung j aw ab at as j aw aban dan per nyat aan yang diber ikan

dalam dokum en ini.

Dem ik ian per ny at aan ini say a buat dengan sesungguhny a dan penuh r asa

t anggung j aw ab.

Per ny at aan ini dibuat pada t anggal ______________, 20_____

(3)

1. Nam a Sek olah/ Madr asah : ________________________________

2. Nom or St at ist ik Sekolah/ Madr asah

( NSS/ M) : ________________________________

3. Alam at Sekolah/ Madr asah : ________________________________

Kecam at an : ________________________________

Kab/ Kot a ( cor et salah sat u) : ________________________________

Pr ovinsi : ________________________________

7. No Akt e Pendir ian Ter akhir : ________________________________

8. Tahun Ber dir i Sek olah/ Madr asah : ________________________________

(4)

11. Misi Sekolah/ Madr asah :

___________________________________________________________