LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Yth.Bapak/Ibu/Saudara/I Di Tempat
Perkenalkan nama saya dr. Sesmi Betris. Saya mahasiswa di FK-USU yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bagian Ilmu Penyakit Saraf (Neurologi). Saat ini saya akan membuat
suatu penelitian yang berjudul “Hubungan Modified Graeb Score
Dengan Kematian Dalam 14 Hari Pertama Pada Penderita Stroke Perdarahan Intraventrikular” di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.
Bersamaan dengan ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan Modified Graeb Score dengan kematian dalam 14 Hari pertama pada penderita
stroke perdarahan intraventrikular di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan. Seperti yang kita ketahui bahwa volume perdarahan yang dihitung menggunakan sistem skoring Modified Graeb Score dapat mempengaruhi prognosis penderita stroke perdarahan intraventrikular.
penelitian ini tidak akan menimbulkan bahaya potensial langsung atau tidak langsung pada subjek penelitian.
Dalam penelitian ini, untuk menilai Modified Graeb Score saya akan memeriksa dari hasil CT-scan kepala yang dilakukan pada saat pertama kali masuk di instalasi gawat darurat. Setelah hasil Modified Graeb Score diketahui saya akan menginformasikan kepada Bapak/ Ibu/Saudara/I kemungkinan prognosis dari hasil pemeriksaan tersebut.
Partisipasi peserta dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Kerahasiaan identitas subjek penelitian dalam penelitian ini akan tetap dijaga oleh peneliti. Penelitian ini juga tidak menimbulkan efek samping terhadap subjek penelitian. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu/Saudara/I dapat menghubungi saya dr. Sesmi Betris, Departemen Ilmu Penyakit Saraf (Neurologi) FK-USU, telepon genggam 08128024457. Terima kasih.
Medan, 2014 Peneliti
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul “Hubungan Modified Graeb Score Dengan Kematian Dalam 14 Hari Pertama Pada Penderita Stroke Perdarahan Intraventrikular” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan,……….2014
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. Data Pribadi Penderita
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
3. Umur :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan : □ SD :....tahun □ SMP :....tahun □ SMA :...tahun
□ PerguruanTinggi :….tahun
6. Pekerjaan : □ Pegawai Negri □ Pegawai Swasta □ Ibu Rumah Tangga □ Pelajar/Mahasiswa □ Lain-lain
7. Status Perkawinan : □ Belum Menikah □ Menikah □ Duda/Janda 8. Alamat :
9. No MR :
II. Hasil Pemeriksaan 1. Anamnesa
a. Cara : □ Alloanamnesa □ Autoanamnesa b. Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Dislipidemia : □ Ya □ Tidak - Riwayat stroke sebelumnya : □ Ya □ Tidak - Kebiasaan merokok : □ Ya □ Tidak - Riwayat trauma : □ Ya □ Tidak
c. Waktu antara serangan stroke sampai ke RS :…….jam …….hari 2. Pemeriksaan Fisik
- Sensorium : (GCS : ) - Tekanan Darah :……….mmHg
- Nadi : ……….x/menit - Pernafasan :……….x/menit - Temperatur :……….oC 3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan CT-Scan Kepala :
………
………
4. Nilai Modified Graeb Score (mGS) : ……….
5. Penatalaksanaan selama perawatan : □ Konservatif □ Operatif
LAMPIRAN 4
MODIFIED GRAEB SCORE (mGS)
