Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Usia :
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya mengenai apa yang akan dilakukan dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
"Pengetahuan dan Penerapan Standard Precaution di Ruangan Praktek Dokter Gigi Di Kota Medan pada Tahun 2016"
Maka saya menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi salah satu subjek penelitian untuk mengisi kuesioner yang diberikan kepada saya.Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan.
Medan,...
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
(.. ... )
Lampiran 5
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
"Pengetahuan dan Penerapan Standard Precaution di Ruangan Praktek Dokter Gigi Di Kota Medan pada Tahun 2016"
Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini sebesar dengan rincian sebagai berikut:
1. Biaya pembuatan kuesioner Rp 350.000,- 2. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer Rp 150.000,- 3. Biaya penjilidan dan penggandaan proposal Rp 150.000,- 4. Biaya hadiah kepada subjek penelitian berupa gelas kaca Rp 400.000 ,- +
Total Rp 1.050.000.-
Rincian biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Peneliti,
Tri Ayu Pratiwi
Lampiran 6
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No. Kegiatan
WAKTU PENELITIAN
Agustus – April
Lampiran 7
CURRICULUM VITAE (CV)
Nama Lengkap : Tri Ayu Pratiwi Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Bagan Batu / 31 Agustus 1993 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kompleks Villa Abadi 2 Setiabudi No C-04
Medan Telepon/HP : 085277749443/081375955928
ORANG TUA
Ayah : H. Pairin
Ibu : Hj. Jumini
RIWAYAT PENDIDIKAN
1999 - 2005 : SD Negeri 009 Bagan Sinembah 2005 - 2008 : SMP Pembangunan Bagan Sinembah 2008 - 2011 : SMA Negeri 1 Bagan Sinembah
2012 - Sekarang : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
