Lampiran 1
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
PENELITIAN
Salam sejahtera dan selamat pagi/siang/sore, saya drg.Lanna Sari Lubis, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan dokter gigi spesialis Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Indonesia Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ASIMETRI LENGKUNG GIGI TRANSVERSAL DENGAN ASIMETRI SKELETAL PADA CROSSBITE POSTERIOR UNILATERAL: DITINJAU DARI SEFALOMETRI ANTEROPOSTERIOR”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan lengkung gigi dalam arah melintang pada kelompok normal dan gigitan silang satu sisi (crossbite) serta untuk melihat hubungan ketidakseimbangan lengkung gigi dalam arah melintang dan ketidakseimbangan tulang ditinjau dari foto anteroposterior. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk membantu saudara menyadari keberadaan ketidakseimbangan yang terdapat baik pada lengkung gigi maupun tulang, sehingga saudara dapat segera dilakukan perawatan jika memang diperlukan dengan harapan dapat mencegah kondisi dan kebutuhan perawatan yang lebih kompleks di kemudian hari.
Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan model gigi rahang atas dan bawah serta ronsen anteroposterior dari saudara. Prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah: pertama saya drg. Lanna Sari Lubis, akan melakukan pemeriksaan klinis pada rongga mulut saudara untuk mengetahui apakah saudara memiliki hubungan gigitan silang (crossbite) pada salah satu sisi gigi belakang saudara. Kedua, jika terdapat hubungan yang menyilang, maka selanjutnya saya akan mencetak gigi saudara baik pada rahang atas maupun bawah untuk memperoleh tiruan gigi-geligi saudara yang selanjutnya saya sebut sebagai model studi. Ketiga, kemudian saudara saya akan saya rujuk ke Laboratorium Pramita untuk dilakukan pengambilan ronsen anteroposterior. Saudara tidak akan dipungut biaya ronsen karena biaya ronsen akan dibebankan kepada saya sebagai peneliti. Pada prosedur penelitian ini sangat kecil kemungkinan terjadi efek samping karena bahan cetak yang digunakan adalah bahan yang aman dalam prosedur kedokteran gigi sehari-hari. Demikian juga dengan ronsen anteroposterior, merupakan salah satu prosedur yang biasa dilakukan untuk diagnosa pada kedokteran gigi, selain itu menggunakan sinar x-ray dalam dosis yang aman serta dilakukan secara professional oleh laboran Pramita.
ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu saudara, saya ucapkan terimakasih dan saya juga akan memberikan imbalan berupa souvenir kepada saudara.
Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Lampiran 3
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan selama proses penelitian ini. Oleh karena itu saya menyatakan bersedia dan setuju untuk menjadi sampel penelitian dan mengikuti setiap proses penelitian sesuai dengan penjelasan yang diberikan oleh peneliti dalam penelitian dengan judul :
“HUBUNGAN ASIMETRI LENGKUNG GIGI TRANSVERSAL DENGAN ASIMETRI SKELETAL PADA CROSSBITE POSTERIOR UNILATERAL: DITINJAU DARI RADIOGRAFI ANTEROPOSTERIOR”
Demikian penyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan,………., 2015 Peneliti Yang membuat pernyataan
