5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi dan klasifikasi Pre Eklamsia
Preeklamsia (PE) ialah hipertensi dalam kehamilan yang disertai dengan proteinuri dengan atau tanpa edema, yang umumnya terjadi dalam umur kehamilan lebih dari 20 minggu atau segera setelah persalinan. Preeklampsia yang timbul pada kehamilan dibawah 20 minggu terjadi pada kehamilan dengan Molahidatidosa (Cuningham FG, 2010; Himpunan Kedokteran FM 2005)
Preeklampsia sering digolongkan dalam kategori preeklampsia berat dan ringan. Adapun kriteria diagnosa pembagian preeklampsia ringan adalah sebagai berikut : (Cuningham FG, 2010)
1. Tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan teakanan diastolic ≥ 90 mmHg.
Beberapa buku menambah diagnosa dengan peningkatan tekanan darah sistolik > 30 mmHg dan tekanan darah diastolic > 15 mmHg, namun masih dibawah 160/110 mmHg.
2. Proteinuri kualitatif +1 atau kuantitatif > 300 mg namun < 5 gr /24 jam.
3. Edema.
Preeklampsia berat adalah jika terdapat satu atau lebih gejala di bawah ini (Cuningham FG, 2010):
1. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolic ≥ 110 mmHg, dan tekanan
tersebut diperiksa berulang dengan selang waktu 15 menit dengan hasil yang tetap.
2. Proteinuri > 5 gram/24 jam atau ≥ +3 pada pemeriksaan kualitatif.
3. Oligouri atau produksi urin dibawah 500 ml/24 jam yang disertai kenaikan kadar
kreatinin plasma.
4. Nyeri kepala frontal atau gangguan penglihatan (visus).
5. Nyeri epigastrium.
6. Edema paru atau sianosis
6
8. HELLP syndrome
Terdapat juga definisi impending eklampsia dalam berbagai literatur, yang artinya keadaan preeklampsia berat yang menunjukkan tanda-tanda menuju pada eklampsia, yaitu apabila terdapat gejala-gejala: nyeri kepala berat, gangguan visus, muntah-umntah, nyeri epigatsrium, tekanan darah yang tinggi sesuai dengan kriteria Preeklampsia Berat (Cuningham FG, 2010; Himpunan Kedokteran FM, 2005).
Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan periode kejang tonik klonik disusul dengan koma. Sindroma HELLP adalah preeklampsia atau eklampsia yang disertai dengan kelainan laboratorium berupa: Hemolisis, peningkatan enzym hepar, disfungsi hepar, trombositopenia. (Himpunan Kedokteran FM, 2005).
2.2 Etiologi Pre Eklampsia
Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya, oleh karena itu disebut “penyakit teori”; namun belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia plasenta”.Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini (Prawihardjo , 2008).
Adapun teori-teori tersebut adalah (Prawihardjo, 2008; Cunningham FG 2010) :
1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan
Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang,sedangkan pada kehamilan normal prostasiklin meningkat. Sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun.
Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangan perfusi plasenta sebanyak 50%, hipertensi dan penurunan volume plasma.
7
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan pertama terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna. Pada preeklampsia terjadi komplek imun humoral dan aktivasi komplemen. Hal ini dapat diikuti dengan terjadinya pembentukan proteinuria.
3. Peran Faktor Genetik
Preeklampsia hanya terjadi pada manusia. Preeklampsia meningkat pada anak dari ibu yang menderita preeklampsia.
4. Iskemik dari uterus. Terjadi karena penurunan aliran darah di uterus
5. Defisiensi kalsium. Diketahui bahwa kalsium berfungsi membantu
mempertahankan vasodilatasi dari pembuluh darah.
6. Disfungsi dan aktivasi dari endotelial. Kerusakan sel endotel vaskuler maternal
memiliki peranan penting dalam patogenesis terjadinya preeklampsia. Fibronektin diketahui dilepaskan oleh sel endotel yang mengalami kerusakan dan meningkat secara signifikan dalam darah wanita hamil dengan preeklampsia. Kenaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada trimester pertama kehamilan dan kadar fibronektin akan meningkat sesuai dengan kemajuan kehamilan.
2.3. Patofisiologi Pre Eklampsia (Prawihardjo, 2008; Cunningham FG 2010)
8
Diagram 1. Skematis terjadinya Pre Eklamsia / Eklamsia.
Endothelial
Decreased EDRF
PGE & PGI Increased Endothelin Increased platelet
Aggregation, Thrombocytopenia , Microangiopathic Hemolytic
Anaemia, Increased Liver Enzymes Increased
Vascular sensitivity to angiotensin, Norepinephrine &
i
Decreased GFR & RBF
Increased Glomerular Capillary protein permeability
Increased systemic vascular resistance
Decreased
aldosterone escape & increased sodium retention
HELLP syndrome
proteinuria
Hypertension Edem
9
Tabel 2.1 Frekuensi Mortalitas dan Morbiditas Maternal pada Kehamilan yang
Mencetuskan Hipertensi (Riaz, 2011)
Complications Percent
Placental Abruption 4
Pulmonary Oedema 2
HELLP Syndrome 5
Severe Renal Impairment 1
Elevated Liver Enzymes 20
Uncontrolled Blood Pressure 23
Severe Preeclamsia 20
Impaired Coagulation Profile 10
Thrombocytopenic 10
Eclamsia 3
Maternal Death 1
2.4. Kalsium
Kalsium merupakan mineral yang paling banyak terdapat di dalam tubuh, yaitu 1,5 – 2% dari berat badan orang dewasa atau kurang lebih sebanyak 1 kg. Dari jumlah ini, 99% berada didalam jaringan keras, yaitu tulang dan gigi terutama dalam bentuk hidroksiapatit selebihnya kalsium tersebar luas di dalam tubuh. Absorpsi kalsium terutama terjadi di bagian atas usus halus yaitu duodenum. Peningkatan kebutuhan akan kalsium terjadi pada masa pertumbuhan, kehamilan, dan menyusui. Kacang-kacangan merupakan salah satu sumber kalsium, seperti kacang kedelai, kacang hijau, kacang merah, dan kacang tanah (Granner DK , 2003; Almetsair 2003).
2.4.1. Sumber Kalsium
10
(pH) darah. Guna menjaga agar keasaman darah tetap normal, tubuh terpaksa menarik deposit kalsium (yang bersifat basa) dari tulang, sehingga kepadatan tulang berkurang. Karena itu, sekalipun kaya kalsium, makanan hewani harus dikonsumsi secukupnya saja. Jika berlebihan, justru dapat menggerogoti tabungan kalsium dan mempermudah terjadinya keropos tulang. Hal ini sejalan dengan penelitian Feskanich (1997) yang membuktikan pada wanita bahwa protein dapat meningkatkan pengeluaran kalsium dari urin (Granner DK , 2003).
Sekitar 70% kalsium dalam makanan berasal dari susu dan hasil-hasilnya terutama keju pada orang dewasa. Hanya sedikit sayuran hijau dan buah-buahan kering merupakan sumber kalsium yang baik (16% dari asupan) dan air minum, termasuk air mineral, menyediakan 6% sampai 7% (Gueguen, 2000). Berikut akan disajikan dalam bentuk tabel beberapa jenis makanan yang mengandung kalsium tinggi (Almetseir , 2005).
Table 2.2 Daftar kandungan kalsium per 100 gr bahan makanan (Almatsier, 2004)
Kelompok Bahan Makanan Bahan Makanan Mg ca / 100gr bahan
Susu dan produknya Susu sapi
Susu kambing ASI
Keju Yoghurt
Susu pabrik (kalsium)
116
Sarden kaleng (dengan tulang)
1200 769 500 354
Sayuran Daun pepaya
Bayam Kacang – kacangan an
hasil olahannya
Kacang panjang Susu Kedelai (250 ml) Tempe
Serealia Jali
Havernut
11
Table 2.3 Makanan Berkalsium Tinggi (Almatsier, 2004)
Makanan Ukuran Penyajian (URT) Kalsium (mg)
Ikan Asin Daun kacang panjang
Sawi Susu segar Susu bubuk Susu kental manis
Mi Instan
2.4.2. Fungsi dan Pengendalian Kalsium dalam tubuh
Kalsium mempunyai berbagai fungsi dalam tubuh diantaranya :
a. Pembentukan Tulang (Almeitseir Sunita , 2004)
Kalsium di dalam tulang mempunyai dua fungsi : 1). Sebagai bagian integral dari struktur tulang. 2).Sebagai tempat penyimpanan kalsium.
12
merupakan bagian keras matriks,mengandung kalsium,fosfor,magnesium, seng, magnesium, natrium karbonat,dan flour disamping hidroksiapatit.
Selama pertumbuhan, proses kalsifikasi berlangsung terus dengan cepat sehingga pada saat anak siap untuk berjalan tulang-tulang dapat menyangga berat tubuh. Pada ujung tulang panjang ada bagian yang berpori yang dinamakan trabekula. Yang menyediakan suplai kalsium siap pakai guna mempertahankan konsentrasi kalsium normal dalam darah. Selama kehidupan, tulang senantiasa mengalami perubahan, baik dalam bentuk maupun kepadatan, sesuai dengan usia dan perubahan berat badan.
b. Pembentukan gigi (Almeitseir Sunita , 2004)
Mineral yang membentuk dentin dan email yang merupakan bagian tengah dan luar dari gigi adalah mineral yang sama dengan yang membentuk tulang. Akan tetapi kristal dalam gigi lebih padat dan kadar airnya lebih rendah. Protein dalam email gigi adalah keratin,sedangkan dalam dentin adalah kolagen. Berbeda dengan tulang, gigi sedikit sekali mengalami perubahan setelah muncul dalam rongga mulut. Pertukaran antara kalsium gigi dan kalsium tubuh berlangsung lambat dan terbatas pada kalsium yang terdapat didalam lapisan dentin. Sedikit pertukaran kalsium mungkin juga terjadi di antara lapisan email dan ludah.
Kalsifikasi gigi susu terjadi pada minggu ke dua puluh tahap janin dan selesai sebelum gigi keluar. Gigi permanen mulai mengalami kalsifikasi ketika anak berumur delapan tahun hingga sepuluh tahun. Gigi lengkap pada usia dewasa hanya mengandung 1% jumlah kalsium tubuh. Gigi boleh dikatakan tidak mampu memperbaiki diri setelah keluar dari rongga mulut. Kekurangan kalsium selama masa pembentukan gigi dapat menyebabkan kerentanan terhadap kerusakan gigi.
c. Mengatur pembekuan darah (Brass EP ,2011; Lovelock JE ,1951)
13
membantu perubahan fibrinogen, bagian lain dari darah, menjadi fibrin yang merupakan gumpalan darah.
d. Katalisator Reaksi-reaksi biologik (Almeitser Sunita, 2004)
Kalsium berfungsi sebagai katalisator berbagai reaksi biologik., seperti absorbsi vitamin B12 tindakan emzim pemecah lemak,lipase pankreas,eksresi insulin oleh pankreas,pembentukan dan pemecahan asetilkolin,yaitu bahan yang diperlukan dalam memindahkan (transmisi) suatu rangsangan dari suatu serabut saraf ke serabut saraf lainnya. Kalsium yang diperlukan untuk mengkatalisis reaksi-reaksi ini diambil dari persediaan kalsium dalam tubuh.
e. Kontraksi Otot (Olonrunshola KV, 2011; Brook MC, 1961)
Pada waktu otot berkontraksi, kalsium berperan dalam interaksi protein di dalam otot,yaitu aktin dan miosin. Bila darah kalsium kurang dari normal, otot tidak bisa mengendor sesudah kontraksi. Tubuh akan kaku dan dapat menimbulkan kejang. Fungsi kalsium lainnya adalah meningkatkan fungsi transport membran sel, kemungkinan dengan bertindak sebagai stabilisator membran,dan transmisi ion melalui membran organel sel.
Pengendalian Kalsium dalam Darah (Pravina P, 2013)
Kalsium di dalam serum berada dalam tiga bentuk yaitu bentuk ion bebas (50%),bentuk anion kompleks terikat dengan fosfat,bikarbonat atau sitrat (5%),dan bentuk terikat dengan protein terutama dengan albumin atau glubulin (45%). Jumlah kalsium didalam serum dijaga agar berada pada konsentrasi 9-10,4 mg/dl. Yang mengatur konsentrasi kalsium dalam cairan tubuh ini adalah hormon-hormon paratiroid (PTH) dan tirokalsitonindari kelenjar tiroid serta vitamin D. Hormon paratiroid dan vitamin D meningkatkan kalsium darah dengan cara sebagai berikut :
a. Vitamin D merangsang absorbsi kalsium oleh saluran cerna.
b. Vitamin D dan hormon paratiroid merangsang pelepasan kalsium dari tulang ke
dalam darah.
c. Vitamin D dan hormon paratiroid menunjang reabsorbsi kalsium di dalam
14
Pengaruh kalsitonin diduga terjadi dengan cara merangsang pengendapan kalsium pada tulang. Hal ini terjadi dalam keadaan stress, seperti pada masa pertumbuhan dan kehamilan. Dalam hal ini kalsitonin menurunkan kalsium darah. Bila darah kalsium terlalu rendah, kelanjar paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid. Sistem pengendalain kalsium ini akan menjaga kalsium darah dalam keadaan normal.Bila terjadi kagagalan dalam sistem pengendalian,kalsium darah akan berubah. Bila kalsium darah lebih tinggi dari normal akan terjadi kekakuan otot. Sebaliknya, bila kalsium darah lebih rendah dari normal, akan terjadi kejang otot. Kegagalan sistem ini tidak disebabkan kekurangan atau kelebihan kalsium dari makanan , akan tetapi kekurangan vitamin D atau gangguan sekresi hormon-hormon yang berperan.
2.4.3. Kebutuhan Kalsium Pada Manusia (Almeitseir Sunita, 2005)
Hasil penelitian Suryono dkk (2007) juga menyimpulkan bahwa pemberian susu kalsium tinggi berpengaruh pada peningkatan kepadatan tulang pinggang, semakin tinggi volume susu kalsium tinggi dikonsumsi, maka makin tinggi kepadatan tulang pinggang. Soroko (1994) dalam penelitiannya pada wanita lansia menyimpulkan bahwa mengonsumsi susu secara teratur pada remaja dan dewasa berhubungan dengan kepadatan tulang yang lebih baik pada masa lansia.
Tabel 2.4 Jumlah Kebutuhan Kalsium
Kelompok Populasi Jumlah Kalsium (mg/hari)
Wanita
a. 25 – 50 tahun 1000
b. Menopause 1500
c. Wanita hamil/menyusui 1200 - 1500
2.5. Peranan Kalsium dalam bidang Obstetrik
2.5.1. Pengaruh asupan kalsium dengan kejadian Preeklampsia
15
akan menyebabkan peningkatan hormone paratiroid (PTH). Peningkatan hormone paratiroid ini akan menyebabkan kalsium intraseluler meningkat melalui peningkatan permiabilitas membrane sel terhadap kalsium, aktivasi adenilsiklase dan peningkatan cAMP (cyclic adenosine monophosphate), akibatnya kalsium dari mitokondria lepas ke dalam sitosol. Peningkatan kadar kalsium intraseluler otot polos pembuluh darah akan menyebabkan mudah terangsang untuk vasokonstriksi yang akhirnya tekanan darah meningkat (Belizan JM ,1988).
Mekanisme terjadinya preeclampsia dihubungkan dengan peranan ion kalsium sitosol. Hipokalsemia yang terjadi pada cairan ekstrasel menyebabkan depolarisasi dari membrane plasma preganglionik sel-sel saraf pembuluh darah. Pada saat terjadi aksi potensial, ion kalsium masuk ke dalam sitosol melewati mekanisme aksi potensial. Jumlah ion kalsium yang masuk ke dalam sitosol mencerminkan besarnya asetilkolin yang dilepaskannya. Masuknya kalsium ini menyebabkan vasokonstriksi. Bila hal ini terjadi maka terjadi peningkatan tekanan darah. Selain itu hipokalsemia juga menyebabkan masuknya kalsium ke dalam sitosol otot lurik. Hal ini akan menyebabkan terjadinya kontraksi otot lurik dan bila terjadi terus menerus akan timbul kejang atau eklampsia ( Patterson BW 1984, Belizan JM 1988).
2.5.2. Pengaruh kalsium terhadap kontraksi uterus
16 2.6. Kerangka Konsep
Sebelum diterapi
Pasien yang datang ke RS
Preeklamsia Berat /
Eklamsia Hamil normal
