SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….. Tempat, Tanggal Lahir : ……….. No KTP : ……….. Alamat : ……….. ……….………..……
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bersedia untuk memindahkan status kepersetaan BPJS Kesehatan saya sebagai istri yang menginduk kepada suami sebagai peserta dimana tempatnya bekerja menjadi peserta ditempat saya bekerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, ……….. 2015