2013 2926 ques SPTK2013.RT

(1)

1.Staf/KasieBPSKab/Kota 2.KSK

3.Mitra Rahasia

SPTK2013.RT

I. PENGENALAN TEMPAT

STUDI

PENGUKURAN

TINGKAT

KEBAHAGIAAN 2013

Provinsi

Kabupaten/Kota *

Kecamatan

Desa/Kelurahan *

Klasifikasi wilayah 1.Perkotaan 2.Perdesaan Nomor blok sensus

Nomor urut sampel rumah tangga NURT

………..……….. Nama kepala rumah tangga

………..……….. ………..……….. ………..……….. Alamat lengkap RT/RW/dusun

II. RINGKASAN KETERANGAN RUMAH TANGGA REPUBLIK INDONESIA

BADAN PUSAT STATISTIK

Banyaknya anggota rumah tangga

Banyaknya eligibleresponden kepala rumah tangga dan pasangannya

Nama petugas

III. KETERANGANPENCACAHAN

Jabatan

Tanggal

pencacahan

0

7

2

0

1

3

Tanda tangan

*)Coretyangtidaksesuai

Nama pemeriksa

N)P

Tanggal

pemeriksaan

0

7

2

0

1

3

Tanda tangan 1.Berhasil

2.Menolak

3.Respondentidakdapatdiwawancarai 4.Rumahtangga tidakdapatditemukan (asil kunjungan

(2)

Jenis kelamin 1.Laki-laki

2.Perempuan

UntukKRTdan pasangannya Pendidikan

tertinggi yang ditamatkan No. Urut

ART

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Namaanggotarumahtangga (ART)

Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini baik dewasa,

anak-anak maupun bayi

(ubungan dengan

kepala rumah tangga [kode]

Umur

tahun

Status perkawinan

[kode]

Beri tanda √ jika kolom

berkode atau

No urut eligible responden

dari yang tertua [kode]

TABELKISH

Jumlah ART

Eligible

NomorUrutRumahTanggaSampel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a. Perhatikan nomor urut rumah tangga sampel

pada Blok ) – R. dan jumlah ART yang

eligible jumlah ART yang bertanda √ pada

kolom .

b. Pada tabel Kish di samping, lingkari

perpotongan antara nomor urut rumah tangga

sampel dan jumlah ART yang eligible. Nomor

yang dilingkari tersebut merupakan nomor

urut eligibleresponden yang dipilih sebagai

responden untuk diwawancarai.

c. Lingkari nomor urut eligibleresponden terpilih

pada kolom , demikian pula dengan nomor urut ART pada kolom bagi responden terpilih.

Kodekolom(3)

Hubungandengankepala rumahtangga:

. Kepala rumah tangga . )stri/suami

. Anak . Menantu . Cucu

. Orang tua/mertua . Famili lain

. Pembantu rumah tangga . Lainnya

Kodekolom(6) Statusperkawinan:

. Belum kawin . Kawin . Cerai hidup . Cerai mati

Kodekolom(7)

Pendidikantertinggi yang ditamatkan:

. Tidak/belum pernah bersekolah . Tidak tamat SD/M)

. SD/M) . SMP/MTs . SMA/SMK/MA . Diploma ) . Diploma )) . Diploma ))) . Diploma )V/S

. S , S

PETUNJUKPEMILIHANRESPONDEN

Petunjukpengisiankolom(9):

Nouruteligibleresponden(dariyang

tertua):

. Pengisian kolom dilakukan setelah informasi untuk semua ART pada kolom sampai kolom telah terisi.

. Berikan nomor urut eligibleresponden mulai dari yang tertua, khusus untuk ART yang kolom bertanda √ .

. Lakukan pemilihan responden sesuai dengan petunjuk di bawah ini.

(3)

V. KETERANGAN RESPONDEN TERPILIH

A. Nama : ………... No. Urut ART

V.A. KESEHATAN

A. Apakah [NAMA] mengalami keluhan kesehatan

seperti di bawah ini, selama bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak

. Panas . Batuk . Pilek

. Asma/sesak nafas . Diare/buang-buang air . Sakit kepala berulang . Sakit gigi

. Lainnya ... tuliskan

misalnya telinga berair, kejang, lumpuh, kecelakaan, dll

Jika semua isian R.501A=2 R.502A

.

B. Jika ada keluhan kesehatan, apakah

menyebabkan terganggunyapekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari [NAMA]?

1. Ya 2. Tidak

Lanjutkan ke R.502B

Apakah [NAMA]memiliki jaminan kesehatan

yang masih berlaku misalnya Jamkesmas, Jamkesda, JPK PNS/Veteran/Pensiun Askes , JPK Jamsostek, asuransi kesehatan swasta, tunjangan/ penggantian biaya kesehatan oleh perusahaan, dll ?

1.Ya 2.Tidak

Apakah [NAMA] mengalami kesulitan berikut ini?

1.Tidak 2.Sedikit 3.Sedang 4.Parah A. Melihat meskipun memakai

kacamata

B. Mendengar meskipun memakai alat bantu pendengaran

C. Berjalan atau naik tangga

D. Mengingat dan berkonsentrasi atau berkomunikasi dengan orang lain E. Mengurus diri sendiri

Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan

kejadian yang menggangguselama bulan terakhir?

1.Ya 2.Tidak A. Apakah [NAMA] sering mengalami

sakit kepala?

B. Apakah [NAMA] sering mengalami

gangguan pola makan malas/enggan makan, atau selalu ingin makan ? C. Apakah [NAMA] sering mengalami

gangguan tidur susah tidur, tidur

tidak nyenyak, atau terlalu banyak tidur ?

D. Apakah [NAMA] sering merasa

kesepian meskipun di tengah keramaian?

E. Apakah [NAMA] sering merasa gugup,

tegang, cemas, atau gelisah secara berlebihan?

F. Apakah [NAMA] sering merasa takut

secara berlebihan?

G. Apakah [NAMA] sering mengeluh

atau merasa malasdalam

melaksanakan kegiatan sehari-hari? (. Apakah [NAMA] sering mengalami

gangguan pencernaan perut tidak nyaman, mual-mual, diare, atau susah buang air besar ?

). Apakah [NAMA] sering merasa cepat

lelah/letih secara berlebihan?

J. Apakah [NAMA] pernah terlintas

pikiran untuk mengakhiri hidup?

A.

B. Seberapa sering mengalami keluhan

kesehatantersebut, selama bulan terakhir?

1.Sangatjarang 3.Sering 2.Jarang 4.Sangatsering

A. Apakah mengalami keluhan kesehatan

seperti panas, batuk, pilek, dll selama bulan terakhir?

1.Ya 2.Tidak R.503

Jika melakukan olahraga R.505B1=1 , berapa

hari biasanya melakukan olahragaselama

minggu?

Jika mengatur pola makan R.505B2=1, apakah

[NAMA] melakukan hal-hal berikut ini: 1. Ya 2. Tidak A. Makan teratur

B. Menghindari makanan tidak sehat/pantangan

C. Menjaga porsi/jumlah makanan D. Lainnya ……… tuliskan

A.

A. Apakah [NAMA] melakukan upaya untuk menjaga

kesehatan?

1.Ya 2.Tidak R.508

B. Apa yang biasanya [NAMA] lakukan untuk menjaga

kesehatan secara rutin? 1.Ya 2.Tidak . Olahraga

. Mengatur pola makan

. Lainnya... tuliskan

. . .

(4)

A. Apakah lapangan usahaatau bidang pekerjaan

utama dari tempat pekerjaan [NAMA]? 1.Pertanian

2Industri (Pertambangandanpenggalian; Industripengolahan;Listrikdangas; Konstruksi/bangunan)

3.Jasa (Perdagangan;Hoteldanrumah makan;Transportasidan pergudangan; Informasidan komunikasi;Keuangandanasuransi; Jasa pendidikan;Jasakesehatan; Jasa kemasyarakatan, pemerintahan, dan perorangan;Lainnya)

B. Apakah status/kedudukan [NAMA] dalam

pekerjaan utama ? 1.Berusahasendiri

2.Berusahadibantuburuhtidaktetap/tidak dibayar

3.Berusahadibantuburuhtetap/dibayar 4.Buruh/karyawan/pegawai

5.Pekerjabebas

6.Pekerjakeluarga/tidakdibayar

V.B. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

Apakah pendidikan tertinggiyang [NAMA]

tamatkan?

1.Tidakpernahsekolah 6.DiplomaI 2.Tidaktamat SD/MI 7.DiplomaII 3.SD/MI 8.DiplomaIII 4.SMP/MTs 9.DiplomaIV/S1 5.SMA/SMK/MA 10.S2,S3

V.C. PEKERJAAN DAN PENDAPATAN

A. Apakah selama seminggu terakhir [NAMA]bekerja

atau sementara tidak bekerja?

1.Ya R.516 2.Tidak

Seberapa puas dengan pekerjaan[NAMA]?

A. Apakah [NAMA] memilikiketerampilan yang

dapat digunakan untuk memperoleh pendapatan atau tambahan pendapatan [NAMA]?

1.Ya 2.Tidak R.513

B. . Kegiatan apakah yang menggunakan waktu

terbanyakselama seminggu terakhir?

1.Sekolah 3.Lainnya 2. Mengurusrumahtangga

. Seberapa puas [NAMA] dengankegiatan [yang

menggunakan waktu terbanyak]?

Lanjutkan ke R.520

Sangattidakpuas Sangatpuas

Berapa rata-rata penghasilan [NAMA] dalam

bulan?

1. <=Rp900.000

2. Rp900.001– Rp1.500.000 3. Rp1.500.001– Rp2.400.000 4. Rp2.400.001– Rp3.600.000 5. >Rp3.600.000

B. Keterampilantersebut digunakan untuk?

1.Memperolehpendapatan

2.Memperolehtambahan pendapatan 3.Tidak digunakan

Seberapa puas dengan kondisi kesehatan[NAMA]?

A. Seberapa sering [NAMA] merasa senang, riang,

atau gembira dalam menjalani kehidupan sehari-hari?

1.Tidakpernah 3.Sering 2.Jarang 4.Sangatsering

C. Ketika mengalami musibah kejadian tidak

menyenangkan , seberapa sabar [NAMA]

menghadapinya?

1.Sangattidaksabar 3.Sabar 2.Tidaksabar 4.Sangatsabar

B. Jika ada orang lain yang melakukan kesalahan/ melakukan tindakan yang tidak menyenangkan terhadap [NAMA], seberapa mudah [NAMA]

memaafkan orang lain tersebut ? 1.Sangatsulit 3.Mudah 2.Sulit 4.Sangatmudah

Seberapa puas dengan pendidikan dan

keterampilan yang [NAMA] miliki?

Sangatpuas Sangattidakpuas

Apakah [NAMA] berupaya mendapatkan/

meningkatkan keterampilandalam bulan terakhir dengan cara:

A. Mengikuti kegiatan pelatihan, kursus, penyuluhan, dan sebagainya?

1.Tidakpernah 3.Sering 2.Jarang 4.Sangatsering B. Mengikuti kegiatan kelompok/perkumpulan

seperti pengajian, kelompok usaha bersama kube , arisan, karang taruna, dan sebagainya?

C. Mengakses internet, membaca media cetak, atau menonton televisi?

1.Tidakpernah 3.Setiapminggu 2.Setiapbulan 4.Setiaphari

Seberapa puas dengan penghasilan[NAMA]?

(5)

Apakah [NAMA]menjadi korban tindak kejahatan

selama tahun terakhir? 1.Ya 2.Tidak

A. Pencurian

B. Perampokan pencurian dengan kekerasan

C. Percobaan pembunuhan D. Penipuan/penggelapan

E. Pelecehan seksual/tindak asusila F. Lainnya ………... tuliskan

V.D. LINGKUNGANDANKEAMANAN

C. Apakah [NAMA]pernah mengalami kejadian

bencana alam selama tahun terakhir di lingkungan ini?

1.Ya 2.Tidak . Banjir

. Banjir bandang . Tanah longsor

. Lainnya... tuliskan

A. Bagaimana kondisi air tanahdi lingkungan ini?

1.Ya 2.Tidak

. Jernih/bening . Berbusa

. Berwarna . Berbau

. Berasa

.

Seberapa puas dengan kondisi lingkungan [NAMA]?

Seberapa puas [NAMA] dengan kondisi

keamanan?

A. Apakah [NAMA] biasanya menabung?

1.Ya,minimalsekalidalamsebulan 2.Ya,tidaksetiapbulan

3.Tidakmenabung R.520C

B. Apakah alasan/motivasi utama [NAMA] untuk

menabung?

(pilihan jawaban jangan dibacakan)

1.Untukmasadepankeluarga

2.Untukmemenuhikebutuhanyangtidak terduga

3.Menghindarikonsumsiberlebihan/boros 4.Lainnya... tuliskan

Lanjutkan ke R.521

C. Apakah alasan utama [NAMA] tidak menabung?

1.ARTlainsudahmenabung 2.Tidakadasisapendapatan 3.Merasatidak perlumenabung

(contoh:karenarezekidiaturolehTuhan) 4.Lainnya... tuliskan

A. Apakah [NAMA] biasanya bersedekah dari

sebagian harta?

1.Ya,minimalsekalidalamsebulan 2.Ya,tidaksetiapbulan

3.Tidakbersedekah R.522

B. Apakah alasan utama[NAMA] untuk bersedekah?

1.Mensyukurirezeki/berkahdariTuhan 2.Untukmendapatkanpahala

3.Untukmenolongorang 4.Karenatuntunanagama

5.Lainnya………... tuliskan

V.E. HUBUNGAN SOSIAL DAN KELUARGA

orang A. Berapa banyak orang yang [NAMA]

percaya untuk berkeluh kesah curhat ?

orang B. Berapa banyak orang selain ART yang

siap membantu materi maupun non materi ketika [NAMA] sedang mengalami masalah?

.

Apakah [NAMA] memiliki jaminan hari tua/dana

pensiun?

1.Ya 2.Tidak

C. . Apakah [NAMA] mengetahui nama

tetanggadi lingkungan sekitar tempat

tinggal? 1.Semuanya 2.Sebagianbesar 3.Sebagiankecil

. Selama bulan terakhir, seberapa

sering [NAMA] bersosialisasi/bergaul

dengan tetangga?

Sangatpuas

Sangattidakpuas

B. Bagaimana rumah tanggamemenuhi kekurangan

pendapatan tersebut? 1.Menggunakanuangsimpanan 2.Menggadaikanbarang 3.Menjualbarangmiliksendiri

4.Meminjamdarisaudara/teman/tetangga 5.Meminjamdaritukangkredit

6.Meminjamtunaidaribank/koperasi

A. Apakah pendapatan rumah tangga cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari? 1.Berlebih

2.Cukup 3.Kurang

Berapa rata-rata pendapatan rumah tangga

dalam bulan?

Seberapa puas dengan pendapatanrumah tangga

[NAMA]?

Sangatpuas Sangattidakpuas

B. Bagaimana kondisi udaradi lingkungan ini?

1.Ya 2.Tidak . Berbau

. Berdebu atau berasap

. .

R.525

C. Menurut [NAMA], apakah rumah tangga mampu

(6)

Seberapa puas dengankeharmonisan keluarga

[NAMA]?

Seberapa puas denganhubungan sosial [NAMA]

terhadap warga di lingkungan tempat tinggal?

Sangattidakpuas Sangatpuas A. Dalam kehidupan rumah tangga, apakah [NAMA]

mampu menyampaikan pendapatterkait kepentingan rumah tangga?

1.Tidakmampu R.534

2.Mampu 3.Sangatmampu

B. Seberapa sering [NAMA] menyampaikan

pendapat meskipun berbedadengan sebagian besar ART lain?

1.Sangatjarang 2.Jarang 3.Sering 4.Sangatsering

B. Status/kedudukan[NAMA] dalam kelompok/

perkumpulan utama ? 1.Anggotatidakaktif 2.Anggotaaktif 3.Pengurus

4.Ketua/wakilketua

C. Seberapa sering [NAMA] mengikuti kegiatan

kelompok/perkumpulan utama ? 1.Tidakpernah

2.Jarang 3.Sering 4.Sangatsering

Terkait kepentingan [NAMA], siapa yang paling

menentukan keputusan dalam:

1.Sendiri 3.Pasangan 2.Musyawarah 4.Oranglain A. Berobat bila sakit

B. Memilih pekerjaan C. Melakukan hobi

D. Memilih teman/kelompok/pergaulan E. Membeli pakaian

A. B. C. D. E.

A. Seberapa sering [NAMA]melakukan kegiatan

bersama keluarga seperti: rekreasi, makan malam, nonton televisi, dan sebagainya ? 1.Sangat jarang

B. Seberapa sering [NAMA] berselisih pendapat

dengan anggota keluarga? 1.Tidakpernah

C. Apakah [NAMA] merasa dihormatioleh anggota

keluarga? 1.Tidakdihormati 2.Kurangdihormati 3.Dihormati 4.Sangat dihormati

A. Apakah [NAMA] menjadi anggotakelompok/

perkumpulan?

1.Ya

2.Tidak R.533

A. Bagaimanakondisi kehidupan [NAMA]

dibandingkan dengan kehidupan kebanyakan orang lain di lingkungan tempat tinggal?

1.Jauhlebihburuk 2.Lebihburuk 3.Lebihbaik 4.Jauhlebihbaik

Jika R.537A=3 atau 4, lanjutkan ke R.538

B. Apakah [NAMA] merasa malu untuk

untuk bergaul dengan orang lain yang kondisi hidupnya lebih baik?

1.Ya

2.Tidak R.538

C. Seberapa sering [NAMA] merasa malu

untuk bergaul dengan orang lain yang kondisi hidupnya lebih baik?

(7)

Secara umum, seberapa puas dengan

ketersediaan waktu luang [NAMA]?

Berapa jamwaktu luangyang biasanya

[NAMA] miliki dalam hari?

(waktuluangmerupakanwaktuyang

digunakanuntuk mengerjakanhobi,baca

koran,majalah,buku,olahraga,

bersosialisasidengantetangga,rekreasi,

nontontelevisi/video/bioskop/pertunjukan,

berkumpuldengankeluarga,dsb)

Jam

VI. PERUMAHAN DAN ASET

Apakahstatus penguasaan bangunan

tempat tinggal yang ditempati?

1.Miliksendiri 2.Kontrak 3.Sewa 4.Bebassewa 5.Dinas

6.Milikorangtua/sanak/saudara 7.Lainnya

Berapa luas lantai bangunan

tempat tinggal?

Luas = …….………….. m

Apakah jenis dinding terluas?

1.Tembok 2.Kayu 3.Bambu 4.Lainnya

Apakah jenis atap terluas?

1.Beton/genteng 2.Sirap

3.Seng 4.Asbes 5.Ijuk/rumbia 6.Lainnya

Apakah jenis lantai terluas?

1.Bukantanah/bambu 2.Bambu

3.Tanah

A.

A. Apakah sumber penerangan utama

yang digunakan? 1.ListrikPLN 2.ListriknonPLN 3.Petromak/aladin 4.Pelita/sentir/obor 5.Lainnya

B.

B. Jika Listrik PLN R.606A=1, berapa

daya terpasang? 1. 450 watt 2. 900watt 3. 1.300watt 4. 2.200watt 5. >2.200watt 6. Tanpameteran

Apakah bahan bakar/energi utama yang

digunakan untuk memasak? 1.Listrik/gas/elpiji

2.Minyaktanah 3.Arang/briket 4.Kayubakar 5.Lainnya

A.

A. Apakah status penggunaan fasilitas

tempat buang air besar yang digunakan ?

1.Sendiri 2.Bersama 3.Umum

4.Tidakada R.608C

C.

C. Apakah jenis tempat pembuangan

akhir tinja yang digunakan rumah tangga ini?

1.Tangki/SPAL 2.Kolam/sawah 3.Sungai/danau/laut 4.Lubangtanah

5.Pantai/tanahlapang/kebun 6.Lainnya

B.

B. Apakahjenis klosetyang digunakan?

1.Leherangsa 2.Plengsengan 3.Cemplung/cubluk 4.Tidakpakai

C. Apa yang [NAMA] lakukan untukmeningkatkan

rasa percaya diri tersebut?

1.Ya 2.Tidak . Menambah pengetahuan/

kemampuan diri . Memperluas pergaulan/

menambah teman

. Mengubah sikap/kebiasaan . Mengubah penampilan diri . Lainnya …………...…...…. tuliskan B. Apakah [NAMA] melakukan usaha untuk

meningkatkan rasa percaya diri?

1.Ya

2.Tidak R.539

A. Seberapa sering [NAMA] merasa percaya diri?

(8)

Apakah sumber air untuk minum yang digunakan rumah tangga ini?

01.Airkemasanbermerk 02.Airisiulang

03.Ledingmeteran 04.Ledingeceran 05.Sumurbor/pompa 06.Sumurterlindung 07.Sumurtakterlindung 08.Mataairterlindung 09.Mataairtakterlindung 10.Airsungai

11.Airhujan 12.Lainnya

A. B. C. D. E. F.

G.

(. ).

Apakah rumah tangga memiliki/

menguasai aset masih berfungsi berikut

ini? A. Mobil B. Motor C. Kapal/perahu

D. Komputer/laptop/tablet

E. Lemari es/kulkas F. Televisi, DVD/

VCD player, radio

G. Alat komunikasi telepon, (P (. Kompor gas ). Dispenser

1.Ya 2.Tidak 3.Ya 4.Tidak 5.Ya 6.Tidak 7.Ya 8.Tidak 1.Ya 2.Tidak

3.Ya 4.Tidak

5.Ya 6.Tidak 7.Ya 8.Tidak 1.Ya 2.Tidak

Secara umum, seberapa puas dengan kondisi

rumahyang [NAMA] tempati?

CATATAN

Seberapa puas dengan kehidupan

[NAMA] secara keseluruhan?

Setiap orang pasti memiliki harapan/keinginan untuk mencapai kondisi kehidupan yang diimpikan.

Seberapa besar harapan/keinginan [NAMA] yang

sudah tercapai?

VII. KEPUASAN HIDUP

Seberapa bahagiadengan kehidupan [NAMA]?

Sangatkecil Semuanya

Sangattidakbahagia Sangatbahagia

Apakah [NAMA] : 1.Ya 2.Tidak . Pemilu Presiden . Pemilu Legislatif . Pemilihan Gubernur

terakhir

. Pemilihan Bupati/ Walikota terakhir

A. . B. .

. .

A.Terdaftar

di DPT B.Menggunakan hak pilih

VIII. PARTISIPASIWARGANEGARA

IX. KEBAHAGIAAN HIDUP

[NAMA] diminta untuk memberikan penilaian yang menggambarkan tingkat kebahagiaan yang [NAMA] rasakan. Pilihan jawaban [NAMA] berkisar antara sangat tidak bahagia hingga sangat bahagia . Semakin besar nilainya