Perihal : Permohonan Cuti Akademik Kepada : Yth. Rektor
Universitas Brawijaya Malang.
Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa :
Nama : ... NIM : ... Program Studi : Peternakan
Fakultas : Peternakan
Alamat : ... No. Hp : ...
Mengajukan permohonan berhenti kuliah (terminal) selama ...semester, terhitung mulai semester ganjil / genap)* 20... /20... sampai dengan semester ganjil / genap)* 20.../20...
Surat permohonan ini diajukan dengan alasan sbb : 1. ... 2. ... Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan :
1. Foto Copy kartu mahasiswa
2. Transkrip Akademik yang disyahkan oleh Fakultas 3. Surat pernyataan belum pernah / pernah terminal )*
Demikian atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui : Malang, ...
Wakil Dekan I, Hormat kami,
... ...
NIP. NIM.
Mengetahui :
Orang tua/wali Dosen Penasehat
Akademik,
