Formulir Konsultasi
Rekomendasi Petugas
☐ Diselesaikan
☐ Dibutuhkan tindak lanjut oleh Div. LDU ☐ Eskalasi Internal/eksternal
DATA TAMU
Untuk dilengkapi oleh tamu . * Wajib di isi
*Nama :
*Nomor Referensi (Jika ada) :
*Kantor Cabang peserta:
*Alamat: Kode Pos
*Telepon/HP:
Email:
Informasi Konsultasi
(Catat dan dokumentasikan pengaduan yang disampaikan oleh tamu. Jelaskan dengan singkat dan lengkap untuk kemudahan tindak lanjut bilamana diperlukan.)
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan
Petugas Layanan
Tanggal : ___________________
Tanda Tangan : ___________________ ___________________