FORMULIR IJIN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM JURUSAN BIOLOGI F.MIPA
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Nama Pengguna :... NIM/ NIP :...
Strata* : S1 / S2 / S3
Jurusan :... Fakultas : ... Universitas :... Bentuk Kegiatan* :KKL/TKPS/TKPT/Tugas Akhir/Penelitian/... Judul/Topik :... Sumber Dana : ... Alokasi Waktu : ...
Mengajukan permohonan penggunaan fasilitas laboratorium di bawah ini. Berikut terlampir alat yang diperlukan.
No Laboratorium yang
digunakan
Porsi Pekerjaan
(%)**
Tanda Tangan Persetujuan Kepala Laboratorium 1 Ekologi dan Diversitas
Hewan 2 Mikrobiologi 3 Fisiologi Hewan
4 Fisiologi Tumbuhan, Kultur Jaringan dan Mikroteknik 5 Taksonomi Tumbuhan 6 Biologi Molekuler dan
Seluler 7 Biologi Dasar 8 Biokomputasi
Mengetahui, Malang, ... 20...
Pembimbing, Yang mengajukan,
___________________ ___________________
Menyetuji, Ketua Jurusan Biologi
Widodo, S.Si., M.Si., Ph.D. Med. Sc. NIP. 19730811 200003 1 002
Keterangan: * = coret yang tidak perlu
LAMPIRAN:
Daftar Alat yang akan Digunakan
No Nama Alat Jumlah
Malang, ...20... Yang mengajukan,
(...)
Keterangan:
Lembar 1 untuk yang bersangkutan
Lembar 2 untuk bendahara Jurusan Biologi