A D D E N D U M
Nomor : 01/02/Pokja ULP IX/2015
Tanggal : 20 April 2015
Paket Pekerjaan : Pemasangan Plafond, Pengecatan dan Besi Pengaman Gedung C
No. Uraian Addendum Keterangan
Dokumen penawaran turut melampirkan :
1. Sertifikat Keahlian (SKA) Ahli K3 Konstruksi Muda.
2. Surat Pernyataan Kesediaan Ditugaskan untuk masing-masing Personil Inti. Ditandatangani dan
bermaterai Rp.6000,-
3. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan Tuntutan Dalam Bentuk Apapun Apabila Tidak Tersedianya Dana Atau Akibat Adanya Pengurangan Anggaran Dalam DPA - SKPA Dinas Kehutanan Aceh Tahun Anggaran 2015.
Sesuai format contoh, ditandatangani, cap stempel dan
bermaterai Rp.6000,-
4. Uraian Analisa Teknis Harga Satuan.
CONTOH :
KOP PERUSAHAAN [dibuat atas kop perusahaan]
Surat Pernyataan
Tidak Akan Mengajukan Tuntutan Dalam Bentuk Apapun
Apabila Tidak Tersedianya Dana Atau Akibat Adanya Pengurangan Anggaran
Dalam DPA – SKPA Dinas Kehutanan Aceh
Tahun Anggaran 2015
N a m a : ______________________
Jabatan : Direktur PT / CV (sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahannya
jika ada perubahan, dari Notaris) __________ Beralamat di _______________________
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT / CV _________ yang berkedudukan di ________________ dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila ternyata dikemudian hari berkaitan dengan surat penawaran kami Nomor : ____________ Tanggal ___________________ untuk pekerjaan ______________, Tahun Anggaran _______, dananya tidak tersedia atau terjadi pengurangan anggaran
dalam DPA – SKPA ________________, Tahun Anggaran ______ akibat kebijakan dari
Pemerintah Aceh, maka kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun. 2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/mengajukan
penawaran ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat/berikan dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan Dokumen Penawaran kami.
...[tempat], ...[tanggal]... [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi__________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-]
[tanda tangan]
CONTOH :
PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (PRA-RK3K)
1. KEBIJAKAN K3
Berupa pernyataan/komitmen Direktur Utama atas nama perusahaan untuk menerapkan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dalam melaksanakan kegiatan konstruksi.
……….
[Logo&NamaPerusahaan]
PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK
2. PERENCANAAN
1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
NO JENIS/TYPEPEKERJAAN IDENTIFIKASI
JENISBAHAYA&RISIKOK3
PENGENDALIAN RISIKO K3
1 2 3 4
(diisi dengan jenis/type pekerjaan)
(diisi ,JENIS BAHAYA & RISIKO pada pekerjaan/kegiatandan/atau jenis alat, jenis material, proses dan lingkungan kerja terkait pekerjaan tersebut pada kolom no. 2)
2)
(diisi jenis-jenis pengendalian risiko K3 berdasarkan hasil identifikasi BAHAYA & RISIKO K3 yang tersebut pada kolom no.3)
1 Contoh:
"Pekerjaan Tanah"
Galian Tanah Biasa :
- Galian Saluran L=1,5m,
T=2m -
dst.(silahkandiisi)
Contoh:
Jenis Bahaya & Risiko :
a) Tertimbun longsoran -> Luka berat b) Terjatuh kelubang -> Luka berat
Contoh:
Pengendalian Risiko K3 :
a) Buat Turap Penahan Tanah b) Buat pagar pelindung
2 Contoh:
"Pekerjaan Pondasi"
Pondasi Tiang Pancang :
-Pancang Beton Dia;40Cm
-dst. (silahkan diisi)
Contoh:
Jenis Bahaya dan Risiko :
a) Tertimpa craneter guling -> Luka berat/mati
b) Terbentur tiang pancang
Contoh:
Pengendalian Risiko K3 :
a) Pastikan crane pancang laik pakai
b) Buat landasan crane yang kuat
3 Dst .(silahkan diisi) Dst .(silahkan diisi) Dst .(silahkan diisi)
2) Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
(Daftar Peraturan Perundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3, sesuai dengan pekerjaan/kegiatan konstruksi yang akan dilaksanakan)
CONTOH:
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan dipenuhi dalam melaksanakan paket pekerjaan ini adalah :
a UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja b UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi
c Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang PU
3) Sasaran K3 dan Program K3
(Sasaran dan Program K3 yang akan dilaksanakan, harus disusun berdasarkan hasil identifikasi bahaya dan penetapan pengendalian Risiko. Sasaran harus terukur secara kualitatif maupun kuantitatif)
CONTOH :
Sasaran K3 :
a Tidak ada kecelakan kerja yang berdampak korban jiwa (Zero Fatal Accident)
b Tingkat penerapan elemen SMK3 minimal 80%
c Semua pekerja wajib memakai APD yang sesuai bahaya dan risiko pekerjaannya masing-masing, dst.
Program K3 :
a Melaksanakan Rencana K3 dengan menyediakan sumber daya K3 (APD, Rambu-rambu, Spanduk, Poster, pagar pengaman, jaring pengaman, dsb.) secara konsisten
b Melakukan inspeksi secara rutin terhadap kondisi dan cara kerja berbahaya
c Memastikan semua pekerja untuk mematuhi peraturan yang telah ditetapkan, dst.
Organisasi K3 :
Menyediakan petugas K3 sesuai dengan struktur organisasi yang diusulkan.
Contoh :
Penanggungjawab K3
Emergency/ P3K Kebakaran
