Perdirjen BUK No 5 Tahun 2014 Lamp 3.9

(1)

L.3.9. - 1

Lampiran 3.9. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan

Nomor : P.5/VI-BPPHH/2014

Tanggal : 14 Juli 2014

Tentang : Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan

Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu

PEDOMAN PELAKSANAAN DEKLARASI KESESUAIAN PEMASOK

HUTAN HAK, TEMPAT PENAMPUNGAN TERDAFTAR (TPT), INDUSTRI RUMAH TANGGA/PENGRAJIN, DAN IMPOR KAYU DAN PRODUK KAYU

A. RUANG LINGKUP

Pedoman Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) ini mencakup pelaksanaan Deklarasi Kesesuaian pada Hutan Hak (termasuk Kayu Sisi Jalan dan/atau fasilitas umum lainnya dan/atau kayu bongkaran), Tempat Penampungan Terdaftar (TPT), Industri Rumah Tangga/Pengrajin, serta Impor Kayu dan Produk Kayu. Pelaksanaan DKP pada:

1. Hutan Hak dilakukan terhadap hasil hutan kayu dari hutan hak (kecuali

yang berasal dari HGU) yang dalam penatausahaan hasil hutannya menggunakan Nota Angkutan atau SKAU.

2. Tempat Penampungan Terdaftar dilakukan terhadap kayu yang berasal

dari hutan hak dan/atau kayu olahan yang akan digunakan oleh industri primer dan/atau industri lanjutan atau oleh pemakai akhir.

3. Industri Rumah Tangga/Pengrajin dilakukan terhadap produk kayu yang

diproduksi oleh industri rumah tangga/pengrajin.

4. Importir kayu dan produk kayu dilakukan terhadap kayu dan/atau

produk kayu yang diimpor oleh importir.

B. ACUAN

1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata

Cara Perpajakan.

2. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1995 sebagaimana telah dirubah

dengan Nomor 17 Tahun 2006 tentang tentang Kepabeanan.

3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup.

4. Keputusan Presiden Nomor 43 Tahun 1978 tentang Pengesahan

Convention on International Trade in Endangered Spesies (CITES) of Wild Fauna.

5. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor

68/MPP/Kep/2/2003 tentang Perdagangan Kayu Antar Pulau Terdaftar.

6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 92/PMK.02/2005 tentang Penetapan

Jenis Barang Eskpor Tertentu dan Besaran Tarif Pungutan Ekspor sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Nomor 72/PMK.011/2008.

7. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.01-HT.01.10

(2)

L.3.9. - 2

8. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 36/M-DAG/PER/9/2007

sebagaimana telah diubah dengan Nomor 46/M-DAG/PER/9/2009 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan.

9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 129/PMK.011/2007 tentang

Penetapan Bea Tarif Bea Masuk atas Barang Impor.

10.Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.35/Menhut-II/2008 jo. Nomor

P.9/Menhut-II/2009 tentang Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan.

11.Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-Ind/Per/6/2008 tentang

Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri.

12.Peraturan Menteri Keuangan Nomor 223/PMK.011/2008 tentang

Penetapan Barang Ekspor yang dikenakan Bea Keluar dan Tarif Bea Keluar.

13.Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 64/M-IND/PER/7/2011 tentang

Jenis-jenis Industri dalam Pembinaan Direktorat Jenderal dan Badan di lingkungan Kementerian Perindustrian.

14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.9/Menhut-II/2012 tentang

Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu.

15.Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.30/Menhut-II/2012 tentang

Penatausahaan Hasil Hutan yang Berasal dari Hutan Hak.

16.Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 64/M-DAG/PER/10/2012

sebagaimana dirubah dengan Nomor 81/M-DAG/PER/12/2013 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan

Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari Hutan Alam.

Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari Hutan Tanaman pada Hutan Produksi.

Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak.

20.Peraturan Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan Nomor

P.13/VI-BPPHH/2009 tentang Rendemen Kayu Olahan Industri Primer Hasil Hutan Kayu.

21. Peraturan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor P-06/BC/2009

tentang Perubahan atas Peraturan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor P-40/BC/2008 tentang Tata Laksana Kepabeanan di Bidang Ekspor.

22.SNI ISO/IEC 17000:2009 Penilaian Kesesuaian Kosakata dan Prinsip

Umum.

23.ISO/IEC 17050-1:2010 Penilaian Kesesuaian – Deklarasi Kesesuaian oleh

Pemasok – Bagian I : Persyaratan Umum.

24. SNI ISO/IEC 17050-2:2010 Penilaian Kesesuaian – Deklarasi Kesesuaian

oleh Pemasok Bagian 2: Dokumen Pendukung.

25. SNI ISO/IEC 17065:2012 Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk

(3)

L.3.9. - 3

C. PENGERTIAN

1. Deklarasi Kesesuaian Pemasok yang selanjutnya disebut DKP adalah

pernyataan kesesuaian yang dilakukan oleh pemasok berdasarkan telah dapat dibuktikannya pemenuhan atas persyaratan.

2. Hutan hak adalah hutan yang berada pada tanah yang telah dibebani hak

atas tanah yang berada di luar kawasan hutan dan dibuktikan dengan alas titel atau hak atas tanah.

3. Nota Angkutan adalah dokumen angkutan yang merupakan surat

keterangan yang menyatakan penguasaan, kepemilikan dan sekaligus sebagai bukti legalitas pengangkutan hasil hutan hak (kayu bulat atau kayu olahan rakyat) sesuai dengan jenis kayu yang ditetapkan atau pengangkutan lanjutan semua jenis kayu.

4. Nota Angkutan Penggunaan Sendiri adalah dokumen angkutan semua

jenis kayu hutan hak untuk keperluan sendiri atau fasilitas umum yang dibuat oleh pemilik hasil hutan hak dengan tujuan selain Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu, Industri Pengolahan Kayu Terpadu, Industri Pengolahan Kayu Lanjutan dan Tempat Penampungan Terdaftar.

5. Surat Keterangan Asal Usul yang selanjutnya disebut SKAU adalah

dokumen angkutan yang merupakan surat keterangan yang menyatakan

penguasaan, kepemilikan dan sekaligus sebagai bukti legalitas

pengangkutan hasil hutan hak (kayu bulat dan kayu olahan rakyat).

6. Nota Angkutan Penggunaan Sendiri adalah dokumen angkutan semua

jenis kayu hutan hak untuk keperluan sendiri atau fasilitas umum yang dibuat oleh pemilik hasil hutan hak dengan tujuan selain Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu, Industri Pengolahan Kayu Terpadu, Industri Pengolahan Kayu Lanjutan dan Tempat Penampungan Terdaftar.

7. Surat Angkutan Pengganti yang selanjutnya disebut SAP adalah surat

yang dipergunakan dalam pengangkutan hasil hutan hak dari pelabuhan umum ke tempat tujuan dokumen Nota Angkutan atau Nota Angkutan Penggunaan Sendiri atau SKAU, yang diterbitkan oleh petugas perusahaan penerima kayu.

8. Tempat Penampungan Terdaftar yang selanjutnya disebut TPT adalah

tempat pengumpulan kayu bulat hutan hak dan/atau kayu olahan yang berasal dari satu atau beberapa sumber, milik badan usaha atau perorangan yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

9. Industri rumah tangga/pengrajin adalah industri kecil skala rumah

tangga dengan nilai investasi sampai dengan Rp5.000.000,- (lima juta rupiah) di luar tanah dan bangunan dan/atau memiliki tenaga kerja 1 sampai dengan 4 orang.

10.Impor adalah kegiatan memasukkan barang ke dalam Daerah Pabean.

11.Inspeksi Acak adalah kegiatan pemeriksaan atas legalitas kayu dan

produk kayu yang dilakukan sewaktu-waktu secara acak oleh Pemerintah atau pihak ketiga yang ditunjuk oleh Pemerintah dalam menjaga kredibilitas Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

12.Inspeksi Khusus adalah kegiatan pemeriksaan atas legalitas kayu dan

(4)

L.3.9. - 4

13.Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen yang selanjutnya disebut

LP&VI adalah perusahaan berbadan hukum Indonesia yang diakreditasi untuk melaksanakan penilaian kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan/atau Verifikasi Legalitas Kayu (VLK).

14. Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu yang selanjutnya disebut LVLK adalah

LP&VI yang melakukan verifikasi legalitas kayu (LK).

15.Sertifikat Legalitas Kayu yang selanjutnya disebut sebagai S-LK adalah

surat keterangan yang diberikan kepada pemegang izin yang menyatakan bahwa pemegang izin, telah memenuhi standar legalitas kayu.

16.Menteri adalah Menteri yang diserahi tugas dan bertanggung jawab di

bidang kehutanan.

17.Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal yang diserahi tugas dan

tanggung jawab di bidang Bina Usaha Kehutanan.

D. PELAKSANAAN DEKLARASI KESESUAIAN PEMASOK

1. Hutan Hak

a. Yang bertanggung jawab menerbitkan DKP adalah individu atau

organisasi kelompok tani hutan atau koperasi hutan hak sesuai dengan dokumen angkutan.

b. Obyek yang dideklarasi adalah kayu yang berasal dari hutan hak.

c. Kayu Hasil Hutan Hak yang dideklarasi adalah kayu hasil tanaman

rakyat dari hutan hak yang dalam pengangkutan kayunya

menggunakan dokumen NOTA atau SKAU, atau hasil hutan kayu yang berasal dari pohon yang tumbuh secara alami yang dalam pengangkutan kayunya menggunakan dokumen SKSKB sebagaimana

diatur Peraturan Menteri Kehutanan yang mengatur tentang

Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak.

d. Hal-hal yang dideklarasi kesesuaiannya adalah:

1) Jenis kayu

2) Jumlah potong batang

3) Nama dan alamat penerima kayu (perseorangan atau perusahaan)

4) Nomor dan tanggal Nota Angkutan/SKAU

5) Asal usul:

a) Bukti kepemilikan dan nomor bukti kepemilikan

b) Alamat (dusun/kampung, desa, kecamatan, kabupaten)

e. Masa berlaku DKP hutan hak adalah sama dengan masa berlaku

dokumen angkutan (Nota atau SKAU).

f. Pemegang IUIPHHK yang menerima bahan baku dari hutan hak

membina pemilik hutan hak dan/atau kelompok/koperasi pemilik hutan hak.

g. Pemegang IUIPHHK atau TPT atau industri rumah tangga/pengrajin

yang mengunakan kayu hutan hak dengan DKP diwajibkan untuk memastikan legalitas bahan baku yang digunakan dengan melakukan pengecekan kepada penerbit DKP kayu hutan hak.

h. Dalam hal DKP ditemukan atau patut dicurigai adanya ketidaksesuaian

(5)

L.3.9. - 5

i. DKP dan dokumen pendukungnya harus dipelihara selama minimal 2

(dua) tahun.

2.Tempat Penampungan Terdaftar (TPT)

a. Yang bertanggung jawab menerbitkan DKP adalah individu pemilik

Tempat Penampungan Terdaftar (TPT) atau organisasi kelompok TPT.

b. Obyek yang dideklarasi adalah :

1)Kayu Bulat yang berasal dari hutan hak yang memiliki S-LK atau

DKP, atau

2)Kayu Olahan yang diperoleh dari industri yang memiliki S-LK, atau

3)Kayu dan/atau produk kayu impor yang menggunakan DKP.

c. Hal-hal yang dideklarasi kesesuaiannya adalah:

1) Jenis produk (kayu bulat atau kayu olahan).

2) Jumlah (batang).

3) Jenis kayu.

4) Penerima dan alamat penerima produk (perseorangan atau

perusahaan).

5) Nomor dan tanggal Nota Angkutan.

6) Asal usul bahan baku:

a) Nama IUIPHHK dan/atau IUI/TDI dan Nomor S-LK untuk kayu

olahan yang ditampung di TPT, atau

b)S-LK atau DKP bahan baku untuk kayu bulat dari hutan hak

yang ditampung di TPT (fotokopi dilampirkan), atau

c) DKP Importir untuk bahan baku kayu/produk kayu impor yang

ditampung di TPT (fotokopi dilampirkan).

d. Masa berlaku DKP TPT adalah sama dengan masa berlakunya dokumen

angkutan (Nota Angkutan dari TPT ke industri kayu atau pemakai).

e. Dalam hal DKP ditemukan atau patut dicurigai adanya ketidak

sesuaian dan/atau terdapat ketidak benaran dari salah satu deklarasi maka akan dilakukan inspeksi acak atau inspeksi khusus oleh Pemerintah atau Pihak Ketiga yakni LVLK yang ditunjuk Pemerintah atas biaya pemerintah.

f. DKP dan dokumen pendukungnya harus dipelihara selama minimal 2

(dua) tahun.

3.Industri Rumah Tangga/Pengrajin

a. Yang bertanggung jawab menerbitkan DKP adalah individu atau

kelompok pelaku industri rumah tangga atau pengrajin.

b. Obyek yang dideklarasi adalah produk hasil industri rumah tangga atau

pengrajin kayu yang bahan bakunya diperoleh dari IUIPHHK atau IUI atau TPT atau pemilik hutan hak yang sudah memiliki S-LK.

c. Dalam hal industri rumah tangga atau pengrajin kayu menggunakan

bahan baku dari TPT atau hutan hak yang belum memperoleh S-LK, maka dapat memperoleh bahan baku dari TPT atau hutan hak yang menggunakan DKP.

d. Hal-hal yang dideklarasi kesesuaiannya adalah:

(6)

L.3.9. - 6

2) Jumlah (m3/kg/batang/keping/kemasan)

3) Jenis kayu yang digunakan (nama latin dan nama perdagangan)

4) Penerima dan alamat penerima produk (perseorangan atau

perusahaan)

5) Nomor dan tanggal Nota Angkutan

6) Asal usul bahan baku:

a) Nama IUIPHHK dan/atau IUI/TDI atau TPT atau pemilik hutan

hak dan Nomor S-LK; atau

b) Nama penerbit dan Nomor DKP apabila bahan baku berasal

dari TPT atau hutan hak atau importir yang menggunakan DKP (fotokopi DKP dilampirkan).

e. DKP industri rumah tangga/pengrajin hanya berlaku untuk produk

industri rumah tangga/pengrajin yang dipasok dalam satu kali pengiriman barang produksi.

f. Pemegang ETPIK (Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan) yang

menerima hasil produksi industri rumah tangga/pengrajin kayu membina pemasoknya.

g. Dalam hal DKP ditemukan atau patut dicurigai adanya ketidaksesuaian

dan/atau terdapat ketidakbenaran dari salah satu deklarasi maka akan dilakukan inspeksi acak atau inspeksi oleh Pemerintah atau Pihak Ketiga yakni LVLK yang ditunjuk Pemerintah atas biaya pemerintah.

h. DKP dan dokumen pendukungnya harus dipelihara selama minimal 2

(dua) tahun.

4.Impor Kayu dan Produk Kayu

a. Yang bertanggung jawab menerbitkan DKP adalah Importir Kayu

dan/atau Produk Kayu.

b. Obyek yang dideklarasi adalah Kayu dan/atau Produk Kayu yang

diimpor oleh Importir Kayu dan/atau Produk Kayu.

c. Hal-hal yang dideklarasi kesesuaiannya adalah:

1) Nama jenis kayu/produk kayu (nama latin dan nama perdagangan)

2) Uraian barang dan HS Code (4 digit)

3) Jumlah barang (keping/m3/kg/batang/kemasan)

4) Waktu tiba di Indonesia (Tgl/bln/thn)

5) Dokumen Impor (Nomor Bill of Lading (B/L), Nomor Invoice, Nilai

Invoice, Nomor Packing List)

6) Penerima dan alamat penerima kayu dan/atau produk kayu

7) Nomor dan tanggal Nota Angkutan

8) Asal usul Kayu dan Produk Kayu yang dideklarasikan:

a) Negara panen.

b) Sertifikat negara panen (jenis product claim, nomor sertifikat,

nama penerbit, masa berlaku sertifikat) bila ada.

c) Eksportir (nama, alamat, negara).

d) Pelabuhan ekspor.

d. DKP kayu dan/atau produk kayu impor berlaku hanya pada kayu

(7)

L.3.9. - 7

e. Pemegang IUIPHHK atau IUI atau TDI atau TPT atau industri rumah

tangga/pengrajin yang mengunakan kayu impor dan/atau produk kayu dengan DKP diwajibkan untuk memastikan legalitas bahan baku yang digunakan dengan melakukan pengecekan kepada penerbit DKP kayu dan/atau produk kayu impor.

f. Importir dalam mendeklarasi kesesuaian pemasok wajib melakukan “uji

tuntas” (due diligence) terhadap kayu dan/atau produk kayu impornya.

Due diligence dilaksanakan untuk kayu dan/atau produk kayu impor yang tidak bersertifikat.

g. DKP dan dokumen pendukungnya harus dipelihara selama minimal 2

(dua) tahun.

E. INSPEKSI

1. Inspeksi dilakukan apabila dalam hal DKP ditemukan atau patut

dicurigai adanya ketidaksesuaian dan/atau terdapat ketidakbenaran dari salah satu deklarasi yang diterbitkan oleh penerbit DKP.

2. Inspeksi oleh Pemerintah atau Pihak Ketiga yakni LVLK yang ditunjuk

oleh Pemerintah atas biaya pemerintah.

F. FORMULIR DEKLARASI KESESUAIAN PEMASOK

a) DKP ditandatangani oleh pemilik kayu.

b) DKP hanya dapat diterbitkan apabila semua standar legalitas kayu yang dideklarasikan dipenuhi.

DIREKTUR JENDERAL,

ttd.

BAMBANG HENDROYONO Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN KERJASAMA TEKNIK,

ttd.

(8)

L.3.9. - 8

Formulir Deklarasi Kesesuaian Pemasok Hutan Hak

Formulir

Deklarasi Kesesuaian Pemasok

Hutan Hak

Nomor: .../hutan hak

1. Nama penerbit Deklarasi Kesesuaian Pemasok : ...

2. Nomor KTP (fotokopi dilampirkan) : ...

3. Alamat penerbit Deklarasi Kesesuaian Pemasok :

a. Nama Jalan/Dusun : ... b.Desa : ... c. Kecamatan : ... d. Kabupaten/Kota : ...

4. Deklarasi Kesesuaian Pemasok ini menjelaskan bahwa kayu atau produk

kayu yang dideklarasi adalah kayu atau produk kayu yang berasal dari Hutan Hak yang telah memenuhi Standar Legalitas Kayu berdasarkan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.43/Menhut-II/2014.

Bersama formulir ini, Saya mendeklarasikan informasi sebagai berikut:

a. Objek yang dideklarasikan adalah sebagai berikut:

1) Jenis kayu : ... 2) Jumlah potong batang : ... 3) Nama penerima kayu *) : ... 4) Alamat penerima : ...

5) Nomor dan tanggal Nota Angkutan/SKAU : ...

*) Perseorangan atau perusahaan

b. Asal usul :

a) Bukti kepemilikan : Sertifikat Hak Milik/Leter B/ Girik/

Leter C/Surat atau dokumen lainnya yang diakui oleh BPN (coret yang tidak perlu)

g) Peta/sketsa : Ada/Tidak Ada (coret yang tidak perlu)

h) Bukti pelunasan DR/PSDH : Ada/Tidak Ada (coret yang tidak perlu)

Demikian deklarasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya di

... pada tanggal ... dengan penuh tanggung jawab dan bersedia dilakukan pemeriksaan sewaktu-waktu oleh Pemerintah atau LVLK yang ditunjuk Pemerintah.

Tandatangan : ...

(9)

L.3.9. - 9

Formulir Deklarasi Kesesuaian Pemasok Industri Rumah Tangga/Pengrajin

Formulir

Deklarasi Kesesuaian Pemasok Industri Rumah Tangga/Pengrajin

Nomor : .../IRTP

1. Nama penerbit Deklarasi Kesesuaian Pemasok : ...

2. Nomor KTP (fotokopi dilampirkan) : ...

a. Nama Jalan/Dusun : ... b. Desa : ... c. Kecamatan : ... d. Kabupaten/Kota : ...

kayu yang dideklarasi adalah kayu atau produk kayu yang berasal dari industri rumah tangga/pengrajin yang telah memenuhi Standar Legalitas Kayu berdasarkan Peraturan Menteri Kehutanan No. P.43/Menhut-II/2014. Bersama formulir ini, Saya mendeklarasikan informasi sebagai berikut:

a. Objek yang dideklarasikan adalah sebagai berikut:

1) Jenis produk : ...

2) Jumlah (m3/kg/batang/keping/kemasan): ...

3) Jenis kayu : ... 4) Penerima produk*) : ... 5) Alamat penerima produk : ... 6) Nomor dan tanggal Nota Angkutan : ...

b. Asal usul bahan baku :

1) Sumber bahan baku (pilih yang sesuai) :

a) IUIPHHK, b) IUI/TDI, c) TPT, d) Hutan Hak, e) Impor

2) Jika sumber bahan baku berasal dari IUIPHHK**) :

a) Nama Pemegang IUIPHHK : ...

b) Nomor S-LK : ...

3) Jika sumber bahan baku berasal dari IUI/TDI**) :

a) Nama Pemegang IUI/TDI : ...

b) Nomor S-LK : ...

4) Jika sumber bahan baku berasal dari TPT yang telah ber-S-LK **):

a) Nama Pemegang TPT : ...

b) Nomor S-LK : ...

5) Jika sumber bahan baku berasal dari TPT yang menggunakan

Deklarasi Kesesuaian Pemasok**) :

a) Nama Pemegang TPT : ...

b) Nomor Deklarasi Kesesuaian Pemasok : ...

6) Jika sumber bahan baku berasal dari hutan hak lampirkan fotokopi

S-LK atau Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

7) Jika sumber bahan baku berasal dari impor lampirkan fotokopi

Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

**) Apabila bahan baku bersumber dari beberapa IUIPHHK atau IUI/TDI atau TPT, maka masing-masing IUIPHHK atau IUI/TDI atau TPT dibuatkan 1 (satu) formulir DKP.

Tandatangan : ...

(10)

L.3.9. - 10 Formulir Deklarasi Kesesuaian Pemasok TPT

Formulir

Deklarasi Kesesuaian Pemasok Tempat Penampungan Terdaftar (TPT)

Nomor : .../TPT

1. Nama penerbit Deklarasi Kesesuaian Pemasok : ... 2. Nomor izin (fotokopi dilampirkan) : ...

a. Nama Jalan/Dusun : ... b. Desa : ... c. Kecamatan : ... d. Kabupaten/Kota : ...

kayu yang dideklarasi adalah kayu atau produk kayu yang berasal dari TPT yang telah memenuhi Standar Legalitas Kayu berdasarkan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.43/Menhut-II/2014.

Bersama formulir ini, Saya mendeklarasikan informasi sebagai berikut:

a. Objek yang dideklarasikan adalah sebagai berikut :

1) Jenis produk : Kayu bulat/Kayu olahan (coret yang tidak perlu)

2) Jumlah (batang) : ... 3) Jenis kayu : ... 4) Penerima produk*) : ... 5) Alamat penerima produk : ... 6) Nomor dan tanggal Nota Angkutan : ...

b. Asal usul bahan baku :

1) Sumber bahan baku :

a) Industri Primer, b) Industri Lanjutan, c) Hutan Hak, d) Impor

(coret yang tidak perlu)

2) Jika sumber bahan baku berasal dari IUIPHHK**) :

a) Nama Pemegang IUIPHHK : ...

b) Nomor S-LK : ...

3) Jika sumber bahan baku berasal dari IUI/TDI**):

a) Nama Pemegang IUI/TDI : ...

b) Nomor S-LK : ...

4) Jika sumber bahan baku berasal dari hutan hak lampirkan fotokopi

S-LK atau Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

5) Jika sumber bahan baku berasal dari impor lampirkan fotokopi

Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

**) Apabila bahan baku bersumber dari beberapa IUIPHHK atau IUI/TDI, maka masing-masing IUIPHHK atau IUI/TDI dibuatkan 1 (satu) formulir DKP.

Tandatangan : ...

(11)

L.3.9. - 11

Formulir Deklarasi Kesesuaian Pemasok Impor Kayu dan/atau Produk Kayu

Formulir

Deklarasi Kesesuaian Pemasok

Importir

5. Obyek deklarasi : Kayu dan Produk Kayu Impor

6. Deklarasi Kesesuaian sesuai dengan dokumen sebagai berikut:

a) Nama jenis kayu/produk kayu,

1)Nama ilmiah/latin : ...

2)Nama Perdagangan : ...

b)Uraian barang : ...

c) Pos Tarif (HS Code), 4 digit : ...

d)Jumlah barang (keping/m3/kg/batang/kemasan) : ...

e) Waktu tiba di Indonesia (tgl/bln/thn) : ...

m) Asal usul kayu dan/atau produk kayu,

1) Negara panen : ...

2) Sertifikat (product claim) dari negara panen (bila ada),

a. Jenis product claim : ... ...

Tandatangan : ...