BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Kerangka Teoritis II.1.1 Defenisi

Osteoartritis adalah kelainan degenerasi pada sendi, diinisiasi oleh deteriorasi lokal dari permukaan sendi dan ditandai dengan degenerasi berlanjut dari tulang rawan, hipertrofi, remodeling dari tulang subchondral, dan inflamasi sekunder dari synovial membrane, yang mengakibatkan berbagai gejala pada sendi. Ini semua merupakan suatu kelainan lokal dan tidak memiliki efek sistemik..^(1,2)

Osteoartritis dibagi secara garis besar menjadi primer dan sekunder, osteoartritis primer disebut juga idiopathic karena tidak terdapat faktor predisposisi penyebabnya, dan disebut osteoartritis sekunder jika ada faktor predisposisinya. Osteoartritis primer adalah yang paling banyak dari segala jenis artritis mengenai 70% pada wanita dan 60% pada pria dengan usia diatas 65 tahun.⁽³⁾

Secara klinis, osteoartritis ditandai dengan nyeri daerah sendi, kekakuan, terbatasnya gerak sendi, krepitasi, terkadang dijumpai efusi dan berbagai tingkat reaksi peradangan lokal tanpa adanya efek sistemik.^(4,5)

Secara patologis, osteoartritis ditandai dengan perubahan permukaan sendi yang paling sering pada area yang banyak menumpu berat tubuh, yaitu proses sclerosis dari tulang subchondral, pembentukan subchondral cyst, pembentukan osteophyte, meningkatnya vaskularisasi ke metaphyses, dan berbagai macam bentuk peradangan cairan synovial.^(2,5)

Secara histologis ditandai dengan cepatnya proses fragmentasi dari permukaan sendi, penggandaan chondrosyte, pecahnya permukaan sendi, penumpukan kristal, remodelling, dan vaskularisasi yagn terganggu. Juga di jumpai perubahan permukaan sendi disertai pembentukan osteophyte, dan kemudian hilangnya permukaan sendi, sclerosis, osteonecrosis lokal dari tulang subchondral.^(4,6)

Secara biomekanik osteoartritis di tandai dengan perubahan daya tegang dan daya tekan dari permeabilitas hidrolik tulang rawan di permukaan sendi, meningkatnya kadar air dan pembengkakan. Perubahan tulang rawan ini disertai dengan kekakuan dari tulang subchondral.^(7,8)

Secara biokimia osteoartritis ditandai dengan berkurangnya kadar proteoglycan, kemungkinan perubahan dari ukuran dan pengumpulan dari proteoglycan, perubahan dari ukuran collagen dan meningkatnya pembentukan serta degradasi dari matriks molekul besar.^(7,8)

Gambar 1. Proses patologis yang terjadi pada osteoartritis lutut II.1.2 Faktor Resiko

 Usia

Osteoartritis adalah salah satu patologi yang tidak dapat dihindari seiring dengan bertambahnya usia, diakibatkan oleh degenerasi permukaan sendi dan pemakaiannya.

Pemakaian yang tidak adekuat adalah penyebab utama degenerasi permukaan sendi.

Penderita osteoartritis secara umum memiliki porsi tubuh yang lebih kuat, dan densitas tulang yang lebih tebal, yang menyebabkab penderita osteoartritis memiliki insidensi yang sangat rendah bersamaan menderita patah tulang rapuh atau akibat osteoporosis. Sebaliknya, belum jelas kenapa penderita osteoporosis memiliki lapisan sendi yang tebal dan fungsi sendi yang baik hingga usia 80 – 90 tahunan.^(4,9,10)

Proses penuaan tubuh dimulai pada usia lanjut, terlihat perubahan permukaan sendi yang baik pada usia muda menjadi permukaan granular karena mengalami kerusakan setelah usia tua. Ditambah lagi bahwa tulang rawan memiliki keterbatasan dalam proses regenerasi.

Perubahan degeneratif ini tidak dapat kembali kepada keadaan semula dan bersifat progresif.

Osteoartritis bukan merupakan suatu proses pasif, dimana terjadi suatu aktivitas perombakan secara selular dan metabolik yang tinggi dalam tulang rawan secara progresif. Chondrocyte berusaha mempercepat sintesa proteoglycan dan collagen. Walaupun chondrocyte berusaha mepercepat sintesis, kadar proteoglycan akan tetap berkurang karena dirusak oleh enzim lysosom. Pada pusat permukaan sendi akan terjadi gesekan yang terus menerus dan sendi yang menerima beban akan mengalami hipertrofi dan hiperplasi pada tulang disekitar tulang rawan. Chondrocyte ini akhirnya akan mengalami osifikasi enchondral dan terjadilah proses pengapuran (pembentukan osteophyte).^(4,6,10)

 Beban Pada Sendi

Permukaan sendi yang normal pada lutut dirancang untuk dapat menerima beban yang normal atau fisiologis selama hidup, namun beban yang berlebih dapat meningkatan resiko terjadinya osteoartritis. Sebagai contoh ; trauma, berat badan yang bertambah saat kehamilan, obesitas, kesemuanya dapat menyebabkan terjadinya osteartritis di kemudian hari. Para pekerja berat seperti penambang, tukang angkat di pelabuhan dan petani memiliki insidensi yang lebih tinggi untuk mengalami osteoartiris panggul dan lutut.^(4,6,10)

Pada pria dan wanita yang memiliki indeks massa tubuh antara 30 – 35 memiliki resiko mengalami osteoartritis lutut hingga 4 kali lebih besar dibandingkan dengan orang biasa. Secara fisiologis beban yang normal jika diberikan pada sendi yang patologis juga akan menyebabkan osteoarthritis ,misalnya pada subluksasi sendi, tidak lurusnya tungkai, dan penumpukan kristal di celah sendi. Para atlit olahraga pemain bola dan football juga memiliki insidensi yang cukup tinggi akan mengalami osteoartritis lutut, disertai dengan cedera meniscus dan ligamen cruciate. Cedera pada sendi lutut dapat menyebabkan tidak stabilnya sendi lutut, hal ini akan menyebabkan postur tubuh dalam menahan beban tubuh salah, sehingga menjadi osteoartritis dikemudian hari.^(4,6,10)

 Faktor Genetik

Pernyataan bahwa osteoartritis dapat diturunkan dalam keluarga, baik apakah itu dengan faktor genetika atau lingkungan keluarga yang sama, belum dapat dipastikan secara

objektif. Pada beberapa tahun terakhir ini banyak penelitian yang mencari tahu hubungan osteoartritis secara genetik dalam keluarga. Sebagai contoh kekurangan dari collagen tipe II yang dijumpai pada keluarga Finnish di Amerika.^(4,6)

II.1.3 Biomekanika Osteoartritis Lutut

Secara anatomi, mechanical axis dari tulang femur tidak sama dengan anatomical axis nya, yaitu membentuk sudut 6-9 jika diambil garis mendatar dari sendi panggul dan lutut.

Deviasi dari mechanical axis dapat menyebabkan “kaki O” atau “kaki X”, pada posisi berdiri garis lurus mendatar melewati lutut sejajar dengan garis horizontal tubuh. Lutut adalah suatu sendi ginglymus, yang berarti hanya memiliki satu jenis gerakan utama dalam hal ini flexion dan extension, namun sendi lutut juga bisa melakukan sedikit gerakan rotasi internal dan external pada saat posisi flexion. Tidak ada gerakan rotasi sedikitpun pada saat posisi lutut extension penuh.^(7,11)

Osteoarthritis diketahui sebagai kelainan secara menyeluruh dari seluruh aspek di sendi dengan penyebab dasar multifaktorial, antara lain:

 meningkatnya stress mekanik

 rusaknya struktur ligament

 degradasi tulang rawan

 perubahan struktur tulang subchondral

 kerusakan pada otot sekitar sendi lutut

Lebih jauh, inflamasi sekunder cairan sendi lutut memiliki peran yang penting dalam menyebabkan osteoartritis di tahap awal. Beberapa penelitian mengatakan pentingnya faktor mekanik berperan dalam perjalanan terjadinya osteoartritis, terutama di sendi lutut.^(4,7)

Beberapa faktor resiko telah disebutkan berupa usia, faktor genetika, obesitas, ketidak-rataan permukaan sendi, meningkatnya stress mekanik dan tebalnya densitas tulang.

Osteoartritis juga bisa timbul setelah kerusakan sendi terjadi setelah trauma, seperti patah tulang pada permukaan sendi, kerusakan ligament. Lalu pada berbagai penyakit sistemik seperti rheumatoid arthritis, hemocromatosis, haemophilia. Hal lain seperti pasca infeksi pada sendi, osteochondritis dissecans, atau akibat dari kelainan kongenital dan pertumbuhan.^(5,12)

Osteoartritis akan terjadi saat teradapat ketidakseimbangan antara metabolisme atau destruksi dari sendi lutut dengan mekanisme perbaikannya, dimana proses tersebut tidak sesuai dengan homeostasis sendi. Ketidakseimbangan ini diduga kuat sebagai alasan utama kerusakan yang berkelanjutan hingga menyebabkan nyeri dan disabilitas. Walaupun banyak penderita memiliki berbagai tanda osteoartritis berdasarkan hasil foto, namun secara subjektif mereka tidak merasakan atau mengeluhkan nyeri dan gangguan fungsi yang berhubungan dengan osteoartritis. Osteoartritis paling sering dijumpai pada sendi-sendi yang merupakan tumpuan berat badan tubuh, seperti sendi panggul, lutut dan pergelangan kaki.^(4,6)

II.1.3.1 Faktor Tulang dan Tulang Rawan

Osteoartritis pada sendi panggul dan lutut pada umumnya merupakan hasil dari proses degenerasi yang lama, dimana pada penelitian pasien dengan osteoarthritis sendi pergelangan kaki biasanya memiliki riwayat trauma. Fenomena ini diakibatkan perbedaan struktur anatomi dan biomekanika dari sendi panggul, lutut, dan pergelangan kaki. Secara antomi, area kontak atau tekanan paling luas yaitu pada permukaan sendi lutut (1.120mm²), diikuti sendi panggul (1.100mm²) dan sendi pergelangan kaki (350mm²).^(5,6)

Secara histologist tulang rawan pada sendi pergelangan kaki memiliki ketebalan proteoglycan yang tinggi, degradasi matriks yang rendah dan ketahanan tenaga kompresi yang tinggi. Secara biomekanik, sendi lutut yang memiliki gerakan rotasi, gesekan, dan putaran secara simultan, menopang tekanan yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan sendi panggul dan pergelangan kaki. Perbedaan histologis dan kinematik pada sendi lutut ini yang mungkin menjadi penyebab insidensi osteoartritis di sendi lutut lebih tinggi dibandingkan sendi panggul dan kaki.^(7,13)

Faktor mekanika ketebalan dari permukaan sendi dengan hubungannya sebagai faktor resiko osteoartritis masih sering diperdebatkan. Berkurangnya ketebalan tulang pada bagian subchondral di temui pada beberapa pasien dengan osteoartritis usia dini. Pada kebanyakan kasus ketebalan tulang subchondral masih baik.^(7,8)

Gambar 2. Perubahan struktur sekitar sendi lutut pada osteoartritis

Gambar diatas menunjukkan bahwa osteoartritis merupakan proses “kerusakan pada seluruh sendi”. Contohnya adalah atrofi dari otot, apakah atrofi otot menyebabkan/faktor resiko terjadinya osteoartritis, atau sebaliknya osteoartritis menyebabkan atrofi daripada otot quadriceps (diinduksi nyeri) tidak diketahui secara pasti. Synovitis juga dapat terjadi dengan lepasnya proinflamatori cytokine kedalam sendi lutut. Degradasi tulang rawan adalah tanda akhir dari osteoartritis. Perubahan bentuk tulang subchondral pada osteoartritis menunjukkan proses osteosklerosis.⁽⁹⁾

II.1.3.2 Patologi Biomekanika Fraktur

Osteoartritis sekunder pada sendi lutut, sering disebabkan oleh fraktur (diskontinuitas jaringan tulang) di sekitar lutut, misalnya fraktur permukaan sendi daripada bagian bawah tulang femur atau bagian atas tulang tibia, dapat menyebabkan ketidakseimbangan pada garis horizontal sendi lutut, pergeseran deviasi tungkai, dan ketidakseimbangan distribusi beban aksial di lutut. Cedera ligament di lutut yang berulang dan fraktur akan menimbulkan lesi osteochondral. Akibat ketidakseimbangan pada distribusi beban aksial di lutut yang tidak stabil, penekanan di permukaan sendi menyebabkan kerusakan yang irreversible pada chondrocyte, yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian daripada chondrocyte. Fraktur tersebut dapat merusak mekanisme biomekanik proteksi dari sendi lutut ( gliding dan absorpsi tekanan), penekanan pada daerah lesi chondrocyte akan menyebabkan reaksi inflamasi dan rasa nyeri yang berlebih. Proses inflamasi ini akan merangsang kerusakan yang kecil menjadi osteoartritis di seluruh sendi lutut.^(7,9)

II.1.3.3 Patologi Biomekanika Cedera Ligamen dan Inflamasi

Selain kerusakan langsung pada tulang permukaan sendi, dapat juga terjadi cedera pada ligamen. Kerusakan otot dan syaraf juga mempengaruhi patologi biomekanika terjadinya osteoartritis. Kelemahan otot merupakan salah satu komplikasi paling sering yang akan terjadi seiring dengan berjalannya progresifitas osteoartritis pada lutut.^(5,6)

Proses inflamasi atau peradangan pada sendi merupakan proses yang dijumpai pada fase awal osteoartritis. Inflamasi dapat dipicu oleh penggunaan sendi yang berlebihan, pada pembentukan kristal, saat trauma, ataupun idiopatik. Secara klinis, inflamasi cairan sendi ditandai dengan terdapatnya efusi cairan sendi, pasien akan merasa sangat nyeri daerah sendi (terutama saat dilakukan penanganan pemberian kortikosteroid ke dalam sendi). Pemeriksaan MRI adalah modalitas yang paling baik dalam menemukan inflamasi cairan sendi (synovitis) yang berkorelasi dengan nyeri yang bertambah dan foto roentgen yang menunjukkan tanda- tanda osteoartritis.^(5,14)

Sacara patobiologis synovitis ditandai dengan sekresi dari cytokine pro-inflamatori seperti TNF-α, IL-1 atau IL-6. Ketidakseimbangan cytokine di dalam cairan sendi dapat menyebabkan induksi dari proteinase seperti metalloproteinase atau aggracenase, yang akan mendegradasi permukaan sendi dan reaksi inflamasi ketika cairan sendi berkontak dengan tulang subchondral. Hal ini juga akan menyebabkan pembentukan kristal subchondral.^(5,8) II.1.4 Klasifikasi

Osteoartritis merupakan kelainan dengan berbagai penyebab, yang mempengaruhi sendi kecil maupun besar, baik satu ataupun beberapa sendi. Osteoartritis secara garis besar dibagi dalam bentuk primer dan sekunder, didasari oleh etiologi osteoartritis yang multifaktorial.^(6,12)

Faktor-faktor penyebab osteoartritis seperti telah disebut bekerja dengan 2 mekanisme dasar; keabnormalan dari biomaterial pada sendi seperti perubahan struktur tulang rawan, dan abnormalitas dari biomekanik pada sendi biasanya dikarenakan struktur permukaan sendi yang sudah tidak normal, hal-hal tersebut akan menghasilkan ketidaknormalan pada distribusi tekanan yang dialami sendi saat menahan beban tubuh.^(4,6)

Berikut klasifikasi osteoarthritis secara umum⁽⁶⁾ :

 Primary/Idiopatik

A.Lokal

A.1. tangan; nodus Heberden dan Bouchard, erosi inter phalangeal, dan lainnya A.2. kaki; hallux valgus, hallux rigidus, hammer toes, dan lainnya

A.3. lutut ; medial, lateral, atau patellofemoral kompartemen A.4. panggul ; eksentrik, konsentrik, atau diffuse

A.5. tulang belakang ; sendi apophysis, sendi intervertebra, spondilosis, ligament.

A.6. sendi lainya ; bahu, sacroiliac, dan lainnya B. General

Mengenai sendi-sendi diatas sebanyak 3 atau lebih pada saat bersamaan

 Secondary

Osteoartritis terjadi dikarenakan terdapat kondisi patologis lain, baik yang dialami terlokalisir di sendi lutut, maupun kelainan sistemik, yang menyebabkan sendi lutut mengalami kompensasi akibat perubahan anatomi dan fisiologis.

a. Trauma

b. Congenital or development disease c. Metabolic disease

d. Endocrine disease

e. Calcium deposition disease f. Other boint and joint disease g. Neuropathic

II.1.5 Kriteria Diagnosa

Pemeriksaan riwayat penyakit yang akurat, pemeriksaan fisik dan beberapa tes khusus, sangat penting dilakukan dengan benar untuk menegakkan suatu osteoartritis lutut.

Pada beberapa penelitian terhadap kasus-kasus osteoartritis lutut dengan nyeri, kebanyakan hanya memerlukan foto roentgen. Jika proses osteoartritisnya dicurigai terlibat dengan penimbunan kristal atau dikarenakan suatu proses inflamasi sekunder, pemeriksaan darah lengkap termasuk asam urat, darah lengkap, laju endap darah, protein c-reaktif, faktor

rheumatoid, dan screening antibody mungkin perlu dilakukan. Arthroscopy pada sendi lutut yang mengalami osteoartritis bias merupakan alat diagnostik sekaligus bisa menjadi terapi yang dilakukan oleh si ahli bedah.. Secara umum dalam mendiagnosa osteoartritis dapat dilakukan dengan pendekatan radiologis dan pemeriksaan klinis. ^(4,5,10)

 Radiologis

Foto roentgen mungkin tidak mampu mendeteksi adanya osteoartritis pada fase awal, namun tetap permukaan sendi akan menampilkan karakteristiknya jika terdapat suatu kondisi patologis, seperti yang dideskripsikan oleh Kellgren dan Lawrence yang menyatakan pendiagnosaan utama osteoartritis lutut berdasarkan radiologis⁽⁵⁾ :

 Grade 0 ; tidak ada tanda-tanda apapun kearah osteoarthritis

 Grade 1; penyempitan celah sendi yang meragukan dan kemungkinan mulai pembentukan osteofit

 Grade 2; osteofit yang jelas dan kemungkinan penyempitan celah sendi

 Grade 3; ostefit yang multiple, penyempitan celah sendi yang jelas, adanya tanda- tanda sklerosis, dan kemungkinan pembentukan tulang baru di ujung-ujung tulang

 Grade 4; osteofit yang besar, penyepitan celah sendi yang jelas, sklerosis yang berat, dan deformitas pada ujung-ujung tulang

Gambar 3. Foto x-ray penampakan depan dari osteoartritis lutut. (a) grade 1, (b) grade 2, (c) grade 3, dan (d) grade 4

Sistem klasifikasi secara beragam telah muncul sejak tahun 1950-an, namun dokter dan ahli bedah masih beranggapan adanya osteophyte pada foto polos, menyempitnya celah

sendi, sklerosis subchondral, dan pembentukan kista, dikombinasikan dengan riwayat penyakit yang cocok, adalah cara yang paling tepat untuk menegakkan suatu diagnosa osteoartritis pada lutut. Sistim yang sama juga dipakai dipakai untuk menilai sendi sebelum dan sesudah mendapat penanganan, baik secara konservatif maupun operatif.^(4,5,6)

Magnetic Ressonance Imaging (MRI) dikatakan telah mampu untuk mendeteksi adanya osteoartritis yang dini. MRI juga mampu membedakan secara pasti apakah itu osteoartritis atau tidak, pada pasien dengan rasa nyeri di lutut yang tidak dapat dibedakan secara pemeriksaan klinis saja. Contohnya pada penderita transient osteoporosis di distal femur atau proksimal tibia yang memiliki gejala klinis seperti osteoartritis lutut namun tidak dapat di konfirmasi dengan foto x-ray biasa, tindakan injeksi viscosuplemetn atau kortikosteroid kedalam sendi dan tindakan arthroscopic tidak akan memberi manfaat pada pasien dengan transient osteoporosis.^(4,9)

Pemeriksaan Bone scan memiliki indikasi yang lebih spesifik dalam penjajakan osteoartritis, kegunaannya lebih spesifik untuk menyingkirkan kemungkinan patologis lain seperti tumor (keganasan) atau infeksi pada sendi dan tulang.⁽¹⁴⁾

Diagnosa osteoartritis secara epidemiologi menurut Kellgren & Lawrence adalah berdasarkan radiologi atau foto polos saja. Tanda-tanda kardinal yang dapat dijumpai di foto polos pada penderita osteoartritis lutut adalah^(6,14) :

1. Pembentukan osteophyte di pinggir celah sendi atau di insersi ligamen, seperti pada di tibia spine.

2. Pembentukan tulang di dekat sendi

3. Penyempitan celah sendi, berhubungan dengan sklerosis dari tulang subchondral 4. Area kistik dengan dinding yang sklerotik berada di tulang subchondral

5. Perubahan bentuk celah sendi

 Gejala Klinis

Seperti telah dijelaskan diatas, terdapat keterbatasan dalam mendiagnosa osteoartritis jika hanya dengan menggunakan foto x-ray saja dalam beberapa kasus tertentu, terutama dalam penelitian klinis terhadap penderita osteoartritis. Secara umum terdapat hubungan korelasi yang sama antara perubahan radiologis dengan tingkat keluhan nyeri pada penderita osteoartritis lutut, namun tetap terdapat pada beberapa kasus, korelasi pasien yang tidak sama

antara tingkat keparahan osteoartritis secara radiologis, dengan gejala klinis yang dijumpai.^(4,5)

Untuk lebih pasti mendiagnosa suatu osteoartritis, direkomendasikan berdasarkan penelitian yang telah dilakukan pada populasi masing-masing, tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium terhadap penderita osteoartritis lutut. Beberapa riwayat yang khas seperti nyeri saat bergerak, nyeri saat istirahat, nyeri sendi pada malam hari, dan kekakuan yang dialami pagi hari. Pemeriksaan laboratorium termasuk laju endap darah, tes faktor rheumatoid, konsentrasi asam urat, dan analisa cairan sendi.^(4,5)

Algoritma untuk klasifikasi osteoartritis pada lutut menurut Subcommittee on Osteoarthritis American Collegue of Rheumatology Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee ⁽⁶⁾:

 Temuan klinis :

1. Nyeri pada lutut setidaknya 1 bulan

2. Krepitasi pada sendi lutut saat bergerak aktif 3. Kaku pagi dialami ± 30 menit.

4. Usia diatas 38 tahun

5. Pembesaran ukuran tulang distal femur atau proximal tibia pada pemeriksaan

Diagnosa osteoartritis ditegakkan jika poin 1,2,3,4 atau poin 1,2,5 atau 1,5 dijumpai.

Kriteria ini memiliki nilai sensitivitas 89% dan spesifisitas 88%.

 Klinis, laboratorium, dan radiologis :

1. Nyeri lutut hamper setiap hari dalam setidaknya 1 bulan 2. Dijumpai osteofit (spur) pada sendi

3. Pemeriksaan cairan synovial mendukung suatu osteoarthritis 4. Usia ≥ 40 tahun

5. Kaku pagi ± 30 menit 6. Krepitasi pada gerak sendi

Osteoartritis didiagnosa jika dijumpai poin 1 dan 2, atau poin 1,3,5,6 atau poin 1,4,5,6. Kriteria ini memiliki nilai sensitivitas 94% dan spesifisitas 88%.

II.1.6 Diagnosa Banding

Terdapat beberapa diagnosa banding dalam hal mendiagnosa osteoartritis, khususnya pada daerah lutut. Dengan gejala dan gambaran radiologis yang hampir sama, sangat penting bagi para klinisi untuk dapat membedakannya dan menentukan dasar penyakit, agar dapat menentukan penanganan yang tepat. Beberapa diagnosa banding osteoartritis yang sering dijumpai adalah^(8,9):

 Rheumatoid arthritis

 Septic arthritis

 Gout arthritis

 Spondyloartropati

 Tendinopati

 Dan lainnya

Salah satu diagnosa banding yang juga banyak dijumpai dan paling menyerupai osteoartritis adalah rheumatoid arthritis, berikut perbedaan lebih terperinci antara rheumatoid arthritis (RA) dengan osteoartritis (OA) :

RA OA

Etiologi Autoimun Banyak penyebab,secara primer proses degenerasi

Usia Beragam bisa pada semua usia Usia lanjut / tua Perjalanan

penyakit

Relatif cepat, hitungan minggu dan bulan bertambah parah

Gejala berjalan perlahan, hitungan bulan ke tahun

Jenis gejala Nyeri, bengkak dan kaku sendi

Nyeri dan keras pasa sendi, namun hanya sedikit bengkak

Sendi yang terlibat Kedua sisi tubuh biasanya terkena

Satu sisi tubuh pada awalnya, kelamaan bisa kesisi tubuh lainnya

Kaku pagi >1 jam <1 jam, gejala muncul kembali saat beraktifitas sedang berat

Gejala lain Gejala sistemik (+) Gejala sistemik (-)

II.1.7 Penanganan

Sangat penting untuk menangani penderita osteoartritis secara keseluruhan, Menegakkan dan penanganan osteoartritis lutut masih merupakan tantangan bagi semua tenaga kesehatan professional. Masalah utama dari penderita osteoartritis sehingga mereka mencari pertolongan adalah rasa nyeri dan keterbatasan aktivitas. Walalupun korelasi antara beratnya nyeri, tingkat disabilitas akibat osteoartritis tidak selalu sama dan beragam pada setiap orang, tergantung dari masing-masing pasien dalam faktor kepribadiaan,, pekerjaan, penyakit lainnya, dan tingkat harapan kesembuhan . Sehingga dalam menilai penderita osteoartritis terdapat 2 poin yang perlu ditangani^(4,15) :

1. Menilai sendi si penderita, sendi mana yang terlibat, apakah masalah di permukaan sendi atau disekitar sendi, tingkat nyeri, derajat radiologis, kerusakan struktural, ketidakstabilan sendi, inflamasi, disabilitas, dan lainnya.

2. Menilai status penderita, dampak nyeri terhadap aktivitasnya, kecacatan, masalah pengobatan lainnya, masalah sosial, kualitas hidup, kepercayaan, dan yang terpenting pengetahuan pasien tentang penyakit osteoartritis dan penanganannya.

Tujuan penanganan osteoartritis secara umum⁽⁶⁾ : 1. Edukasi pasien

2. Mengatasi nyeri

3. Memaksimalkan fungsi

4. Mengurangi keterbatasan aktivitas 5. Menghambat proses osteartritis

Terdapat 2 pendekatan pasien secara umum untuk penanganan osteoartritis lutut⁽⁶⁾ :

 Penanganan inti:

1. Edukasi 2. Latihan

3. Pengurangan factor mekanik 4. Analgesia

 Penanganan pilihan : 1. Ortosis

2. Analgesia lokal dan sistemik 3. Operasi

Beberapa penderita osteoartritis di negara maju cenderung untuk tetap menginginkan kemampuan beraktivitas tinggi hingga usia 50, 60 bahkan 70 tahunan. Dengan meningkatnya aktivitas seseorang maka meningkat pula beban di lapisan subchondral pada sendi lutut yang menyebabkan semakin cepatnya terjadi osteoartritis pada lutut.^(6,15)

 Non-Operatif

Terdapat berbagai cara untuk menunda tindakan operasi pada penderita osteoartritis usia muda, contohnya latihan fisik, fisioterapi, pemakaian alat bantu gerak, obat-obatan seperti NSAID, dan injeksi kortikosteroid ke dalam sendi lutut, secara umum tujuan penanganan non operatif adalah mengurangi rasa nyeri dan mengurangi keterbatasan fisik.^(9,15)

 Latihan fisik

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa latihan fisik yang tepat dapat mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan kemampuan fisik penderita osteoartritis. Dua penelitian metanalisis yang terbaru juga membuktikan peregangan otot dan latihan aerobik sangat penting untuk penanganan osteoartritis lutut.⁽¹⁵⁾

 Brace dan Alat Bantu

Brace pada lutut dan ortosis pada kaki sangat popular sebagai penanganan pilihan pada penderita osteoartritis dini. Modalitas ini cocok untuk pasien yang menginginkan aktivitas yang tinggi. Ini termasuk pasien yang merupakan usia muda dengan moderate osteoartritis, atlit dengan osteoartritis akibat trauma, dan pasien dengan osteoartritis setelah dilakukan menisectomy. Masih sama,, tujuan utama penggunaan ortosis dan brace adalah meningkatkan kemampuan aktivitas dengan mengurangi rasa nyeri. Brace dianjurkan digunakan pada pasien yang rasa nyerinya tidak berhasil ditangani secara medikamentosa saja, atau pada pasien yang memiliki kelainan satu kompartemen dengan derajat valgus atau varus kurang dari 10⁰ . ⁽¹⁵⁾

 NSAID

Penggunaan obat-obatan NSAID oral banyak digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri pada penderita osteoartritis. Walaupun demikian penggunaan NSAID tetap harus berdasarkan resep dokter ahli, yang relatif aman, mampu dijangkau pasien secara harga dan

ketersediaannya. kebanyakan para pengguna NSAID mengalami keluhan gastrointestinal pada 2-4% populasi penggunannya.^(6,15)

 Injeksi sendi

Pemberian viscosuplemen via injeksi ke dalam sendi semakin popular sekarang ini.

Injeksi hyaluronic acid kedalam lutut terbukti bermanfaat, dengan kombinasi fungsi viscoelastic dan anti-inflamasi nya, anabolik, analgesi, dan potensial chondroprotective.^(5,15)

 Operatif

 Arthroscopy

Peran arthroscopy pada penanganan osteoartritis lutut masih belum sepenuhnya bermanfaat, sekitar 50%-75% dari penderita menunjukkan manfaat setelah dilakukan debridement arthroscopy. Namun tetap arthroscopy menjadi pilihan penanganan osteoartritis lutut yang paling popular. Arthroscopy sangat berperan pada penderita osteoartritis lutut yang berat dengan lisis dan perlengketan pada suprapatellar pouch.^(6,15)

Beberapa faktor resiko yang didapatkan pada penderita yang menjalankan arthroscopy lutut termasuk pasien yang telah menderita nyeri lutut selama lebih dari 2 tahun, obesitas, osteophyte pada medial tibia, jarak sendi antara femur dan tibia pada medial lututdibawah 5mm, perokok berat, defek pada chondral tibia grade IV, dan beberapa pasien yang membutuhkan penanganan subtotal atau total menisectomy^(5,15).

Tabel dibawah ini menunjukkan beberapa kriteria pasien dengan follow-up yang baik setelah menjalani arthroscopy debridement ⁽¹⁵⁾:

Kriteria Follow-up dengan perbaikan Follow-up tanpa perbaikan

Usia <40 tahun >75 tahun

Kompartemen Medial, 1 kompartemen Lateral, 3 kompartemen

Jarak sendi >5mm <5mm

Alignment Netral Valgus

Durasi keluhan <6bulan >1 tahun

Lokasi nyeri Local Menyebar

Indeks massa tubuh Efusi sendi

<30 +

>30 -

 Total Knee Arthroplasty/Operasi Penggantian Sendi Lutut

Ganti sendi lutut total sering dianggap sebagai pilihan penanganan terakhir untuk osteoartritis lutut yang berat. Beberapa penelitian telah membuktikan hasil follow-up pada pasien yang berusia diatas 60 tahun. Hal ini dikarenakan hingga beberapa saat lalu TKA (total knee arthroplasty) dianggap kontraindikasi pada pasien osteoartritis lutut yang berusia di bawah 60 tahun.⁽¹⁵⁾

Kesimpulan dari penanganan osteoartritis lutut, khususnya pada pasien usia muda masih merupakan hal yang menantang mengingat tuntuan pasien yang beraktivitas tinggi.

Penanganan utama non-operasi berupa latihan fisik, modifikasi aktivitas, NSAID, dan suplementasi mampu untuk mengurangi keluhan tapi tidak mampu untuk menghentikan proses patologis yang terus terjadi. Penanganan secaraoperatif dengan indikasi yang tepat pada pasien yang tepat dapat menjadi solusi yang terbaik untuk beberapa pasien, terutama yang beraktivitas tinggi. Pilihan penanganan harus selalu disesuaikan dengan keluhan, gejala dan harapan dari masing-masing individu pasien^(6,15).

Penderita osteoartritis lutut di Dept.Orthopaedi RSUP HAM Medan

II.2 Kerangka Konsepsional

II.3 Defenisi Operasional 1. Usia

Usia pasien sesuai yang tercantum di dalam rekam medis, dibagi dalam 4 kategori, yaitu dibawah usia 40 tahun, 40 – 50 tahun, 50 – 60 tahun, dan diatas 60 tahun.

2. Jenis kelamin

Jenis kelamin pasien sesuai dengan yang tercantum di dalam rekam medis pasien, pria atau wanita.

3. Jenis Pendidikan

Jenis pendidikan pasien yang tecantum di rekam medis, apakah tidak sekolah, SD dan yang sederajat, SLTP dan yang sederajat, SLTA dan yang sederajat, atau perguruan tinggi.

4. Jenis pekerjaan

Jenis pekerjaan pasien yang tercantum di rekam medis, apakah ibu rumah tangga, pekerja lapangan, atau pekerja non-lapangan.

5. Riwayat trauma

Karateristik : 1. Usia

2. Jenis kelamin 3. Jenis pendidikan 4. Jenis pekerjaan 5. Riwayat trauma 6. Riwayat keluarga

menderita yang sama 7. Sendi lutut yang

terlibat

8. Durasi keluhan 9. Klasifikasi radiologis 10. Penanganan

Apakah pada pasien dijumpai riwayat trauma ringan, trauma berat, atau tidak ada riwayat trauma sama sekali sesuai dengan anamnesa yang tercantum di dalam rekam medis.

6. Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama

Apakah pada pasien dijumpai atau tidak dijumpai riwayat di dalam keluarga pasien, menderita osteoarthritis lutut sesuai dengan anamnesa yang tercantum di dalam rekam medis.

7. Jumlah sendi lutut yang terlibat

Jumlah sendi lutut yang terkena osteoarthritis apakah unilateral atau bilateral sesuai dengan yang tercantum di rekam medis.

8. Durasi keluhan

Lamanya keluhan nyeri atau lainnya yang dialami oleh pasien sesuai dengan anamnesa yang tercantum di rekam medis. Dibagi 2 menjadi dibawah 6 bulan dan lebih dari 6 bulan sejak awal keluhan.

9. Klasifikasi radiologis

Klasifikasi atau tingkat keparahan osteoartritis lutut, berdasarkan sistem klasifikasi Kellgren & Lawrence yang tercantum pada interpretasi foto x-ray lutut pasien di dalam rekam medis.

10. Jenis penanganan

Jenis penanganan yang telah dilakukan di bagian orthopaedi RS HAM terhadap pasien-pasien osteoartritis lutut, dibagi secara garis besar yaitu operatif dan konservatif, dimana penanganan operatif dibagi lagi menjadi dua yaitu arthroscopy dan total knee replacement.