MADRASAH IBTIDAIYAH ……
FORMULIR DAFTAR ULANG SISWA
TAHUN PELAJARAN ……..
No. Induk : ……… Kelas : …………. No. Absen : ………
A. KETERANGAN ANAK
1. Nama panggilan : ………
2. Nama lengkap : ………
3. Jenis kelamin : ………
4. Tempat, tgl. lahir : ………
5. Anak yang ke : ………..Brt. Badan ………kg, T. Badan ………Cm
6. Jumlah saudara : ………
7. Alamat : ………
: ……….… Telp. ………
8. Jarak rumah ke sekolah : + ………km.
9. Asal TK / BA/ RA dari : ………
10. Saudara yang bersekolah
di MI….. : 1. …...………
2. …..………
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah
(lengkap dengan titel) : ………
2. Agama : ………
3. Pekerjaan : ………
4. Jabatan *) : ………
5. Pendidikan Tertinggi : ………
6. Penghasilan perbulan : Rp. ……….
7. Nama Ibu
( lengkap dengan titel ) : ………
8. Agama : ………
9. Pekerjaan : ………
10.Jabatan *) : ………
11.Pendidikan Tertinggi : ………
12.Penghasilan perbulan : ………
C. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI / DIPEROLEH
1. Bidang Akademik : ………
2. Bidang Non Akademik : ………
Malang, ……… Orang tua / Wali
_______________________
Catatan : - Ditulis dengan huruf balok/diketik; nama sesuai dengan akte kelahiran - Diserahkan paling lambat 2 hari setelah masuk ( ke masing-masing wali kelas ). - *) diisi lebih spesifik
Misal : PNS = Gol. IIa Swasta = bengkel, sopir angkot, pedagang
Dosen = PT, Swasta Wiraswasta percetakan, rent car
