Jalur Pendaftaran : Domisili FORMULIR 1
FORMULIR SISTEM PENERIMAAN MURID BARU TAHUN PELAJARAN 2025/2026
Nama Peserta : SITI NURHASANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 3129220156
NIK : 3216154210120002
NO KK : 3216151008110005
Tempat, Tanggal Lahir : BEKASI, 10 July 2025
Agama : Islam
Berkebutuhan khusus : Tidak
Alamat : KP.SRENGSENG
RT/RW : 003/003
Nama Kelurahan : SUKAMULYA
Kecamatan : SUKATANI
Kabupaten/Kota : BEKASI
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 17630
Latitude/Longitude : -6.162511009929072 / 107.17093260048058
Tempat Tinggal : Bersama orangtua
Moda Transportasi : Kendaraan umum
Anak keberapa : 4
Penerima KPS/PKH : Tidak
Penerima KIP : Tidak
Nama Ayah : HASANUDIN
Pendidikan Ayah : SMA Sederajat
Pekerjaan Ayah : Meninggal Dunia
Penghasilan bulanan Ayah : Tidak berpenghasilan
Nama Ibu : ASAHATI
Pendidikan Ibu : SD Sederajat
Pekerjaan Ibu : Lainnya
Penghasilan bulanan Ibu : Kurang dari 500.000
Nama Wali : -
Pendidikan Wali : Tidak sekolah
Pekerjaan Wali : Tidak bekerja
Penghasilan bulanan Wali : Tidak berpenghasilan
No. Handphone : 081400317932
Tinggi Badan : 146
Berat Badan : 28
Jarak ke sekolah : 1,43 KM
Asal Sekolah : SD NEGERI SUKAMULYA 05
No. Peserta Ujian : 02-0416-044
Ekstrakurikuler Wajib : Pramuka
Ekstrakurikuler Pilihan Wajib : Bola Basket
Tahun Lulus : 2025
Mengetahui Sukatani, ...
Orang Tua/Wali Calon Siswa
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
Catatan :
1. Yang bertandatangan Orangtua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
2. Formulir Daftar Ulang di cetak sebanyak dua rangkap.
3. Daftar ulang dengan menyerahkan formulir pendaftaran dan formulir daftar ulang.
4. Peserta yang tidak melakukan DAFTAR ULANG sesuai ketentuan dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI.
Sukatani, ...
Panitia PPDB
