BIODATA PESERTA DIDIK BARU MTsN 1 MATARAM TAHUN PELAJARAN 2025/2026
INFORMASI PRIBADI SISWA
1 NAMA LENGKAP* : ………
* = DIISI SESUAI DENGAN IJAZAH TERAKHIR/SEBELUMNYA
2 TEMPAT&TANGGAL LAHIR* : ………
* = DIISI SESUAI DENGAN IJAZAH TERAKHIR/SEBELUMNYA
3 JENIS KELAMIN : ………..
4 AGAMA : ISLAM
5 NISN : ……….
6 NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) : ………..
7 CITA-CITA :
………
8 HOBI :
………
9 JUMLAH SAUDARA KANDUNG** : ………
10 ALAMAT SEKARANG** :
………
11 DESA/KELURAHAN** : ………
12 KECAMATAN** : ………
13 KABUPATEN/KOTA** : ………
14 KODE POS** : ………
15 NOMOR HP : ………..
** = WAJIB DIISI SESUAI DENGAN DATA KARTU KELUARGA/KTP
ASAL SEKOLAH PADA JENJANG SEBELUMNYA (SD/MI)
16 ASAL SEKOLAH (SD/MI)* : ………
17 NPSN SEKOLAH ASAL (SD/MI)* : ………
18 NOMOR PESERTA/SKHUS (SD/MI) : ………
* = WAJIB DIISI SESUAI DENGAN IJAZAH/SKHUN TERAKHIR
INFORMASI LENGKAP ORANGTUA/WALI
19 NOMOR KARTU KELUARGA (KK)** : ………
20 NAMA LENGKAP AYAH/WALI** : ………
21 TAHUN LAHIR** : ……….
22 NO. KTP/NIK** : ………
23 PENDIDIKAN TERAKHIR** : ………
24 PEKERJAAN** : ………
25 PENGHASILAN RATA-RATA PER BULAN : Rp. ………..
26 NOMOR HP : ………
27 NAMA LENGKAP IBU/WALI** : ………
28 TAHUN LAHIR** : ………..
29 NO. KTP/NIK** : ………
30 PENDIDIKAN TERAKHIR** : ………..
31 PEKERJAAN** : ………
32 PENGHASILAN RATA-RATA PER BULAN : Rp. ………
33 ALAMAT** :
………..……….
………
34 DESA/KELURAHAN** : ………
35 KECAMATAN** : ………
36 KABUPATEN/KOTA** : ………
37 KODE POS** : ………..
** = WAJIB DIISI SESUAI DENGAN DATA KARTU KELUARGA/KTP
38 NOMOR KKS/KPS (jika ada) : ………
39 NOMOR KARTU PKH (jika ada) : ……….
40 NOMOR KARTU INDONESIA PINTER : ……….
PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) / BSM ***
***) dapat dikosong jika tidak dapat
41 STATUS PENERIMA PIP/BSM : ………..
42 ALASAN MENERIMA PIP/BSM : ………
43 PERIODE MENERIMA PIP/BSM : ……….
PRESTASI TERTINGGI YANG PERNAH DIRAIH SISWA ***
44 BIDANG PRESTASI : ………
45 TINGKAT PRESTASI : ………
46 PERINGKAT YANG DIRAIH : ………
47 TAHUN MERAIH PRESTASI : ……
BEASISWA YANG DITERIMA (Selain PIP/BSM) ***
48 STATUS BEASISWA (Jika ada) : ……….
49 SUMBER BEASISWA : ………
50 JENIS BEASISWA : ………..
51 JANGKA WAKTU (Bulan) : ………
52 BESAR UANG DITERIMA (Rp) : Rp. ………
Mataram, Juli 2025 Orangtua/Wali Siswa
( ………)
Catatan : Jika belum ada data lengkap sesuai yang diminta pada formulir, boleh dikosongkan.
