MAKALAH BAKTERIOLOGI KLINIS
UPDATE MANAJEMEN TATALAKSANA INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
(FOKUS PADA RESISTENSI ANTIBIOTIK DALAM TERAPI INFEKSI SALURAN KEMIH DAN STRATEGI TERAPI TERKINI)
RONALD PRATAMA A., dr. (011514253002)
Pembimbing
PROF. Dr. NI MADE MERTANIASIH, dr, MKes, SpMK(K).
S2 ILMU KEDOKTERAN TROPIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB I
DEFINISI, PATOGENESIS, DAN EPIDEMIOLOGI ISK I.1 DEFINISI ISK
Infeksi Saluran Kemih (ISK) didefinisikan sebagai infiltrasi mikrobial pada traktus urinarius yang lazimnya steril. ISK merupakan salah satu manifestasi infeksi bacterial yang sering didapati di seluruh dunia.
ISK meliputi infeksi pada uretra (uretritis), kandung kemih (sistitis), ureter (ureteritis) maupun ginjal (pyelonefritis). Urinalisis dan pengecatan gram maupun kultur dapat membantu menegakkan diagnosis, namun cenderung meningkatkan biaya dan tidak rutin diperlukan. Serupa seperti infeksi pada umumnya, terapi antibiotik awal untuk ISK adalah secara empiris. Mayoritas kasus ISK yang ditemui di klinis adalah ISK non-komplikasi, namun pada beberapa populasi pasien seperti pada pasien imunokompromais, wanita hamil, pasien dengan instrumentasi traktus urinarius (misalnya pemasangan kateter foley), pasien dengan malformasi anatomis traktus urinarius baik kongenital maupun didapat, diperlukan tatalaksana tersendiri karena tergolong ISK yang kompleks dan memerlukan pengambilan keputusan untuk tatalaksana yang lebih rumit. Selain itu beberapa kasus resistensi antibiotik untuk tatalaksana ISK menjadi isu tersendiri yang perlu diperhatikan.
I.2 PATOGENESIS ISK
Patogenesis ISK sudah jelas: 2 langkah utama adalah kolonisasi, diikuti adherensi uropatogen pada traktus urinarius. Normalnya bakteri-bakteri dapat hidup di sekitar uretra dan berkolonisasi di urin, namun dibilas selama mikturisi. Gangguan pada proses ini, misalnya manipulasi urogenital atau intervensi medis,, memfasilitasi pergerakan bakteri-bakteri ke uretra dan oleh karenanya menjadi faktor risiko yang diketahui dalam terjadinya ISK.
struktural maupun fungsional, terdapat penurunan persyaratan factor virulensi dalam terjadinya infeksi (Mandell, 2015).
Berikut ini dipaparkan beberapa aspek patogenesis ISK secara singkat (Mandell, 2015):
1) Rute Ascending
Uretra umumnya terkolonisasi oleh bakteri. Terdapat beberapa studi menggunakan teknik punksi suprapubik yang memaparkan bahwa kadang-kadang ditemukan mikroorganisme dalam jumlah sedikit di urin individu yang tidak terinfeksi.
Masase uretra dan hubungan seksual dapat mengintroduksi bakteri ke kandung kemih wanita. Penggunaan kondom dapat meningkatkan efek traumatis pada traktus urinarius. Terlebih lagi dibutuhkan hanya sekali kateterisasi kandung kemih yang dapat menimbulkan ISK pada 1% pasien rawat jalan, dan infeksi muncul dalam kurun waktu 3-4 hari pada hampir seluruh pasien dengan indwelling kateter dengan system drainase terbuka.
Alat kontrasepsi diafragma dengan spermisida pada wanita dan penggunaan kateter kondom juga diasosiasikan dengan peningkatan kejadian ISK. Spermisida meningkatkan kolonisasi vagina dengan bakteri uropatogen. Selain itu spermisida juga meningkatkan adherensi E. coli di sel epitel vagina.
Defisiensi estrogen sekarang ditengarai menjadi factor predisposisi untuk ISK rekuren pada wanita post menopause karena defisiensi estrogen ini menimbulkan konsekuensi perubahan fora normal vagina dengan hilangnya perlindungan oleh lactobacilli protektif, digantikan oleh coliform dan bakteri-bakteri uropatogen lainnya.
2) Rute Hematogen
Infeksi parenkim ginjal oleh mikroorganisme darah jelas terjadi pada manusia. Ginjal sering menjadi tempat predileksi abses pada pasien bakteremia Staphylococcus aureus atau endokarditis, ataupun keduanya.
Secara teori pyelonefritis dapat ditimbulkan melalui introduksi intravena beberapa spesies bakteri dan Candida. Namun hal ini lebih sulit terjadi pada basil enterik gram negative, patogen umum ISK. Manipulasi-manipulasi tambahan seperti terbentuknya obstruksi ureteral sering ditemukan. Sehingga hal ini memperkuat teori bahwa infeksi ginjal oleh basil gram negatif sangat jarang terjadi secara hematogen.
3) Rute Limfatik
Sampai saat ini belum ditemukan bukti yang memuaskan akan peran signifikan sistem limfatik renal dalam patogenesis pyelonefritis. Tidak ditemukan adanya hubungan signifikan antara peningkatan tekanan kandung kemih yang menyebabkan aliran limfatik dialihkan pada ginjal dengan peningkatan kejadian pyelonefritis. Sehingga nampaknya rute ascending tetap menjadi patogenesis yang terpenting dalam peranannya terhadap kejadian pyelonefritis.
4) Urovirulensi Bakterial
Meskipun ISK dapat disebabkan oleh berbagai spesies mikroorganisme, namun sebagian besar disebabkan oleh E. coli. Meskipun demikian hanya beberapa serogrup E. coli yaitu 01, 02, 04, 06, 07, 08, 075, 0150, 018ab menjadi penyebab infeksi dengan proporsi yang tinggi. Hal ini yang membawa kita pada konsep klon UPEC, atau silsilah UPEC untuk mendifferensiasikan populasi patogenik dari komensal, dan analisis klonal memfasilitasi studi-studi epidemiologis tentang penyebaran klon E. coli yang resisten antibiotic dan mengidentifikasi sumber-sumber E. coli dari lingkungan, termasuk lingkungan rumah tangga.
kolonisasi dan invasi traktus urinarius. Faktor-faktor virulensi ini memungkinkan penghindaran dari mekanisme pertahanan inang dan memiliki kemampuan untuk menimbulkan penyakit. Isolat-isolat E. coli yang menimbulkan sistitis dan pyelonefritis berbeda secara genetis, menampakkan perbedaan pada antigen-antigen O, K, dan H. Perbedaan genetis di antara berbagai mikroorganisme uropatogen mungkin bertanggung jawab pada perbedaan hasil akhir klinis. Johnsosn dkk. (1994) telah mengonfirmasi bahwa beberapa serotipe O, K, dan H berhubungan dengan urovirulensi dan dengan keberadaan serta ekspresi faktor determinan virulensi kromosomal multiple. Virulensi adalah determinan penting untuk presentasi klinis. Beberapa factor virulensi yang telah dipelajari antara lain: peningkatan adherensi pada sel-sel vaginal dan uroepitelial, resistensi terhadap aktivitas bakterisidal serum, kuantitas antigen K yang lebih tinggi (K1, K5, K12) pada kapsul bakteri, keberadaan aerobaktin, cytotoxic necrotizing factor type 1 (cnf), produksi hemolysin (hly), dan reseptor siderophore.
Berbagai macam toksin bacterial telah dilaporkan, termasuk α-hemolysin, yang menghambat produksi sitokin protektif oleh sel epitel kandung kemih, dan pentingnya peranan polisakarida ekstraseluler sebagai factor virulensi telah didokumentasikan. Polisakarida kapsular berkontribusi secara signifikan pada survival bakteri dengan menangkal efek lytik komplemen dan fagosit. Induksi indoleamine 2,3-dioxygenase oleh UPEC menurunkan respons imun bawaan terhadap invasi sel uroepitelial, memfasilitasi kolonisasi dan mempertegas infeksi. Gen-gen untuk berbagai faktor urovirulensi sering ditemukan terduplikasi di uropatogen-uropatogen dan sering dihubungkan sebagai segmen-segmen kromosomal yang besar dan multigenik, disebut pulau-pulau patogenitas. Pulau-pulau patogenitas ini tidak didapatkan pada koliform-koliform yang ditemukan sebagai flora normal fekal.
Gambar 1. Patogenesis berjangkitnya dan rekurensi ISK
(direproduksi dari: Amelia E. Barber, J. Paul Norton, Adam M. Spivak, and Matthew A. Mulvey. Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies, diterbitkan di Clinical Infectious Diseases Advance Access published May 23, 2013)
(1) Selama kejadian ISK, Uropathogenic Eschericia Coli (UPEC; hijau) dapat berreplikasi dalam lumen kandung kemih atau
(2) menempel pada dan menginvasi sel epitel kandung kemih.
(3) Setelah invasi, dilanjutkan salah satu dari dua even berikut, UPEC kembali ke lumen kandung kemih atau menuju kompartemen seperti endosome.
(4) gangguan pada kompartemen ini dan masuknya UPEC ke sitosol inang memungkinkan pertumbuhan bakteri intraseluleer yang cepat dan perkembangan komunitas bakteri intraseluler. Selama kejadian ini, UPEC dapat mengalami perubahan morfologi, yaitu pembentukan sel-sel yang panjang dan filamentous yang resisten terhadap mekanisme pertahanan inang seperti neutrofil.
(6) UPEC yang masih terikat dalam kompartemen seperti endosome dalam urotelium dapat menjadi reservoir yang daim dan bertahan lamadan sering terperangkap dalam jarring-jaring filament aktin (warna merah) dan sangat sulit untuk dieradikasi dengan terapi antibiotik. Kemunculan kembali UPEC dari reservoir ini dapat mengawali rekurensi infeksi.
Singkatan:IBC; Intracellular Bacterial Community.
I.3 EPIDEMIOLOGI ISK
ISK adalah infeksi bakterial yang sering ditemui pada setting rawat jalan: 1 dari 3 wanita usia 24 tahun akan menderita ISK yang membutuhkan terapi antibiotic, dan 50%nya akan menderita setidaknya 1 kali ISK bergejala dalam hidupnya (Amelia et al, 2013). Insidensi sistitis pada wanita lebih tinggi secara signifikan daripada pada pria, yang disebabkan oleh adanya perbedaan anatomis. Uretra wanita yang lebih pendek memfasilitasi transit bacterial dari meatus uretra ke kandung kemih.
Kolonisasi introitus vagina oleh patogen gastrointestinal dapat pula meningkatkan kecenderungan infiltrasi traktus urinarius. Faktor-faktor lain yang berperan adalah obstruksi traktus urinarius, incomplete voiding, dan struktur anatomi aberan juga menjadi faktor predisposisi ISK. Faktor-faktor risiko tambahan termasuk riwayat ISK sebelumnya, hubungan seksual dalam 2 minggu terakhir, penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim, kadar estrogen vaginal yang rendah serta individu tertentu dengan kerentanan genetik. Sementara beberapa komorbiditas meningkatkan kerentanan terhadap ISK, mayoritas ISK ditemukan pada wanita yang pada umumnya sehat. (Amelia et al, 2013)
Bakteri yang umum sebagai agen ISK komunitas non komplikasi adalah UPEC (UroPatogenic Eschericia Coli), mewakili lebih dari 80% infeksi (Dielubanza, 2011). Bakteri ini menghuni traktus instestinal bawah dari vertebra berdarah panas, di mana keberadaan mereka umumnya tidak berbahaya hingga mereka memperoleh akses ke tempat lain seperti traktus urinarius di mana mereka dapat menyebabakan penyakit. Bakteri patogen lain yang umumnya berassosiasi dengan ISK non-komplikasi antara lain Staphylococcus saprophyticus, spesies Klebsiella, Proteus mirabilis, dan Enterococcus faecalis(Amelia et al, 2013).
Strain ini sering memperlihatkan level resistensi terhadap antibiotik yang multipel dan telah menyebar di berbagai belahan dunia dengan cepat pada beberapa dekade terakhir (Peirano, 2010). Faktor-faktor yang memacu penyebaran global strain ST131 masih belum sepenuhnya dipahami, tetapi nampaknya termasuk di dalamnya adalah terintroduksinya gen-gen resisten antibiotik seperti gen yang mengkode Extended-Spectrum β-lactamases(ESBLs), serta kapasitas untuk secara efektif menggunakan berbagai metabolit (Peirano, 2010).
BAB II
DIAGNOSIS, RESISTENSI ANTIBIOTIK DAN UPDATE TERAPI ISK
II.1 DIAGNOSIS ISK
Diagnosis ISK pada pasien-pasien muda sehat biasanya dapat ditegakkan secara klinis. Pasien-pasien dengan sistitis memiliki presentasi tipikal denga satu atau beberapa temuan berikut (Gibson dan Toscano, 2012):
1. Urine keruh (cloudy) 2. Bau urin abnormal 3. Dysuria
4. Frekuensi berkemih
5. Hesitancy (kesulitan memulai berkemih) atau Urgency (perasaan ingn berkemih)
6. Rasa tak enak di suprapubik 7. Gross Hematuria.
Gejala-gejala yang lebih berat dapat membantu mengarahkan diagnosis ISK daripada diagnosis yang lain, begitu pula kombinasi gejala daripada gejala tunggal. Keluhan-keluhan seperti sekret vagina dan iritasi vagina serta tidak adanya dysuria atau nyeri pinggang menurunkan kecenderungan diagnosis ISK. (Bent dkk., 2002)
