PERBEDAAN PENGARUH SUPLEMENTASI ZAT BESI PERORAL DAN PARENTERALTERHADAP BERAT BADAN LAHIR ANAK TIKUS PUTIH (RATTUS
NORVEGICUS) STRAIN WISTAR HAMIL ANEMIA
THE DIFFERENCE EFFECT BETWEEN ORAL AND PARENTERAL IRON SUPPLEMENTATION ON BODY WEIGHTS OF THE INFANT OF ANEMIC PREGNANT
WISTAR RAT (RATTUS NORVEGICUSS)
Retno Dewi Noviyanti
Dosen Prodi S1 Ilmu Gizi STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta Jl. Tulang Bawang Selatan No.26 RT 01 RW 32 Kadipiro Banjarsari Surakarta
Email: retno.arvi2211@yahoo.com
ABSTRACT
Iron deficiency anemia during pregnancy can increase the risks of low birth weight infant, premature birth, and impaired fetal growth. The objective of this research is to investigate the difference effect between oral and parenteral iron supplementation on body weights of the infant of anemic pregnant rat. This research used the experimental laboratory research method with the randomized controlled trial design. Thirty rats were divided into three groups and each group consisted of 10 rats. Group I was given an oral iron supplementation, group II was given parenteral iron supplementation, and group III as control group was not given any of such supplementations. This research was conducted until the mother rat gave birth, observed was body weights all of the infant rats with digital scales. The data of the research were analyzed by using Kruskal Wallis then Mann Whitney formula. The results of Kruskal Wallis that the comparisons of the average of groups I, II, and III for body weights of the infant are 6.09±0.40 g: 6.59±0.49 g: 5.81±0.39 g (p<0.001), the results of Mann Whitney that there are a difference body weights of the infant (p<0.001) between oral and parenteral iron suplementation. Based on the results of the research a conclusion is drawn that there is a difference in the body weights of the infant between oral and parenteral iron supplementation. The average body weights of the infant in the parenteral iron supplementation are better than those in the oral iron supplementation.
Keywords: Iron supplementation, oral, parenteral, pregnancy, anemic rat, body weights of the infant.
ABSTRAK
Anemia defisiensi besi selama kehamilan dapat meningkatkan risiko berat badan bayi lahir rendah (BBLR), kelahiran prematur dan gangguan pertumbuhan janin. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan pengaruh suplementasi zat besi peroral dan parenteral terhadap berat badan lahir anak tikus dari tikus hamil yang anemia. Jenis penelitian ini adalah eksperimental
laboratorik menggunakan rancangan Randomized Controlled Trial (RCT).Tiga puluh ekor tikus
dibagi 3 kelompok, masing-masing 10 ekor. Kelompok I suplementasi zat besi peroral, kelompok II suplementasi parenteral dan kelompok III sebagai kontrol tanpa suplementasi. Penelitian dilakukan sampai induk tikus melahirkan, yang diamati adalahberat badansemua anak tikus yang dilahirkan masing-masing kelompok dengan menggunakan timbangan digital. Analisis data mengguna-kan
Kruskal Wallis dilanjutkan Mann Whitney. Hasil Kruskal Wallis menunjukkan perbandingan rerata
berat badankelompok I, II dan III adalah 6,09±0,40 g: 6,59±0,49 g: 5,81±0,39 g (p<0,001) hasil uji
Mann Whitney terdapat perbedaan berat badan (p<0,001) antara kelompok suplementasi oral dan parenteral. Berdasarkan hasil analisis tersebut dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan berat badanlahir anak tikus pada kelompok suplementasi zat besi peroral dengan parenteral. Berat badan rata-rata lebih baik pada kelompok parenteral dibanding oral.
40
PENDAHULUANAnemia adalah suatu keadaan menurun-nya kadar hemoglobin, hematokrit dan ukuran/ jumlah eritrosit di bawah nilai normal. Penu-runan ini dapat disebabkan oleh hilangnya darah yang terlalu cepat atau karena terlalu lambatnya produksi sel darah merah sehingga menye-babkan penurunan kapasitas sel darah merah untuk mengangkut oksigen (Arisman, 2004; Hoffbrand et al, 2005).
Anemia sering terjadi baik di negara berkembang maupun industri, yang dapat diderita mulai dari bayi, balita, anak usia sekolah, remaja, dewasa, wanita hamil dan lanjut usia. Pada wanita hamil prevalensinya 22,7% di negara industri dan di negara bukan industri 52% (WHO, 2001). Asia Tenggara memiliki prevalensi anemia pada wanita yang paling tinggi di dunia dan sebesar 80% adalah wanita hamil, di Afrika anemia dialami oleh 47% wanita hamil, 39% di Amerika Latin, 65% di Mediterania Timur dan 4% di Pasifik Barat
(Kennedy et al, 2003). Populasi terbesar yang
menderita anemia defisiensi besi adalah
perempuan usia reproduksi dan terjadi terutama saat kehamilan dan persalinan. Sedangkan berdasarkan hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 2001 di Indonesia prevalensi anemia pada kehamilan masih tinggi yaitu
40,1%.
Pada kehamilan, anemia defisiensi besi (ADB) berkaitan dengan meningkatnya risiko kelahiran prematur, mengganggu pertumbuhan janin dalam kandungan, berat badan bayi lahir rendah (BBLR), kematian ibu hamil saat melahirkan dan peningkatan kematian perinatal (Zavaleta et al, 2000).
Pemberian tablet besi oral dapat mena-ngani ADB selama kehamilan, namun 10 - 20% pasien tidak dapat mentoleransi preparat oral besi. Penggunaan preparat besi oral juga menjadi tidak efektif apabila waktu yang diperlukan untuk mencapai target Hb dalam waktu singkat. Selain itu pemberian zat besi oral dalam jangka waktu lama sering tidak dapat diterima dengan
baik karena menimbulkan efek samping
terhadap saluran cerna, sehingga tingkat ke-patuhan juga menjadi rendah, karena itu dapat dipertimbangkan penggunaan preparat besi
intravena yaitu iron sucrose. Iron sucrose secara
cepat menghantarkan besi ke protein pengikat besi endogen (transferin, feritin) mencapai sistem retikuloendotelial hepar, limpa dan
sumsum tulang untuk proses eritropoiesis serta
mempunyai risiko minimal reaksi alergi
(Perewusnyket al, 2002).
Penelitian Purba et al (2007)
menyebut-kan bahwa ada perbedaan bermakna antara
kelompok yang diberi zat besi secara oral (sulfas
ferosus) dengan yang iron sucrose intravena. Penelitian ini dilakukan pada ibu hamil anemia dengan usia kehamilan 14-36 minggu, hasil penelitian menyebutkan bahwa nilai feritin lebih
tinggi pada kelompok yang mendapatkan iron
sucrose intravena dibandingkan oral. Namun penelitian ini belum melihat hasil kehamilan
pada masing-masing kelompok perlakuan.
Kesimpulan dari penelitian ini adalah iron
sucrose dapat digunakan sebagai alternatif untuk menangani ADB selama kehamilan dengan cepat dan tanpa efek samping yang serius.
Suplementasi zat besi peroral selama kehamilan merupakan program yang telah lama dijalankan oleh pemerintah, sedangkan yang intravena masih sangat jarang digunakan. Berdasarkan uraian tersebut maka dalam peneli-tian ini, peneliti ingin mengevaluasi dan mengetahui perbedaan pengaruh suplementasi zat besi peroral dan parenteral terhadap hasil kehamilan. Berkaitan dengan hal tersebut maka peneliti harus mengikuti secara kohort sampel penelitian, mulai dari suplementasi pada trimester I sampai pada trimester III hingga melahirkan, karena status zat besi ibu mulai trimester I dapat mempengaruhi hasil kehamilan. Mempertimbangkan waktu penelitian yang cukup lama jika dilakukan pada manusia, maka peneliti melakukan penelitian pada tikus putih (rattus norvegicus) strain Wistar betina hamil yang dikondisikan anemia, karena secara metabolisme manusia dan tikus hampir sama, selain itu tikus merupakan binatang menyusui (mamalia) yang mempunyai kemampuan ber-kembangbiak yang sangat tinggi, relatif cocok untuk digunakan dalam eksperimen dalam jumlah besar, mempunyai respon cepat, mem-berikan gambaran secara ilmiah yang mungkin terjadi pada manusia dan harganya relatif murah (Badan Litbangkes dalam Sihombing dan Raflizar, 2010).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan pengaruh suplementasi zat besi peroral dan parenteral terhadapberat badan (BB) lahir anak tikus putih (rattus norvegicus) strain
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah eksperimental
laboratorik menggunakan rancangan
Ran-domized Controlled Trial (RCT).
Penelitian dilaksanakan di Laboratorium Gizi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Pe-nelitian dilakukan pada tahun 2012.
Populasi-nya adalah tikus putih (rattus norvegicus) strain
Wistar betina berat 200-250 gram, usia antara 3-4 bulan, hamil< 1 minggu dan anemia (<10mg/ dL). Jumlah sampel yang digunakan sebanyak 30 ekor dibagi 3 kelompok (2 kelompok perlakuan dan 1 kelompok kontrol). Kelompok I sebagai kelompok perlakuan I diberi pakan standart (AIN-93 G) dan suplementasi zat besi peroral dengan dosis 0,018mg/kgBB/hari selama ± 14 hari perlakuan. Kelompok II sebagai ke-lompok perlakuan II diberi pakan standart (AIN-93 G) dan supplementasi zat besi parenteral melalui intravena dengan dosis 0,050 mg/kgBB sebanyak 3 kali selama perlakuan yaitu hari I sampai III perlakuan secara berturut-turut. Ke-lompok III sebagai keKe-lompok kontrol diberi pa-kan standar (AIN-93 G) saja tanpa suplementasi zat besi.
Variabel penelitian ini terdiri dari variabel bebas yaitu suplementasi zat besi peroral, suplementasi zat besi parenteral dan variabel terikat yaitu BB lahir anak tikus.
Teknik pengumpulan data dilakukan dengan pengukuran berat badan dengan meng-gunakan timbangan digital terhadap semua anak yang dilahirkan oleh masing-masing induk tikus baik pada kelompok kontrol maupun perlakuan.
Analisis Data dilakukan dengan cara data yang terkumpul dikelompokkan berdasarkan perlakuan, diberi kode, dimasukkan dalam file
komputer dan diolah dengan program SPSS for
Windows versi 17.0. Data dianalisis secara statistik dengan proses sebagai berikut: karak-teristik sampel data kontinue dideskripsikan dalam n, mean, standar deviasi.
Analisis statistik data karakteristik sampel untuk mengetahui perbedaan BB dan kadar Hb adalah dengan melakukan uji beda yang didahului uji kenormalan data. Hasil uji normalitas data diperoleh data normal, sehingga
dilakukan uji One Way Anova.
Analisis statistik hasil penelitian untuk mengetahui perbedaan BB pada kelompok perla-kuan 1, 2 dan kontrol adalah dengan melakukan uji beda yang didahului uji normalitas data. Hasil uji normalitas data diperoleh distribusi
data tidak normal sehingga dilakukan uji
Kruskal Wallis yang dilanjutkan dengan uji
Mann Whitney. Bila p value < 0,05 maka ada perbedaan pengaruh antara variabel terikat
de-ngan variabel bebas dan bila p value ≥ 0,05
maka tidak ada perbedaan pengaruh antara variabel terikat dengan variabel bebas.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Karakteristik Sampel Penelitian
1. Sebelum Perlakuan
Tabel 1. Karakteristik Induk Sampel Penelitian Sebelum Perlakuan
Tabel 2. Karakteristik Induk Sampel Penelitian Setelah Perlakuan
*
: uji One Way Anova
Hasil Penelitian
Berdasarkan tabel 3 maka hasil penelitian adalah sebagai berikut:
Berat badan anak tikus penelitian ini diukur dengan menggunakan timbangan digital. Pengu-kuran hanya dilakukan satu kali pada saat lahir. Total anak tikus yang diukur adalah 328 ekor, dengan rata-rata berat badan 6,20±0,54 gram.
42
Tabel 3. Hasil Uji Mann Whitney tentang Beda Median dan Nilai Pasangan Kelompok
dari BB Lahir Anak Tikus
Variabel Kelompok N Mean±SD Medi-an Mann Whitney p
Berdasarkan hasil uji statistik Kruskal
Wallis diketahui bahwa berat badan lahir anak
tikus masing-masing kelompok perlakuan
terdapat perbedaan, dengan nilai p<0,001. Uji
dilanjutkan dengan uji Mann Whitney untuk
melihat perbedaan berdasarkan pasangan kelom-pok, berat badan kelompok oral dibandingkan kelompok parenteral terdapat perbedaan dengan nilai p<0,001, kelompok oral dibandingkan kelompok kontrol terdapat perbedaan dengan nilai p<0,001 dan kelompok parenteral
dibandingkan kelompok kontrol terdapat
perbedaan dengan nilai p<0,001.
Pembahasan
Anemia dalam kehamilan yang disebabkan karena kekurangan zat besi dapat disebabkan karena perdarahan menahun atau berulang di semua bagian tubuh dan juga dapat disebabkan karena meningkatnya kebutuhan. Pada trimester I kehamilan kebutuhan zat besi justru lebih rendah dibandingkan masa sebelum hamil, ini disebabkan karena wanita tidak mengalami menstruasi dan janin belum membutuhkan banyak zat besi, yaitu ± 0,8 mg sehari. Men-jelang semester II sampai trimester III kebutuhan zat besi meningkat, yaitu menjadi ± 6,3 mg sehari. Faktor risiko defisiensi zat besi terjadi pada ibu hamil karena cadangan besi dalam tubuh lebih sedikit sedangkan kebu-tuhannya lebih tinggi yaitu antara 1-2 mg zat besi secara normal (Arisman, 2004).
Anemia pada janin dapat menyebabkan terjadinya gangguan dalam bentuk: abortus, terjadi kematian intrauterine, persalinan prema-turitas tinggi, BBLR (<2,5 kg), kelahiran dengan anemia, cacat bawaan, mengganggu partum-buhan janin dalam kandungan, bayi mudah terserang infeksi sampai kematian perinatal, intelegensi rendah (cacat otak), retardasi mental, kematian neonatal, asfiksia intra partum
(Zavaleta et al, 2000; Najoan, 2002; King, 2003;
Arisman, 2004; Zhang et al, 2009).
ADB selama kehamilan dapat diatasi dengan suplementasi zat besi. Pada penelitian ini sampel berupa tikus hamil anemia, suplementasi zat besi peroral diberikan dengan dosis 0,018mg/kgBB/hari setiap hari selama ± 14 hari perlakuan dan melalui intravena dengan dosis
0,050 mg/kgBB. Menurut Purba et al. (2007)
suplementasi zat besi melalui intravena
diberikan sebanyak 3 kali selama perlakuan yaitu hari I sampai III perlakuan secara berturut-turut.
Dalam penelitian ini ingin mengetahui perbedaan pengaruh antara suplementasi zat besi peroral dan parenteral terhadap berat badan anak tikus yang dilahirkan. Sebelum dilakukan analisis perbedaan terlebih dahulu dilakukan uji normalitas, disebutkan bahwa data tidak normal
sehingga uji perbedaan menggunakan Kruskal
Wallis, untuk mengetahui perbedaan variabel tersebut pada masing-masing kelompok
perla-kuan. Berdasarkan hasil uji statistik Kruskal
Wallis diketahui bahwa berat badan lahir anak tikus yang dilahirkan pada ketiga kelompok perlakuan terdapat perbedaan, dengan nilai p<0,001. Setelah uji Kruskal Wallis uji
dilan-jutkan dengan uji Mann Whitney untuk
penge-tahui perbedaan pengaruh berdasarkan pasangan kelompok, yang dibagi menjadi pasangan kelompok oral dibandingkan parenteral, oral dibandingkan kontrol dan parenteral dengan kontrol.
Berdasarkan uji Mann Whitney, terdapat
perbedaan berat badan pada perbandingan kelompok oral dengan parenteral, oral dengan kontrol, parenteral dengan kontrol masing-masing dengan nilai p<0,001.
badan terberat yaitu 6,59±0,49 gram dan teringan yaitu 5,81±0,39 gram.
Hasil penelitian yang menyebutkan rata-rata berat badan anak tikus lebih baik pada kelompok parenteral, hal tersebut didukung oleh pernyataan yang menyebutkan bahwa suplemen-tasi zat besi secara parenteral melalui intravena, pemenuhan kebutuhan zat besi secara lengkap dapat dipenuhi dalam 1 dosis dan semua dosis yang diberikan dapat masuk 100% dalam aliran darah. Suplementasi lebih cepat dalam memper-baiki defisiensi besi karena tidak hanya meng-obati anemianya tetapi membentuk simpanan
besi lebih cepat (Sharma et al, 2004; Arisman,
2004).
Suplementasi zat besi parenteral menjadi-kan kondisi anemia lebih cepat teratasi apabila dibandingkan oral, yang pada akhirnya mem-pengaruhi kualitas berat badan anak yang dilahirkan menunjukkan lebih baik pada kelom-pok parenteral, karena kelomkelom-pok parenteral simpanan zat besi lebih cepat kembali ke normal apabila dibandingkan oral walaupun diakhir penelitian kondisi induk tikus pada masing-masing kelompok sama-sama tidak anemia lagi dengan Hb rata-rata 11,25±1,25 mg/dL.
Kadar Hb kelompok oral dan parenteral diakhir penelitian kembali pada kondisi normal, begitu juga pada kelompok kontrol yang tidak diberi suplementasi. Hal ini dipengaruhi oleh kandungan zat besi dan mineral lain seperti zink, vitamin C yang terdapat pada pakan AIN-93G yang diberikan selama perlakuan, sehingga walaupun tidak mendapatkan suplementasi zat besi namun masih mendapatkan asupan zat besi dari pakan yang dimakan, sehingga Hb tetap dapat meningkat diakhir perlakuan.
Berdasarkan penelitian Gambling et al.
(2004) pada tikus, menyebutkan bahwa supple-mentasi zat besi pada tikus hamil lebih efektif pengaruhnya terhadap peningkatan Hb dan hasil kehamilan apabila diberikan mulai hari ketujuh kehamilan, disebutkan bahwa berat badan anak yang dilahirkan paling berat pada kelompok yang diberi suplementasi besi mulai hari ketujuh dibandingkan pemberian mulai hari pertama dan hari ke-14 kehamilan dan pemberian mulai hari pertama lebih baik dibandingkan pemberian mulai hari ke-14 kehamilan.
Berdasarkan penelitian Gambling et al.
(2004) tersebut dapat dijadikan dasar bahwa semakin cepat pemberian zat besi semakin cepat memperbaiki kondisi anemia induk, yang pada
akhirnya akan mempengaruhi hasil kehamilan yang dihasilkan. Dalam penelitian ini, suplemen-tasi zat besi diberikan mulai pada hari ketujuh kehamilan baik peroral maupun parenteral, terutama parenteral diberikan pada hari ke-7, 8 dan 9 kehamilan, berdasarkan hal tersebut maka suplementasi yang diberikan secara parenteral pada hari ke-7, 8 dan 9 kehamilan akan lebih efektif dan reaksinya cepat dalam pembentukan simpanan zat besi, sehingga mempengaruhi hasil kehamilan kelompok parenteral lebih baik daripada kelompok oral dan kontrol.
Data penelitian menunjukkan adanya pe-ningkatan Hb dan Hb kembali normal diakhir perlakuan pada semua kelompok. Semua anak tikus yang dilahirkan memiliki berat lahir normal, dari total 328 anak tikus rata-rata memiliki berat badan 6,20±0,54 gram.
Menurut Gambling et al. (2002) dalam
penelitian yang dilakukan pada tikus disebutkan bahwa terdapat efek defisiensi zat besi pada per-kembangan anak tikus yang dilahirkan, diantara-nya adalah berat badan anak tikus. Dari hasil penelitian disebutkan bahwa kelompok yang mengalami defisiensi zat besi berat badannya lebih ringan dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak mengalami defisiensi zat besi.
Penelitian Cogswell et al. (2003) yang
dilakukan pada ibu hamil tidak anemia yang diberi suplementasi Fe dan tidak diberi supple-mentasi Fe, disimpulkan bahwa kelompok yang diberi suplementasi Fe berat badan anak yang dilahirkan lebih tinggi, prevalensi BBLR lebih rendah dan prevalensi lahir prematur dengan BBLR lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak diberi suplemantasi Fe.
44
kelahiran prematur dan pertumbuhan anak terhambat, namun selain besi ada zat gizi lain yang perlu diperhatikan diantaranya protein, energi, asam lemak (terutama omega-3), folat dan mineral serta vitamin lain (magnesium, zink, kalsium, vitamin C) (Goldenberg dan Culhane, 2007; Saad dan Fraser, 2010).
SIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan
Terdapat perbedaan pengaruh suplementasi zat besi peroral dan parenteral terhadap berat badan lahir anak tikus. Berat badan pada kelompok suplementasi zat besi parenteral lebih baik dibandingkan peroral.
Saran
Bagi peneliti selanjutnya diharapkan dapat melakukan pemeriksaan hasil kehamilan secara keseluruhan tidak hanya berat badan lahir dan tidak hanya secara makroskopis namun dengan mikroskopis agar mendapatkan hasil penelitian yang lebih akurat.
DAFTAR PUSTAKA
Allen LH. 2001. Biological mechanism that might underlie iron‟s effects on fetal growth
and preterm birth. J Nutr. 131
(suppl):581S-589S.
Arisman. 2004. Gizi dalam daur kehidupan.
Jakarta: EGC.Hal 15-17, 25-26, 144-155.
Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, Yip R, Brittenham GM. 2003. Iron supple-mentation during pregnancy, anemia and birth weight: a randomized controlled trial. Am J ClinNutr. 78:773–81.
Gambling L, Charania Z, Hannah L, Antipatis C, Lea RG, McArdle HJ. 2002. Effect of iron deficiency on placental cytokine expression and fetal growth in the
pregnant rat. Biol Reprod. 66:516–523
Gambling L, Andersen HS, Czopek A, Wojciak R, Krejpcio Z, McArdle HJ. 2004. Effect of timing of iron supplementation on
ClinNutr. 85(suppl): 584S–590S.
Hoffbrand AV, Pettit JE, Mos PAH. 2005.
Hematologi. Edisi ke-4.Jakarta: EGC.
Kennedy G, Nantel G, Shetty P. 2003. The scourge of "hidden hunger": global dimensions of micronutrient deficiencies.
FAO corporate document
reposi-tory.Published inFood, Nutrition and
Agriculture.No. 32.
King JC. 2003. The risk of maternal nutritional depletion and poor outcomes increases in
early or closely spaced pregnancies. J
Nutr. 133: 1732S–1736S.
Najoan NW, Sugiarti W. 2002. Hubungan serum
feritinibuhamiltrisemesterketigadenganba
yiberatlahirrendah. Manado: FK
UniversitasSamratulangi.
Perewusnyk G, Huch R, Huch A, Breymann C. 2002. Parenteral iron therapy in obste-trics: 8 years experience with iron sucrose
complex. Br J Nutr.88: 3-10.
Purba, RT, Nugroho K, Handaya, Endi MM. 2007. Perbandingan efektivitas terapi besi intra vena dan oral pada anemia defisiensi
besi dalam kehamilan. Departemen
Obstetri dan Ginekologi, FK UI/RSCM.
Jakarta: Majalah Kedokteran Indonesia.
57(4).
Saad KA, Fraser D. 2010. Maternal nutrition and
birth outcomes.Epidemiol Rev. 32: 5–25
Scholl TO. 2005. Iron status during pregnancy:
setting the stage for mother and infant. Am
J ClinNutr. 81(suppl): 1218S-1222S.
Sharma JB, Jain S, Mallika V, Singh T, Kumar A, Arora R, Murthy NS. 2004. A prospective, partially randomized study of
pregnancy outcomesand hematologic
responses to oral and intramuscular iron treatmentin moderately anemic pregnant
women. Am J ClinNutr. 79: 116–22.
Sihombing M, Raflizar. 2010. Status gizi dan fungsi hati mencit (galur CBS-Swiss) dan tikus putih (galur Wistar) di laboratorium hewan percobaan puslitbang biomedis dan
farmasi. Media Litbang Kesehatan. XX
Surinati, I.D.A Ketut. 2011. Perbedaan berat badan lahir dan berat plasenta lahir pada ibu hamil aterm dengan anemia dan tidak anemia di RSUD Wangaya kota Denpasar tahun 2011. Denpasar: Universitas Uda-yana.
World Health Organisation. 2001. Iron
defi-ciency anaemia: assessment, prevention and control-a guide for programme managers. Geneva. Hal 33.
Zavaleta N, Respicio G, Garcia T. 2000. Efficacy and acceptability of two iron supplementation schedules in adolescen
school girls in Lima, Peru.The J Nutr.
130:462s-464s.
Zhang Q, Ananth CV, Li Z, Smulian JC. 2009. Maternal anaemia and preterm birth: a
prospective cohort study.Int J Epidemiol.
