BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Plak dental 2.1.1 Definisi
Akumulasi plak bakteri pada margin gingiva merupakan etiologi utama terjadinya penyakit periodontal.7Plak dental didefinisikan sebagai suatu lapisan lunak yang membentuk biofilm yang melekat pada semua permukaan gigi dan permukaan keras termasuk restorasi tetap maupun sementara yang terdapat dalam rongga mulut.15
Plak dental terbagi atas supragingiva atau subgingiva tergantung posisinya pada permukaan gigi. Plak supragingiva berada pada atau atas margin gingiva, sedangkan plak subgingiva berada di bawah margin gingiva di antara gigi dan jaringan sulkus gingiva.15
2.1.2 Komposisi plak
Komposisi utama dari plak adalah mikroorganisme. Massa dari 1 gram plak mempunyai sekitar 2 ×1011 bakteri. Sebaliknya, komposisi lain seperti mikrorganisme yang bukan bakteri juga terdapat dalam komposisi plak. Contohnya, Mycoplasma species, yeast, protozoa dan virus. Selain itu, mikroorganisme yang terdapat dalam matriksinterseluler juga mempunyai sel pejamu seperti sel epitel, makrofag dan leukosit.15
2.1.3 Pembentukan plak
Proses pembentukan plak dibagi atas tiga tahap:15 1. Pembentukan pelikel pada permukaan gigi 2. Kolonisasi awal oleh bakteri
3. Kolonisasi sekunder dan pematangan plak
2.1.3.1 Pembentukan pelikel pada permukaan gigi
Pembentukan pelikel dental pada permukaan gigi adalah fase awal dalam pertumbuhan plak. Pada tahap awal, semua permukaan yang terdapat dalam rongga mulut termasuk permukaan jaringan keras seperti gigi dan restorasi cekat atau lepasan akan dilapisi oleh pelikel glikoprotein. Komposisi dari pelikel mirip dengan komponen saliva dan cairan krevikular.15Pembentukan pelikel dimulai beberapa saat setelah permukaan yang bersih terpapar ke lingkungan oral. Di sini, terjadi keseimbangan adsorpsi dan desorpsi pada senyawa saliva setelah 90 hingga120 menit. Ketebalan pelikel dipengaruh oleh gayashear pada daerah pembentukan pelikel.16
Pelikel mempunyai fungsi sebagai pertahanan yang memberikan lubrikasi pada permukaan serta mencegah pengeringan jaringan.Namun, pelikel juga menyediakan permukaan substrat yang menyebabkan perlekatan bakteri pada permukaan terluarnya. Oleh karena itu, akumulasi populasi bakteri semakin bertambah dan seterusnya terbentuk plak pada permukaan itu.15Mekanisme perlekatan bakteri pada permukaan pelikel adalah dengan tekanan elektrostatis, tekanan van der Waals dan tekanan hidrofobik.16
2.1.3.2 Kolonisasi awal bakteri pada permukaan gigi
Pelikel mempunyai dua permukaan adhesif yaitu permukaan yang melekat pada permukaan gigi dan permukaan untuk menfasilitasi perlekatan bakteri. Bakteri tersebut melekat ke pelikel dengan fimbriae. Fimbriae adalah satu struktur protein fibrous yang ada pada permukaan sel bakteri. Adhesi protein pada fimbriae dapat berikatan dengan proline-rich protein yang ada dalam pelikel untuk menimbulkan perlekatan bakteri ke permukaan gigi pada lapisan pelikel.15
Selain itu,bakteri yang berkolonisasi awal ini akan melekat pada bacterial extracellular slime dan polisakarida serta dengan permukaan absorpsi tambahan dari protein saliva dan glikoprotein. Oleh karena itu, bakteri gram positif dapat berinteraksi dengan menggunakan glikoprotein saliva sebagai substrat dalam perlekatan melalui aktivitas glikosidase.16 Massa plak akan menjadi matang apabila kolonisasi bakteri semakin bertambah dan terus-menerus berikatan dengan spesies bakteri yang lain.15
2.1.3.3 Kolonisasi sekunder dan pematangan plak
Tahap terakhir dari pembentukan plak adalah kolonisasi sekunder dan pematangan plak. Setelah 2-4 hari, terjadi kolonisasi sekunder oleh bakteri gram negatif seperti Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, Capnocytophaga spp., Fusobacterium nucleatum, dan Porphyromonas gingivalis yangberperan dalam perkembangan plak.15,17
Bakteri-bakteri ini akan melekat pada plak bakteri yang telah melekat lebih dahulu pada massa plak. Proses perlekatan yang menimbulkan perlekatan bakteri pengkoloni sekunder ke bakteri pengkoloni awal dinamakan sebagai proses koagregasi. Proses perlekatan tersebut berupa interaksi stereokimia spesifik yang tinggi antara molekul protein dengan karbohidrat pada permukaan sel bakteri, sedangkan untuk interaksi spesifik yang rendah adalah dari interaksi hidrofobik, elektrostatik dan gayavan der Waals.15
ochracea dengan Actinomyces viscosus.15 Pematangan plak terjadi setelah hari ke-4. Bakteri yang dominan adalah Spiral filamentus dan Spirochete sp.17Biofilm yang matang menyebabkan bakteri tersebut tertumpuk dalam sulkus periodontal pada waktu jangka panjang. Jadi biofilm yang sudah terbentuk dan tidak disingkirkan akan menyebabkan inflamasi pada daerah margin gingiva. Keadaan inflamasi dapat bertambah berat sehingga mengakibatkan kedalaman sulkus gingiva bertambah dan menyebabkan biofilm meluas ke daerah subgingiva. Plak subgingiva yang didominasi bakteri anaerob gram negatif akan terbentuk yang merupakan kondisi optimum untuk bakteri,misalnyaTanerella forsythis, Porphyromonas gingivalis dan Treponema denticola yang sangat berperan dalam periodontitis.17
Gambar 1. Bentuk koadhesi bakteri pada plak dental. Gambar ini menunjukkan susunan plak bakteri menurut potensi perlekatan antara jenis bakteri dan komponen dalam pelikel.7
Lapisan pelikel Adhesin Reseptor
Kolonisasi sekunder
Kolonisasi primer
2.1.4 Kontrol plak
Kontrol plak adalah penyingkiran plak dental secara rutin dan mencegah akumulasi plak pada gigi serta pada permukaan gingiva yang berdekatan. Kontrol plak merupakan bagian yang kritis pada praktis gigi yang memberi keberhasilan dalam pemeliharaan gigi dan periodontal dalam jangka panjang.15Kontrol plak dapat dibagi menjadi dua yaitu secara mekanis dan kimiawi.6
Penyikatan gigi merupakan cara kontrol plak secara mekanis yang paling sederhana dalam praktis higiene oral tetapi hasil dari penyikatan gigi tergantung pada desain sikat gigi, cara individu menyikat gigi dan frekuensi serta durasi menyikat gigi.18
Penyikatan gigi merupakan metode yang paling sederhana dan efektif dalam menjaga kebersihan rongga mulut. Namun penyikatan gigi hanya dapat membersihkan permukaan gigi sekitar 65%. Sehingga mulai banyak penelitian mengenai kontrol plak secara kimiawi untuk menunjang pembersihan plak dental secara mekanis.7
Penggunaan obat kumur adalah salah satu metode kontrol plak secara kimiawi. Salah satu obat kumur yang ada di pasaran adalahklorheksidin. Obat kumur mempunyai efek dalam penurunan pertumbuhan plak sehingga obat kumur digunakan dalam pengobatan penyakit mulut seperti ulserasi serta gingivitis karena ada efek antimikroba. Selain itu, obat kumur juga dapat digunakan sebagai alat pembersih penunjang kontrol plak secara mekanis setelah pembedahan periodontal agaroral hygiene tetap terjaga.7
Agen yang terdapat dalam obat kumur dapat diklasifikasi kepada 3 generasi dimana masing-masing berperan dalam penghambatan pembentukan plak bakteri dan pencegahanpematangan plak dengan efektif.6
mencegah pembentukan plak dan mengurangkan inflamasi.Ion metalik yaitu ion Zinc dan Copper dapat mengurangkan aktivitas glikolitik dalam bakteri dan dapat memperlambatkan pertumbuhan bakteri.Senyawa Quaternary Ammonium merupakan antiseptik kationik dan agen aktif pada permukaan seperti Benzathonium Chloride, Benzallenium Choride dan Cetylpyredinum dapat melawan organisme gram negatif dengan cara menghancurkan struktur sel dinding bakteri. Sanguinare misalnyaSanguinare chloride sangat efektif dalam melawan bakteri gram positif.6
Generasi keduameliputiBisbiguanidesdan minyek esensial. Bisbiguanides termasuk Khlorheksidin, Aleksidin, dan Oktenidin mempunyai sifat antiplak baik pada bakteri gram positif dan bakteri gram negatif termasuk bakteri aerob, bakteri anaerob, yeast dan fungi. Bisbiguanides dapat mencegah pembentukan pelikel dengan memblokir golongan asam dalam glikoprotein saliva pada permukaan gigi. Seterusnya ini dapat mencegah absorpsi dari dinding sel bakteri pada permukaan gigi dan juga dapat mencegah perlekatan plak yang matang. Minyak Esensial mempunyai aksi agen penghambat plak yang hanya berlaku kalau adanya kombinasi dari asam fenol dengan minyak esensial (Thymol dan Methyl salicylate).6
Delmopinol termasuk dalam generasi ketigadimana agen ini dapat menghambat pertumbuhan plak dan mengurangi gingivitis. Delmopinol mengganggu pembentukan maktriks plak dan juga mengurangi adhesi dan adheren bakteri agar plak mudah disingkirkan dengan metode mekanis.6
2.2 Tanaman teratai (Nelumbo nucifera) 2.2.1 Distribusi
2.2.2 Morfologi
Tanaman ini merupakan tanaman air yang bertumbuh di lumpur pada kolam dangkal, laguna, rawa-rawa dan ladang yang basah dengan sinar matahari yang kuat pada daerah tropikal dan subtropikal. Tanamanterataiadalah tanaman termogenik dimana sifatnya dapat menghasilkan panas dan dapat mempertahankan temperatur kurang lebih 30˚C walaupun temperatur angin disekitarnya lebih rendah.20,21
Tanaman teratai terdiri dari 4 struktur yaitu bunga, buah, daun dan tangkai. Tanaman ini memiliki bunga (Gambar 2a) dengan warna merah muda, rosatau putih yang besar kira-kira 35cm secara lintang, tunggal dan terapung atas air. Selain itu, bunga terataimempunyai bau aromatik dan hanya berbunga pada pagi hari sahaja dan kelopak bunga akan melayu pada waktu siang. Buah teratai (Gambar 2d)berbentuk konus dengan benihnya (Gambar 2e) terkandung dalam spons wadah buah (Gambar 2b).Selain itu, daunnya (Gambar 2c) mempunyai bentuk lembaran, bulat dan ukuran lebar kira-kira 60cm secara melintang yang terapung di atas permukaan air atau di bawah air. Tangkai tanaman terataiberbentuk tabung yang kosong di tengahnya untuk jalan lewat udara.22
Gambar 2c. Daun teratai23 Gambar 2d. Buah teratai 23
Gambar 2e.Benih teratai23
2.2.3 Klasifikasi
Taksonomi dari tanaman teratai adalah sebagai berikut:24,25 Kingdom : Plantae (tanaman)
Subkingdom : Tracheobionta (tanaman vaskular) Super divisi : Spematophyta (tanaman berbiji) Divisi : Magnoliophyta (tanaman berbunga) Kelas : Magnoliopsida (dicotyledons) Sub kelas : Magnoliidae
Ordo : Proteales
2.2.4 Komposisi
Komposisi kimiawi dalam daun teratai seperti berikut:13 Tabel 1. Komposisi kimiawi dalam daun teratai
Komposisi utama Kandungan
Non phenolic
Phenolic bases Armepavine
N-methyl-coclaurine
Flavonoid Quercetin 3-0-a-arabinopyranosyl-(1!2)-β-galactopyranoside
Quercetin 3-0-β-D-glucuronide Rutin
(+)-catechin Hyperoside Isoquer-citri Astragalin
Aliphatic compounds Nonacosanol (16,2%)
Nonacosanediols (64,7%)
Lain-lain Nonacosan-10-ol (16,2%)
2.2.5 Obat kumur ekstrak daun teratai
Khlorheksidin, gluconate dan bisbiguanide masih dianggap sebagai agen antiplak yang paling efektif. Namun, bahan-bahan tersebut memiliki berbagai efek samping misalnya terbentuk stein pada gigi, gangguan pengecapan, meningkatkan pembentukan kalkulus supragingiva dan deskuamasi mukosa oral. Oleh karena itu, mulai terdapat penelitian yang baru tentang pembuatan obat kumur dengan ekstrak herbal dijadikan sebagai alternatif.26
Ekstraksi adalah langkah penting dalam persiapan formulasi herbal dimana tujuannya adalah untuk memisahkan metabolit tanaman larut dengan menggunakan pelarut. Cara ekstraksi mencakup 6 langkah dasar yaitu koleksi dan pengeringan, pengurangan ukuran, ekstraksi, penyaringan, konsentrasi dan pengeringan serta rekonstitusi. Kualitas ekstrak dipengaruhi oleh beberapa faktor. Salah satu faktor adalah bagian struktur tanaman yang digunakan, pelarut, prosedur dan materi tanaman.27
Sebuah penelitian telah dilakukan di negeri Korea untuk mengetahui apakah daun teratai mempunyai efek penghambatan faktor etiologi karies gigi dengan ekstrak daun teratai.9Dari hasil penelitian tersebut, ekstrak daun terataidapat menghambat pertumbuhan beberapa jenis bakteri yaitu, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus sobrinus, Lactobacillus acidophilus, Actinomyces spp dan Nocardia spp. Efektivitas penghambatan pertumbuhan bakteri tergantung pada konsentrasi ekstrak daun teratai dimana efektivitas penghambatan pertumbuhan bakteri akan meningkat jika konsentrasi ekstrak daun teratai meningkat.9
Aktivitas antibakteri ekstrak daun terataididapat dari fenol, flavonoid, alkaloid dan tannin.9,11,12,13,14
yang akan berakibat pada lolosnya makromolekul dan ion dari sel, sehingga sel bakteri menjadi kehilangan bentuknya, dan terjadilah lisis.13,28
Flavonoid adalah substansi fenol yang hidroksil yang disintesis oleh tanaman sebagai respon terhadap infeksi mikroba. Flavonoid ini dibuktikan secara in vitro efektif bersifat antimikroba terhadap mikroorganisme. Selain itu, senyawa ini mempunyai kemampuan untuk bereaksi dengan ekstraseluler dan protein serta dinding sel bakteri.9,11,29
Alkaloidmemiliki mekanisme penghambatan dengan cara mengganggu komponen penyusun peptiloglikan pada sel bakteri, sehingga lapisan dinding sel tidak terbentuk secara utuh dan menyebabkan kematian sel. Selain itu, senyawa alkaloid juga terdapat gugus basa yang mengandung nitrogen yang akan bereaksi dengan senyawa asam amino yang menyusun dinding sel bakteri dan DNA bakteri.12,28
Senyawa tannin dengan cara berikatan dengan asam amino prolin dapat mempresipitasikan protein sehingga mengganggu sintesis protein. Ini disebabkan oleh sifatnya yang dapat mempengaruhi permukaan sel dan membran sel.11,29 Tannin juga dapat menginaktivasikan adhesin mikroba, menghambat enzim hidrolitik seperti protease dan karbohidrolase, sel transport protein dan protein cell-enveloped.12,14,31,32
2.3 Indeks plak 2.3.1 Loe and Silness
Indeks plak ini diperkenalkan olehLoe Silness pada tahun 1964. Indeks ini mengukur plak berdasarkan pada ketebalan penumpukan plak pada margin servikal gigi di sisi distovestibular, vestibular, mesiovestibular dan oral.33
Kriteria pemberian skor:33 0: Tidak ada plak
1: Ada plak tipis disekitar tepi gingiva bebas dan permukaan. Plak terlihat dengan memakai sonde atau prob.
Perhitungan skor individual =
Jumlah skor gigi yang diperiksa
Jumlah permukaan gigi yang diperiksa
Perhitungan skor populasi =
Jumlah skor individual
Jumlah subjek yang diperiksa
2.4 Kerangka Teori
Obat kumur ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2%
Flavonoid Alkaloid Tanin
Fenol
Bereaksi dengan ekstraseluler,
protein dan dinding sel bakteri
Mengganggu sintesis protein,menginakti
vasikan adhesin Mengganggu
komponen penyusun peptiloglikan bakteri Menghambat
pertumbuhan bakteri
Kolonisasi bakteri plak dental berkurang Menghambat pertumbuhan bakteri plak dental
2.5 Kerangka konsep
Variabel bebas:
Obat kumur ekstrak daun teratai 2%
Variabel terikat:
Akumulasi plak
(Indeks plak Loe and Silness)
Variabel tidak terkendali:
a. Cara berkumur
b. Teknik menyikat gigi c. Diet
Variabel terkendali:
a. Volume obat kumur
b. Lama dan waktu berkumur
c. Frekuensi berkumur
d. Waktu dan frekuensi
menyikat gigi
e. Jenis pasta gigi dan sikat gigi f. Kondisi higine oral sampel
