LAPORAN PENDAHULUAN NEFROLITIASIS
A. KONSEP DASAR 1. Definisi
Dijelaskan pada (http://perawathati.blogspot.com) nefrolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam pelvis renal batu-batu tersebut dibentuk oleh kristalisasi larutan urin (kalsium oksolat asam urat, kalium fosfat, struvit dan sistin).
Batu ginjal atau nefrolitiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat satu atau lebih batu didalam pelvis atau kaliks dari ginjal dan merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih (http://ejournal.unsrat.ac.id).
Nefrolitiasis merujuk pada batu ginjal. Batu atau kalkuli dibentuk di dalam saluran saluran kemih mulai dari ginjal ke kandung kemih oleh kristalisasi dari substansi ekskresi di dalam urine (Nursalam, 2011:65).
Mary Baradero (2009:59) mendefinisikan nefrolitiasis adalah batu ginjal yang ditemukan didalam ginjal, yang merupakan pengkristalan mineral yang mengelilingi zat organik, misalnya nanah, darah, atau sel yang sudah mati. Biasanya batu kalkuli terdiri atas garam kalsium (oksalat dan fosfat) atau magnesium fosfat dan asam urat.
Pendapat lain menjelaskan batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu keadaan terdapatnya batu kalkuli di ginjal (Arif Muttaqin, 2011:108).
Batu ginjal adalah terbentuknya batu dalam ginjal (pelvis atau kaliks) dan mengalir bersama urine (Susan Martin, 2007:726).
2. Anatomi Fisiologi a. Ginjal
Menurut Mary Baradero (2008:2) ginjal terletak dibelakang peritoneum parietal (retro-peri-toneal), pada dinding abdomen posterior. Ginjal juga terdapat pada kedua sisi aorta abdominal dan vena kava inferior. Hepar menekan ginjal ke bawah sehingga ginjal kanan lebih rendah daripada ginjal kiri. Ukuran setiap ginjal orang dewasa adalah panjang 10 cm, 5,5 cm pada sisi lebar, dan 3 cm pada sisi sempit dengan berat setiap ginjal berkisar 150 g (Arif Muttaqin, 2011:3). Ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula renalis yang terdiri dari jaringan fibrus berwarna ungu tua (Syaifuddin, 2006:237). Tarwoto (2009:314) menjelaskan ginjal disokong oleh jaringan adipose dan jaringan penyokong yang disebut fasia gerota serta di bungkus oleh kapsul ginjal, yang berguna untuk mempertahankan ginjal, pembuluh darah, dan kelenjar adrenal terhadap adanya trauma.
2008:5). Nefron jukstamedular adalah nefron yang terletak di korteks renal sebelah dalam dekat medulla (Arif Muttaqin, 2011:5).
b. Bagian – Bagian dalam Ginjal
Menurut Tarwoto (2009:314) ginjal terdiri dari 3 area yaitu: 1) Korteks
Korteks merupakan bagian paling luar ginjal, dibawah fibrosa sampai dengan lapisan medulla, tersusun atas nefron-nefron yang jumlahnya lebih dari 1 juta. Semua glomerulus berada di korteks dan 90% aliran darah menuju korteks.
2) Medula
Medulla terdiri dari saluran-saluran atau duktus collecting yang disebut pyramid ginjal yang tersusun antara 8-18 buah.
3) Pelvis
Pelvis merupakan area yang terdiri dari kaliks minor yang kemudian bergabung menjadi kalik mayor. Empat sampai lima kaliks minor bergabung menjadi kaliks mayor dan dua sampai tiga kaliks mayor bergabung menjadi pelvis ginjal yang berhubungan dengan ureter bagian proksimal.
c. Fungsi Ginjal :
Menurut Syaifuddin (2006:237) ginjal memilki beberapa fungsi, yaitu: 1) Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh. Kelebihan air dalam tubuh
akan di ekskresikan oleh ginjal sebagai urine (kemih) yang encer dalam jumlah besar, kekurangan air (kelebihan keringat) menyebabkan urine yang diekskresi berkurang dan konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan relative normal. 2) Mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan
meningkatkan/mengurangi ekskresi ion-ion yang penting (misalnya Na, K, Cl, dan fosfat).
3) Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh. Menurut Tarwoto (2009:318) Pengendalian asam basa oleh ginjal dilakukan dengan sekresi urin yang urin atau basa, melalui pengeluaran ion hydrogen atau bikarbonat dalam urin.
4) Ekskresi sisa metabolisme (ureum, asam urat, kreatinin) zat-zat toksik, obat-obatan, hasil metabolisme hemoglobin dan bahan kimia asing (pestisida).
5) Fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal menyekresikan hormon renin yang berperan penting mengatur tekanan darah (sistem renin angiotensin aldosteron), membentuk eritropoiesis mempunyai peranan penting untuk memproses pembentukan sel darah merah (eritropoiesis). Disamping itu ginjal juga membentuk hormon dihidroksi kolekalsiferol(vitamin D aktif) yang diperlukan untuk mengabsorbsi ion kalsium di usus.
d. Aliran darah di Ginjal dan Persarafan Ginjal
Menurut Arif Muttaqin (2011:6) ginjal menerima sekitar 1.200 ml darah per menit atau 21 % dari curah jantung. Aliran darah yang sangat besar ini tidak ditujukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang berlebihan, tetapi agar ginjal dapat secara terus-menerus menyesuaikan komposisi darah. Dengan menyesuaikan komposisi darah, memastikan keseimbangan natrium, klorida, kalium, kalsium, fosfat, dan pH serta membuang produk-produk metabolisme urea.
membentuk gumpalan-gumpalan yang disebut glomerulus. Glomerulus ini dikelilingi oleh alat yang disebut simpai bowman. Disini terjadi penyaringan pertama dan kapiler darah yang meninggalkan simpai bowman kemudian menjadi vena renalis mauk ke vena kava inferior.
e. Persyarafan Ginjal
Menurut Syaifuddin (2006:240) ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal. Diatas ginjal ini terdapat kelenjar suprarenalis, kelenjar ini merupakan sebuah kelenjar buntu yang menghasilkan dua macam hormon yaitu hormone adrenalin dan hormon kortison.
f. Proses Pembentukan Urin
Menurut Syaifuddin (2006:239) ada 3 tahap dalam pembentukan urine, yaitu :
1) Proses filtrasi
Terjadi di glomerulus, proses ini terjadi karena aferen lebih besar dari permukaan eferen maka terjadi penyerapan darah. Sedangkan bagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang terdiri dari glukosa, air, natrium, klorida, sulfat, bikarbonat, dll, yang diteruskan ke tubulus ginjal.
2) Proses reabsorpsi
diperlukan akan diserap kembali ke dalam tubulus bagian bawah. Penyerapannya terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.
3) Proses sekresi
Sisanya penyerapan urine kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan ke ureter masuk ke vesika urinaria.
g) Ureter
Ureter merupakan organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam kandung kemih (Arif Muttaqin, 2011:17). Panjangnya 25-30 cm dengan diameter 6mm. berjalan mulai dari pelvis renal setinggi lumbal ke 2 (Tarwoto, 2009:323).
Menurut Syaifuddin (2006:241) lapisan dinding ureter terdiri dari : 1) Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
2) Lapisan tengah lapisan otot polos 3) Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong mengeluarkan sumbatan tersebut dari saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama peristaltik ureter (Arif Muttaqin, 2011:17).
kemih. Normalnya ureter berjalan secara obliquesepanjang beberapa sentimeter menembus kandung kemih yang disebut dengan ureter intramural.
h) Vesikula Urinaria ( Kandung Kemih )
Kandung kemih berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi/berkemih (Arif Muttaqin, 2011:18).
Menurut Tarwoto (2009:325) kapasitas maksimum kandung kemih pada oran dewasa sekitar 300-450 ml, dan anak-anak antara 50-200 ml. Pada laki-laki kandung kemih berada dibelakang simpisis pubis dan didepan rektum, pada wanita kandung kemih berada dibawah uterus dan didepan vagina. Pada keadaan penuh akan memberikan rangsangan pada saraf aferen ke pusat miksi sehingga terjadi kontraksi otot detrusor yang mendorong terbukanya leher kandung kemih, sehingga terjadi proses miksi. Fungsi utama dari ginjal adalah menampung urin dari ureter dan kemudian dikeluarkan melalui uretra. Dinding kandung kemih memiliki 4 lapisan jaringan, yaitu:
1) Lapisan paling dalam adalah mukosa yang menghasilkan mukus. 2) Lapisan submukosa adalah lapisan otot polos yang satu sama lain
membentuk sudut disebut otot detrusor. 3) Lapisan paling luar adalah serosa. i) Uretra
uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior (Arif Muttaqin, 2011:20). Adanya sfingter uretra interna yang dikontrol secara involunter memungkinkan pengeluaran urine dapat dikontrol. Pada pria saluran ini juga berfungsi sebagai tempat menyalurkan air mani (Tarwoto,2009:327).
j) Proses Berkemih
Menurut Tarwoto (2009:326) urine diproduksi oleh ginjal sekitar 1 ml/menit, tetapi dapat bervariasi antara 0,5-20 ml/menit. Aktivitas saraf parasimpatis meningkatkan frekwensi peristaltik dan stimulasi simpatis menurunkan frekwensi. Banyaknya aliran urine pada uretra di pengaruhi oleh adanya obstruksi Karena konstriksi ureter dan juga kontriksi arterior afferen yang berakibat pada penurunan produksi urine, demikian juga pada adanya obstruksi ureter karena batu.
Kandung kemih dipersarafi oleh saraf dari pelvis , baik sensorik maupun motorik. Pengaktifan saraf parasimpatis menyebabkan kontraksi dari otot detrusor. Normalnya spinter interna pada leher kandung kemih berkontraksi. Sedangkan spinter eksterna dikontrol berdasarkan kesadaran (volunter), dipersarafi oleh nervus pudendal yang merupakan serat saraf somatik.
Menurut Syaifuddin (2006:247) kontrol volunter ini hanya mungkin bila saraf-saraf yang menangani kandung kemih uretra, medulla spinalis dan otak, bila tidak maka terjadi inkontinensia urine.
3. Etiologi
Menurut Kartika S. W. (2013:183) ada beberapa faktor yang menyebabkan terbentuknya batu pada ginjal, yaitu :
b. Faktor dari luar (ekstrinsik), seperti geografi, cuaca dan suhu, asupan air (bila jumlah air dan kadar mineral kalsium pada air yang diminum kurang), diet banyak purin, oksalat (teh, kopi, minuman soda, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam), kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin, dan jeroan), dan pekerjaan (kurang bergerak).
Berapa penyebab lain adalah : a. Infeksi saluran kemih
Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kencing.
b. Stasis obstruksi urine
Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah pembentukan batu saluran kencing.
c. Suhu
Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan keringat sedangkan asupan air kurang dan tingginya kadar mineral dalam air minum meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4. Pathway Nefrolitiasis
Infeksi saluran kemih kronik. Gangguan metabolism (paratiroidisme, Hiperuresemia, hiperkalsiuria). Dehidrasi. Benda asing. Jaringan mati.
Inflamasi usus. Masukan vitamin D yang berlebihan.
Inflamasi/Peradangan
Intoleransi Aktivitas Nyeri akut
Presepsi nyeri Rangsangan terhadap mediator reseptor nyeri
Cema Resiko infeksi
Pengendapan garam mineral. Infeksi. Mengubah pH urin dari asam menjadi
alkalis.
Pembentukan batu di ginjal (Nefrolitiasis)
Obstruksi/Penyumbatan di ginjal
Peningkatan distensi abdomen
Anoreksi a
Output berlebihan
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Gambaran klinis
Keluhan pada penderita nefrolitiasis yaitu :
a. Nyeri dan pegal di daerah pinggang : Lokasi nyeri tergantung dari dimana batu itu berada. Bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya konstan. Terutama timbul pada costovertebral.
b. Hematuria : Darah dari ginjal berwarna coklat tua, dapat terjadi karena adanya trauma yang disebabkan oleh adanya batu atau terjadi kolik (http://mantrinews.blogspot.com)
c. Batu ginjal menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi pelvis ginjal serta ureter proksimal yang menyebabkan kolik.
d. Sumbatan: batu menutup aliran urine akan menimbulkan gejala infeksi saluran kemih: demam dan menggigil.
e. Gejala gastrointestinal, meliputi: 1) Mual
2) Muntah
3) Diare (Nursalam, 2011:67)
6. Komplikasi
Menurut (Nursalam, 2011:67) komplikasi yang disebabkan dari batunefrolitiasis adalah:
a. Sumbatan: akibat pecahan batu
b. Infeksi: akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi. c. Kerusakan fungsi ginjal: akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan
dan pengangkatan batu ginjal
7. Test Diagnostik
Menurut (http://mantrinews.blogspot.com) ada beberapa pemeriksaan diagnostik dalam menegakkan diagnosa nefrolitiasis, yaitu :
a. Urin
1) PH lebih dari 7,6
2) Sediment sel darah merah lebih dari 90% 3) Biakan urin
4) Ekskresi kalsium fosfor, asam urat b. Darah
1) Hb turun 2) Leukositosis 3) Urium kreatinin
4) Kalsium, fosfor, asam urat c. Radiologi
1) Foto BNO/NP untuk melihat lokasi batu dan besar batu 2) USG abdomen
3) PIV (Pielografi Intravena)
4) Sistoskpi (Mary Baradero, 2008:61)
9. Penatalaksanaan
Menurut ((http://mantrinews.blogspot.com) penatalaksanaan pada batu ginjal, yaitu:
a. Terapi medis dan simtomatik
Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, dilarutkan dengan pelarut solutin G. Terapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang lebih/banyak sekitar 2000 cc/hari dan pemberian diuretik bendofluezida 5 – 10 mg/hr.
Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adalah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) adalah tindakan memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut.
c. Tindakan bedah
Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, (alat gelombang kejut). Pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan mode utama. Namun demikian saat ini bedah dilakukan hanya pada 1-2% pasien. Intervensi bedah diindikasikan jika batu tersebut tidak berespon terhadap bentuk penanganan lain. Ini juga dilakukan untuk mengoreksi setiap abnormalitas anatomik dalam ginjal untuk memperbaiki drainase urin. Jenis pembedahan yang dilakukan antara lain:
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Menurut Asmadi (2008:167) pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini.
Menurut (http://www.dostoc.com) pengumpulan data pada klien dengannefrolitiasis :
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, no registrasi, diagnose medis, dan tanggal medis.
2) Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasa sangat mengganggu saat ini. Menurut (Arif Muttaqin, 2011:110) keluhan utama yang lazim didapatkan adalah nyeri pada pinggang. Untuk lebih komprehensifnya, pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan pendekatan PQRST.
Tabel 2.1 Pengkajian Nyeri dengan pendekatan PQRST
Pengkajian Teknik Pengkajian, Prediksi Hasil, dan implikasi Klinis
Provoking Incident
Quality of pain
Kualitas nyeri batu ginjal dapat berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos system kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik tersebut menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensai nyeri. Nyeri non-kolik terjadi akibat peregengan kapsul ginjal karena terjadi terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Bila nyeri
mendadak menjadi akut, disertai keluhan nyeri diseluruh area kostovertebral dan keluhan gastrointestinal seperti mual dan muntah. Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat dari reflex retrointestinal dan proksimitas anatomi ginjal ke lambung, pankreas dan usus besar.
Region, radiation, relief
Severity (scale) of pain
Pasien bisa ditanya dengan menggunakan rentang 0-4 dan pasien akan menilai seberapa jauh yang dirasakan.
0= Tidak ada nyeri 1= Nyeri ringan 2= Nyeri sedang 3= Nyeri berat
4= Nyeri berat sekali/tak tertahan
Skala nyeri pada kolik batu ginjal secara lazim berada pada posisi 3 di rentang 0-4 pengkajian skala nyeri.
3) Riwayat Kesehatan
Menurut (http://perawathati.blogspot.com) riwayat kesehatan di bagi menjadi 3 yaitu :
a) Riwayat penyakit sekarang.
Mengetahui bagaimana penyakit itu timbul, penyebab dan faktor yang mempengaruhi, memperberat sehingga mulai kapan timbul sampai di bawa ke RS.
b) Riwayat penyakit dahulu.
Klien dengan batu ginjal didapatkan riwayat adaya batu dalam ginjal.Menurut Kartika S. W. (2013:137) kaji adanya riwayat batu saluran kemih pada keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis, riwayat penyakit bedah usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme, penggunaan antibiotika, anti hipertensi, natrium, bikarbonat, alupurinol, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin D.
c) Riwayat penyakit keluarga.
Yaitu mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang tua.
d) Riwayat Psikososial
Bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya dan bagaimana perawat secara umum. Menurut Arif Muttaqin (2011:112) pengkajian psikologis pasien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku pasien. Perawat mengumpulkan pemerikasaan awal pasien tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini, yang menentukan tingkat perlunya pengkajian psikososialspiritual yang seksama.
2. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup
Bagaimana pola hidup orang atau klien yang mempunyai penyakit batu ginjal dalam menjaga kebersihan diri klien perawatan dan tata laksana hidup sehat.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Nafsu makan pada klien batu ginjal terjadi nafsu makan menurun karena adanya luka pada ginjal.
Kaji adanya mual dan muntah, nyeri tekan abdomen, diit tinggi purin, kalsium oksalat atau fosfat, atau ketidakcukupan pemasukan cairan, terjadi abdominal, penurunan bising usus (Kartika S. W., 2013:187).
c. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengalami gangguan aktivitas karena kelemahan fisik gangguan karena adanya luka pada ginjal.
d. Pola eliminasi
Bagaimana pola BAB dan BAK pada pasien batu ginjal biasanya BAK sedikit karena adanya sumbatan atau batu ginjal dalam saluran kemih, BAK normal.
e. Pola tidur dan istirahat
Klien batu ginjal biasanya tidur dan istirahat kurang atau terganggu karena adanya penyakitnya.
f. Pola persepsi dan konsep diri
Bagaimana persepsi klien terdapat tindakan operasi yang akan dilakukan dan bagaimana dilakukan operasi.
g. Pola sensori dan kognitif
Bagaimana pengetahuan klien tarhadap penyakit yang dideritanya selama di rumah sakit.
Apakah klien dengan nefrolitiasis dalam hal tersebut masih dapat melakukan dan selama sakit tidak ada gangguan yang berhubungan dengan produksi sexual.
i. Pola hubungan peran
Biasanya klien nefrolitiasis dalam hubungan orang sekitar tetap baik tidak ada gangguan.
j. Pola penaggulangan stress
Klien dengan nefrolitiasis tetap berusaha dab selalu melakukan hal yang positif jika stress muncul.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien tetap berusaha dan berdo’a supaya penyakit yang di derita ada obat dan dapat sembuh.
3. Pemeriksaan Fisik Fokus
Menurut Arif Muttaqin (2011:113) pada pemeriksaan fokus nefrolitiasisdidapatkan adanya perubahan TTV sekunder dari nyeri kolik. Pasien terlihat sangat kesakitan, keringat dingin, dan lemah.
a. Inspeksi
Pada pola eliminasi urine terjadi perubahan akibat adanya hematuri, retensi urine, dan sering miksi. Adanya nyeri kolik menyebabkan pasien terlihat mual dan muntah.
b. Palpasi
Palpasi ginjal dilakukan untuk mengidentifikasi masa. Pada beberapa kasus dapat teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis.
c. Perkusi
4. Diagnosa Keperawatan a. Ansietas
b. Risiko Infeksi c. Nyeri Akut
d. Intoleransi Aktivitas
5. Rencana Tindakan Kepertawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress,
perubahan status kesehatan, ancaman kematian,
perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:
Insomnia
Kontak mata kurang
Kurang istirahat
Berfokus pada diri sendiri
Anoreksia, mulut
kering
Peningkatan TD,
denyut nadi, RR
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam
pembicaraan
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan tehnik
untuk mengontol
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku pasien
memberikan keamanan dan mengurangi takut
8. Dengarkan dengan
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko : Prosedur Infasif
Tidak adekuat
pertahanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama……...pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan terapi
antibiotik:... ...
9. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan lokal
12. Monitor adanya luka 13. Dorong masukan cairan 14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akutberhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan
DS:
Laporan secara
verbal
Gangguan tidur
(mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada
diri sendiri
distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
Setelah dilakukan
tinfakan keperawatan selama
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
aktivitas berulang-ulang)
Respon
autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan
autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas Gaya hidup yang dipertahankan.
Adanya dyspneu
atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…... ....Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
10. Bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
11. Bantu untuk
DO :
Respon abnormal
dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
aktivitas seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik,
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh
tiba-tiba setelah makan
DO:
Diare
Rontok rambut
yang berlebih
Kurang nafsu
makan
Bising usus
berlebih
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama…...nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit
bagaimana membuat
catatan makanan
harian
5. Monitor adanya
penurunan BB dan gula darah
6. Monitor lingkungan selama makan
7. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi 13. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
Konjungtiva pucat
Denyut nadi
lemah
dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:...
17. Anjurkan banyak
minum
18. Pertahankan terapi IV
line
19. Catat adanya edema,
