xvi
INTISARI
Salah satuefeksampingkemoterapi adalah neutropenia yang dapat
meningkatkan resiko terjadinya infeksi, sehingga dibutuhkan antibiotika untuk
mengatasi infeksi yang terjadi pada pasien selama menjalani
kemoterapi.Penggunaan antibiotika harus dilakukan dengan tepat, untuk itu perlu dilakukan evaluasi terhadap antibiotika yang digunakan. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika selama kemoterapi pada pasien kanker payudara periode Januari 2010 –Januari 2012 di Rumah Sakit PantiRapih Yogyakarta.
Penelitian ini termasuk penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian evaluatif yang bersifat cross-sectional dengan menggunakan data rekam medik pasien rawat inap periode Januari 2010 -Januari 2012.Evaluasi dilakukan berdasarkan nilai ANC danantibiotika yang digunakanterhadap kesesuaiannya dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.
Dari hasil penelitian, dari32 pasien terdapat 66 kasus kemoterapi, dengan 7 golongan antibiotika dan 11 jenis antibiotika yang digunakan dalam pola pengobatan pada kasus kanker payudara sebelum atau setelah kemoterapi. Antibiotika tunggal digunakan dalam 22 kasus dan kombinasi 2 antibiotika sebanyak 5 kasus.Terdapat 25 kasus (37,88 %) yang tidak sesuai dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, dengan 27 kejadian DTPs (Drugs Therapy Problems)terkait penggunaan antibiotika.
xvii
ABSTRACT
One of side effects of chemotherapy is neutropenia, that can rising the risk of infections, thus antibiotics is needed to weathered the infections that happened when patient take chemotherapy. The used of antibiotics must be done accurately, because of that the used of antibiotics must be evaluated. This observation was done to evaluating the used of antibiotics during chemotherapyon breast cancer patient periode januari 2010–januari 2012 at panti rapih yogyakarta hospital.
This observation include non-experiment research with evaluatif design of cross-sectional using in-patient’s medical records datas on periode Januari 2010 – Januari 2012. The evaluation be done based ANC value and antibiotics that be usedabout it’s suitability withClinical Practice Guideline for the Use of AntimicrobialAgents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010.
From the result of observation, from32 patients who gets chemotherapy, there are66 chemotherapy cases with 7 categories of antibiotics and 11 kinds of antibiotics that used on medicinal pattern on breast cancer case before or after patient gets chemotherapy. Single antibiotics are used in 22 cases and combination 2 antibiotics in 5 cases.There are 25 cases are not suitable with
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010whichaboutthe used of antimicrobial agents.
i
EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA SELAMA KEMOTERAPI
PADA PASIEN KANKER PAYUDARA PERIODE JANUARI 2010–
JANUARI 2012 DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh :
Siska Deselia Eunike Atpen NIM : 088114150
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
iv
Kupersembahan karya ini untuk :
v
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi yang saya tulis ini
tidak memuat karya atau bagian karya orang lain, kecuali yang telah disebutkan
dalam kutipan dan daftar pustaka, sebagaimana layaknya karya ilmiah.
Apabila dikemudian hari ditemukan indikasi plagiarisme dalam naskah ini,
maka saya bersedia menanggung segala sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Yogyakarta, 18 Juli 2012
Penulis
vi
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN
PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Sanata Dharma :
Nama : SISKA DESELIA EUNIKE ATPEN
Nomor Mahasiswa : 088114150
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma Karya Ilmiah saya yang berjudul :
Evaluasi Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi Pada Pasien Kanker Payudara Periode Januari 2010–Januari 2012 Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
Berserta perangkat yang diperlukan (bila ada). Dengan demikian saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma hak untuk
menyimpan, mengalihkan dalam bentuk media lain, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data, mendistribusikan secara terbatas, dan mempublikasikannya di Internet atau media lain untuk kepentingan akademis tanpa perlu meminta ijin dari saya maupun memberikan royalti kepada saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,
Dibuat di Yogyakarta
Pada tanggal : 7 Desember 2012
Yang menyatakan
vii
PRAKATA
Puji syukur kepada TUHAN atas berkat, rahmat, dan karunia-NYA
sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “EVALUASI
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA SELAMA KEMOTERAPI PADA PASIEN
KANKER PAYUDARA PERIODE JANUARI 2010 – JANUARI 2012 DI
RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA”. Skripsi ini disusun guna
memenuhi syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) di Fakultas Farmasi
Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan motivasi, kritik dan saran hingga terselesaikannya skripsi ini,
terutama kepada :
1. Ibu Valentina Dwi Yuli Siswanti, M.Kes., selaku direktur pelayanan
kesehatan dan infrastruktur, atas ijin yang telah diberikan, dan Staf Personalia
serta Rekam Medik RS Panti Rapih Yogyakarta, atas bantuan dan
kerjasamanya selama penelitian
2. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt., selaku Dekan farmasi USD atas segala
bimbingan yang telah diberikan
3. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt., atas segala waktu, bimbingan,
arahan dan masukan, terimakasih sekali karena telah menjadi dosen
pembimbing yang sangat baik dan sabar
4. Ibu Dra. Th. B. Titien Siwi Hatayu, M. Kes., Apt.,Ph.D., selaku dosen
viii
5. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt., selaku dosen penguji, atas segala arahan,
bimbingan, dan masukan, serta waktu yang telah diberikan
6. Bapak Jeffry Julianus, M.Si., selaku dosen pembimbing akademik (DPA) atas
segala perhatian, masukan dan arahan yang telah diberikan
7. Segenap dosen Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah
memberikan banyak hal kepada penulis sebagai bekal untuk praktik
kefarmasiannya kelak
8. Mama dan Papa, untuk semua cinta, kasih sayang, doa, kesabaran, keringat
dan airmata, semua yang telah diberikan
9. My lovely sweetheart, Nicolas Ivan Andreas, untuk cinta, semangat dan
motivasi dan kesabaran selama ini
10. Adik-adik penulis, Merry, Rico, Melly, untuk semua motivasi, dukungan,
semangat, cinta dan keceriaan yang telah kalian hadirkan
11. Sahabat-sahabat penulis, Evi, Dita, Gita, Noveli, Gery, Yuli, teman-teman
FKK angkatan 2008, teman-teman KKN, dan teman-teman kost, untuk
kebersamaan, keceriaan, dan dukungan yang diberikan
12. Dan segenap pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
skripsi ini, sehingga saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan.
Akhir kata, semoga skripsi ini dapat bermanfaat dan membantu pembaca serta
berguna bagi perkembangan ilmu pengetahuan.
ix
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL... i
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... ii
HALAMAN PENGESAHAN... iii
HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... v
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI... vi
PRAKATA... vii
DAFTAR ISI... ix
DAFTAR TABEL... xii
DAFTAR GAMBAR ... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ... xv
INTISARI... xvi
ABSTRACT... xvii
BAB I PENGANTAR ... 1
A. Latar Belakang ... 1
1. Permasalahan... 3
2. Keaslian penelitian ... 4
3. Manfaat penelitian... 6
B. Tujuan Penelitian ... 7
1. Tujuan umum ... 7
x
BAB II PENELAAHAN PUSTAKA... 8
A. Antibiotika ... 8
B. Kanker Payudara ... 10
1. Definisi ... 10
2. Epidemiologi ... 10
3. Etiologi ... 11
4. Patofisiologi ... 12
5. Diagnosis dan prognosis... 14
C. Kemoterapi ... 14
D. Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi ... 17
E. Evaluasi Penggunaan Obat... 23
F. Keterangan Empiris... 25
BAB III METODE PENELITIAN... 26
A. Jenis dan Rancangan Penelitian ... 26
B. Definisi Operasional... 27
C. Subyek Penelitian... 29
D. Bahan Penelitian... 29
E. Lokasi Penelitian... 30
F. Tata Cara Penelitian ... 30
1. Tahap awal ... 30
2. Tahap pengambilan data... 30
xi
G. Tata Cara Analisis hasil ... 33
1. Karakteristik demografi pasien kanker payudara yang Menjalani kemoterapi... 33
2. Golongan dan jenis antibiotik ... 34
3. Evaluasi kesesuaian penggunaan antibiotika ... 34
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 35
A. Gambaran Umum Pasien Kanker Payudara dan Karakteristik Demografi Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi ... 35
1. Gambaran umum pasien kanker payudara ... 36
2. Karakteristik demografi pasien demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi... 36
B. Pola Penggunaan Antibiotika Sebelum atau Setelah Kemoterapi ... 40
C. Evaluasi Kesesuaian Penggunaan Antibiotik... 43
BAB V PENUTUP... 49
A. Kesimpulan ... 49
B. Saran... 50
DAFTAR PUSTAKA ... 51
xii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel I. Resiko Terjadinya Kanker Payudara Seiring
Bertambahnya Usia ... 11
Tabel II. Bakteri yang secara Umum Menyebabkan Infeksi
Pada Pasien Neutropenidan Antibiotika yang dapat
digunakan ... 18
Tabel III. KategoriDrugs Therapy Problems... 24
Tabel IV. Profil Penggunaan Antibiotika Sebelum dan/atau
Setelah Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap
Rumah SakitPanti Rapih Yogyakarta
periode Januari 2010–Januari 2012 ... 42
Tabel V. Profil Frekuensi Penggunaan Jenis Antibiotika
Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi di Instalasi
Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
periode Januari 2010–Januari 2012 ... 42
Tabel VI. Persentase Kejadian DTPs Selama Kemoterapi
di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih
Yogyakarta periode Januari 2010–Januari 2012 ... 45
Tabel VII. Kejadian DTPs Kategori Terapi Antibiotika yang
xiii
Periode Januari 2010–Januari 2012... 45
Tabel VIII. Kejadian DTPs Kategori Memerlukan TambahanTerapi
AntibiotikaPeriode Januari 2010–Januari 2012... 46
Tabel IX. Kejadian DTPs Kategori Antibiotika yang TidakEfektif
Periode Januari 2010–Januari 2012... 46
Tabel X. Kejadian DTPs Kategori Potensial Adverse Drugs Reaction
xiv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar I. Manajemen Awal dari Demam dan Neutropeni ... 20
Gambar II. Peninjauan Ulang setelah 2-4 Hari Terapi Antibiotik
Empiris ... 21
Gambar III. High-Risk Patientdengan Demam setelah 4 Hari
TerapiAntibiotik Empiris... 22
Gambar IV. Distribusi Pola Pengobatan Kanker Payudara
di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih
periode Januari 2010–Januari 2012 ... 36
Gambar V. Distribusi Usia Pasien Kanker Payudara
yang Menjalani Kemoterapi
periode Januari 2010–Januari 2012 ... 37
Gambar VI. Distribusi Kelompok Stadium Pasien Kanker Payudara
yang Menjalani Kemoterapi
periode Januari 2010–Januari 2012 ... 38
Gambar VII. Distribusi Nilai HbPasien Kanker Payudara Sebelum
dan/atau Setelah Kemoterapi
periode Januari 2010–Januari 2012 ... 39
Gambar VIII. Distribusi Nilai ANC Pasien Kanker Payudara Sebelum
dan/atau Setelah Kemoterapi
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran I. Surat Ijin Melakukan Penelitian di Rumah
Sakit Panti Rapih Yogyakarta ... 55
Lampiran II. Blanko Pengambilan Data di Instalasi Rekam Medis ... 56
Lampiran III. Kesesuaian Penggunaan Antibiotika
Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi... 57
Lampiran IV. Evaluasi Kasus Berdasarkan Subjektif, Objektif, Assessment,
dan Plan (SOAP) ... 61
xvi
INTISARI
Salah satuefeksampingkemoterapi adalah neutropenia yang dapat
meningkatkan resiko terjadinya infeksi, sehingga dibutuhkan antibiotika untuk
mengatasi infeksi yang terjadi pada pasien selama menjalani
kemoterapi.Penggunaan antibiotika harus dilakukan dengan tepat, untuk itu perlu dilakukan evaluasi terhadap antibiotika yang digunakan. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika selama kemoterapi pada pasien kanker payudara periode Januari 2010 –Januari 2012 di Rumah Sakit PantiRapih Yogyakarta.
Penelitian ini termasuk penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian evaluatif yang bersifat cross-sectional dengan menggunakan data rekam medik pasien rawat inap periode Januari 2010 -Januari 2012.Evaluasi dilakukan berdasarkan nilai ANC danantibiotika yang digunakanterhadap kesesuaiannya dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.
Dari hasil penelitian, dari32 pasien terdapat 66 kasus kemoterapi, dengan 7 golongan antibiotika dan 11 jenis antibiotika yang digunakan dalam pola pengobatan pada kasus kanker payudara sebelum atau setelah kemoterapi. Antibiotika tunggal digunakan dalam 22 kasus dan kombinasi 2 antibiotika sebanyak 5 kasus.Terdapat 25 kasus (37,88 %) yang tidak sesuai dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, dengan 27 kejadian DTPs (Drugs Therapy Problems)terkait penggunaan antibiotika.
xvii
ABSTRACT
One of side effects of chemotherapy is neutropenia, that can rising the risk of infections, thus antibiotics is needed to weathered the infections that happened when patient take chemotherapy. The used of antibiotics must be done accurately, because of that the used of antibiotics must be evaluated. This observation was done to evaluating the used of antibiotics during chemotherapyon breast cancer patient periode januari 2010–januari 2012 at panti rapih yogyakarta hospital.
This observation include non-experiment research with evaluatif design of cross-sectional using in-patient’s medical records datas on periode Januari 2010 – Januari 2012. The evaluation be done based ANC value and antibiotics that be usedabout it’s suitability withClinical Practice Guideline for the Use of AntimicrobialAgents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010.
From the result of observation, from32 patients who gets chemotherapy, there are66 chemotherapy cases with 7 categories of antibiotics and 11 kinds of antibiotics that used on medicinal pattern on breast cancer case before or after patient gets chemotherapy. Single antibiotics are used in 22 cases and combination 2 antibiotics in 5 cases.There are 25 cases are not suitable with
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010whichaboutthe used of antimicrobial agents.
1 BAB I
PENGANTAR
A. Latar Belakang
Antibiotika adalah zat atau senyawa yang dapat menghambat atau
membunuh mikroba jenis lain (Setiabudy, 2008). Selama dirawat di rumah sakit,
hampir semua pasien rawat inap mendapatkan antibiotika baik untuk terapi atau
dengan tujuan profilaksis (Rehm, S.J., Sekeres, J.K., Neuner, E., dkk., 2009).
Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker
payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di
Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%). Hal ini sama dengan
estimasi Globocan (IACR) tahun 2002. Dalam data tersebut, ditunjukkan bahwa
kanker tertinggi yang diderita wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan
angka kejadian 26 per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16
per 100.000 perempuan (Depkes, 2011).
Kanker payudara merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel
payudara (American Cancer Society, 2010). Kanker payudara merupakan suatu
penyakit dimana terjadi pertumbuhan berlebihan atau perkembangan tidak
terkontrol pada sel-sel (jaringan) payudara. Beberapa penanganan medis yang
dapat dilakukan bagi pasien kanker payudara adalah dengan memberikan terapi
radiasi, pembedahan dan kemoterapi (American Cancer Society, 2010).
Kemoterapi memberikan berbagai efek samping salah satu diantaranya
Neutropenia merupakan penurunan jumlah granulosit atau neutrofil yang ada di
dalam darah dan merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi. Jika jumlah
neutrofil turun hingga di bawah 1.000 sel/L hingga 7 hari (pada pasien kanker,
apabila ANC kurang dari 500 sel/L), maka akan meningkatkan resiko terjadinya
infeksi. Sekitar 90% penderita kanker meninggal akibat infeksi, perdarahan, atau
infeksi yang terjadi bersamaan dengan perdarahan, oleh karena itu dibutuhkan
antibiotika untuk mengatasi infeksi yang terjadi untuk mengurangi resiko
kematian akibat terjadinya infeksi (American Society Cancer, 2009 dan
Koda-Kimble, 2001). Keadaan neutropenia harus segera diatasi karena apabila
neutropeni tidak segera diatasi, kemungkinan terjadinya morbiditas dan mortalitas
akibat infeksi akan meningkat.
Untuk mengatasi infeksi yang terjadi, diperlukan terapi antibiotika.
Diperkirakan sedikitnya 50% dari pasien yang mendapatkan antibiotika tidak
membutuhkannya. Hal tersebut termasuk peresepan antibiotika profilaksis yang
tidak semestinya, pemberian antibiotika empiris meskipun tidak terdapat kultur
mikroba pada pasien, dan kurangnya kesadaran akan susceptibility patterns of
common pathogens. Akibat pemberian antibiotika secara tidak tepat, tidak hanya
meningkatkan biaya pengobatan namun juga dapat menimbulkan superinfeksi
karena resistensi bakteri terhadap antibiotika disamping, opportunistic fungi, dan
dapat meningkatkan kemungkinan terjadinyaadverse drugs reactions(Rehm, S.J.,
dkk., 2009). Untuk itu penggunaan antibiotika harus dilakukan secara tepat.
Ketepatan penggunaan antibiotika selama kemoterapi mendorong peneliti
penggunaan antibiotika selama kemoterapi pada pasien kanker payudara ini
mengambil tempat di Rumah Sakit Panti Rapih (RSPR) Yogyakata, karena
Rumah Sakit Panti Rapih merupakan rumah sakit rujukan dari rumah sakit swasta
yang terletak di Yogyakarta dan diketahui bahwa Rumah Sakit Panti Rapih
merupakan rumah sakit dengan kunjungan pasien kanker payudara yang cukup
besar yakni sebanyak 141 kunjungan pada tahun 2010 dan 191 kunjungan pada
tahun 2011.
1. Permasalahan
Masalah yang dapat dirumuskan mengenai evaluasi penggunaan
antibiotika pada pasien kanker payudara selama kemoterapi periode Januari 2010
–Januari 2012di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta, adalah sebagai berikut : a. Seperti apakah karakteristik demografi pasien kanker payudara yang
menjalani kemoterapi?
b. Apa sajakah golongan dan jenis serta berapakah jumlah antibiotika yang
yang diterima pasien selama kemoterapi?
c. Seperti apakah kesesuaian penggunaan antibiotikadalam hal indikasi dan
jenis penggunaan antibiotika sebelum dan setelah kemoterapi dengan
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
2. Keaslian penelitian
Berdasarkan penelusuran pustaka yang pernah dilakukan, pernah
dilakukan penelitian mengenai :
a. Evaluasi Penggunaan Antibiotikaa Pasca Kemoterapi Pada Kasus Kanker
Payudara di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2004 (Revianti,
2005). Pada penelitian tersebut, diperoleh hasil sebanyak 17 kasus kanker
payudara pasca kemoterapi dan kasus DRPs yang paling banyak terjadi
adalah kasus DRPs 4 dengan kategori dosis kurang sebanyak 3 kasus.
Perbedaan penelitian tersebut dengan penelitian ini adalah pada penelitian
tersebut, yang dievaluasi hanya antibiotika yang diberikan setelah
kemoterapi dan evaluasi dilakukan berdasarkan kategori Drugs Related
Problems, sedangkan pada penelitian ini antibiotika yang dievaluasi adalah
antibiotika yang diberikan sebelum maupun setelah kemoterapi diberikan
diluar antibiotika kemoterapi, dan evaluasi dilakukan dengan
mengidentifikasi kesesuaiannya terhadap Clinical Practice Guideline for
the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer
tahun 2010, berdasarkan nilai ANC pasien, jumlah mikrooganisme dalam
tubuh pasien dari hasil pemeriksaan urin atau feses atau hasil uji kultur
selama pasien di rawat di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih
Yogyakarta. Selain itu, penelitian ini berbeda dengan penelitian terdahulu
dalam hal waktu penelitian. Dimana pada penelitian terdahulu periode
yang digunakan adalah tahun 2004, sedangkan pada penelitian ini pada
b. Evaluasi Penggunaan Antibiotikaa Pada Pasien Kanker Leher Rahim yang
Menjalani Kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Agustus
2004 - Agustus 2008 (Marlinah, 2009). Pada penelitian tersebut diperoleh
hasil, jumlah pasien yang dianalisis sebanyak 27 pasien dan terdapat 6
golongan antibiotika yang digunakan, dengan presentasi penggunaan
terbanyak adalah golongan penicilin sebanyak 66,6% dan kasus DTPs
yang paling banyak terjadi adalah kategori terapi obat tidak diperlukan
yakni sebanyak 7 kasus. Penelitian ini berbeda dengan penelitian tersebut
dalam hal waktu, subyek penelitian dan lokasi penelitian. Dimana pada
penelitian terdahulu periode yang digunakan adalah periode Agustus 2004
– Agustus 2008, dengan subyek penelitian pasien kanker leher rahim di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, sedangkan pada penelitian ini periode
yang digunakan adalah periode Januari 2010 – Januari 2012, dengan
subjek penelitian merupakan pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti
Rapih Yogyakarta, yang terdiagnosa kanker payudara yang menjalani
kemoterapi. Selain itu metode yang digunakan dalam penelitian ini juga
berbeda. Pada penelitian terdahulu yang dievaluasi hanya antibiotika yang
diberikan setelah kemoterapi diberikan dan evaluasi hanya dilakukan
berdasarkan kategoriDrugs Therapy Problems. Sedangkan pada penelitian
ini, yang dievaluasi adalah antibiotika yang diberikan sebelum maupun
setelah kemoterapi, selain antibiotika kemoterapi, dan evaluasi dilakukan
berdasarkan nilai ANC pasien, jumlah mikrooganisme dalam tubuh pasien
mengidentifikasi kesesuaiannya kesesuaiannya terhadap Clinical Practice
Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients
with Cancertahun 2010.
3. Manfaat penelitian
a. Manfaat praktis
Penelitian ini dapat digunakan sebagai evaluasi dan bahan masukan
untuk mendukung proses terapi bagi pasien kanker payudara oleh dokter
maupun farmasis, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan dalam
penggunaan antibiotika selama kemoterapi bagi pasien kanker payudara di
Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta.
b. Manfaat teoritis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan informasi ilmiah
mengenai penggunaan antibiotika untuk mengurangi dan mencegah terjadinya
infeksi pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Selain itu,
penelitian ini diharapkan juga dapat memberikan manfaat teoritis berupa
informasi penanganan neutropenia pada pasien kanker payudara yang
B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara
selama kemoterapi periode Januari 2010 - Januari 2012 di Rumah Sakit Panti
Rapih Yogyakarta
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah :
a. Mengidentifikasi karakteristik demografipasien kanker payudara yang
menjalani kemoterapi, yang berupa usia pasien, stadium kanker
payudara yang diderita pasien, nilai ANC dan nilai Hb pasien sebelum
dan/atau setelah kemoterapi.
b. Mengidentifikasi golongan, jenis dan jumlah antibiotika yang diterima
pasien selama kemoterapi
c. Mengidentifikasi ada atau tidaknya indikasi infeksi pada pasien,
mengidentifikasi antibiotika yang dipilih, kemudian membandingkannya
denganClinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
8 BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA
A. Antibiotika
Antibiotika adalah zat atau senyawa yang dapat menghambat atau
membunuh mikroba jenis lain. Obat yang digunakan untuk membunuh mikroba
harus memiliki sifat toksisitas selektif, yang artinya obat tersebut harus bersifat
sangat toksik bagi mikroba namun tidak menimbulkan efek toksik pada manusia.
Berdasarkan sifat toksisitas selektif, antibiotika yang bersifat menghambat
pertumbuhan mikroba dikenal sebagai bakteriostatik dan antibiotika yang bersifat
membunuh mikroba dikenal sebagai bakterisid. Kadar minimal yang diperlukan
suatu antibiotika untuk dapat menghambat pertumbuhan mikroba disebut sebagai
kadar hambat minimal (KHM), sedangkan kadar minimal yang diperlukan suatu
antibiotika untuk dapat membunuh mikroba disebut sebagai kadar bunuh minimal
(KBM) (Setiabudy, 2008).
Antibiotika empiris merupakan agen antibiotika yang sering digunakan
sebelum patogen penginfeksi diketahui secara pasti. Penggunaan agen-agen
antibiotika ini disebut terapi empiris yang didasarkan pada pengalaman dengan
unit klinis khusus. Alasan umum pemberian terapi empiris adalah harapan bahwa
penanganan awal akan memperbaiki hasil. Terapi empiris diindikasikan ketika ada
risiko penyakit serius yang berbeda jika terapi tidak diberikan sampai patogen
Antibiotika profilaksis merupakan agen antibiotika yang efektif untuk
mencegah infeksi pada banyak situasi. Antibiotika profilaksis sebaiknya
digunakan dalam keadaan-keadaan dimana khasiat antibiotikaa telah terbukti dan
manfaat yang diterima lebih besar dari risiko (Katzung, 2004). Menurut Priyanto,
2008, antibiotika dapat dibagi berdasarkan mekanisme kerjanya, antara lain :
1. Mengganggu metabolisme sel mikroba, dengan menghambat enzim yang
berperan dalam metabolisme folat. Bersifat bakteriostatik. Contohnya :
trimetroprim dan sulfonamid.
2. Menghambat sintesis dinding sel bakteri, bersifat bakterisid. Contohnya :
golongan penisilin, golongan sefalosporin, karbapenem, monobaktam, dan
vankomisin.
3. Mengganggu permeabilitas membran sel mikroba, bersifat bakterisid.
Contohnya : polimiksin.
4. Menghambat sintesis protein sel mikroba
a. Mengikat ribosom sub unit 30 S, bersifat bakterisid. Contohnya :
aminoglikosida.
b. Mengikat ribosom sub unit 30 S dan 50 S, dapat bersifat bakterisid
maupun bakteriostatik. Contohnya : kloramfenikol, makrolid, tetrasiklin,
dan klindamisin.
5. Menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba, bersifat
B. Kanker Payudara
1. Definisi
Menurut Sukardja (2000), kanker disebabkan karena adanya gen
abnormal, yang terjadi karena adanya kerusakan gen yang mengatur pertumbuhan
dan diferensiasi sel (protooncogen dan supressor gen), sehingga terjadi
ketidakteraturan dalam pertumbuhan dan diferensiasi sel.
Kanker payudara merupakan tumor ganas yang bermula pada sel-sel
payudara. Tumor ganas merupakan sekumpulan sel-sel kanker yang dapat tumbuh
di dalam (menginvasi) jaringan di sekitarnya atau menyebar (metastasis) ke
jaringan lain dalam tubuh (American Cancer Society, 2010).
Penyusun utama payudara berupa lobulus (kelenjar yang memproduksi
susu), duktus (saluran yang menghubungkan lobulus dan putting), dan stroma
(jaringan lemak dan penghubung di sekitar duktus dan lobulus, pembuluh darah
dan pembuluh limfa). Seringkali kanker payudara bermula pada sel penyusun
duktus (ductal cancer), namun ada juga yang dimulai dari sel penyusun lobulus
(lobules cancer) dan jaringan lainnya (American Cancer Society, 2010).
2. Epidemiologi
Kanker payudara termasuk jenis kanker yang paling sering diderita kaum
wanita. Dari semua kasus kanker yang terjadi pada wanita di Amerika Serikat,
kanker payudara menduduki peringkat pertama (32%) dan kematian akibat kanker
jenis ini mencapai 18% (King, 2000). Di Indonesia prevalensi tumor/kanker
adalah 4,3 per 1000 penduduk. Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit
inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim
(11,78%). Hal ini sama dengan estimasi Globocan (IACR) tahun 2002.
Ditambahkan, kanker tertinggi yang diderita wanita Indonesia adalah kanker
payudara dengan angka kejadian 26 per 100.000 perempuan, disusul kanker leher
rahim dengan 16 per 100.000 perempuan (Depkes, 2011).
3. Etiologi
Menurut Michaud, Janet dan Fransisco, risiko terjadinya kanker payudara
[image:30.595.99.512.200.686.2]meningkat seiring dengan bertambahnya usia, seperti tertera pada tabel berikut :
Tabel I. Resiko Terjadinya Kanker Payudara Seiring Bertambahnya Usia (Michaud, Janet dan Fransisco,2008)
Interval Usia (tahun)
Kemungkinan (%)
Perkembangan Invasiv Kanker Payudara
30-40 0,43 atau 1 dari 233
40-50 1,44 atau 1 dari 69
50-60 2,63 atau 1 dari 38
60-70 3,65 atau 1 dari 27
Faktor resiko lain yang turut mempengaruhi perkembangan kanker
payudara antara lain :
a. Jenis kelamin : wanita beresiko lebih tinggi dibandingkan pria
b. Faktor genetik : seseorang yang memiliki hubungan darah dengan pasien
kanker payudara memiliki resiko 2-3 kali lebih tinggi. Gen utama yang
terkait dengan timbulnya kanker payudara adalah BRCA-1 dan BRCA-2
c. Suku dan ras : wanita keturunan Afrika-Amerika memiliki resiko yang
lebih tinggi.
d. Jaringan payudara : wanita dengan jaringan payudara yang padat,
memiliki banyak glandular tissue dan sedikit jaringan lemak sehingga
e. Masa menstruasi : wanita yang memiliki masa menstruasi yang panjang
(berawal pada usia di bawah 12 tahun sampai di atas 55 tahun) memiliki
resiko yang tinggi
f. Reproduksi : wanita dengan usia menarke kecil, henti haid lanjut dan
siklus haid yang pendek serta wanita yang pertama kali melahirkan pada
usia lebih dari 30 tahun dan setelah melahirkan belum menyusui,
memiliki resiko yang lebih tinggi
g. Penggunaan obat : penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih
tinggi
h. Radiasi pengion : kelenjar payudara relatif lebih peka terhadap radiasi
pengion, sehingga paparan secara berlebih dapat menyebabkan resiko
yang lebih tinggi
i. Diet dan gizi : diet tinggi lemak dan kalori serta konsumsi alkohol
berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mamae (Mintian, Yang
dan Wang Yi, 2008, dan American Cancer Society, 2010).
4. Patofisiologi
Identifikasi tipe histopatologi kanker payudara penting untuk diketahui
karena berkaitan dengan aspek klinik yang meliputi prediksi metastasis, terapi dan
prognosis. Klasifikasi tersebut menurut WHO tahun 1981, antara lain :
a. Karsinoma noninvasif
Massa sel tumor terdapat hanya pada intraduktus atau intralobular.
Total kejadian hanya 5% dari seluruh karsinoma payudara. Bentuk yang
paling sering adalah karsinoma komedo, karsinoma papiler intraduktus dan
b. Karsinoma invasif
Kira-kira 50% dari total kejadian karsinoma payudara. Massa sel
tumor solid, bentuk dan besar bervariasi, tersusun berupa kord maupun
sarang-sarang yang dibatasi jaringan ikat dan sering disertai reaksi
desmoplastik (Tambunan, 1995).
Tingkat atau derajat keparahan kanker payudara dapat diketahui melalui
stageatau stadium, berdasarkan sifat histologi sel kanker yang dilihat dari ukuran
tumor (tumor size), nodus limfe (node) dan metastasis (metastase) yang disingkat
TNM.
Menurut American Cancer Society beberapa kasus kanker payudara tidak
dapat diprediksi dengan menggunakanmammogram. Gejala dan tanda yang utama
pada kanker payudara yaitu terdapat gumpalan atau masa, dimana masa tersebut
keras, bentuk tidak beraturan dan tidak terasa sakit saat ditekan. Gejala dan tanda
lain yang dapat timbul antara lain:pembengkakkan pada sebagian atau seluruh
payudara (kecuali jika tidak terasa ada gumpalan); iritasi kulit ataudimpling; luka
pada payudara atau puting; nipple retraction (puting masuk ke dalam); kulit
payudara atau puting kemerahan, menjadi lebih tebal atau memiliki ukuran yang
tidak sama; ada cairan yang keluar selain ASI; terkadang kanker payudara dapat
menyebar melalui nodus limfa di bawah lengan dan menyebabkan penggumpalan
atau pembengkakkan, sebelum sel tumor aslinya yang berada di payudara cukup
5. Diagnosis dan Prognosis
Kanker dapat ditemukan atau diketahui keberadaannya dengan berbagai
pemeriksaan. Menurut American Cancer Society pemeriksaan tersebut antara lain:
a. Sadari (pemeriksaan payudara sendiri atauBreast Self Examination)
b. Pemeriksaan klinis
c. Mamografi
d. Breast ultrasound
e. Nipple discharge exam
f. Biopsy
Faktor yang paling berperan dalam penilaian resiko rencana terapi pada
kanker payudara adalah ukuran tumor dan status kelenjar getah bening, seperti
yang tertera pada kriteria perkembangan sel kanker dengan klasifikasi TNM.
Pengobatan kanker payudara dilakukan berdasarkan dengan tingkat keparahan
(tingkat stadium) kanker payudara dan perkembangan sel kanker dalam tubuh
pasien.
C. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan salah satu treatment pada pengobatan kanker,
dimana treatment tersebut dilakukan dengan menggunakan obat-obatan yang
memiliki kekuatan yang tinggi.
Agen kemoterapi digolongkan menjadi 7 golongan, berdasarkan struktur
1. Alkilator
Alkilator memiliki gugus alkilator aktif yang akan membentuk ion
karbonium (alkil) atau kompleks lain yang sangat reaktif, yang akan berikatan
secara kovalen dengan berbagai nukleofilik penting di dalam tubuh. Efek
sitotoksik zat alkilator terutama melalui pembentukkan ikatan silang secara
langsung dengan N7 radikal basa guanin atau N3 adenin dari molekul DNA
dan protein sehingga struktur sel rusak dan sel mati.
2. Antimetabolit
Antimetabolit bekerja dengan cara menghambat sintesis DNA, dengan
reaksi hambatan bersaing. Pada sel kanker, metabolisme purin dan pirimidin
lebih tinggi daripada pada sel normal. Antipurin dan antipirimidin akan
mengambil tempat purin dan pirimidin dalam pembentukkan nukleosida
sehingga sintesis DNA pada sel kanker terhambat.
3. Golongan Antibiotika
Golongan antibiotika akan memutus rantai tunggal DNA pada sel
kanker, sehingga sel kanker tidak dapat mensintasis DNA dan berpoliferasi.
4. Inhibitor Protein Mikrotubuli
Inhibitor Protein Mikrotubuli akan berikatan dengan mikrotubulus inti
sel tumor, menghambat sintesis dan polimerasi mikrotubulus sehingga
5. Inhibitor Topoisomerase
Menghambat topoisomerase I yang akan menghambat pertautan
kembali rantai ganda saat replikasi berlangsung sehingga akan memutus
rantai ganda DNA sel kanker.
6. Hormon
Berikatan secara kompetitif dengan reseptor yang sesuai pada sel
kanker yang dapat memacu pertumbuhan sel tumor
7. Golongan Target Molekuler
Berikatan dengan sel target, yang akan berhubungan dengan faktor
petumbuhan tumor. Misalnya, trastizumab pada terapi karsinoma mamae
dengan overekspresi HER2 (Youjian, 2008 dan Nafrialdi, 2008)
Efek samping agen kemoterapi berbeda-beda tergantung pada jenis agen
kemoterapi yang digunakan. Efek samping dari penggunaan kemoterapi secara
umum (Youjian, 2008) antara lain :
1. Efek Toksik Jangka Pendek
a. Depresi sumsum tulang : leukopenia, trombositopenia, dan anemia serta
infeksi septikemia atau hemoragi visera
b. Reaksi gastrointestinal : mual, muntah, ulserasi mukosa mulut atau
sariawan, atau diare
c. Rudapaksa fungsi hati : peningkatan bilirubin, nekrosis hati akut/subakut,
atau infeksi virus hepatitis
d. Rudapaksa fungsi ginjal : oliguri, uremia, penyumbatan duktus renalis,
e. Pulmotoksisitas : fibrosis kronis paru atau pneumonitis interstisial
f. Efek toksik lokal : tromboflebitis, nekrosis jaringan bila terjadi
ekstravasasi obat keluar vena
g. Lainnya : kardiotoksik, neurotoksik, reaksi alergi, alopesia, melanosia,
eritroderma palmar-plantar/sindrom tangan-kaki
2. Efek Toksik Jangka Panjang
a. Karsinogenik
Penggunaan beberapa agen kemoterapi, beberapa bulan atau tahun
setelah digunakan dapat meningkatkan peluang atau resiko terjadinya
tumor primer kedua
b. Infertilitas
D. Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi
Pasien kanker memiliki resiko yang tinggi terjadinya morbiditas dan
mortalitas yang dikarenakan adanya komplikasi infeksi sekunder karena penyakit
yang dideritanya atau karena treatment yang dijalaninya yang menginduksi
terjadinya penurunan imunitas. Kerusakan imunitas tersebut terkait dengan
keganasan yang terdapat pada sel hematologik dan jaringan limfoid. Alasan
iatrogenik dari kerusakan imunitas termasuk akibat dari kemoterapi dan
radioterapi yang berulang. Treatmentyang berhubungan dengan neutropenia akan
meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Kemungkinan terjadinya morbiditas dan
mortalitas akibat infeksi akan meningkat sejalan dengan durasi peningkatan
cells/L, akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Pada kenyataanya, seorang
pasien dikatakan beresiko tinggi neutropenik (high-risk neutropenics) ketika nilai
ANC-nya kurang dari 500 cells/L selama >7 hari (American Pharmacists
Associationa, 2009).
= (% ℎ + % ℎ )
100
Infeksi dapat terjadi akibat adanya kontak langsung dengan penderita
infeksi ataupun akibat infeksi bakteri dari lingkungan, termasuk pula dari bahan
makanan yang dikonsumsi. Selain itu, infeksi yang timbul juga dapat disebabkan
karena Candida albicans yang secara normal terdapat di membran mukosa pada
saluran pencernaan (gastrointestinal) dan saluran kemih dan kelamin (urogenital)
(American Pharmacists Associationa, 2009). Bakteri patogen yang sering menyebabkan infeksi pada aliran darah sehingga mengakibatkan terjadinya
[image:37.595.89.540.400.731.2]neutropenia tertera pada tabel berikut :
Tabel II.Bakteri yang secara Umum Menyebabkan Infeksi pada Pasien Neutropeni dan Antibiotika yang dapat digunakan(Freifeld, dkk., 2010)
Jenis Bakteri Antibiotika
Gram Positif
- Coagulase-negative staphylococci Ciprofloxacin + amoxicilin-clavulanat - Staphylococcus aureus, including
methicillin-resistant strains
Piperacilin-tazobactam + gentamicin + vancomycin
- Enterococcus species, including
vancomycin-resistant strains Penicilin + gentamicin
- Viridans group streptococci - Streptococcus pneumoniae
Ceftriaxone / Chloramphenicol - Streptococcus pyogenes
Gram Negatif
- Escherichia coli - Piperacilin-tazobactam + gentamicin + vancomycin
- Piperacilin-tazobactam atau
Carbapenem atau anti-pseudomonal cephalosporin + metronidazole - -lactam / Carbapenem +
amynoglicosida / Fluoroquinolon - Klebsiella species
- Enterobacter species - Pseudomonas aeruginosa - Citrobacter species - Acinetobacter species
Selain antibiotika tersebut, untuk mengatasi infeksi akibat bakteri
tersebut, dapat pula digunakan antibiotika sebagai berikut :
- Ciprofloxacin + amoxicilin-clavulanat : antibiotika empiris untuk febril
neutropenia kategorilow risk
- Fluoroquinolon profilaksis : gram negatif atau gram positif
DalamClinical Practice Guidelinefor the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010 pasien kanker payudara yang
menjalani kemoterapi dikatakan membutuhkan terapi antibiotika apabila :
1. Hasil pemeriksaan fisik, suhu tubuh pasien > 38,3oC, atau
2. Hasil pemeriksaan hematologi pasien menunjukkan adanya penurunan atau
peningkatan jumlah leukosit dan/atau neutrofil dari jumlah normal, atau
3. Terjadi infeksi pada bagian kulit atau jaringan, atau
4. Hasil tes urin menjukkan jumlah bakteri > 100/uL atau uji kultur
menunjukkan hasil positif terdapat bakteri
Pemberian antibiotika dalam menangani pasien yang mengalami
neutropenia dibedakan berdasarkan tingkat resiko neutropenia dari pasien tesebut.
Tingkat resiko tersebut dibedakan berdasarkan jumlah ANC dan periode
terjadinya neutropeni. Penetapan tingkat resiko dapat menentukan jenis
antibiotika empiris, cara pemberian (oral atau intravena), cara pengobatan (rawat
inap atau rawat jalan), dan durasi terapi antibiotika. Pasien dengan high-risk
apabila jumlah ANC kurang dari 500 sel/mm3 selama > 7 hari. Pasien dengan
high-risk neutrophenic diharuskan di rawat inap di Rumah Sakit untuk terapi
kurang dari 7 hari atau dengan nilai komorbiditas rendah, cukup dengan
pemberian antibiotika empiris secara oral. Penanganan neutropeni dapat dilakukan
berdasarkan tingkat resiko, gambaran penanganan tersebut secara ringkas tertera
[image:39.595.101.500.202.708.2]pada gambar I, gambar II dan gambar III.
Gambar I. Manajemen Awal dari Demam dan Neutropenia (Freifeld, A.G., dkk., 2010)
Oral Ciprofloxacin + Amoxicilin / Clavuanat
Jika respon membaik dan memungkinkan
untuk rawat jalan
Demam (> 38,3oC) dan Neutropenia (< 500 x 106u/L)
High Risk
Neutropenia > 7 hari
Kondisi tidak stabil
Hasil pemeriksaan medis banyak yang tidak normal
Low Risk
Neutropenia < 7 hari
Kondisi stabil
Hasil pemeriksaan medis normal
Rawat Jalan
Pemberian secara oral
Menungkinkan untuk
Caregiver
Rawat Inap
Pemberian secara i.v Piperacilin/tazobacta m atau
Carbapenem atau Ceftazidime atau Cefepime
Intoleransi pada pencernaan
Rawat Inap Pemberian antibiotika empiris monoterapi, meliputi :
Piperacilin/tazobactam atau
Carbapenem atau
Ceftazidime atau
Cefepime
Amati kondisi pasien 4-24 jam untuk memastikan bahwa antibiotika empiris yang diberikan dapat ditoleransi dan kondisi pasien stabil sebelum meberikan terapi rawat jalan
Sesuaikan antibiotika berdasarkan kondisi klinis yang spesifik, radiograf, dan/atau hasil kultur. Seperti :
Vancomycin atau linezolid untuk selulit atau pneumonia
Tambahkan aminoglikosida dan bergantian dengan Carbapenem untuk
pneumonia atau bakteriemia akibat gram negatif
Metronidazole untuk gejala abdominal atau dicurigai infeksiC. difficile
2-4 hari
Gambar II.Peninjauan ulang setelah 2-4 hari terapi antibiotika empiris (Freifeld, A.G., dkk., 2010)
Demam mereda
Hasil kultur negatif
Lanjutkan antibiotika 7-14 hari berdasarkan infeksi yang jelas atau lebih lama. Hingga ANC > 500 x 106u/L
Periksa ulang untuk tempat infeksi yang baru
Kultur/biopsi/drain letak infeksi yang memburuk: diperkirakan karena bakteri, virus dan fungi
Tinjau antibiotika untuk kecukupan dosis dan spektrum
Pertimbangkan untuk memberikan terapi antifungal empiris Perlebar coverageantibiotika untuk intabilitas hemodinamik Demam berulang selama neutropenia yang berkepanjangan Ganti antibiotika berdasarkan hasil kultur dan/atau tempat infksi
2–4 Hari Setelah Terapi Antibiotika Empiris
Low Risk High Risk
Infeksi Jelas Demam
Demam > 4 hari
Kondisi klinis tidak stabil Rawat Inap untuk pemberian antibiotika spektrum luassecara i.v Lanjutkan terapi antibiotika (oral atau i.v) sampai ANC > 500 x 106u/L
Ganti antibiotika berdasarkan hasil kultur dan/atau tempat infeksi Jangan ganti antibiotika empiris Perkirakan dari tempat infeksi Lanjutkan antibiotika sampai ANC > 500 x 106u/L Demam
Demam > 4 hari
Kondisi klinis stabil
Demam mereda
Hasil kultur negatif
Gambar III.High-risk Patientdengan Demam setelah 4 hari Terapi Antibiotika empiris (Freifeld, A.G., dkk., 2010)
High Risk Patientdengan Demam Panjang (> 4 hari)
Tes harian dan riwayat
Tes kultur darah–diulang dalambasisterbatas
Uji kultur untuk daerah yang dicurigai mengalami infeksi
Demam
Stabil secara klinis
Peningkatan ANC :
Myeloid recovery not imminent
CT Scan sinus dan paru-paru
dipertimbangkan Demam
Stabil secara klinis
Peningkatan ANC :Myeloid recovery imminent
Infeksi terdokumentasi
Tidak stabil secara klinis
Gejala dan tanda infeksi memburuk
Hasil pengamatan : Tidak ada
perubahan antibiotika kecuali secara data klinis, mikrobiologik atau radiografik menunjukkan adanya infeksi baru
Mendapatkan fluconazole profilaxis Menerima anti-mold profilaxis
Tes ulang danre-image
(CT, MRI) untuk tempat infeksi baru atau memburuk
Uji kultur/biopsi/drain pada tempat infeksi yang memburuk: diperkirakan karena bakteri, virus dan fungi
Tinjau hasil antibiotika untuk kecukupan dosis dan spektrum Pertimbangan menambahkan terapi antifungi empiris Memperluas Pre-emptive approach :mulai terapi antifungi berdasarkan hasil :
CT scan dada/sinus
E. Evaluasi Penggunaan Obat
Evaluasi mengenai jenis dan golongan antibiotika yang digunakan,
dilakukan berdasarkan informasi dari Drug Informatorium Handbook (DIH),
MIMS dan penelusuran informasi melalui internet, yaitu dari
http://www.medicinenet.com.
Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika selama
kemoterapi yang dilakukan dalam penelitian ini lebih difokuskan pada
permasalahan pada penggunaan antibiotika, dengan mengevaluasi kesesuaian
antara keadaan patologis pasien yang dilihat dari nilai ANC atau jumlah
mikroorganisme yang diperoleh dari hasil pemeriksaan urin, feses atau uji kultur,
sebagai indikasi terjadinya infeksi terhadap antibiotika yang diberikan,
berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.
Menurut Cippole, Strand dan Morley, permasalahan yang sering muncul
dapat dikelompokkan menjadi 7 Drug Therapy Problems, yang berkaitan dengan
indikasi, efektivitas, keamanan, dan kepatuhan. Kategori Drug Therapy Problems
tersebut dapat dilihat pada tabel III. Dalam penelitian ini dari 7 kategori Drug
Therapy Problems (DTPs) tersebut, hanya 4 kategori DTPs yang diambil.
Keempat kategori tersebut antara lain : terapi antibiotika yang tidak diperlukan,
memerlukan tambahan terapi antibiotika, antibiotika yang tidak efektif, dan
Tabel III. KategoriDrug Therapy Problems(Cippole, Strand, dan Merley, 2004)
Drug Therapy Problems Penyebab Umum Terapi obat yang tidak
diperlukan
Tidak adanya indikasi medis yang valid untuk terapi obat yang digunakan saat itu, banyaknya pemakaian banyak obat untuk kondisi tertentu padahal hanya memerlukan terapi obat tunggal, kondisi medis lebih sesuai diobati tanpa terapi obat, terapi obat digunakan untuk menghilangkanadverse reaction yang
berhubungan dengan pengobatan lain, penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, atau merokok yang
menyebabkan masalah Memerlukan tambahan
terapi obat
Kondisi terapi yang memerlukan terapi inisiasi obat, pencegahan terapi obat diperlukan untuk mengurangi resiko berkembangnya penyakit baru. Kondisi medis yang memerlukan farmakoterapi tambahan untuk mencapai sinergisme atau efek adiktif
Obat yang tidak efektif Obat yang digunakan bukan obat yang peling efektif terhadap masalah medis yang dialami, kondisi medis yang terbiaskan dengan adanya obat, bentuk sediaan obat tidak sesuai, obat tidak efektif terhadap indikasi yang dialami
Dosis terlalu rendah Dosis atau interval dosis terlalu rendah untuk
menghasilkan respon yang diinginkan, interaksi obat yang menimbulkan penurunan jumlah zat aktif yang tersedia dan durasi obat terlalu singkat untuk
menghasilkan respon yang diinginkan
Adverse Drug Reaction Obat menyebabkan reaksi yang tidak menyenangkan atau tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan besarnya dosis yang diberikan, obat yang lebih aman diperlukan terhadap faktor resiko, interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan besarnya dosis, adanya regimen dosis atau berubah sangat cepat, obat menyebabkan alergi, obat dikontraindikasikan terhadap faktor resiko Dosis terlalu tinggi Dosis terlalu tinggi, frekuensi pemakaian obat terlalu
singkat, durasi obat terlalu panjang, interaksi obat terjadi karena hasil dari reaksi toksik dari obat, dosis obat diberikan terlalu cepat
Ketidakpatuhan Pasien tidak mengerti instruksi pemakaian, pasien
F. Keterangan Empiris
Penggunaan antibiotika sebelum atau setelah kemoterapi pada pasien
kanker payudara di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
dipengaruhi oleh nilai ANC dan adanya mikroorganisme dalam tubuh pasien dari
26 BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian mengenai evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien kanker
payudara selama kemoterapi periode Januari 2010–Januari 2012 di Rumah Sakit
Panti Rapih merupakan jenis penelitian non-eksperimental dengan rancangan
penelitian deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Penelitian ini bersifat
non-eksperimental karena tidak dilakukan perlakuan khusus terhadap subjek uji.
Rancangan penelitian merupakan rancangan deskriptif evaluatif karena data yang
diperoleh dari catatan rekam medis pasien kemudian di evaluasi berdasarkan studi
pustaka dan dideskripsikan terhadap fenomena yang terjadi, kemudian
ditampilkan dalam bentuk tabel dan gambar. Penelitian ini bersifat retrospektif
karena data yang digunakan diambil dengan menggunakan penelusuran terhadap
data rekam medik pasien kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi di
Rumah Sakit Panti Rapih periode Januari 2010–Januari 2012.
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini antara lain :
a. Variabel bebas
Nilai Hb; jumlah leukosit; dan nilai ANC, serta kondisi pasien selama
menjalani kemoterapi.
b. Variabel tergantung
Antibiotika yang diterima pasien, yang tertera pada lembar rekam medik
B. Definisi Operasional
1. Pasien kemoterapi yang dimaksudkan dalam penelitian ini adalah pasien
rawat inap yang terdiagnosa kanker payudara dan dalam rekam mediknya
tertulis menjalani perawatan dengan kemoterapi periode Januari 2010 –
Januari 2012.
2. Kasus dalam penelitian ini adalah kasus rawat inap yang dijalani pasien pada
periode Januari 2010 – Januari 2012, sehingga memungkinkan terjadinya
lebih dari satu kejadian DTPs dalam satu kasus kemoterapi.
3. Kemoterapi adalah terapi yang dijalani oleh pasien kanker, pada penelitian ini
adalah pasien kanker payudara dengan menggunakan agen sitostatika.
4. Evaluasi penggunaan antibiotika berdasarkan kriteria Drug Therapy
Problems (DTPs) yang meliputi : terapi antibiotika yang tidak diperlukan,
memerlukan tambahan terapi antibiotika, antibiotika yang tidak efektif, dan
adverse drug reaction.
5. Evaluasi DTPs kategori ketidakefektifan pemilihan antibiotika, dilakukan
berdasarkan studi pustaka mengenai antibiotika yang diberikan terhadap
kuman penyebab infeksi atau potensial menyebabkan infeksi yang diperoleh
dari data hasil uji kultur pasien.
6. Evaluasi DTPs kategori adverse drug reaction, dilakukan berdasarkan
keadaanumum pasien yang tertulis dalam rekam medik.
7. Evaluasi DTPs kategori terapi antibiotika yang tidak diperlukan dan
memerlukan tambahan terapi antibiotika, dilakukan berdasarkan pada kondisi
yang tertulis dalam rekam medik, serta antibiotika yang diberikan untuk
mencegah atau mengobati infeksi.
8. Tanda-tanda infeksi ditandai dengan adanya kelainan jumlah sel darah putih
(WBC : White Blood Cells) dan/atau neutrofil, dimana terjadi peningkatan
atau penurunan jumlah neutrofil dari jumlah normal (nilai normal WBC :
2500-7000 mm3untuk dewasa (50-70%)).
9. Antibiotika merupakan obat atau senyawa kimia yang digunakan pada
saatnilai neutrofil pasien kanker payudara <1000 sel/L, sebelum atau setelah
kemoterapi selain antibiotika kemoterapi dengan tujuan untuk menghambat
pertumbuhan atau membunuh bakteri atau mikrobia penyebab infeksi atau
mencegah terjadinya infeksi pada pasien.
10. Interaksi antibiotika yang diamati dalam penelitian ini merupakan interaksi
antar antibiotika dengan antibiotika lain atau antibiotika dengan obat lain
yang digunakan bersamaan dalam terapi sebelum atau setelah kemoterapi
kanker payudara.
11. Efek samping adalah suatu kondisi yang tidak menyenangkan/efek merugikan
yang dirasakan pasien akibat penggunaan antibiotika.
12. Penggunaan antibiotika dalam penelitian ini dikatakan sesuai denganClinical
Practice Guideline for The Use of Antimikrobia Agents in Patients with
Cancer tahun 2010 apabila jenis antibiotika yang digunakan seperti yang
tertera pada tabel II. dan pada kasus penggunaan antibiotika tersebut tidak
C. Subyek Penelitian
Subyek penelitian ini adalah pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti
Rapih Yogyakarta dengan diagnosis kanker payudara yang sedang menjalani
kemoterapi pada periode Januari 2010–Januari 2012, dengan kriteria :
a. Kriteria Inklusi
Semua pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dengan
diagnosis kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi, terdapat nilai
neutrofil pada hasil pemeriksaan hematologi dan/atau mendapatkan terapi
antibiotika pada periode Januari 2010–Januari 2012
b. Kriteria Eksklusi
Pasien dinyatakan meninggal oleh pihak Rumah Sakit selama periode
Januari 2010–Januari 2012.
D. Bahan Penelitian
Bahan penelitian yang digunakan berupa lembar catatan rekam medik
pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi pada periode Januari 2010 –
Januari 2012 yang berisikan data klinis pasien kanker payudara yang diperoleh
dari unit rekam medik Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta serta data hasil
pemeriksaan laboratorium pasien kanker payudara pada bulan Januari 2010 –
E. Lokasi Penelitian
Lokasi penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medik Rumah Sakit
Panti Rapih Yogyakarta yang bertempat di Jl. Cik Di Tiro 30, Yogyakarta
F. Tata Cara Penelitian
1. Tahap Awal
a. Studi Pustaka
Studi pustaka dilakukan dengan membaca literatur-literatur yang ada
mengenai kanker payudara, kemoterapi, antibiotika dan penggunaan
antibiotika serta mengenaiDrugs Therapy Problems(DTPs).
b. Tahap Perencanaan
Diawali dengan penentuan dan analisis masalah yang akan dijadikan
bahan penelitian, dilanjutkan dengan penyusunan proposal penelitian.
Kemudian dilakukan prosedur perijinan untuk melihat data rekam medik
pasien kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit
Panti Rapih Yogyakarta, periode Januari 2010–Januari 2012.
2. Tahap Pengambilan Data
Tahap pengambilan data diambil pada 1 Maret 2012–15 Juni 2012. Pada
tahap pengambilan data, peneliti terlebih dahulu melakukan penelusuran data
kemudian dilanjutkan dengan pengumpulan data-data rekam medis yang berupa
diagnosis pasien, hasil pemeriksaan laboratorium dan non-laboratorium serta
kanker payudara yang menjalani kemoterapi, kemudian mencatat data tersebut ke
dalam blanko pengambilan data.
a. Proses pengambilan data diperoleh dengan melakukan penelusuran data
dari lembar yang diberikan oleh instalasi rekam medik, diperoleh data
mengenai pasien yang menderita kanker payudara. Lembar print-out
memuat laporan mengenai jumlah pasien kanker payudara pada instalasi
rawat inap yang berisikan data pasien, berupa nomor rekam medis dan
nama pasien. Dari hasil penelusuran data diperoleh 165 pasien kanker
payudara yang menjalani pengobatan di Rumah Sakit Panti Rapih selama
periode Januari 2010 – Januari 2012 dan 44 pasien lainnya dinyatakan
meninggal dan termasuk dalam kriteria eksklusi sehingga tidak ikut
dicantumkan dalam penelitian ini.
b. Proses pencarian data diperoleh dengan melihat Catatan Rekam Medis
seluruh pasien rawat inap yang menderita kanker kayudara. Catatan
Rekam Medis tersebut memuat laporan mengenai nama, umur, jenis
kelamin, hasil diagnosa, jenis obat yang diberikan, dosis obat, lama
perawatan, bentuk sediaan, cara pemberian obat, dan keadaan pasien
selama masa perawatan. Melalui proses pencarian data, dari 165 pasien
rawat inap dengan diagnosis kanker payudara, dapat diketahui pasien
kanker payudara yang menjalani kemoterapi selama periode Januari 2010
pasien tidak diketahui agen kemoterapinya dikarenakan melakukan
kemoterapi di rumah sakit lain.
c. Kemudian pencatatan dilakukan dengan melihat data yang tertera pada
data rekam medis. Pencatatan dilakukan terhadap lembar rekam medik
dari 32 pasien kanker payudara yang pada lembar rekam mediknya
tertera menjalani kemoterapi. Dari hasil pencatatan dari 32 pasien,
diketahui bahwa terdapat 66 kasus terkait dengan kemoterapi karena ada
beberapa pasien yang menjalani kemoterapi lebih dari sekali selama
periode Januari 2010–Januari 2012. Data yang diambil meliputi nomor
rekam medis, umur, jenis kelamin, hasil diagnosis, data laboratorium,
jenis obat, dosis obat, cara pemakaian, dan lama pasien menjalani
perwatan serta keadaan pasien selama masa perawatan.
3. Tahap Penyelesaian Data
a. Pengolahan Data
Data yang diperoleh, kemudian disajikan dalam bentuk tabel atau
gambar, kemudian dideskripsikan. Tabel atau gambar tersebut berisi tentang
jenis terapi yang dilakukan, keadaan hematologi pasien yang dilihat dari nilai
Hb dan nilai ANC, profil penggunaan antibiotika serta kajian mengenai
beberapa kategoriDrugs Therapy Problems(DTPs) yang meliputi terapi obat
yang tidak diperlukan, memerlukan tambahan terapi antibiotika, antibiotika
yang tidak efektif, danadverse drugs reactionyang dijabarkan menggunakan
b. Evaluasi Penggunaan Antibiotika
Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotikasebelum atau
setelah kemoterapi yang dilakukan dalam penelitian ini lebih difokuskan pada
permasalahan terkait penggunaan antibiotika, dengan mengevaluasi
kesesuaian antara keadaan patologis pasien yang dilihat dari nilai ANC dan
jumlah mikroorganisme dari hasil pemeriksaan urin, feses atau uji kultur,
berdasarkan Drug Informatorium Handbook 18th edition, MIMS Indonesia
Petunjuk Konsultasi Edisi 10, dan Clinical Practice Guideline for the Use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.
G. Tata Cara Analisis Hasil
Analisis hasil dalam penelitian ini dikelompokkan berdasarkan
karakteristik pasien, golongan dan jenis antibiotika, dan kajian Drug Therapy
[image:52.595.101.513.285.592.2]Problems (DTPs). Data dianalisis secara deskriptif dalam bentuk tabel dan/atau
gambar. Untuk tata cara analisis hasil dilakukan sebagai berikut :
1. Karakteristik demografi pasien kanker payudara yang menjalani
kemoterapi
Dilakukan identifikasi mengenai distribusi pola pengobatan pada pasien
kanker payudara. Kemudian dilakukan identifikasi mengenai karakteristik
demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi, dilakukan
berdasarkan distribusi kelompok usia, distribusi kelompok stadium kanker
payudara yang dialami pasien, distribusi nilai Hb pasien sebelum dan/atau setelah
2. Golongan dan jenis antibiotika
Dilakukan identifikasi mengenai golongan dan jenis antibiotika yang
digunakan, dan dihitung persentase penggunaannya. Persentase golongan dan
jenis antibiotika yang digunakan, dihitung dengan cara menghitung jumlah
penggunaan jenis antibiotika kemudian dibagi dengan jumlah pasien kanker
payudara yang menjalani kemoterapi dan mendapatkan terapi antibiotika,
kemudian dikalikan 100%.
3. Evaluasi kesesuaian penggunaan antibiotika
Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika pada pasien
kanker payudara yang menjalani kemoterapi dilakukan dengan mengidentifikasi
ada atau tidaknya indikasi infeksi yang dialami pasien dengan terapi antibiotika
yang diberikan berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010. Selain itu
juga dilakukanidentifikasi mengenaiDrug Therapy Problems (DTPs) dengan
membandingkan keadaan pasien yang dilihat dari nilai Hb, nilai ANC dan hasil
laboratorium terhadap terapi antibiotika yang telah diberikan. Standar terapi
penggunaan antibiotika berdasarkan Drug Informatorium Handbook 18thedition,
MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 10, Clinical Practice Guideline for
the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010
dan penelusuran informasi melalui internet, yaitu dari
35 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil dan pembahasan disajikan dalam tiga bagian. Bagian pertama
merupakan gambaran umum pasien kanker payudara dan karakteristik demografi
pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Bagian kedua
menggambarkan pola penggunaan antibiotika selama kemoterapi. Bagian ketiga
berisi tentang evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika sebelum atau
setelah kemoterapi berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.
A. Gambaran Umum Pasien Kanker Payudara dan Karakteristik
Demografi Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi
1. Gambaran umum pasien kanker payudara
Pada penelitian ini, diperoleh jumlah pasien kanker payudara yang
menjalani rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta sebanyak 165
pasien. Dari 165 pasien kanker payudara yang menjalani rawat inap di Rumah
Sakit Panti Rapih Yogyakarta terdapat 32 pasien (19,39 %) yang menjalani
perawatan kemoterapi, dimana tertera kemoterapi sebagai terapi yang dijalani
pada lembar rekam mediknya. Kemoterapi yang dijalani pasien berupa kemoterapi
dengan injeksi, dengan obat sitostatika antara lain: epirubicin, doxorubicin, paxus,
5-FU, dan Herceptin, dan kemoterapi dengan oral, dengan Xeloda®. Xeloda® (Capecitabine) merupakan agen antineoplastik golongan antimetabolit yang
Xeloda®akan mengal merupakan zat akti
Associationb, 2009). Adapun status pe
[image:55.595.104.513.241.584.2]Sakit Panti Rapih Yogy
Gambar IV. Distribusi Rumah Saki
2. Karakteristik d
kemoterapi
a. Distribusi usia p
Pencatatan da
kemoterapi periode Ja
antara lain kelompok
kelompok usia di at
berdasarkan usia, ada
terjadi pada pasien ka Kemoterapi; 32;
19,39 %
galami hidrolisis di hari dan jaringan menjadi fl
ktif sebagai agen antineoplastik (America
).
atus perawatan Kanker payudara di Instansi Raw
ogyakarta dapat dilihat pada gambar IV.
busi Pola Pengobatan Kanker Payudara di Instal akit Panti Rapih periode Januari 2010–Januari
demografi pasien kanker payudara yan
a pasien kanker payudara yang menjalani ke
dan identifikasi data pasien kanker payudara
Januari 2010 – Januari 2012 dibagi menjadi 5
pok usia 31-40 tahun, 41-50 tahun, 51-60 tahun, 61
atas 70 tahun. Tujuan dari dilakukannya p
adalah untuk mengetahui kelompok usia yang
n kanker payudara yang menjalani kemoterapi, Operasi dan
radioterapi; 98; 59,39 % Kemoterapi; 32;
19,39 %
Perawatan Non-Kemoterapi; 35;
21,2 %
di fluorouracil yang
ican Pharmacists
awat Inap Rumah
nstalasi Rawat Inap nuari 2012
yang menjalani
kemoterapi
ra yang menjalani
di 5 kelompok usia
hun, 61-70 tahun dan
pengelompokkan
ng paling banyak
membandingkannya
payudara yaitu pada m
Menurut Mic
meningkat seiring den
tersebut, dari 32 pasi
banyak adalah pasien
dan paling sedikit ada
Berdasarkan
sesuai dengan teori y
terkena kanker payuda
mengalami menopause
[image:56.595.104.511.323.664.2]dapat dilihat pada gam
Gambar V. D Kem 51-60; 3
(9%) 61-70; 9
(28%)
a dengan teori mengenai faktor resiko ter
da masa wanita mengalami menopause.
Michaud, Janet dan Fransisco, risiko terjadinya ka
dengan bertambahnya usia (2008). Berdasarkan
pasien kanker payudara yang menjalani kem
en yang berusia pada rentang 41-50 tahun seba
dalah pasien dengan usia >70 tahun yakni hany
an hasil tersebut, maka dapat diketahui bahw
i yakni pada kelompok usia 41-50 tahun wanit
yudara, sebab pada usia tersebut merupaka
nopause. Adapun distribusi usia pasien yang menja
ambar V.
. Distribusi Usia Pasien Kanker Payudara yang Me emoterapi periode Januari 2010–Januari 2012
31-40; 4 (13%) 41-50; 15 (47%) 51-60; 3 (9%) 61-70; 9 (28%)
> 70; 1 (3%)
terjadinya kanker
a kanker payudara
kan kelompok usia
kemoterapi, paling
banyak 15 pasien,
nya 1 pasien.
hwa penelitian ini
nita sangat rentan
kan masa wanita
njalani kem
