JUKNIS PEMUDA PELOPOR KAB. LUMAJANG TAHUN 2020
1. Persyaratan Kegiatan Pemuda Pelopor Tahun 2020 : 1) Pemuda usia 16 s.d. 30 tahun.
2) Berdomisili di Kabupaten Lumajang.
3) Mempunyai ketertarikan terhadap bidang kepeloporan yang ada.
4) Mampu membangun partisipasi aktif masyarakat di bidang kepeloporanya.
5) Memiliki karya nyata berkualitas yang dilaksanakan secara kosisten dan gigih serta dirasakan manfaatnya oleh masyarakat.
6) Berpengalaman minimal 1 tahun sesuai dengan bidang kepeloporan yang diikuti.
7) Mampu memberikan nilai tambah pada aspek kehidupan masyarakat.
8) Kepeloporan yang diminati sudah diakui oleh lingkungan tempat kegiatannya.
9) Mampu mendiskripsikan dan mempresentasikan kepeloporan yang diikuti.
10) Menyerahkan data profil / Data isian sesuai blangko terlampir.
11) Menyerahkan deskripsi kepeloporan sesuai blangko terlampir.
12) Surat pernyataan dukungan orangtua sebagaimana contoh blangko terlampir
13) Bidang kepeloporan ada 5, yaitu : Bidang pendidikan, Bidang Agama,Sosial & Budaya Bidang Pengelolaan sumber daya alam, Bidang Lingkungan & Pariwisata, Bidang Pangan serta Bidang Inovasi teknologi.
14) Menyerahkan semua syarat – syarat dimasukkan kedalam map amplop coklat besar dan diserahkan / dikirim ke Dinas Pemuda dan Olahraga Kab. Lumajang Bidang Kepemudaan.
2. Waktu Seleksi :
a. Seleksi Administrasi 29 Juli s/d 13 Agustus 2020 Dengan menyerahkan :
• Profil Kepeloporan
I. Formulir isian calon peserta pemuda pelopor II. kata pengantar
III. daftar isi
IV. Pendahuluan :
a. Latar belakang kegiatan yang diajukan sebagai pelopor b. Profil Biodata Calon Peserta Pemuda Pelopor
c. Maksud dan Tujuan Pelaksanaan kegiatan yang diajukan sebagai pemuda pelopor d. Mekanisme kegiatan
V. penutup.
VI. Lampiran :
• Pas foto 4x6 poscard (berwarna) 2 lbr
• Foto Copy KTP
• Foto Copy Akte Kelahiran
• Foto Copy Ijazah terakhir
• Surat keterangan sehat asli
• SKCK ( surat keterangan catatan kepolisian)
• Foto Copy piagam/sertifikat yang dimiliki
• Mengisi formulir Isian Calon Pemuda Pelopor ( Terlampir )
• Foto kegiatan ( yang diajukan sebagai pemuda pelopor)
• Soft Copy ke CD ( berisi tata urutan tersebut diatas serta dokumentasi kegiatan) b. Tahap pemilihan
a. Tahap Interview/Wawancara tingkat Kabupaten : 14 Agustus 2020
b. Pengiriman berkas ke provinsi : 15 Agustus 2020
c. Interview tingkat provinsi : 22 Agustus 2020
d. Penilaian lapangan (fact finding) tingkat Provinsi : 26 s/d 28 Agustus 2020
3. Tempat Seleksi
Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lumajang : Jl. Gajah Mada – Stadion Semeru Lumajang.
FORMULIR ISIAN
CALON PEMUDA PELOPOR TINGKAT KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 2020
(Diisi oleh pihak yang di calonkan)
A. Data Pribadi
Nama Lengkap : ...
Tempat/Tanggal
Lahir :
...
Agama : ...
Alamat Lengkap : ...
No. Telp/HP/Fax : ...
Email : ...
Bidang Kepeloporan : ...
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah
B. Data Integritas Kepribadian dan Kapabilitas Berorganisasi (Kepemimpinan) 1. Nama organisasi yang pernah diikuti :
a. ……...………
b. ……...………
c. ...………
2. Jenis kegiatan organisasi:
a. ……...………
b. ……...………
c. ...………
3. Kedudukan dalam organisasi :
………...
...
...
4. Waktu mulai aktif di organisasi :
... ...
...
... ...
5. Perubahan apa yang anda lakukan dalam meningkatkan kinerja organisasi :
... ...
...
... .
6. Jelaskan jenis dan kegiatan kemasyarakatan non organisasi yang pernah anda ikuti :
... ...
...
... .
7. Apa peran dan kontribusi anda dalam kegiatan kemasyarakatan tersebut ? Dan berapa lama telah anda ikuti?
... ...
...
... .
.8. Apa anda pernah terlibat secara langsung atau tidak langsung dalam tindakan/perbuatan melawanhukum ?
... ...
...
...
9. Uraikan pendapat anda tentang perlunya mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia(NKRI) secara utuh ?
... ...
...
... .
10. Uraian langkah-langkah apa yang perlu dilakukan dalam menghadapi globalisasi agar daya saing Indonesia tetap dapat dipertahankan/ditingkatkan :
... ...
...
... .
11. Uraian visi dan misi anda yang dikaitkan dengan bidang kepeloporan yang anda tekuni : ... ...
...
C. DATA PRESTASI BIDANG KEPELOPORAN 1. Bidang Kepeloporan :
( ) Pendidikan
( ) Agama, Sosial Budaya dan Pariwisata ( ) Pengelolaan Sumber Daya Alam ( ) Pangan
( ) Inovasi Teknologi
2. Sejak kapan bidang kepeloporan mulai digeluti (apabila proses waktu berbeda, indikasi tahunnya) :
... ...
...
3. Apa yang mendasari anda sehingga memutuskan untuk menggeluti bidang kepeloporan yang anda pilih ? Jawab singkat.
a. Latar belakang :
... ...
...
b. Kendala awal dan bagaimana mengatasinya :
... ...
...
c. Darimana anda mendapat /memperoleh gagasan untuk mengembangkan bidang kepeloporan
... ...
...
...
d. Idealisme apa yang terselip pada bidang kepeloporan yang anda tekuni :
... ...
...
...
e. Bagaimana status bidang kepeloporan yang anda tekuni ( ) Diperkirakan sama sekali baru;
( ) Pengembangan dari yang telah ada
( ) Kombinasi diantara pengembangan yang ada
f. Bagaimana anda dapat memprediksi aspek kesinambungan (sustainability) dari bidang kepeloporan yang anda tekuni :
... ...
...
...
g. Mengingat bahwa kepeloporan adalah setara dengan perintisan, maka pada tahap apa dan dalam dalam bentuk apa diperlukan intervensi pemerintah daerah ?
... ...
...
...
h. Mengingat bahwa kesuksesan suatu bidang kepeloporan pada tahap tertentu memerlukan dukungan/keterkaitan dari unsure “stake holders”, uraian bagaimana melibatkan atau jaringan kerja stake holders tersebut dan ebutkan unsur-unsur stake holders dimaksud : ...
...
...
D. DATA KEMANFAATAN DAN PENGARUH KEPELOPORAN TERHADAP MASYARAKAT SETEMPAT
1. Apa bentuk, manfaat dan peran aktif masyarakat terhadap bidang kepeloporan yang anda tekuni?
... ...
...
...
2. Bagaimana sikap dan dukungan masyarakat setempat pada awal pengembangan ?
...
...
...
3. Radius/jangkauan pengaruh atau manfaat masyarakat setempat terhadap bidang kepeloporan yang anda tekuni ?
...
...
... ...
4. Bagaimana kepeloporan yang anda tekuni dapat mengangkat tingkat kesejahteraan masyarakat setempat ? Uraian kondisi sebelum dan sesudah kepeloporan anda kembangkan
?
...
...
...
5. Sejauh mana kepeloporan yang anda tekuni dapat memposisikan anda sebagai inspirator dan motivator bagi pemuda lainnya ? Uraikan dan berikan contoh :
...………
………...
...
E. DATA KESUKARELAWANAN
1. Uraikan sikap kesukarelawan anda baik dalam kehidupan bermasyarakat maupun dalam konteks kepeloporan yang anda tekuni
... ...
...
... ..
2. Apabila anda mempersiapkan atau rencana mempersiapkan kader-kader penerus bidang kepeloporan yang anda tekuni ? uraikan :
...………
………...
... ..
F. PENUTUP.
Dengan ini, berdasarkan kepercayaan yang saya anut, apa yang telah saya sampaikan pada formulir isian calon Pemuda Pelopor Tingkat Kabupaten tahun 2020, adalah benar, dan apabila dikemudian hari diketahui sebagian atau seluruhnya dari apa yang saya sampaikan ternyata tidak benar, dan/atau, setelah saya terpilih sebagai Pemuda Pelopor Tingkat Kabupaten melakukan tindakan-tindakan yang tidak sesuai dengan jiwa kepeloporan maka predikat Pemuda Pelopor Tingkat Kabupaten yang saya peroleh bersedia untuk dicabut oleh Pemerintah c/q Sidang Dewan Kehormatan Pemuda Pelopor.
Lumajang, 2020
Yang mencalonkan,
(………..)
Mengetahui :
Kepala Desa Camat
(………..) (………..)
Catatan
1. Untuk jawaban pilihan, diberi tanda silang (x)
2. Jawaban lebih panjang dapat ditambah halaman sendiri.
FORMULIR ISIAN
CALON PEMUDA PELOPOR TINGKAT KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 2020
(Diisi oleh pihak yang di calonkan)
E. Data Pribadi
Nama Lengkap : ...
Tempat/Tanggal
Lahir :
...
Agama : ...
Alamat Lengkap : ...
No. Telp/HP/Fax : ...
Email : ...
Bidang Kepeloporan : ...
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah
F. Data Integritas Kepribadian dan Kapabilitas Berorganisasi (Kepemimpinan) 5. Nama organisasi yang pernah diikuti :
a. ……...………
b. ……...………
c. ...………
6. Jenis kegiatan organisasi:
a. ……...………
b. ……...………
c. ...………
7. Kedudukan dalam organisasi :
………...
...
8. Waktu mulai aktif di organisasi :
...
...
5. Perubahan apa yang anda lakukan dalam meningkatkan kinerja organisasi :
...
...
6. Jelaskan jenis dan kegiatan kemasyarakatan non organisasi yang pernah anda ikuti :
... ...
...
7. Apa peran dan kontribusi anda dalam kegiatan kemasyarakatan tersebut ? Dan berapa lama telah anda ikuti
?... ...
...
.
8. Apa anda pernah terlibat secara langsung atau tidak langsung dalam tindakan/perbuatan melawanhukum ?
... ...
...
9. Uraikan pendapat anda tentang perlunya mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia(NKRI) secara utuh ?
...
...
10. Uraian langkah-langkah apa yang perlu dilakukan dalam menghadapi globalisasi agar daya saing Indonesia tetap dapat dipertahankan/ditingkatkan :
... ...
...
11. Uraian visi dan misi anda yang dikaitkan dengan bidang kepeloporan yang anda tekuni : ... ...
...
G. DATA PRESTASI BIDANG KEPELOPORAN 4. Bidang Kepeloporan :
( ) Pendidikan
( ) Agama, Sosial Budaya dan Pariwisata ( ) Pengelolaan Sumber Daya Alam ( ) Pangan
( ) Inovasi Teknologi
5. Sejak kapan bidang kepeloporan mulai digeluti (apabila proses waktu berbeda, indikasi tahunnya) :
...
...
6. Apa yang mendasari anda sehingga memutuskan untuk menggeluti bidang kepeloporan yang anda pilih ? Jawab singkat.
h. Latar belakang :
... ...
...
i. Kendala awal dan bagaimana mengatasinya :
...
...
j. Darimana anda mendapat /memperoleh gagasan untuk mengembangkan bidang kepeloporan
... ...
...
k. Idealisme apa yang terselip pada bidang kepeloporan yang anda tekuni :
... ...
...
l. Bagaimana status bidang kepeloporan yang anda tekuni ( ) Diperkirakan sama sekali baru;
( ) Pengembangan dari yang telah ada
( ) Kombinasi diantara pengembangan yang ada
m. Bagaimana anda dapat memprediksi aspek kesinambungan (sustainability) dari bidang kepeloporan yang anda tekuni :
... ...
...
n. Mengingat bahwa kepeloporan adalah setara dengan perintisan, maka pada tahap apa dan dalam dalam bentuk apa diperlukan intervensi pemerintah daerah ?
... ...
...
h. Mengingat bahwa kesuksesan suatu bidang kepeloporan pada tahap tertentu memerlukan dukungan/keterkaitan dari unsure “stake holders”, uraian bagaimana melibatkan atau jaringan kerja stake holders tersebut dan ebutkan unsur-unsur stake holders dimaksud : ... ...
...
D. KEPELOPRAN COVID-19
DENGAN ADANYA COVID-19 YANG MELANDA DUNIA SAAT INI SEBAGAI CALON SEBAGAI CALON PEMUDA PELOPOR TINGKAT NASIONAL APA YANG TELAH dilakukan:
a. Dalam Rangka Penanggulangan
···
···
...
b. Dalam Rangka Penanganannya
···
...
c. Dan Dampak dari adanya Covid-19
E. DATA KEMANFAATAN DAN PENGARUH KEPELOPORAN TERHADAP MASYARAKAT SETEMPAT
6. Apa bentuk, manfaat dan peran aktif masyarakat terhadap bidang kepeloporan yang anda tekuni?
... ...
...
7. Bagaimana sikap dan dukungan masyarakat setempat pada awal pengembangan ?
... ...
...
8. Radius/jangkauan pengaruh atau manfaat masyarakat setempat terhadap bidang kepeloporan yang anda tekuni ?
... ...
...
9. Bagaimana kepeloporan yang anda tekuni dapat mengangkat tingkat kesejahteraan masyarakat setempat ? Uraian kondisi sebelum dan sesudah kepeloporan anda kembangkan
?
... ...
...
10. Sejauh mana kepeloporan yang anda tekuni dapat memposisikan anda sebagai inspirator dan motivator bagi pemuda lainnya ? Uraikan dan berikan contoh :
...………
………...
G. DATA KESUKARELAWANAN
2. Uraikan sikap kesukarelawan anda baik dalam kehidupan bermasyarakat maupun dalam konteks kepeloporan yang anda tekuni
... ...
...
2. Apabila anda mempersiapkan atau rencana mempersiapkan kader-kader penerus bidang kepeloporan yang anda tekuni ? uraikan :
...………
………...
H. PENUTUP.
Dengan ini, berdasarkan kepercayaan yang saya anut, apa yang telah saya sampaikan pada formulir isian calon Pemuda Pelopor Tingkat Kabupaten tahun 2020, adalah benar, dan apabila dikemudian hari diketahui sebagian atau seluruhnya dari apa yang saya sampaikan ternyata tidak benar, dan/atau, setelah saya terpilih sebagai Pemuda Pelopor Tingkat Nasional melakukan tindakan-tindakan yang tidak sesuia dengan jiwa kepeloporan maka predikat Pemuda Pelopor Tingkat Nasional yang saya peroleh bersedia untuk dicabut oleh Pemerintah c/q Sidang Dewan Kehormatan Pemuda Pelopor.
Lumajang, 2020 Yang mencalonkan,
(………..)
Mengetahui :
Kepala Desa Camat
(………..) (………..)
Catatan
1. Untuk jawaban pilihan, diberi tanda silang (x)
2. Jawaban lebih panjang dapat ditambah halaman sendiri.
