BAB II
KAJIAN TEORI
A. Cerebral Palsy 1. Definisi
Cerebral palsy (CP) merupakan sekelompok gangguan perkembangan saraf pusat yang ditandai gangguan gerakan, kelemahan tonus otot, gangguan postur tubuh yang bersifat non progresif terjadi pada jaringan otak yang belum matang, sehingga menyebabkan keterbatasan pada aktivitas motorik dan sensorik (Fidan & Baysal, 2014). CP merupakan gangguan gerakan serta postur tubuh yang terjadi secara permanen. Gangguan motorik yang terjadi pada anak CP sering disertai dengan adanya gangguan sensasi persepsi, kognitif, dan perilaku sehingga dapat menyebabkan kesulitan dalam melakukan aktivitas (Rethlefsen et al., 2010).
Berdasarkan pendapat dari para ahli di atas, dapat disimpulkan bahwa CP merupakan gangguan perkembangan saraf pusat bersifat non progresif dan dapat mengakibatkan keterbatasan aktivitas fungsional dalam kehidupan sehari - hari.
2. Klasifikasi
Menurut Bangash et al. (2014), CP dapat diklasifikasikan menjadi 4 jenis berdasarkan gejala kerusakan, yaitu spastic, athetoid, ataxia, dan campuran.
a. Spastic
Tipe spastic adalah yang paling umum dari kasus cerebral palsy. Spastic berarti kekakuan atau keketatan otot-otot. Otot-otot ini menjadi kaku karena pesan pada otot disampaikan secara tidak benar oleh bagian otak yang rusak. Ditandai adanya hipertabilitas yang melibatkan otot.
Tipe spastic terbagi berdasarkan kerusakannya, yaitu : 1) Monoplegia
Spastic yang menyerang hanya satu ekstrimitas, umumnya hal ini terjadi pada salah satu lengan/ekstrimitas atas.
2) Diplegia
Spastic yang menyerang traktus kortikospinal bilateral.
Dapat terjadi pada kedua lengan atau kedua kaki pada tubuh.
3) Hemiplegia
Spastic yang melibatkan traktus kortikospinal unilateral yang menyerang ekstrimitas atas/ektremitas bawah, menyerang lengan dan kaki pada salah satu sisi tubuh.
4) Triplegia
Spastic yang menyerang tiga buah ekstrimitas, umumnya menyerang lengan pada kedua sisi tubuh dan salah satu kaki.
5) Quadriplegia
Spastic yang tidak hanya menyerang ekstrimitas atas, tetapi juga ekstrimitas bawah dan juga terjadi keterbatasan pada tungkai.
b. Athetoid
Tipe athetoid adalah kelainan yang disebabkan oleh luka pada sistem ekstrapiramidal yang terletak pada otak depan maupun tengah. Karakteristik yang ditampakkan adalah gerakan yang involunter dengan ayunan yang melebar. Tipe athetoid terbagi menjadi:
1) Distonik
Kondisi ini sangat jarang, umumnya menyerang otot kaki dan lengan sebelah proximal. Menghasilkan gerakan yang lambat dan berulang-ulang, terutama pada leher dan kepala.
2) Diskinetik
Ditandai dengan abnormalitas bentuk atau gerakan involunter, tidak terkontrol. Orang dengan tipe ini sering mengalami perubahan otot pada semua anggota tubuh saat melakukan aktivitas ataupun saat tidur.
c. Ataxia
Pada CP kondisi ini memiliki keseimbangan terganggu, pergerakan mengulang, refleks hipoaktif, gerakan involunter,
terutama pada inisiasi dan penghentian gerak, tremor terminal, dan melampaui tungkai. Otot menunjukkan penurunan tonus, sehingga pemeliharaan postur tubuh buruk.
d. Campuran
Pada CP dapat terjadi dua atau lebih jenis yang muncul pada orang yang sama. Kombinasi karakteristiknya misalnya campuran spastic athetoid quadriplegia.
3. Etiologi
Etiologi dari CP dapat dibagi menjadi 3 bagian menurut Selekta (2018), yaitu :
a. Prenatal
1) Infeksi selama masa kandungan
Infeksi rubella, sifilis, infeksi toksoplasma, dan infeksi cytomegalovirus (CMV).
2) Perdarahan selama trimester tiga
Perdarahan yang terjadi saat masa kehamilan pada trimester awal memiliki beberapa faktor penyebab, salah satunya tanda kelahiran prematur.
3) Inkompeten serviks
Terjadinya pembukaan leher rahim tanpa disertai rasa nyeri. Hal ini menyebabkan kelahiran sebelum waktunya dan
memungkinkan kejadian berulang kali pada kehamilan berikutnya.
4) Trauma b. Perinatal
1) Hipoksia
Kerusakan otak yang disebabkan karena rendahnya suplai oksigen yang masuk pada otak bayi selama masa persalinan.
2) Perdarahan otak
Perdarahan otak dan anoksia dapat terjadi secara bersamaan sehingga sulit untuk membedakannya.
3) Prematuritas
Bayi kurang bulan yang memiliki kemungkinan menderita perdarahan otak karena pembuluh darah, enzim, faktor pembekuan darah belum sempurna.
c. Pascanatal
1) Trauma kapitis
Terjadi pada kepala baik secara langsung maupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi.
2) Infeksi
3) Kernikterus
Penyakit kuning yang meracuni otak.
4. Prevalensi
Prevalensi CP menurut penelitian dari Wu, Xing, Afflix, Danielson, Smith, dan Gilbert dalam Maimunah (2013) di California bahwa dari 6.221.001 kelahiran hidup pada tahun 1991-2001, 8397 anak-anak terlahir dengan Cerebral Palsy. Hal ini menunjukkan keseluruhan prevalensi 1,4 per 1000 kelahiran hidup., hamper 63%
dari kasus CP menunjukkan tipe spastic atau dyskinetic. Presentase paling banyak pada quadriplegia, kemudian diikuti paraplegia, dan hemiplegia.
Di Indonesia, prevalensi kejadian CP sebanyak 0,6-5,9 dalam 1000 kelahiran dan 0,6-2,4 dalam 1000 anak pra sekolah dengan klasifikasi antara lain 75% spastic, 25% athetosis, 5% rigid, 10% ataxia, dan lainnya adalah campuran (Randi, 2013).
5. Gambaran Klinis
Gambaran klinis pada anak kondisi CP dapat diketahui melalui beberapa tanda-tanda cerebral palsy (Fitri dkk., 2010), yaitu :
a. Terdapat spastisitas, ditandai adanya gerakan involunter seperti atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flasid, rigiditas, atau campuran.
b. Terdapat ataksia, gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita memperlihatkan tonus yang menurun dan menunjukkan perkembangan motoric yang melambat.
c. Menetapnya refleks primitif dan tidak timbulnya refleks-refleks yang lebih tinggi, seperti refleks landau atau parasut.
d. Penglihatan, masalah ini biasanya muncul pada anak CP adalah juling. Bila terjadi hal tersebut segera periksakan ke dokter.
e. Pendengaran, kehilangan pendengaran berhubungan dengan mikrosefali, mikroftalmia, dan penyakit jantung bawaan.
f. Kesulitan makan dan komunikasi, hal ini mungkin disebabkan karena adanya air liur yang berlebihan. Sedangkan masalah kesulitan makan yang menetap dapat menjadi gejala awal dari kesulitan untuk mengekspresikan bahasa di masa yang akan datang.
g. Pertumbuhan, berkaitan dengan kesulitan makan dapat menyebabkan anak tidak tumbuh dengan semestinya.
h. Kesulitan belajar, anak dengan gangguan komunikasi akan sulit menerima pemahaman.
i. Gangguan tingkah laku, anak CP mengalami kesulitan dalam komunikasi dan gerak. Sehingga anak akan lebih mudah marah apabila mengalami suatu kesulitan.
6. Prognosis
Beberapa faktor berpengaruh terhadap prognosis penderita CP seperti tipe klinis, keterlambatan dicapainya milestones, adanya reflek patologik dan adanya defisit intelegensi, sensoris dan gangguan emosional. Anak dengan tipe quadriplegi, 25% memerlukan perawatan total, sekitar 33% dapat berjalan, biasanya setelah umur 3 tahun.
Gangguan fungsi intelegensi paling sering didapatkan dan menyertai terjadinya keterbatasan dalam aktivitas (Wu et al., 2014).
B. Aktivitas Makan 1. Definisi
Menurut Tim Penulis, K. B. B. I. (2018), makan adalah suatu aktivitas memasukkan makanan ke dalam mulut, mengunyah, dan menelannya. Makan merupakan suatu kemampuan memasukkan makanan ke dalam mulut menggunakan sendok atau garpu yang digunakan secara mandiri.
2. Prasyarat Aktivitas Makan a. Positioning
Prinsip pokok yang digunakan harus memperhatikan posisi trunk, hip, dan pelvic. Hubungan antara kepala dan tulang belakang, perut, kontrol mata, sitting base, kebebasan gerak, kesempatan interaksi, pola kompensasi, dan gerakan mata (Lazzari, 2009).
b. Kontrol Postural
Digunakan untuk mempertahankan keseimbangan posisi tubuh saat duduk melakukan aktivitas makan sehingga gerakan yang dilakukan dapat stabil dan terkendali melakukan aktivitas (Santika, 2017).
c. Keterampilan Motorik
Dalam melakukan aktivitas makan, seseorang harus memiliki keterampilan motorik seperti active movement, joint mobility, arm and hand control, reach, grasp, and release.
Keterampilan motorik terbagi menjadi dua, yaitu gross motor dan fine motor. Gross motor merupakan kemampuan gerak tubuh yang melibatkan sendi-sendi besar diseluruh tubuh. Misalnya seseorang dapat mempertahankan posisi duduk (Lazzari, 2009). Fine motor diperlukan keterampilan dalam mengkoordinasi gerakan dan otot- otot kecil pada jari-jari tangan yang memberikan kekuatan pada jari-jari ketika melakukan aktivitas makan. Misalnya kemampuan menggenggam sendok dan melepaskan sendok (Pristianto, 2018).
d. Keterampilan Sensorik
Diperlukan kemampuan untuk dapat merasakan dan membedakan suatu rangsangan pada bagian tubuh. Misalnya tangan terasa lemas sehingga sulit untuk mengangkat, koordinasi
gerakan saat memegang sendok, meliputi persepsi, tactile sensation, dan penglihatan (Lazzari, 2009).
e. Koordinasi Mata dan Tangan
Kontrol gerakan antara mata, tangan, dan penglihatan visual yang berfungsi untuk menjangkau, menggenggam, dan mengambil suatu benda. Misalnya menggenggam sendok, mengambil makanan, mengarahkan sendok ke mulut, dan mengembalikkan sendok ke piring (Lazzari, 2009).
3. Tahapan Aktivitas Makan Menggunakan Sendok
Menurut Lazzari (2009), ada beberapa tahapan dalam aktivitas makan menggunakan sendok. Tahapan tersebut meliputi, menggenggam sendok, mengambil makanan menggunakan sendok, memasukkan makanan ke mulut, dan mengembalikkan sendok dari mulut ke piring.
4. Permasalahan Aktivitas Makan pada Penderita CP
Makan merupakan masalah utama pada anak CP. Anak-anak dengan CP memiliki masalah pada posisi saat melakukan aktivitas makan yang tidak stabil. Salah satunya yaitu pada kontrol postural, yang membutuhkan perkembangan baik pada kekuatan otot untuk melakukan gerakan yang melawan gravitasi dan juga perkembangan motorik. Keduanya saling terintegrasi, yaitu kemampuan untuk
menjaga kelurusan tubuh. Sehingga dapat disimpulkan adanya hubungan yang erat antara perkembangan postural dengan perkembangan motorik. Selain berhubungan dengan motorik kasar, kontrol postural juga berkaitan erat dengan ketrampilan motorik halus.
Kemampuan motorik halus seperti; penggunaan jari-jari dan tangan saat digunakan mengenggam, meraih benda, menyusun balok serta menggambar (Wang et al., 2011).
Oleh karena itu, kontrol postural merupakan bagian terpenting tubuh, karena sangat berpengaruh pada berbagai aktivitas sehari-hari, terutama aktivitas makan (Ayres, 2010).
C. Kerangka Acuan Neurodevelopmental Treatment (NDT)
Kerangka acuan yang digunakan adalah kerangka acuan Neurodevelopmental Treatment (NDT) dengan metode Bobath.
1. Definisi
Neurodevelopmental Treatment (NDT) merupakan pendekatan manajemen terapi yang komprehensif mengarah pada fungsi motorik. NDT digunakan untuk rehabilitasi pada bayi yang mengalami CP dan down syndrome dengan gangguan motorik lainnya.
Teori lain menyebutkan bahwa NDT adalah pendekatan yang berfokus pada kerusakan sensorimotor. Pendekatan ini bertujuan untuk memulihkan gerakan normal melalui cara, inhibisi tonus otot, refleks abnormal dan postur (Park & Kim, 2017).
Konsep Bobath pada awalnya memiliki konsep perlakuan yang di dasarkan atas inhibisi aktifitas abnormal refleks (inhibition of abnormal reflex activity) dan pembelajaran kembali gerak normal (The relearning normal movement), melalui penanganan manual dan fasilitasi. Dikutip dari Abidin dkk. (2017).
2. Metode
a. Asumsi Bobath
Kerangka acuan NDT menggunakan metode Bobath, merupakan pendekatan pemecahan masalah untuk assessment dan treatment pada individu yang mengalami gangguan fungsional, gerak dan kontrol postural yang dikarenakan adanya lesi pada sistem saraf pusat. Penerapan dengan menggunakan metode Bobath dapat diterapkan untuk semua pasien dengan gangguan kontrol motor. Tujuan utama dari perawatan ini adalah untuk memfasilitasi perkembangan motorik secara normal dan pencegahan gangguan perkembangan sekunder yang disebabkan oleh kontraksi otot dan kelainan bentuk pada kedua ekstremitas (Raine et al., 2013).
b. Teknik / prinsip kerja terapi bobath menurut Raine et al. (2013), meliputi ;
1) Kontrol Postural
Kontrol postural merupakan dasar dalam menciptakan gerakan yang efisien. Aspek yang termasuk ke dalam kontrol postural meliputi balance strategies, pola gerakan, kecepatan dan akurasi, serta kekuatan dan endurance. Kontrol postural digunakan untuk mengontrol posisi tubuh agar tetap seimbang dengan tujuan untuk stabilisasi dan orientasi. Dalam perbaikan kontrol postural diperlukan beberapa komponen diantaranya adalah base of support (BOS), center of gravity (COG), dan key point of control yang merupakan area bagian tubuh dalam mengontrol gerakan menjadi efektif. Area tersebut terdapat pada bagian proksimal (shoulder girdles, head and pelvis), bagian central (mid-thoracic), dan bagian distal (tangan dan kaki).
2) Fasilitasi
Suatu bentuk bantuan yang diberikan dalam memudahkan pasien melaksanakan aktivitasnya sehari – hari, hal ini dapat dilakukan dengan teknik positioning. Pemberian fasilitas adalah bagian dari satu proses belajar secara aktif dimana individu memungkinkan untuk mengatasi inersia,
inisiatif, melanjutkan atau menyelesaikan satu tugas fungsional. Pemberian fasilitasi digunakan untuk membantu individu dalam pemecahan masalah, memungkinkan untuk melakukan gerakan yang sebaik mungkin selama bekerja.
Memberikan kinerja fasilitasi terhadap performance bisa ditingkatkan dengan pengulangan dalam latihan.
3) CHOR (Contactual hand-orientating response)
Kontak antara gesekan tangan terhadap permukaan yang membuat tangan untuk memulai peran fungsional.
CHOR merupakan komponen kunci yang dipertimbangkan pada proses rehabilitasi mulai dari hari pertama pasien mengalami gangguan neurologis. CHOR memfasilitasi untuk orientasi midline, kontak terhadap sentuhan ringan untuk merubah kesimbangan, memberi support pada tubuh, stabilisasi postural untuk gerakan selektif pada wrist, elbow, dan shoulder; gerakan kontralateral extremitas atas untuk melewati garis tengah tubuh dalam melakukan suatu tugas.
Pemeliharaan dan penggunaan CHOR dapat memfasilitasi dalam persiapan untuk berdiri dari duduk pada pasien hemiparetic akut.
D. Pro dan Kontra Pendapat Ahli 1. Pro Pendapat Ahli
Penelitian Arpino pada tahun 2010 membahas mengenai analisis meta studi dari Januari 1996 - Juni 2007 untuk anak-anak dengan CP menunjukkan bahwa terapi intensif cenderung memiliki efek yang lebih besar daripada terapi non-intensif pada fungsi motorik dan efeknya lebih kuat untuk anak-anak usia 2 tahun (Kashuba &
Bukhovets, 2017).
2. Kontra Pendapat Ahli
Terapi NDT / Bobath terdapat kurangnya bukti yang berkualitas untuk mendukung efektivitas terapi, baik stroke maupun cerebral palsy (Webb, 2008).
E. Kecenderungan Penulis
Berdasarkan pro dan kontra pendapat diatas, penulis memilih metode Bobath karena metode ini dapat memfasilitasi tonus otot, perkembangan motorik, postur yang belum stabil dan cocok untuk diterapkan kepada pasien dengan kondisi CP spastic quadriplegia yang memiliki gangguan dalam aktivitas sehari-hari, diantaranya latihan makan secara mandiri.
Cerebral palsy mengalami masalah pada keterampilan motorik dan kontrol postural, dengan menggunakan metode Bobath ini diharapkan
pasien dapat memperbaiki gerakan abnormal dan kontrol postural yang baik dalam melakukan aktivitas makan secara mandiri.
