FORMULIR PCRA

(1)

PUSKESMAS ………..

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Pre-Construction Risk Assessment

Pekerjaan renovasi, konstruksi, pembongkaran dan beberapa kegiatan pemeliharaan maupun perbaikan memiliki potensi yang dapat memberikan dampak pada proses perawatan pasien di lingkungan Puskesmas. Sehingga untuk meminimalisir risiko yang ada di Puskesmas perlu adanya proses penilaian risiko Pra-Konstruksi atau sebelum konstruksi tersebut berlangsung. Penilaian risiko Pra – Konstruksi ini bertujuan untuk mengidentifikasi potensi risiko yang bisa timbul dari kegiatan renovasi, konstruksi, pembongkaran dan lain sebagainya yang berdampak pada pelayanan di rumah sakit dan mengembangkan strategi mitigasi risiko untuk meminimalkan risiko. Elemen penilaian yang harus dipertimbangkan dalam proses ini termasuk :

1. Keselamatan Keamanan Konstruksi 2. Kualitas Udara

3. Pengendalian Infeksi (ICRA) 4. Utilitas

5. Kebisingan

6. B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) 7. Pelayanan Kedaruratan

Langkah awal dari seluruh kegiatan adalah mengidentifikasi elemen penilaian yang digunakan untuk menilai proses pre construction. Pada akhir proses penilaian risiko akan menghasilkan rekomendasi mitigasi risiko (RMR). RMR ini akan ditinjau oleh individu atau pihak yang menyelesaikan pekerjaan dan akan menjadi bagian dari dokumentasi proyek.Penanggungjawab dari proses ini adalah :

1. Tim Pelaksana 2. PPK

3. Tim K3 4. Tim PPI 5. Bagian Sanitasi 6. Bagian sarpras

7. Unit Kerja yang terkena dampak proses konstruksi

(2)

PUSKESMAS………….

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

I. Identitas Pekerjaan Nama Pekerjaan :

Waktu Pelaksanaan : Konsultan Perencana :

Tenaga Kerja: Kontraktor Pelaksana :

No Dokumen : Konsultan Pengawas :

II. Lokasi Pekerjaan

Gedung : Lantai : No. Kamar/ Ruang : Risk Level Tipe Konstruksi :

(3)

Elemen Penilaian Risiko

A. Keselamatan Keamanan Konstruksi

Harap tinjau masing-masing kategori berikut ini yang sesuai dan menunjukkan apakah kategori tersebut berlaku untuk lingkup pekerjaan yang direncanakan.

No Elemen Penilaian Keselamatan Keamanan Konstruksi

Identifikasi langkah-langkah sementara yang harus diambil Jalur Keluar Aman

Apakah proyek memiliki jalur keluar aman ? minimal 2 jalur keluar aman Ya Tidak

Jalur Keluar Aman

Apakah proyek memiliki potensi bahaya yang mempengaruhi akses jalur keluar aman yang telah ditentukan ?

Ya  Tidak

Jalur Keluar Aman

Apakah jalur keluar aman proyek dapat digunakan oleh orang lain selain pekerja konstruksi ?

Ya  Tidak

Pencegahan Kebakaran

Apakah kegiatan proyek dapat berdampak pada sistem deteksi kebakaran di rumah sakit?

Ya  Tidak 

Apakah kegiatan proyek dapat memberikan dampak terhadap sistem penanggulangan kebakaran di rumah sakit?

Ya  Tidak 

Identifikasi langkah-langkah sementara yang harus diambil

(4)

Apakah kegiatan proyek memiliki tambahan fasilitas atau peralatan pemadaman kebakaran yang tersedia di area proyek ?

Ya  Tidak

Pelatihan Penanggulangan Kebakaran Apakah pemilik proyek mengharuskan seluruh staf untuk mendapatkan pelatihan mengenai langkah pemadaman kebakaran?

Ya  Tidak 

Pelatihan Penanggulangan Kebakaran Apakah pemilik proyek menjamin sudah pernah melakukan pelatihan / simulasi penanggulangan kebakaran ?

Ya  Tidak 

Bahan Berbahaya Beracun

Apakah proyek memiliki tempat penyimpanan khusus untuk Bahan Berbahaya dan Beracun ?

Ya  Tidak  Kompartemen

Apakah proyek membutuhkan partisi tahan asap sementara ? Partisi tersebut harus bebas asap dan terbuat dari material yang tidak mudah terbakar

Ya  Tidak

Dampak Terhadap Struktur Bangunan Akankah aktifitas proyek akan mempengaruhi struktur bangunan rumah sakit dan berdampak pada proteksi kebakaran seperti pintu dan dinding ? Ya  Tidak

Identifikasi langkah-langkah sementara yang harus diambil Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya

Akankah pemilik proyek akan melakukan peningkatan terhadap inspeksi dan

(5)

pengawasan bahaya terhadap aktifitas proyek

Ya  Tidak

Frekuensi berkala:

_____Harian _____Mingguan _____Bulanan Hot Work

Apakah terdapat pekerjaan yang dapat menimbulkan panas dan percikan api selama proses proyek berlangsung ? Ya  Tidak

Area Posting

Apakah terdapat media informasi terkait standar keselamatan dan kesehatan kerja yang tertempel di area proyek ?

Ya  Tidak

(6)

B. Pengendalian Infeksi dan Kualitas Udara

TIPE KONSTRUKSI

TIPE A TIPE B

Proses Inspeksi (non-invasif). Termasuk kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau pekerjaan yang tidak memerlukan pemotongan dinding, pengeboran, pengamplasan atau akses ke langit-langit selain untuk inspeksi visual seperti:

a. Memindahkan plafon untuk inspeksi visual (batasan < 5 m²)

b. Pengecatan (bukan pengamplasan) c. Pekerjaan jaringan elektrik

d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara pipa air ≤ 15 menit di area tertentu) e. Perbaikan pipa kecil tanpa solder dan

bor

f. Kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau membutuhkan pembongkaran dinding atau langit – langit selain untuk inspeksi visual

g. Kerja dengan kebutuhan listrik kecil h. Perbaikan Hardware pintu dan jendela i. Perbaikan penggantian

j. Melukis dinding

Pekejaan dengan skala kecil, kegiatan durasi pendek, yang hanya akan membuat debu minimal.Termasuk, namun tidak terbatas pada :

a. Pemasangan instalasi telepon dan jaringan komputer

b. Melakukan pembongkaran dinding atau langit – langit dimana debu masih dapat dikontrol

c. Memperbaiki area kecil pada dinding d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara

suplai air ≤ 30 menit dilebih dari 1 area perawatan)

e. Maksimal 4 plafon pengganti genteng dalam 50 kaki persegi

f. Melakukan pemotongan/ pengelasan dengan durasi pendek, pengeboran, atau pengamplasan dari daerah yang sangat kecil di mana dapat menciptakan debu kecil dan dapat dikendalikan g. Perbaikan mekanik kecil.

(7)

TIPE KONSTRUKSI

TIPE C TIPE D

Setiap pekerjaan yang menghasilkan tingkat debu dengan jumlah sedang - banyak. Dansetiap pekerjaan yang membutuhkan pembongkaran atau penghapusan komponen bangunan tetap atau rakitan, pekerjaan dengan perekat, cat, pelarut, pengencer dan pembersih yang kuat, pekerjaan yang mengambil lebih dari satu shift (8 jam perhari) untuk menyelesaikan. Termasuk, jenis pekerjaan :

a. Pengamplasan dinding untuk pengecatan dinding

b. Pembongkaran ubin pada lantai dan langit – langit ruangan dengan luas 20% dari total luas

c. Pembangunan dinding, lantai dan langit – langit yang baru

d. Pekerjaan elektrik diatas langit – langit (minor) dan pekerjaan pemasangan kabel (mayor).

e. Pekerjaan pipa air (memutus sementara suplai air 30 – 60 menit di lebih dari 1 area perawatan)

f. Setiap pekerjaan pengeboran dengan waktu yang lama

g. Setiap proses pengelasan atau pemotongan di ruang area perawatan

Kegiatan yang menghasilkan banyak debu dan termasuk juga kegiatan pembongkaran besar / re-konstruksi serta konstruksi mayor. Termasuk pekerjaan : a. Kegiatan yang membutuhkan

pekerjaan shift berturut – turut (lebih dari 1 sift)

b. Membutuhkan pembongkaran berat c. Memindahkan seluruh area langit –

langit / plafon

d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara suplai air > 1 jam dan dilebih dari 1 area perawatan pasien) e. Pembongkaran Major

f. Konstruksi mayor yang membutuhkan waktu selama beberapa hari

g. Konstruksi baru

(8)

AREA KONSTRUKSI BEDASARKAN TINGKAT RISIKO GROUP 1 – Risiko

Rendah

GROUP 2 - Risiko Medium

GROUP 3 –Risiko Medium-tinggi

GROUP 4 - Risiko tertinggi a. Area

Perkantoran, lobi, koridor non- pasien

b. Support Facility (misal : Ruang Mesin, Ruang Housekeeping, Area Laundry &

Linen Kotor, Area Umum, dll) c. Area perawatan

Non-pasien yang tidak termasuk dalam Grup 2, 3 atau 4.

a. Pediatrics b. Unit perawatan

pasien tidak terdaftar di Grup 3 atau 4

c. Penerimaan &

Tempat umum d. Lobi & Koridor

Perawatan Pasien

e. Cafeteria / Kitchen

f. Klinik Rawat Jalan (Kecuali onkologi dan bedah)

g. Ruang Tunggu Pasien

h. Ruang Pendaftaran i. Kamar Jenazah

a. IGD

b. Radiologi /

MRI /

Kedokteran Nuklir / Echo c. Onkologi d. IPAL & TPS e. Laboratorium f. Ruang PBRT g. Unit

Hemodialisis h. Endocsopy i. Ruang Anak j. Ruang

Neonatus k. Ruang Geriatri l. Ruang

Fisioterapi

a. Kamar Operasi b. ICU

c. Cath.

Laboratorium d. CSSD

e. VK f. R. Isolasi g. Ruang

Kemoterapi h. Ruang

Tindakan gigi i. Depo Farmasi j. Daerah lain di

mana prosedur bedah invasif dapat dilakukan

Tipe dan Group Pekerjaan Konstruksi digunakan untuk menetapkan kelas risiko dan memutuskan upaya penanganan

(9)

Risk Level Type A Type B Type C Type D

Group 1 Class I II II III/IV

Group 2 I II III IV

Group 3 I II III/IV IV

Group 4 III III/IV III/IV IV

Kegiatan konstruksi ini termasuk dalam kelas risiko: …….

KELAS 1

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA Sebelum Pekerjaan

Berlangsung

Saat Pekerjaan Berlangsung

Saat Pekerjaan Selesai

1. PCM (Pre Construction

Meeting) untuk

mengkomunikasikan

langkah pekerjaan secara detail

2. Menutup lokasi proyek dengan pembatas sehingga menghindari kontaminasi debu

3. Memberi tanda petunjuk / peringatan yang jelas

4. Rute transportasi barang bersih tidak dekat dengan material yang terkontaminasi

1. Melakukan pekerjaan dengan meminimalisir adanya debu selama konstruksi berjalan 2. Segera menutup

kembali plafon atau langit – langit setelah dilakukan

pembongkaran

3. Akses keluar masuk pekerja bebas dari puing – puing bangunan 4. Alat angkut material

harus tertutup

5. Pintu keluar masuk proyek selalu tertutup 6. Mempertahankan

lingkungan pekerjaan tetap kering

7. Memastikan barang –

barang yang

mendukung

1.Membersihkan area konstruksi dari sisa material atau pembongkaran

2.Menghilangkan debu yang masih tersisa selama proses konstruksi sebelum meninggalkan area

konstruksi

(10)

pertumbuhan kuman tidak digunakan

KELAS 2

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA Sebelum Pekerjaan

Berlangsung

Saat Pekerjaan Berlangsung

Meeting) untuk

mengkomunikasikan langkah pekerjaan secara detail

2. Menutup pintu, jendela dan ventilasi yang tidak digunakan untuk menghindari debu

3. Menutup lokasi proyek dengan pembatas sehingga menghindari kontaminasi debu 4. Menyediakan filtrasi

pada local exhaust 5. Menggunakan isolasi

system HVAC di area konstruksi untuk mencegah kontaminasi pada sistem salurannya 6. memasang unit udara

negative portable, yang harus dioperasikan selama masa konstruksi 7. memperhatikan akses

untuk pekerja proyek dengan material dan sisa pembongkaran,

1. Ketika sedang proses pemotongan,

semprotkan sedikit air agar debu tidak berterbangan

2. Ketika mengangkut material dan sampah sisa pembangunan menggunakan container yang tertutup

3. Segera menutup kembali plafon atau langit – langit setelah dilakukan

pembongkaran

4. Akses keluar masuk pekerja bebas dari puing – puing bangunan 5. Pintu keluar masuk

proyek selalu tertutup 6. Bagian kebersihan,

harus melakukan pembersihan lebih sering disekitar area yang

berdekatandengan area konstruksi

7. Memonitoring filter

1. Mengelap permukaan dengan desinfektan.

2. Membersihkan

permukaan dengan kain pel basah atau vacuum sebelum meninggalkan area konstruksi

3. Membuka kembali ventilasi, jendela dan pintu yang sebelumnya tertutup

(11)

sebaiknya dibedakan 8. membedakan akses

antara pekerja proyek dengan pasien dan pekerja rumah sakit

9. Memberi tanda

petunjuk / peringatan yang jelas

10. Rute transportasi barang bersih tidak dekat dengan material yang terkontaminasi

selama konstruksi berlangsung

KELAS 3 (Tambahan dari kelas I dan II )

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

(12)

Sebelum Pekerjaan Berlangsung

Saat Pekerjaan Berlangsung Saat Pekerjaan Selesai

Meeting) untuk

mengkomunikasikan langkah pekerjaan secara detail

2. Menutup pintu, jendela dan ventilasi yang tidak

digunakan untuk

menghindari debu

3. Menutup lokasi proyek

dengan pembatas

minimal 2 lapis atau menggunakan papan hingga langit - langit sehingga menghindari kontaminasi debu

4. Menyediakan filtrasi pada local exhaust

5. Membuat isolasi system HVAC di area konstruksi

untuk mencegah

kontaminasi pada system salurannya

6. memasang unit udara negative portable, yang harus dioperasikan selama masa konstruksi 7. memperhatikan akses

untuk pekerja proyek dengan material dan sisa pembongkaran,

sebaiknya dibedakan 8. Membedakan akses

antara pekerja proyek

1. Ketika sedang proses pemotongan, semprotkan sedikit air agar debu tidak berterbangan

2. Udara didalam gedung yang dilakukan renovasi akan disirkulasikan keluar secara berkala dengan sistem HEPA Filter

3. Ada sumber listrik alternatif yang dapat digunakan apabila terjadi listrik mati

4. Kontraktor wajib

mengirimkan lembar kerja ICRA, daftar kontrol dan kontak informasi di tempat kerja

5. Mempertahankan tekanan udara negatif di tempat kerja minimal 0,01 "WG 6. Ketika mengangkut material

dan sampah sisa

pembangunan

menggunakan container yang tertutup

7. Akses keluar masuk pekerja bebas dari puing – puing bangunan

8. Frekuensi penggantian filter udara ditingkatkan

9. Pintu keluar masuk proyek selalu tertutup

10. Segera menutup kembali plafon atau langit – langit

1. SSistem ventilasi harus dibersihkan setelah konstruksi selesai

2. MMengalirkan air di area konstruksi dan sekitarnya sebelum ditempati

3. MMengecek ulang suhu sebelum ditempati

4. JJangan melepas

penghalang debu terlebih dahulu sebelum pekerjaan proyek selesai dan dilakukan pembersihan area proyek secara menyeluruh dan siap untuk digunakan.

5. MMeninjau ulang kondisi area proyek dengan Tim PPI sebelum melepas pengahalang debu

6. MMelepaskan penghalang debu dengan hati – hati untuk meminimalkan debu dan kotoran dari pekerjaan konstruksi

(13)

dengan pasien dan pekerja rumah sakit 9. Memberi tanda petunjuk /

peringatan yang jelas 10. Rute transportasi barang

bersih tidak dekat dengan

material yang

terkontaminasi 11. Terdapat anteroom

setelah dilakukan pembongkaran

11. Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan lebih sering disekitar area yang berdekatandengan area konstruksi

12. Membersihkan sampah sisa konstruksi sebelum meninggalkan area konstruksi

13. Melakukan monitoring tekanan negative di area

konstruksi dan

mendokumentasikan setiap hari

14. Melakukan pemeriksaan terhadap pengahalang debu setiap hari dan mendokumentasikan

hasilnya

15. Sistem ventilasi yang baru harus dilindungi dari debu konstruksi sampai pekerjaan konstruksi selesai

KELAS IV(Tambahan dari kelas I, II dan III)

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

(14)

Sebelum Pekerjaan Berlangsung Saat Pekerjaan Berlangsung

1. Memberikan fasilitas anteroom dan meminta untuk setaip pekerja yang masuk dan keluar area proyek melewati anteroom.

Anteroom tersebut berguna untuk sebagai ruang antara area proyek dengan area non proyek, atau daerah sekitar proyek

2. Pekerja konstruksi akan membersihkan area anteroom sebelum pekerjaan konstruksi diserah terimakan ke pihak rumah sakit

3. Pekerja menggunakan apron atau baju khusus ketika memasuki area proyek dan

melepasnya ketika

meninggalkan area proyek 4. Setiap pekerja yang masuk

area proyek wajib

menggunakan penutup sepatu.

C. Kerusakan Utilitas dan Dampak :

Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan terganggu atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja?

(15)

Ya Tdk NA

   Ketersediaan Air Water Supply

   Saluran Irigasi

   Sistem drainase atap

   Ketersediaan listrik

   Ketersediaan sumber listrik alternatif

   Sistem Ventilasi

   Oxygen

   Gas Medis

   Vakum Gas Medis

   Gas Medis Lainnya ; ____________________

 Room number that the sprinkler valve serving the area is located in:

_________________________________________________________________________

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi gangguan yang tidak diinginkan tidak terjadi

(16)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Penilaian Kebisingan

Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan yang cenderung mengganggu:

Aktifitas :

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Waktu dan Durasi : ___________________________________

Strategi Mitigasi:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Aktifitas:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Waktu dan Durasi : ________________________________________________________

Strategi Mitigasi:

(17)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Penilaian Lingkungan :

 Siapa yang bertanggungjawab setiap hari untuk kebersihan di area proyek ? ___________________________________________________________________

 Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum

pekerjaan selesai ?

_____________________________________________________________

 Jika Iya, siapa yang bertanggungjawab akan hal tersebut ? ___________________________________________________________________

 Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area

proyek setiap harinya ?

______________________________________________________

 Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ? ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Kesimpulan :

A. Keselamatan Keamanan Konstruksi

B. Pengendalian Infeksi dan Kualitas Udara

(18)

C. Kerusakan Utilitas dan Dampak

D. Penilaian Kebisingan

E. Penilaian Lingkungan

KESIMPULAN AKHIR DAN REKOMENDASI

1. ………

(19)

2. ………...

3. ………