ABSTRAK
EFEK ROKOK TERHADAP MORFOLOGI SPERMATOZOA PADA PEROKOK DEWASA BERDASARKAN INDEKS BRINKMAN
Arien Rianti Mandasari Rachman, 2016. Pembimbing I : Fenny., dr., SpPK., M.Kes. Pembimbing II: Hj.Sri Utami Sugeng, Dra.,M.Kes.
Latar Belakang: Rokok mengandung lebih dari 4800 jenis bahan kimia berbahaya yang mencetuskan radikal bebas berlebihan dan menginduksi stres oksidatif. Stres oksidatif menganggu proses spermatogenesis dan menyebabkan bentuk morfologi spermatozoa yang abnormal sehingga menurukan fungsi sperma dan akhirnya mengakibatkan infertilitas. Morfologi spermatozoa dapat dikatakan normal apabila bentuk normal > 30%.
Tujuan: Tujuan penelitian ini untuk mengetahui morfologi spermatozoa pada non perokok dan membandingkan dengan morfologi spermatozoa pada perokok yang dibagi kedalam kelompok perokok ringan, sedang, dan berat berdasarkan Indeks Brinkman.
Metode: Desain penelitian ini adalah survei analitik cross sectional, observasional dan komparatif dengan subjek penelitian berjumlah 24 orang laki-laki yang terbagi dalam 4 kelompok (n=6). Kelompok 1 adalah non perokok (NP), kelompok 2 adalah perokok ringan (PR), kelompok 3 adalah perokok sedang (PS), kelompok 4 adalah perokok berat (PB). Data yang diukur adalah morfologi spermatozoa terdiri dari kepala, leher dan ekor yang berbentuk normal. Analisis data menggunakan Kruskal-Wallis Test dilanjutkan Mann-Whitney Test dengan α = 0,05.
Hasil : Hasil penelitian ini menunjukkan terdapat penurunan terhadap PR 31,79%, PS 60,72% dan PB 69,7%. PR, PS, dan PB berbeda sangat bermakna dibandingkan NP dengan p < 0,01.
Simpulan: Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa rokok mempengaruhi morfologi spermatozoa normal pada perokok berdasarkan Indeks Brinkman dan semakin tinggi Indeks Brikman-nya, semakin rendah morfologi spermatozoa yang berbentuk normal.
EFFECTS OF CIGARETTE ON SPERM MORPHOLOGY TO ADULT SMOKERS BASED BRINKMAN INDEX
Arien Rianti Mandasari Rachman, 2016. 1st Tutor : Fenny., dr., SpPK., M.Kes. 2nd Tutor : Hj. Sri Utami Sugeng,Dra.,M.Kes.
Background: Cigarettes contain more than 4,800 kinds of harmful chemicals that can trigger excessive of free radicals and inducing oxidative stress. Oxidative stress disrupts the process of spermatogenesis and cause abnormal sperm morphology that can reduce sperm function and ultimately lead to infertility. Sperm morphology can be considered normal if normal form > 30%.
Objective: The purpose of this study to determine the sperm morphology in non-smokers and to compare the sperm morphology in smokers were divided into groups of light, moderate, or heavy smokers based Brikman Index.
Methods: This research use a cross sectional, observational and comparative with research subjects totaling 24 men were divided into 4 groups (n = 6). Group 1 is a non-smoker (NP), group 2 were light smokers (PR), group 3 were moderate smokers (PS), group 4 were heavy smokers (PB). Data measured by the head, neck and tail of sperm that abnormally form. Data analysis using Kruskal-Wallis test followed by Mann-Whitney test α = 0.05.
Results: These results indicate there is a decrease in the PR 31.79%, PS 60.72% and PB 69.7%. PR, PS, and PB significantly different compared NP with p < 0.01. Conculsion: Based on the results of this study, concluded that smoking affects the normal sperm morphology in smokers were divided into group based Brinkman Index. And The higher Brinkman Index, the lower normal form of sperm morphology.
3.3.1 Desain Penelitian ... 26
3.3.2 Definisi Konsepsional Variabel ... 26
3.3.3 Definisi Operasional Variabel ... 27
3.3.4 Besar Sampel Penelitian ... 28
3.4 Prosedur Penelitian ... 28
3.5 Metode Analisis Data ... 29
3.6 Hipotesis Statistik ... 30
3.7 Kriteria Uji ... 30
3.8 Aspek Etik Penelitian ... 30
BAB IV HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN ... 31
4.1 Hasil Analisis ... 32
4.2 Pembahasan ... 34
4.3 Pengujian Hipotesis Penelitian ... 35
BAB V SIMPULAN DAN SARAN ... 37
5.1 Simpulan ... 37
5.2 Saran ... 37
DAFTAR PUSTAKA ... 38
LAMPIRAN ... 42
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Hasil Persentase Morfologi Normal Spermatozoa ...31
Tabel 4.2 Hasil Uji Normalitas Shapiro-Wilk dan Homogenitas Levene Test .. 32
Tabel 4.3 Hasil Uji Kruskal-Wallis Pengaruh Merokok Terhadap Morfologi
Spermatozoa laki-laki Dewasa Perokok...33
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Anatomi Sistem Reproduksi laki-laki ... 4
Gambar 2.2 Anatomi Testis ... 5
Gambar 2.3 Proses Spermatogenesis ... 9
Gambar 2.4 Struktur Spermatozoon ... 11
Gambar 2.5 Kontrol Hormon Pada Testis ... 12
Gambar 2.6 Morfologi Spermatozoa ... 14
Gambar 2.7 Morfologi Spermatozoa Abnormal ... 16
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Data Mentah ... 42
Lampiran 2 Deskriptif ... 44
Lampiran 3 Uji Normalitas Shapiro-Wilk dan Uji Homogenitas Levene Test 45 Lampiran 4 Hasil Uji Kruskal-Wallis Test ... 46
Lampiran 5 Hasil Uji Mann-Whitney Test ... 47
Lampiran 6 Dokumentasi ... 50
Lampiran 7 Surat Keputusan Etik ... 52
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Merokok adalah salah satu gaya hidup yang menjadi ancaman besar bagi
kesehatan dunia. Merokok merupakan aktivitas membakar tembakau kemudian
menghisap asapnya dalam bentuk rokok atau menggunakan pipa (Sitepoe, 2000).
Menurut Armstrong (2007), merokok adalah menghisap asap tembakau yang
dibakar ke dalam tubuh lalu menghembuskannya keluar.
Indonesia menduduki peringkat ke 3 dengan jumlah perokok terbesar di
setelah China dan India (World Health Organization, 2008). Prevalensi merokok
Indonesia mencapai 67,0% pada laki-laki dan 2,7% pada wanita. Hal ini
peningkatan yang signifikan dibandingkan pada tahun 1995 yang hanya 53,9%
pada perokok laki-laki (Global Adult Tobacco Survey, 2011). Di seluruh dunia, penggunaan tembakau membunuh hampir enam juta orang per tahun, dengan lebih
dari 600.000 kematian akibat paparan asapnya (WHO, 2015).
Asap rokok mengandung anion superoksida (O2-), radikal hidroksil (-OH)
hidrogen peroksida (H2O2) yang mencetuskan produksi radikal bebas berlebihan
dalam tubuh sehingga menyebabkan stres oksidatif (Halliwell and Whiteman, 2004). Stres oksidatif dapat menganggu proses spermatogenesis dan merusak
morfologi spermatozoa sehingga mengakibatkan penurunan fungsi sperma untuk
menempel pada ovum dan akhirnya mengakibatkan keadaan infertilitas (Yavetz
et al., 2001).
Infertilitas adalah ketidakmampuan terjadinya konsepsi atau memiliki anak
pada pasangan suami istri usia subur yang telah berhubungan intim secara teratur
(2-3 kali per minggu) tanpa menggunakan kontrasepsi selama 12 bulan (WHO,
2009). Selama ini wanita kerap dipersalahkan jika pasangan suami istri (pasutri)
belum juga di karuniai anak. Padahal infertilitas pada laki-laki menyumbang
mengatakan bahwa jumlah pasangan infertil sebanyak 36% diakibatkan adanya
kelainan pada laki-laki (WHO, 2011). Salah satu penyebab infertilitas pada
laki-laki adalah didapatkannya morfologi (bentuk) spermatozoa yang abnormal
yaitu > 30% (WHO, 2010).
Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk meneliti “Efek rokok
terhadap morfologi spermatozoa perokok dewasa berdasarkan Indeks Brinkman”.
1.2. Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka identifikasi masalah penulisan
karya tulis ini adalah:
“Apakah rokok mempengaruhi morfologi spermatozoa perokok dewasa
berdasarkan Indeks Brinkman”.
1.3. Maksud dan Tujuan
Maksud penulisan karya tulis ini adalah untuk mengetahui pengaruh rokok
terhadap spermatozoa pada perokok dewasa berdasarkan Indeks Brinkman.
Tujuan penulisan karya tulis ini adalah untuk mengetahui morfologi
spermatozoa pada perokok dewasa berdasarkan Indeks Brinkman.
1.4. Manfaat Penelitian
Manfaat akademis penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan
ilmu kesehatan serta ilmu kedokteran mengenai efek rokok terhadap morfologi
spermatozoa dan dapat bermanfaat sebagai sumber informasi bagi mahasiswa dan
paramedis dan juga dapat dijadikan referensi bagi penelitian-penelitian
selanjutnya.
Manfaat praktis penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat dan memberi
jawaban bagi masyarakat atas pengaruh rokok terhadap morfologi spermatozoa.
1.5.1 Kerangka Pemikiran
Rokok mengandung 4800 jenis bahan kimia berbahaya contohnya Tar,
Nikotin dan Gas Karbon Monoksida yang menyebabkan peningkatan radikal
bebas di dalam tubuh. Radikal bebas sebenarnya secara fisiologis terdapat di
tubuh, namun jumlah yang terlalu tinggi dapat menginduksi reaksi inflamasi pada
traktus genitalia laki-laki dengan dilepaskannya mediator-mediator inflamasi yang
mengaktivasi leukosit. Leukosit yang terinvasi ini menghasilkan ROS dalam
kadar yang tinggi pada semen, yang menimbulkan terjadinya stres oksidatif
(Colagar et al, 2007). Stres oksidatif akan menganggu proses spermatogenesis
sehingga dapat menyebabkan morfologi spermatozoa yang abnormal (Saleh et
al,2003). Morfologi spermatozoa yang abnormal meliputi kelainan kepala seperti
terlalu besar, terlalu kecil, meruncing dan bercabang, kelainan leher yang asimetris,
dan kelainan ekor seperti pendek dan bergelung.
Merokok dapat menurunkan antioksidan di cairan semen sehingga seorang
perokok lebih rentan mengalami infertilitas karena meningkatnya radikal bebas di
dalam sperma dapat menganggu DNA mitokondria (mtDNA) dan apoptosis
sperma. Bentuk spermatozoa berpengaruh terhadap pembuahan, jika jumlah
abnormalitas spermatozoa terlalu tinggi maka spermatozoa tidak akan mampu
bergerak ke tempat ovum (Srivastava, 2005; WHO, 2010). Kelainan-kelainan pada
spermatozoa yang diakibatkan oleh radikal bebas ini dapat menjadi faktor risiko
infertilitas.
1.5.2. Hipotesis Penelitian
Rokok mempengaruhi morfologi spermatozoa pada perokok dewasa
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan secara umum dapat disimpulkan
bahwa rokok mempengaruhi morfologi spermatozoa normal pada perokok
berdasarkan Indeks Brinkman. Semakin tinggi Indeks Brinkman-nya maka
semakin rendah jumlah morfologi spermatozoa yang normal.
5.2 Saran
Adapun saran dari penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efek rokok terhadap
morfologi spermatozoa perokok dewasa sesuai dengan penggolongan usia.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efek rokok terhadap
morfologi spermatozoa perokok dewasa dengan gangguan infertlitas.
3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efek rokok terhadap jenis
kelainan spermatozoa yang abnormal.
4. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efek rokok terhadap
morfologi spermatozoa perokok dewasa yang diberikan antioksidan.
5. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efek rokok terhadap
mofologi spermatozoa perokok dewasa sesuai dengan jenis penggolongan rokok.
6. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efek rokok terhadap proses
EFEK ROKOK TERHADAP MORFOLOGI
SPERMATOZOA PADA PEROKOK DEWASA
BERDASARKAN INDEKS BRINKMAN
KARYA TULIS ILMIAH
Karya tulis ini dibuat Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
ARIEN RIANTI MANDASARI RACHMAN
1310207
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
BANDUNG
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT Yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang atas segala rahmat, rezeki, serta karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan karya tulis ilmiah ini tepat waktu.
Penyusunan karya tulis ilmiah ini dilakukan untuk memenuhi salah satu syarat
agar memperoleh gelar sarjana pada Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Maranatha. Selama penyusunan karya tulis ini banyak pihak yang membantu
penulis baik secara moril maupun materiil. Oleh karena itu, pada kesempatan ini
penulis ingin mengucapkan terima kasih yang tulus dari hati kepada:
1.Fenny, dr., SpPK, MKes selaku pembimbing utama karya tulis ini. Terima
kasih atas bimbingan, masukan, waktu dan dukungan dokter selama penulisan
karya tulis ilmiah ini.
2.Hj. Sri Utami Sugeng, Dra., MKes selaku pembimbing pendamping karya
tulis ini. Terima kasih atas bimbingan, masukan, waktu dan dukungan ibu selama
penulisan karya tulis ilmiah ini.
3.Adrian Suhedra, dr., SpPK, MKes selaku dosen wali selama penulis
menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha.
Terima kasih atas bimbingan dan bantuan dokter selama ini.
4. Staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha untuk
semua ilmu yang telah diberikan, serta staf Tata Usaha atas bantuannya selama ini.
5. Mama Lien Herlina., SE., MAP dan Ayah Farouk Rachman. Terima kasih
atas doa, kasih sayang, dukungan, dan semangat yang tak pernah henti atas segala
pelajaran, kepercayaan, dan tanggung jawab yang diberikan selama ini. Kakakku
Dian Putri Puspitasari Rachman., SE., MBA, terima kasih atas perhatiannya agar
adikmu ini cepat membereskan pendidikannya.
6. Seluruh subyek penelitian yang telah bersedia memberikan waktu dan
tenaganya sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan. Terima kasih banyak
7. Sahabat selama menempuh pendidikan di Fakultas Kedokteran: Navinda
Fajriane Alifa, Ira Satya, Herdayanti Sukma, Degitha Agtiani, Diaz Hazrina, Sarah
Amalia, Jessica Angelina, Raden Ratu, Regina Gusti, Michelle Guido, Dila Fadila,
Alifa Dania, Utin Dewi, Ryan Reinhart dan ANTIDOTE 2013. Terima kasih untuk
kebersamaannya yang menyenangkan.
8. Sahabatku: Karina Oktavia, Abdul Haq Nuh, Bobby Rachman dan
Muhammad Ino. Terima kasih banyak untuk dukungannya.
9. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu. Terima kasih atas
segala dukungan dan kemudahan yang telah diberikan kepada penulis.
Selalu ada alasan untuk berterima kasih pada setiap orang yang kita temui
dalam hidup. Sekecil apapun yang mereka lakukan, akan selalu ada pelajaran yang
bisa kita ambil dan selalu ada alasan mengapa Tuhan mempertemukan kita dengan
mereka. Terima kasih sudah menjadi bagian dalam cerita hidup penulis. Semoga
segala kebaikan, dukungan, dan kemudahan yang diberikan mendapat balasan dari
Tuhan Yang Maha Esa.
Penulis menerima kritik dan saran dengan besar hati. Semoga karya tulis
ilmiah ini dapat memberikan manfaat bagi para pembaca.
Bandung, November 2016
DAFTAR PUSTAKA
Agarwal A., Prabakaran S. A., Said T. M. 2005. Prevention of Oxidative Stress
Minireview: Injury to Sperm. Journal of Andrology.
Al-Haija, Rania Wasef. 2011. Main Causes of Infertility among Men Treated at
Razan Centers in West Bank:Retrospective Study. Thesis, An-Najah
National University Faculty of Graduate Studies.
Alamsyah, R. 2009. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebiasaan Merokok dan
Hubungannya dengan Status Penyakit Periodontal Remaja di Kota Medan
Tahun 2007. (Thesis). Universitas Sumatera Utara. Medan.
Amarudin, 2012, “Pengaruh Merokok terhadap Kualitas Sperma pada Pria
dengan Masalah Infertilitas Studi Kasus Control di Jakarta tahun 2011”,
Tesis: Universitas Indonesia, Jakarta.
Ambrose, J.A. & Barua, R.S., 2004. The pathophysiology of cigarette smoking
and cardiovascular disease: An update. Journal of the American College of
Cardiology.
Amin, Z., 2006. Kanker Paru. Dalam: Sudoyo, A.W., Setryohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M.K., Setiati, S. Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Apriora, Amir, Khairsyal. 2015. Gambaran Morfologi Spermatozoa pada Perokok
Sedang di Lingkungan PE Group yang Datang ke Bagian Biologi Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas. Padang.
Armstrong sue, 2007. Pengaruh Rokok Terhadap Kesehatan. Arcan, Jakarta.
Campbell. 2012. Buku Ajar Biologi. Jakarta : Penerbit Erlangga.
Cohen PE, Pollard JW. Cytokines and growth factors in reproduction. In: Bronson R, ed. Reproductive immunology. Cambridge, MA: Blackwell Science, 1995.
Collagar, G.A.J. and E.T.M., 2007. Cigarette Smoking and the Risk of Male
Drake Richard, Wayne Vogl, Mitchell Adam WM. 2010. Gray’s Anatomy for
Students 2nd edition. Philadephia: Churchill Livingstone.
Ganong W.F., 2008, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Global Adult Tobacco Survey, 2011. GATS INDONESIA, 2011.
Available at:
http://www.who.int/tobacco/surveillance/survey/gats/indonesia_report.pdf
Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta:EGC
Halliwell, B. & Whiteman, M. (2004) Measuring reactive species and oxidative
damage in vivo and in cell culture: how should you do it and what do the
results mean? Br J Pharmacol, 142, 231-55.
Kusuma, D.A., Yuwono, S.S. & Wulan, S.N., 2012. Studi Kadar Nikotin dan Tar Sembilan Merk Rokok Kretek Filter yang Beredar di Wilayah Kabupaten Nganjuk.
M.Rizal, 2005. Fertilitas Spermatozoa Ejakulat dan Epididimis Domba Garut Hasil krioprervasi Menggunakan Modifikasi Pengencer Tris dengan
Berbagai Krioprotektan dan Antioksidan, Disertasi, IPB, Bogor.
Menkveld, R., Rhemrev, J.P.T., Franken, D.R. et al. (2001) Acrosomal morphology as a novel criterion for male fertility diagnosis: relation with
acrosin activity, morphology (strict criteria) and fertilization in vitro.
Meurs, 1999. Cigarette Smoking , Pregnancy and the Developing Fetus.
Sociological Methods & Research.
Mortimer D, Menkveld R. 2001 Sperm morphology assessment—historical
perspectives and current opinions.
PDPersi.2012. Infertilitas laki-laki Menyumbang 40% Pada Ketidaksuburan Pasutri.
Peraturan Pemerintah Nomor 81 Tahun 1999, Tentang Pengamanan Rokok Bagi Kesehatan.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). PPOK (Penyakit paru Obstruktif Kronik), pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia; 2011.
Prasetya, L.D., 2002. Pengaruh Negatif Rokok bagi Kesehatan di Kalangan Remaja.
Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. 2015. Stop Kanker. Jakarta: Departemen Kesehatan.
Ryan, H., Trosclair, A. & Gfroerer, J., 2012. Adult current smoking: Differences
in definitions and prevalence estimates - NHIS and NSDUH, 2008. .
Saleh et al., 2003. Negative effects of increased sperm DNA damage in relation to seminal oxidative stress in men with idiopathic and male factor infertility.
Fertility and Sterility.
Sani, Aulia. 2011. Efek Psikoaktif Nikotin Buat Perokok Susah Berhenti. Available at: http://blogs.unpad.ac.id/boenga/2011/08/24/
Shaban, M. et al., 2013. Review on dual role of reactive oxygen species in physiology and germination. International Journal of Agriculture and Crop Sciences.
Sherwood, Laura Iee. 2011. Fisiologi Manusia. Jakarta : EGC.
Simon H. 2012. Infertility in Men. Diunduh dari
http://www.umm.edu/patiented/articles/what_causes_of_male_infertility_000 067_4.htm. Diakses 10 Juni 2016..
Sitepoe, M. ,2000. Kekhususan Rokok Indonesia, Jakarta : PT Grasindo.
Situmeang SBT, Jusuf A, Arief N, dkk, 2002. Hubungan Merokok Kretek
Dengan Kanker Paru, Jurnal Respirologi Indonesia. Official Journal of
Indonesian Association of Pulmonologists, vol.22
Snell, R. S., 2006. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta:EGC.
Srivastava S.2005. Cancers Biomarker. vol 1. Amsterdam. WHO.2002. Smoking Statistics Fact Sheet.
Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta. EGC
Tanagho, Emil A., Jack. & W. McAninch.2008. Smith’s General Urology. New York. The Mc. Graw-Hill Companies
Tirtosastro, S. & Murdiyati, a S., 2010. Kandungan Kimia Tembakau dan Rokok.
Buletin Tanaman Tembakau, Serat & Minyak Industri 2, 2(1), pp.33–43.
Available at: http://balittas.litbang.deptan.go.id/ind/images/pdf/vol2133.pdf.
Tjokronegoro, Arjatmo. 2012. Rokok Pengaruhi Kualitas Sperma. Available at: http://poskotanews.com/2012/09/06
Valko M., Rhodes C.J., Moncol J., Izakovic M., Mazur M. 2006. Free Radicals,
Metals and Antioxidants in Oxidative Stress-Induced Cancer. Chem Biol
Interact, 160(1):1-40.
Wibowo, D dan Paryana, W. 2009. Anatomi Tubuh Manusia. Yogyakarta: Graha
Ilmu
Wigand, J.S., 2006. Additives, Cigarette Design and Tobacco Product
Regulation, A Report To:WHO, Tobacco Free Initiative. Tobacco Product
Regulation Group, World Health Organization.
Winarsi,H.2007. Antioksidan Alami dan Radikal Bebas. Penerbit Kanisius. Yogyakarta
World Health Organization, 2008. WHO report on the global tobacco epidemic,
2008. The MPOWER package. Available at:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596282_jpn.pdf.
World Health Organization, 2010. Examination and processing of human semen.
World Health, Edition, V(10), p.286. Available at:
World Health Organization, 2015. WHO report on the global tobacco epidemic:
Raising taxes on tobacco. World Health Organization, pp.52–53. Available
at: www.who.int/tobacco.
