askep post LE

(1)

Nama

Nama mahasiswa

mahasiswa

:

: Niken

Niken Andalasari

Andalasari

NPM

:

: 22011213006

220112130062

2 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN POST LE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN POST LE DI RUANG

DI RUANG

GICU RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

PENGKAJIAN

Tanggal

Tanggal masuk

masuk pasien

pasien

:

: 14

14 Maret

Maret 2014

2014

Tanggal

Tanggal pengkajian

pengkajian

:

: 21

21 Maret

Maret 2014

2014

NO

NO RM

RM

:

: 1330645

1330645

Diagnosa

Diagnosa medis

medis

:

: Post

Post LE

LE a.i.

a.i. Peritonitis

Peritonitis Difuse

Difuse e.c.

e.c. susp

susp perforas

perforasii

ulkus peptikum, HAP bilateral

I.

I. IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. S

Usia

:

: 56

56 tahun

tahun

Jenis

Jenis Kelamin

Kelamin

:

: Laki-laki

Laki-laki

Status

Status Pernikahan

Pernikahan

:

: Menikah

Menikah

Agama

(2)

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pasien, keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang

dideritanya

E. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Pasien berharap agar ia cepat sembuh, segera pulang kerumah, dan menjalani

aktifitas seperti biasanya.

F. Riwayat ADL

1. Nutrisi

Terpasang NGT: ya

Jenis: nutrisi parenteral

2. Cairan

Jenis Cairan: NaCl 0,9% + RL

Jumlah dalam 24 jam: 500cc

Balance cairan: berkisar antara -100 sampai +280

3. Eliminasi

(3)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum:

BB: 60kg

TB: 168cm

IMT:

TD: 143/75mmHg

N: 71x/menit

R: 24x/menit S: 37,7

0

C

1. Sistem pernafasan

Inspeksi:

Pernapasan cuping hidung (-), retraksi intercostal (+), pergerakan dada

simetris rasio insipasi:ekspirasi = 1:1, frekuensi pernapasn berkisar antara

20-30x/menit, saturasi oksigen berkisar antara 96-99% (dengan bantuan oksigen

10 liter, non rebreathing mask)

Auskultasi:

ronchi (+), wheezing (-)

2. Sistem kardiovaskuler

Inspeksi:

Konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), mukosa kering, terpasang CVP dengan

nilai 12 cmH20

Palpasi:

(4)

Tidak terdapat fraktur

Palpasi:

Krepitasi (-), kekuatan otot tangan (5/5), kekuatan otot kaki (5/5)

6. Sistem integumen

Inspeksi:

Terdapat luka jahitan post LE vertikal di abdomen dengan panjang ±15 cm,

terpasang drain dengan keluaran cairan kuning jernih, tanda-tanda infeksi pada

luka (-), keluaran pus (-)

Palpasi:

Kulit teraba lembab

7. Sistem Endokrin

Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan KGB

Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan KGB

8. Sistem Urinari

Inspeksi:

Keluaran urine ±3000cc/24 jam, urine berwarna kuning jernih

Palpasi:

(5)

Trombosit = 201.000 (150.000-450000)

3. Kimia Klinik (1 April 2014)

GDS = 104 (<140)

Na = 138 (135-145)

K = 3.7 (3.5-5.5)

Cl = 109 (98-108)

Ca = 5.12 (4.7-5.2)

Mg = 1.83 (1.70-2.55)

V. TERAPI

Omeprazole 2x40mg

Ceftriaxone 2x2gr

Metronidazole 3x500mg

Paracetamol 3x500mg

Ketorolac 30mg

Nebulizer NaCl 0.9%

Infus RL 500cc/24 jam

NaCl 0,9% 500cc/24 jam

Aminofluid 500cc/24 jam

Dextrose 10% 500cc/24 jam

(6)

VI. ANALISA DATA

No.

Data

Etiologi

Masalah

1. DS: klien mengeluh sesak

napas

DO:

-

Retraksi

intercostal (+)

-

Rasio

inspirasi:ekspirasi

=1:1

-

Ronchi (+)

-

Saturasi

oksigen

berkisar antara

96-99%

(dengan

bantuan oksigen 10

liter,

non

rebreathing mask),

tanpa

bantuan

oksigen

berkisar

antara 86-88%

Inhalasi mikroba

↓

Reaksi inflamasi

↓

Sekresi mukus meningkat

↓

Area paru tidak mendapat

ventilasi yang cukup

↓

Peningkatan resistensi

pernapasan

↓

Kerja pernapasan

meningkat

↓

Dispnea

Pola napas tidak

efektif

(7)

3. DS: klien mengatakan

badannya terasa panas

DO: S = 37,7

0

C

Inflamasi

↓

Aktifasi pirogen

↓

Pirogen merangsang sel-sel

makrofag, monosit,

limfosit, dan endotel untuk

melepaskan

interleukin

(IL)-1, IL-6,

Tumor Necrosing

Factor

(TNF)-

α,

dan

interferon

(IFN)-

γ

↓

pirogen endogen/sitokin

↓

merangsang hipotalamus

untuk mengaktivasi

fosfolipase-A2,

diubah menjadi

prostaglandin E2 (PGE2)

↓

Hipertermi

(8)

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn. S ruangan: GICU

NO RM: 1330645 nama mahasiswa: Niken Andalasari

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 1. Pola napas tidak efektif b.d.

peningkatan sekresi mukus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, menunjukkan keefektifan pola napas, dengan kriteria:

- Respirasi dalam rentang 12-20x/menit - Retraksi intercostal (-) - Ronchi (-)

- Saturasi oksigen >95% - Klien tidak mengeluh

sesak

1. Observasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan penggunaan otot tambahan saat bernapas setiap jam

2. Atur posisi klien semi fowler

3. Kolaborasi pemberian nebulizer NaCl 0,9%

4. Kolaborasi pemberian oksigen non rebreathing mask 10 liter

1. Untuk mengetahui adanya peningkatan frekuensi pernapasan dan penurunan

saturasi oksigen 2. Mengoptimalkan pernapasan 3. Nebulizer ntuk mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan 4. Memenuhi kebutuhan oksigenasi klien

2. Nyeri akut b.d. proses inflamasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri berkurang, dengan kriteria:

- Klien tidak mengeluh nyeri

- Skala nyeri <5 (0-10)

1. Observasi tanda-tanda vital setiap jam

2. Ajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam

3. Atur posisi nyaman klien

4. Kolaborasi pemberian analgetik Ketorolac 30mg

1. Nyeri mempengaruhi tanda-tanda vital

2. Napas dalam dapat merelaksasi dan mengurangi rasa nyeri 3. Memberikan kenyamanan

dapat mengurangi rasa nyeri

4. Analgetik dapat menghilangkan rasa nyeri

(9)

3. Hipertermi b.d. proses inflamasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, tidak terjadi hipertermi, dengan kriteria:

- Klien tidak mengeluh badannya panas - Suhu tubuh dalam

batas normal (36,5-37,50C)

- Kulit tidak teraba panas

1. Observasi suhu tubuh setiap jam

2. Berikan kompres hangat di dahi, lipatan tubuh, dan leher

3. Anjurkan klien untuk mengenakan pakaian dan selimut yang tipis

4. Kolaborasi pemberian antipiretik Paracetamol 500mg

1. Untuk mengetahui adanya peningkatan suhu tubuh 2. Untuk menurunkan

demam

3. Pakaian tipis mempercepat penguapan suhu tubuh yang dapat menurunkan panas tubuh

4. Antipiretik dapat menurunkan demam

3. Resiko infeksi b.d. terdapat luka post op

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak menunjukkan penyebaran infeksi, dengan

kriteria:

- Luka tampak bersih - Luka tidak

menunjukkan tanda-tanda infeksi

- Nilai leukosit dalam rentang normal (4400-11300)

1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka

2. Lakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik 3. Pantau hasil leukosit

4. Kolaborasi pemberian antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg

1. Mengetahui adanya tanda-tanda infeksi pada luka 2. Untuk mencegah terjadinya

infeksi pada luka

3. Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi

4. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi

(10)

IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn.S ruangan: GICU

NO RM: 133 0645 nama mahasiswa: Niken A.

No. Tanggal/jam No Dx. Implementasi Evaluasi Paraf 1. Jumat, 28 Maret 2014 07.00-14.00 1 2 3 4

1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan penggunaan otot tambahan saat bernapas setiap jam

2. Mengatur posisi klien semi fowler 3. Memberikan nebulisasi NaCl 0,9% 4ml 4. Memasang oksigen non rebreathing mask

10 liter

5. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam 5. Mengajarkan klien untuk melakukan teknik

relaksasi napas dalam

6. Memberikan terapi analgetik Ketorolac 30mg

7. Mengobservasi suhu tubuh setiap jam 8. Memberikan kompres hangat di dahi,

lipatan tubuh, dan leher

9. Menganjurkan klien untuk mengenakan pakaian dan selimut yang tipis

10. Memberikan terapi antipiretik Paracetamol 500mg

11. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka

12. Melakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik

13. Memantau hasil leukosit

S: klien mengatakan masih sesak, nyeri dan panas berkurang O: - TTV (TD=126/82 mmHg, HR = 69-88x/menit) - RR=21-25x/menit dengan bantuan NRM10 liter - Saturasi oksigen 96-99% - Skala nyeri 4 - Suhu 37,40C - Ronchi (+)

A: gangguan pola napas (+), nyeri (+), hipertermi (-) P: lanjutkan intervensi

(11)

14. Memberikan antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg 2 Sabtu, 29 Maret 2014 07.00-14.00 1 2 3

1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan penggunaan otot tambahan saat bernapas setiap jam

2. Mengatur posisi klien semi fowler

3. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam 4. Memberikan terapi analgetik Ketorolac

30mg

5. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka

6. Melakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik

7. Memantau hasil leukosit

8. Memberikan antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg

S: klien masih merasa sesak napas O: - TTV (TD=119/67 mmHg, HR = 66-79x/menit) - RR=22-25x/menit dengan bantuan NRM 10 liter - Saturasi oksigen 96-99% - Skala nyeri 2 - Suhu 36,70C - Ronchi (+)

A: gangguan pola napas (+), nyeri (-), hipertermi (-) P: lanjutkan intervensi 3. Selasa, 1 April

2014 14.00-21.00

1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan bunyi napas

2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam S:-O: - TTV (TD=118/72 mmHg, HR = 64-70x/menit, S=36,80C) - Saturasi oksigen 100 - RR 22-24x/menit dengan bantuan ventilator mode CPAP PS=10,

(12)

PEEP=6, FiO2=60% - Ronchi (+)

A: gangguan pola napas (+), P: lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC Silbernagl, Stefan & Lang, Florian. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000146.htm