1. Prinsip dasar dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit? Jawab:
2.4 Prinsip Penyelenggaraan Rekam Medis RS
Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Akan tetapi, pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di antaranya sebagai berikut (Soeparto dkk., 2006).
1. Catat secara tepat
Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan dalam waktu secepat mungkindengan pelaksana observasi dan pemberian tindakan secara tepat. Jika pencatatan dilaksanakan pada akhir dinas,dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat tidak akurat.
2. Hindari pencatatan dengan sistem blok
Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahanseperti kehilangan banyak informasi, tidak akurat, dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Oleh karena itu, kebiasaanmencatat laporan perkembangan pasien dengan menggunakan sistem blok perlu dihindari.
3. Catat segera setelah pemberian tindakan
Pencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian tindakan pada pasien. Hal ini dilakukanuntuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak mencerminkanrespons secara langusng pada pasien.
4. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari munculnya pertanyaan seperti sudahkah datadiperoleh atau dikaji untuk menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. Oleh karenanya, beberapafasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan tersendiri, seperti pencantuman garis datar atau lainnya.
2. Apa manfaat sistem informasi manajemen rumah sakit pada unit rekam medis? Jawab:
1. Efektif dan efisien
Setelah adanya SIMRS maka tentu pekerjaan akan terasa lebih efektif dan efisien. Contohnya pada bagian registrasi. Sebelum adanya system komputerisasi, registrasi pasien dilakukan dengan cara manual yang tentunya memerlukan waktu yang lebih lama sehingga pelayanan pasien menjadi kurang efektif. Pada kasus pasien lama apabila tidak membawa kartu berobat maka pencarian nomor rekam medis menggunakan KIUP (kartu indeks utama pasien) manual yang berbeda dengan IUP (indeks utama pasien) yang lebih mudah dalam pencarian nomor rekam medis hanya dengan mengetik minimal nama dan alamat pasien saja.
2. Kemudahan
Manfaat yang paling terasa ketika SIMRS tersebut selesai diimplementasikan adalah memudahkan pekerjaan administrasi. Ketika dengan sistem manual pengerjaaan laporan rumah sakit memakan waktu sampai 1 bulan sejak pasien selesai dilayani, dengan SIMRS hanya memakan waktu 1-2 hari saja untuk membuat laporan dimana bagian pelaporan hanya tinggal menekan tampilan laporan yang diinginkan selanjutnya bisa langsung di print out. Kecepatan ini tentu saja membuat efektifitas kerja meningkat. Masih banyak petugas rekam medis yang menolak ditempatkan di bagian laporan karena pekerjaan pelaporan adalah pekerjaan yang menyita waktu dan memusingkan. Padahal pekerjaan pelaporan di rumah sakit adalah pekerjaan inti dari semua kegiatan di rumah sakit dan tentunya sangat penting. Dengan adanya SIM, proses pelaporan hanya memakan waktu dalam hitungan menit
sehingga kita dapat lebih konsentrasi untuk menganalisa laporan tersebut, tanpa susah – susah kita harus melakukan rekap data satu persatu. Data yang dihasilkan juga lebih akurat. SIMRS juga dapat mencegah terjadinya duplikasi data untuk transaksi-transaksi tertentu. Misalnya, pasien yang sama diregistrasi 2 kali pada hari yang sama, maka SIMRS akan menolaknya, SIMRS juga akan memberikan peringatan jika tindakan yang sama untuk pasien yang sama dicatat 2 kali, hal ini menjaga agar user lebih teliti. Pada awal pemasangan SIM, ketika aliran kerja belum lancar, peningkatan kecepatan belum terlalu terasa. Namun ketika komitmen seluruh unit untuk tepat waktu memasukkan data dengan akurasi entri data yang tinggi dipenuhi, maka akan terasa sekali dampak dari SIMRS terhadap kemudahan dalam bekerja. 3. Mendukung kerjasama dan koordinasi antar bagian dalam rumah sakit
Bila dengan sistem manual, data pasien harus dimasukkan di setiap unit, maka dengan SIMRS data tersebut cukup sekali dimasukkan di pendaftaran saja. Hal ini jelas mengurangi beban kerja adminstrasi dan menjamin konsistensi data.
Contoh:
a. Unit Registrasi dengan Unit RM khususnya rawat jalan dan inap dalam hal Petugas RM dapat mengetahui secara langsung pasien yang mendaftar di bagian Registrasi.
b. Koordinasi antara Unit Rawat Jalan / Rawat Inap dengan Unit Apotik/Farmasi dalam hal Resep Online dan informasi lainnya.
c. Koordinasi antara Unit Rawat Jalan / Rawat Inap dengan Unit Laboratorium, Radiologi, Intalasi Bedah Sentral, Gizi, Farmasi, dan Keuangan dan sebaliknya
Apabila dulu dengan sistem manual, sedikit sekali petugas yang mengetahui atau perduli dengan proses yang terjadi di unit lain, maka dengan adanya SIMRS hal tersebut terjadi dengan sendirinya. Ini karena seringkali untuk memahami aliran data sampai datang kepada unitnya, melibatkan berbagai unit lain. Ketika terjadi kesalahan setiap user berusaha mencari tempat terjadinya kesalahan tersebut agar bukan unitnya yang disalahkan. Efeknya adalah mereka menjadi paham bagaimana sistem di rumah sakit tersebut bekerja.
5. Mengurangi biaya administrasi
Seringkali orang menyatakan bahwa dengan adanya komputerisasi biaya administrasi
meningkat. Padahal dalam jangka panjang yang terjadi adalah sebaliknya, jika dengan sistem manual kita harus membuat laporan lebih dulu di atas kertas, baru kemudian dianalisa, maka dengan SIMRS analisa cukup dilakukan di layar komputer, dan jika sudah benar baru datanya dicetak. Hal ini menjadi penghematan yang cukup signifikan dalam jangka panjang.
6. Meningkatkan pendapatan.
Setelah semua manfaat diatas sudah kita jalankan kita yakin bahwasannya SIM RS tersebut dapat meningkatkan pendapatan rumah sakit.
3. Sebutkan 7 kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh perekam medis
KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH-MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN MEDIS :
Perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi internasional tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan.
ASPEK HUKUM DAN ETIKA PROFESI
Perekam medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku.
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan dibidang kesehatan.
MENJAGA MUTU REKAM MEDIS
Perekam medis mampu mengelola, merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan menilai mutu rekam medis.
STATISTIK KESEHATAN
Perekam medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan yang bermutu tinggi sebagai dasar perncanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan.
MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN Perekam medis mampu mengelola sumber daya yang tersedia di unit kerja rekam medis untuk dapat mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang informasi kesehatan.
KEMITRAAN PROFESI
Perekam medis mampu berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan
4. Sebutkan dan jelaskan 3 metode penomoran rekam medis Jawab:
Ada tiga metode penomoran rekam medis :
a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Dengan metode ini pasien menerima nomor baru setiap melakukan pendaftaran / melakukan kontak dengan pelayanan kesehatan. Jika pasien A berkunjung lima kali maka akan mendapatkan lima nomor yang berbeda (pendaftaran baru), sedangkan berkas rekam medisnya disimpan berdasarkan urutan pemberian nomor.
Penomoran ini dapat digunakan pada sarana pelayanan kesehatan yang jumlah kunjungannya sangat sedikit.
Keuntungan metode ini : - Mudah digunakan
- Perluasan berkas mudah dilakukan tanpa batas, penambahan nomor baru tidak akan mengganggu nomor yang sudah ada.
- Trasnfer arsip inakitif mudah dilakukan. Berkas berusia tua memiliki nomor rendah sehingga pemindahan dapat dilakakuna dalam jumla besar, dari arsip aktif ke arsip inaktif.
Kerugian :
- Terjadinya duplikasi data - Biaya lebih mahal
- Memerlukan ruang yang lebih banyak.
b. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
Cara pemberian nomor unit sangat disarankan untuk digunakan pada sarana pelayan kesehatan karena begitu banyak manfaat dan kemudahan dalam penggunaannya. Berbeda dengan sistem seri, didalam pemberian nomor secara unit ini, pada pasien datang pertamakali untuk berobat jalan maupun rawat inap maka pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis. Yang mana pada nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk melakukan kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Dan berkas rekam medis tersebut akan tersimpan dalam satu berkas dengan satu nomor pasien.
Penomoran ini merupakan single record dimana seluruh informasi pasien tercatat dalam satu berkas secara berurutan berdasarkan kunjungannya.
Keuntungan :
- Kecepatan dalam pemberian pelayanan, baik pada tempat pendaftaran maupun pada runga penyimpanan.
- Informasi pasien tercatat dalam suatu kesatuan berdasarkan pelayanan yang diberikan / terintegrasi.
- Nomor tidak berubah walaupun pasien sering berkunjung
- Biaya tidak terlalu mahal apabila dibandingkan dengan cara seri. c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
Penomoran ini merupakan sistesis/gabungan dari cara seri dan unit. Dimana setiap pasien yang berkunjungan diberikan satu nomor baru, tetapi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan pada nomor yang paling baru. Apabila berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor
yang baru harus diberi tanda petunjuk keluar (out guide), yang menunjukan kemana berkas rekam medis tersebut dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakan menggantikan berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban dalam penyimpanan berkas rekam medis.
5. Sebutkan tujuan dan proses retensi rekam medis Jawab
RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS 1. Retensi
Retensi merupakan kegiatan penyusutan/pengurangan berkas rekam dari rak penyimpanan.
a. Tujuan Retensi :
1) Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi tidak bernilai guna.
b. Retensi dilakukan dengan cara :
1) Memindahkan berkas rekam medis dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesua dengan tahun kunjungan.
2) Mikrofilmisasi berkas rekam medis dilaksankan dengan ketentuan yang berlaku. 3) Mikrofilmisasi dilakukan dengan cara scanner
c. Jadwal retensi
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis di tentukan atas dasar nilai kegunaan tiap berkas rekam medis. Untuk menjaga objektivitas dalam menentukan nilai guna tersebut, jadwal retensi disusun oleh suatu kepanitian yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja panitia tersebut perlu mendapat persetujuan direktur rumah sakit/pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi yang akan diberlakukan.
Menurut Surat Edaran No : HK.00.00.1.5.10.373 tentang Petunjuk Teknis Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit :
1) Rekam Medis Umum
No Rekam MedisKelompok RJ AKTIF RI RJ INAKTIF RI
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th
3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th 4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th 5 Ketergantungan Obat 15 th 15 th 2 th 2 th 6 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th 7 Jantung 5 th 5 th 2 th 2 th
2) Rekam Medis Anak
RM anak disimpan menurut kebutuhan tertentu 3) KIUP, Buku Register, Indeks disimpan permanent 4) Retensi Rekam Medis berdasarkan kasus khusus : a) Riset dan edukasi
b) Kasus-kasus terlibat hokum (legal aspek) minimal 23 th setelah ada ketetapan hokum.
c) Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedi, kusta, mata d) Kasus perkosaan
e) Kasus HIV
f) Penyesuaian kelamin g) Pasien orang asing h) Kasus adopsi i) Bayi tabung j) Cangkok orga k) Plastic rekontruksi
6. Apa isi Rekam Medis? Jawab
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
7. Sebutkan indikator pelayanan rumah sakit yang dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan RS
ndikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap :
BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
BOR menurut Huffman (1994) adalah the ratio of patient service days to inpatient bed count days in a period under consideration•. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus :
BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam satu periode)) X 100%
AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)AVLOS menurut Huffman (1994) adalah the average hospitalization stay of inpatient
discharged during the period under consideration•. AVLOS menurut Depkes RI
(2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus :
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)
TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak
ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
Rumus :
TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)
BTO menurut Huffman (1994) adalah …the net effect of changed in occupancy rate and length of stay•. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
Rumus :
BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur NDR (Net Death Rate)
NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.
Rumus :
NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 permil
GDR (Gross Death Rate)
GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.Rumus :
GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 permil
