REFERAT
TES SEROLOGI SIFILIS
Oleh:
Baiq Indah Kusumawaty (H1A 004 007) L. Muh. Editia Subihardi (H1A 007 032)
Pembimbing dr. Yunita Hapsari, Sp.KK
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN /SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2012
REFERAT
TES SEROLOGI SIFILIS
Baiq Indah Kusumawaty, L. Muh. Editia Subihardi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
FK UNRAM/RSUP NTB
Pendahuluan
Sifilis merupakan suatu penyakit akibat hubungan seksual yang disebabkan oleh
Treponema pallidum, dapat menjangkit seluruh organ tubuh serta dapat menembus plasenta
dan perjalanan klinisnya melewati beberapa stadium (1,2). Hampir semua alat tubuh dapat
diserang, termasuk sistem kardiovaskuler dan saraf. Selain itu wanita hamil yang menderita sifilis dapat menularkan penyakitnya ke janin sehingga menyebabkan sifilis kongenital yang dapat menyababkan kelainan bawaan atau bahkan kematian. Jika cepat terdeteksi dan diobati, sifilis dapat disembuhkan dengan antibiotika. Tetapi jika tidak diobati, sifilis dapat berkembang ke fase selanjutnya dan meluas ke bagian tubuh lain di luar alat kelamin (3).
Etiologi
Treponema pallidum merupakan salah satu bakteri spirochaeta. Bakteri ini berbentuk
spiral. Terdapat empat subspecies yang sudah ditemukan, yaitu Treponema pallidum pallidum,
Treponema pallidum pertenue, Treponema pallidum carateum, dan Treponema pallidum
endemicum. Treponema pallidum merupakan spirochaeta yang bersifat motile yang umumnya
menginfeksi melalui kontak seksual langsung, masuk ke dalam tubuh inang melalui celah di antara sel epitel. Organisme ini juga dapat ditularkan kepada janin melalui jalur transplasental selama masa-masa akhir kehamilan. Struktur tubuhnya yang berupa heliks memungkinkan
Treponema pallidum bergerak dengan pola gerakan yang khas untuk bergerak di dalam
medium kental seperti lendir (mucus). Dengan demikian organisme ini dapat mengakses sampai ke sistem peredaran darah dan getah bening inang melalui jaringan dan membran mucosa (3,7).
Patofisiologi Stadium Dini
Pada sifilis yang didapat, T.pallidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lendir, biasanya melalui senggama. Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk infiltrat yang terdiri atau sel-sel limfosit dan sel-sel plasma, terutama di perivaskular, pembuluh-pembuluh darah kecil berproliferasi dikelilingi T.pallidum dan sel-sel radang. Treponema tersebut terletak di antara endotelium kapiler dan jaringan perivaskular di sekitarnya. Enarteritis pembuluh darah kecil mengakibatkan perubahan hipertrofik endotelium yang menimbulkan obliterasi lumen (enarteritis obliterans). Kehilangan perdarahan akan menyebabkan erosi, dan pemeriksaan klinis tampak sebagai S I.
Sebelum S I terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara limfogen dan membiak. Pada saat itu terjadi pula perjalanan hematogen dan menyebar ke semua jaringan di badan, tetapi manifestasinya akan tampak kemudian. Multiplikasi ini diikuti oleh reaksi jaringan sebagai S II, yang terjadi 6-8 minggu setelah S I. S I akan sembuh perlahan-lahan karena kuman di tempat tersebut jumlahnya berkurang, kemudian terbentuklah fibroblas-fibroblas dan akhirnya sembuh berupa sikatriks. S II juga mengalami regresi perlahan-lahan dan lalu menghilang (4,7).
Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala, meskipun infeksi yang aktif masih terdapat. Sebagai contoh pada stadium ini seorang ibu dapat melahirkan bayi dengan sifilis kongenital.
Kadang-kadang proses imunitas gagal mengontrol infeksi sehingga T.pallidum
membiak lagi pada tempat S I dan menimbulkan lesi rekuren atau kuman tersebut menyebar melalui jaringan menyebabkan reaksi serupa dengan lesi rekuren S II, yang terakhir ini lebih sering terjadi daripada yang terdahulu. Lesi menular tersebut dapat timbul berulang-ulang, tetapi pada umumnya tidak melebihi 2 tahun (4).
Stadium Lanjut
Stadium laten dapat berlangsung bertahun-tahun, rupanya treponema dalam keadaan dorman. Meskipun demikian antibodi tetap ada dalam serum penderita. Keseimbangan antara treponema dan jaringan dapat sekonyong-konyong berubah, sebabnya belum jelas, mungkin trauma merupakan salah satu faktor presipitasi. Pada saat itu muncullah S III berbentuk guma.
Meskipun pada guma tersebut tidak dapat ditemukan T.pallidum, reaksinya hebat karena bersifat destruktif dan berlangsung bertahun-tahun. Setelah mengalami masa laten yang bervariasi guma tersebut timbul di tempat-tempat lain.
Treponema mencapai sistem kardiovaskular dan sistem saraf pada waktu dini, tetapi kerusakan menjadi perlahan-lahan sehingga memerlukan waktu bertahun-tahun untuk menimbulkan gejala klinis. Penderita dengan guma biasanya tidak mendapat gangguan saraf dan kardiovaskular, demikian pula sebaliknya. Kira-kira dua pertiga kasus dengan stadium laten tidak memberi gejala (4).
Gejala Klinis Sifilis Primer
Masa tunas biasanya 2-4 minggu. T.pallidum masuk ke dalam selaput lendir atau kulit yang telah mengalami lesi atau mikrolesi secara langsung, biasanya melalui senggama. Treponema tersebut akan berkembang biak kemudian akan terjadi penyebaran secara limfogen dan hematogen.
Kelainan kulit dimulai sebagai papul lentikular yang permukaannya segera menjadi erosi, umumnya kemudian menjadi ulkus. Ulkus tersebut biasanya bulat, soliter, dasarnya ialah jaringan granulasi berwarna merah dan bersih, di atasnya hanya tampak serum. Dindingnya tak bergaung, kulit di sekitarnya tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut. Yang khas ialah ulkus tersebut indolen dan teraba indurasi karena itu disebut ulkus durum.
Kelainan tersebut dinamakan afek primer dan umumnya berlokasi pada genitalia eksterna. Pada pria tempat yang sering dikenai ialah sulkus koronarius, sedangkan pada wanita di labia minor dan mayor. Selain itu juga dapat di ekstragenital, misalnya di lidah, tonsil, dan anus.
Afek primer tersebut sembuh sendiri antara 3-10 minggu. Seminggu setalah afek primer, biasanya terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional di inguinal medial. Keseluruhannya disebut kompleks primer. Kelenjar tersebut soliter, indolen, tidak lunak, besarnya biasanya lentikular, tidak supuratif, dan tidak terdapat periadenitis. Kulit di atasnya tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut (4).
Sifilis Sekunder
Biasanya S II timbul setelah 6-8 minggu sejak S I dan sejumlah sepertiga kasus masih disertai S I. Lama S II dapat sampai sembilan bulan. Berbeda dengan S I yang tanpa disertai gejala konstitusi, pada S II dapat disertai gejala tersebut yang terjadi sebelum atau selama S II. Gejala umumnya tidak berat, berupa anoreksia, turunnya berat badan, malaise, nyeri kepala, demam yang tidak tinggi, dan atralgia.
Kelainan kulit dapat menyerupai berbagai penyakit kulit sehingga disebut the great
imitator. Selain memberiksan kelainan pada kulit, S II dapat juga memberi kelainan pada
mukosa, kelenjar getah bening, mata, hepar, tulang, dan saraf.
Kelainan kulit yang membasah (eksudatif) pada S II sangat menular, kelainan yang kering kurang menular. Kondiloma lata dan plaque mukueuses ialah bentuk yang sangat menular.
Gejala yang penting untuk membedakannya dengan penyakit kulit yang lain ialah kelainan kulit pada S II umumnya tidak gatal, sering disertai limfadenitis generalisata, pada S II dini kelainan kulit juga terjadi pada telapak tangan dan kaki.
Antara S II dini dan S II lanjut terdapat perbedaan. Pada S II dini kelainan kulit generalisata, simetrik, dan lebih cepat hilang (beberapa hari hingga minggu). Pada S II lanjut tidak generalisata lagi, melainkan setempat-setempat, tidak simetrik, dan lebih bertahan (beberapa minggu hingga beberapa bulan) (4).
Gambar 2. Gambaran papula, krusta yang tidak gatal pada telapak tangan pada S. II Sifilis Laten
Laten berarti tidak ada gejala klinis dan kelainan, termasuk alat-alat dalam, tetapi infeksi masih ada dan aktif. Tes serologik darah positif, sedangkan tes likuor serebrospinal negatif. Tes yang dianjurkan ialah VDRL dan TPHA.
Sifilis Tersier
Lesi pertama umumnya terlihat antara tiga sampai sepuluh tahun seteah S I. Kelainan yang khas ialah guma, yakni infiltrat sirkumskrip, kronis, biasanya melunak, dan destruktif. Besar guma bervariasi dari lentikular sampai sebesar telur ayam. Kulit di atasnya mula-mula tidak menunjukkan tanda radang akut dan dapat digerakkan. Setelah beberapa bulan mulai melunak, tanda radang mulai tampak, kulit eritematosa dan livid serta melekat pada guma tersebut. Dapat terjadi perforasi dan keluar cairan seropurulen, terbentuk ulkus yang berkonfluensi sehingga membentuk pinggir yang polikistik. Biasanya guma soliter, namun dapat multipel.
Selain guma juga dapat tampak nodus. Nodus tersebut dalam perkembangannya mirip guma, dapat membentuk ulkus. Guma juga ditemukan pada selaput lendir, tulang, organ dalam seperti hepar, esofagus dan lambung, paru, ginjal, vesika urinaria, prostat, ovarium, dan testis namun jarang (4).
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis sifilis atau lues dipastikan dengan cara menemukan Treponema pallidum sebagai agen penyebab penyakit dalam bahan sediaan klinis. Sifilis merupakan penyakit infeksi kronis yang berkembang lewat beberapa stadium. Setiap stadium memerlukan cara tes tertentu, namun secara garis benar berupa pemeriksaan mikroskopik dan serologik. Pemeriksaan mikroskopik merupakan cara pilihan untuk stadium primer atau saat kapanpun dimana ditemukannya lesi
sifilis. Untuk stadium sekunder dan selanjutnya, cara pemeriksaan serologik lebih banyak
dipakai. (7)
1. Pemeriksaan T. pallidum
Caranya dengan mengambil serum dari lesi kulit dan dilihat bentuk dan pergerakkannya dengan mikroskop gelap. Treponema tampak berwarna putih pada latar belakang gelap
(1).
2. Tes Serologik Sifilis, dibagi berdasarkan antigennya : a. Nontreponemal
b. Treponemal 3. Pemeriksaan Lainnya
i. Histopatologi
Tampak proliferasi sel endotel terutama terdiri atas infiltrat perivaskular tersusun oleh sel limfoid dan sel plasma. Pada S II lanjut dan S III terdapat infiltrasi granulomatosa terdiri dari epiteloid dan sel raksasa.
ii. Imunologi
Pada referat kali ini akan dibahas secara keseluruhan tentang salah satu pemeriksaan penunjang pada sifilis yakni mengenai tes serologi. Pembahasan akan menampilkan sedikit mengenai teknik pemeriksaan dan lebih banyak menampilkan mengenai interpretasi dari tes serologi itu sendiri.
Tes Serologik Sifilis (T.S.S.)
T.S.S. atau Serologic Tests for syphilis (S.T.S) merupakan pembantu diagnosis yang penting bagi sifilis. Sebagai ukuran untuk mengevaluasi tes serologi ialah sensitivitas dan spesifitas. Sensitivitas ialah kemampuan untuk bereaksi pada penyakit sifilis. Sedangkan spesifitas berarti kemampuan nonreaktif pada penyakit bukan sifilis. Makin tinggi sensitivitas suatu tes, makin baik tas tersebut dipakai untuk tes screening. Tes dengan spesifitas tinggi sangat baik untuk diagnosis. Makin spesifik suatu tes, makin sedikit memberi hasil semu positif. (4)
Tabel. Sensitivitas dan Spesifisitas pada tes serologik sifilis (7)
Bahan Pemeriksaan
Spesimen untuk tes serologis adalah darah vena yang bisa disimpan dalam tabung tanpa koagulan. Setelah darah membeku, serum dipisahkan dengan sentrifugasi 1500-2000 rotasi/menit selama 5 menit. Serum dapat disimpan dalam keadaan beku atau pada suhu 4-8⁰ selama beberapa hari. (9)
Produksi Immunoglobulin
Dikenal 4 kelas Ig yang dapat terjadi di dalam darah penderita sifilis yaitu IgG, IgA, IgM dan IgE. Bertambahnya konsentrasi IgE spesifik terhadap Treponema telah dapat dibuktikan. Terjadi penundaan pembentukan antibodi pada sifilis primer, karena kemungkinan
terjadi penghambatan diferensiasi sel limfosit B. Antibodi yang pertama timbul pada penderita sifilis ialah IgM spesifik yang berhubungan dengan aktivitas penyakit. (8)
T.S.S. dibagi menjadi dua berdasarkan antigen yang dipakai, yakni tes nontreponemal yang dipakai untuk screening dan melihat respon terapi serta tes treponemal yang biasanya digunakan untuk konfirmasi diagnosis dan menilai dari sifilis stadium awal, kongenital atau neurosifilis. (7)
Tes Nontreponemal
Pada tes ini digunakan antigen tidak spesifik yaitu kardiolipin yang dikombinasikan dengan lesitin dan kolesterol, karena itu tes ini dapat memberi reaksi Biologik Semu (RBS) atau Biologic Fase Positive (BFP). (9)
Tes ini mendeteksi antibodi IgG dan IgM antilipid yang dibentuk yang dibentuk oleh tubuh sebagai respons terhadap lipid yang terdapat pada permukaan sel treponema. Karena sifat lipid dari antigen atau sifat antibodi yang tidak biasa, kompleks antigen-antibodi tetap berbentuk suspensi, sehingga yang terjadi reaksi flokulasi dan bukan reaksi aglutinasi atau presipitasi. Dalam tes nontreponemal antigen dicampur dengan serum pasien dan digoyang atau diputar selama beberapa menit, kemudian dilihat ada tidaknya flokulasi. Pada penggunaan reagens yang baru, hasil reaksi flokulasi jauh lebih mudah dilihat, karena adanya penambahan charcoal dalam reagens, misalnya pada RPR (rapid plasma reagin). Disini bukannya antigen yang melekat pada partikel arang, melainkan partikel arang yang terjebak dalam jalinan ikatan antigen-antibodi dan hal ini dapat terjadi jika antigen dan antibodi yang ada dalam rekasi cocok satu sama lain. (8)
Tes nontreponemal untuk diagnosis sifilis dapat berupa tes flokulasi yang menggunakan kardiolipin, lesitin dan kholesterol sebagai antigen. Salah satu tes nontreponemal, misalnya VDRL memakai formula antigen yang terdiri dari kardiolipin 0,03%, kholesterol 0,9% dan lesitin ± 0,21%. Tes VDRL dimanfaatkan untuk penapisan atau screening dan untuk menilai hasil pengobatan. Selain hasil reaktif, nonreaktif atau reaktif lemah, tes VDRL juga memberikan hasil kuantitatif, yaitu dalam bentuk titer, misalnya ½, ¼, 1/8, 1/16 dan seterusnya.
Hasil positif palsu pada tes nontreponemal dalam populasi masyrakat umum mencapai 1-2%, sedangkan dalam lingkungan pemakai narkotik intravena, hasil positif palsu mencapai lebih dari 10%. Biasanya 90% kasus positif palsu tersebut titernya kurang dari 1/8. Tetapi harus diingat bahwa pada sifilis laten dan lanjut juga dapat dijumpai titer yang rendah. Dalam populasi dengan resiko rendah, semua hasil tes reaktif harus dikonfirmasi dengan tes treponemal, karena dalam populasi ini 50% dari hasil tes yang dinyatakan reaktif ternyata positif palsu. (8)
Contoh tes nontreponemal :
1. Tes fiksasi komplemen : Wasserman (WR), Kolmer.
2. Tes flokulasi : VDRL (Venereal Disease Research Laboratories), Kahn, RPR (Rapid Plasma Reagin), ART (Automated Reagin Test) dan RST (Reagin Screen Test).
Di antara tes-tes tersebut, yang dianjurkan ialah VDRL dan RPR secara kuantitatif, karena secara teknis lebih mudah dan lebih cepat daripada tes fiksasi komplemen, lebih sensitif daripada tes Kolmer/Wasserman dan baik untuk menilai respon terapi. (4)
Tes RPR dilakukan dengan antigen VDRL. Kelebihan RPR ialah flokulasi dapat dilihat secara makroskopik, lebih sederhana serta dapat dibaca setelah sepuluh menit sehingga dapat dipakai untuk screening. (4)
Apabila terapi berhasil, maka titer VDRL cepat menurun, dalam enam minggu titer akan menjadi normal. Tes ini dipakai secara rutin, termasuk untuk tes screening. Jika titer seperempat atau lebih tersangka penderita sifilis, mulai positif setelah dua sampai empat minggu sejak S I timbul. Titer akan meningkat hingga mencapai puncaknya pada S II lanjut (1/64 atau 1/128) kemudian berangsur-angsur menurun dan menjadi negatif. (4)
Pada tes flokulasi dapat terjadi reaksi negatif semu karena terlalu banyak reagin sehingga flokulasi tidak terjadi. Reaksi demikian disebut reaksi prozon. Jika serum diencerkan dan dites lagi, hasilnya menjadi positif. (4)
Tes Treponemal
Tes ini menggunakan fragmen atau seluruh bagian T. pallidum sebagai bahan antigen. Dibandingkan dengan tes non-treponemal, tes ini lebih tidak praktis untuk dikerjakan. Akan tetapi, tes ini memiliki sensitivitas yang lebih tinggi pada fase primer dan lanjut serta memiliki spesifisitas yang lebih tinggi. Tes ini digunakan secara luas untuk mengkonfirmasi hasil tes non-treponemal yang reaktif (8). Tes ini bersifat spesifik dan dapat digolongkan menjadi empat
kelompok :
a. Tes imobilisasi : TPI (Treponemal pallidum Imobilization Test).
b. Tes fiksasi komplemen : RPCF (Reiter Protein Complement Fixation Test)
c. Tes imunofluoresen : FTA-Abs (Fluorecent Treponemal Antibody Absorption Test) ada 2 yakni IgM dan IgG; FTA-Abs DS (Fluorecent Treponemal Antibody Absorption Double Staining Test).
d. Tes hemoglutisasi : TPHA (Treponemal pallidum Haemoglutination Asssay); 19s IgM SPHA (Solid-phase Hemabsorption Assay); HATTS (Hemagglutination Treponemal Test for Syphilis); MHA-TP (Microhemagglutination Assay for Antibodies to Treponemal pallidum).
TPI merupakan tes yang paling spesifik, tetapi mempunyai kekurangan; biayanya mahal, teknis sulit, membutuhkan waktu banyak. Selain itu juga reaksinya lambat, baru positif pada akhir stadium primer, tidak dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan, hasil dapat negatif pada sifilis dini dan sangat lanjut. (4)
RPCF sering digunakan untuk tes screening karena biayanya murah; kadang-kadang didapatkan reaksi positif semu. (4)
FTA-Abs merupakan tes antibodi imunofluoresensi tidak langsung. Serum yang akan dites diencerkan 1/5 dalam sorben, yaitu ekstrak hasil kultur T. pallidum strain Reiter. Sorben akan menyerap antibodi treponema nonpatogen yang diperkirakan ada dalam serum pasien. Kemudian serum diteteskan pada gelas objek yang pada permukaannya telah terfiksasi antigen
T. pallidum. Terakhir diteteskan konjugat berupa globulin antihuman yang telah dilabel dengan
fluoresin. Jika di dalam serum pasien terdapat antibodi spesifik terhadap T. pallidum, maka kuman akan terlihat bersinar dibawah mikroskop fluoresensi. Tes ini sangat sensitif, sehingga memerlukan kontrol. (4)
FTA-Abs paling sensitif (90%), terdapat 2 macam yaitu untuk IgM dan IgG yang sudah positif pada waktu timbul kelainan S I. IgM sangat reaktif pada sifilis dini, pada terapi yang berhasil titer IgM cepat turun, sedangkan IgG lambat. IgM penting untuk mendiagnosis sifilis kongenital. (4)
Tes FTA-ABS adalah tes serologis yang paling sensitif pada sifilis primer, dan reaktivitasnya mulai muncul pada minggu ketiga infeksi. Namun microhemaglutination assay
dengan antigen T. pallidum, yang lebih murah dan lebih mudah, merupakan tehnik yang lebih populer. Pada kebanyakan pasien dengan tes treponemal yang reaktif, reaktivitasnya akan tetap ada seumur hidup bahkan setelah mendapatkan terapi yang berhasil. Hanya 15–25% tes yang menjadi tidak reaktif setelah 2 hingga 3 tahun mendapatkan terapi terhadap sifilis primer. Tes ini sangat spesifik dan sensitif selama fase sekunder dan fase lanjut sifilis. (7)
TPHA merupakan tes treponemal yang menerapkan teknik hemaglutinasi tidak langsung untuk mendeteksi antibodi spesifik terhadap T. pallidum. Dalam tes ini dipakai sel darah merah unggas yang dilapisi dengan komponen T. pallidum. jika serum pasien mengandung antibodi spesifik terhadap T. pallidum, maka akan terjadi hemaglutinasi dan membentuk pola yang khas pada pelat mikrotitrasi. Tes ini dimulai dengan titer 1/80, 1/160, 1/320 dan seterusnya. (8)
IgS IgM SPHA merupakan tes yang relatif baru. Sebagai antiserum ialah cincin spesifik u dan reagin TPHA. Secara teknis lebih mudah daripada FTA-Abs IgM. Maksud tes ini ialah untuk mendeteksi secara cepat IgM yang spesifik terhadap T. Pallidum dan memegang peranan penting untuk membantu diagnosis neurosifilis. Jika titernya melebihi 2560, artinya menyokong diagnosis aktif. (4)
Teknik pengikatan IgM. Cara ini dipakai untuk diagnosis sifilis awal dan kongenital. IgM sifilis dilacak dengan antigen T. pallidum yang dilabel enzim peroksidase horseradish.
Hasilnya ternyata sebanding dengan hasil tes FTA-Abs IgM yang menggunakan serum terfraksi (19S). Penggunaan serum yang telah terurai dalam fraksi pada tes FTA-Abs IgM dimaksudkan untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifitasnya. (8)
Menurut Notowics (1981) urutan sensitivitas untuk S I sebagai berikut : FTA-Abs, RPR, RPCF, VDRL, Kolmer, TPI. Pada sifilis laten lanjut urutan berkurangnya sensitivitas lain ialah : FTA-Abs, RPCF, RPR, VDRL dan Kolmer. (4)
O’Neil membandingkan tes FTA-Abs IgG/IgM, TPHA dan VDRL. Yang cepat bereaksi ialah FTA-Abs, yakni satu minggu setelah afek primer. Disusul oleh FTA-Abs IgG, kemudian TPHA bersama-sama VDRL. Pada pengobatan yang paling cepat menurun berturut-turut ialah VDRL, FTA-Abs IgM, FTA-Abs IgG, sedangkan titer TPHA masih tetap tinggi. (4)
Pemakaian tes treponemal untuk tes penapisan dapat menimbulkan kesalahan interpretasi. Dalam populasi umum terdapat 1% menunjukkan hasil positif palsu dengan tes treponemal. Tes FTA-Abs merupakan tes yang paling sensitif di antara berbagai tes treponemal namun juga merupakan tes dengan kemungkinan kesalahan laboratorium yang terbesar. (8)
Bila hasil tes serologik tidak sesuai dengan klinis, tes tersebut perlu diulangi karena mungkin terjadi kesalahan teknis. Kalau perlu di laboratorium lain. Demikian pula jika hasil tes yang satu dengan yang lain tidak sesuai, misalnya titer VDRL rendah (1/4) sedangkan titer TPHA tinggi (1/1024). (4)
Interpretasi hasil tes serologik
Semua serum untuk diagnosis sifilis harus diperiksa dengan tes nontreponemal. Hasil tes reaktif berarti sedang ada infeksi atau pernah terkena infeksi, sementara pengobatan adekuat mungkin sudah diberikan, mungkin juga belum. Hasil tes reaktif dapat pula berarti positif palsu. Hasil tes nonreaktif dapat berarti tidak ada infeksi, masih dalam masa inkubasi atau telah mendapat pengobatan secara efektif. Pada umumnya kenaikan titer sampai 4 kali lipat berarti ada infeksi, reinfeksi atau kegagalan dalam pengobatan; sebaliknya penurunan titer sampai 4 kali lipat menunjukkan bahwa telah mendapat pengobatan secara adekuat. Kesalahan interpretasi dalam tes nontreponemal biasanya terjadi sebagai akibat kesulitan dalam menentukan titer, berkaitan dengan jenis tes serologik yang dipakai atau kesulitan dalam memastikan reaktivitas hasil tes. Kesalahan interpretasi pada umumnya terjadi karena digunakannya lebih dari 1 jenis tes nontreponemal dalam memantau hasil pengobatan. (8)
Tes treponemal terutama digunakan untuk konfirmasi tes nontreponemal atau untuk pemeriksaan pasien dengan gejala-gejala sifilis lanjut tanpa melihat bagaimanapun hasil tes nontreponemalnya. Tes treponemal reaktif biasanya menunjukkan bahwa pasien pernah terkena atau sedang terkena infeksi treponema patogen. Pada kebanyakan kasus, sekali tes treponemal reaktif, akan tetap resktif seumur hidup. Namun jika pengobatan telah diberikan pada sifilis awal, maka 10% diantaranya akan menjadi nonreaktif dalam waktu 2 tahun. Pada umumnya hasil tes nonreaktif menunjukkan tidak adanya infeksi di masa lalu atau pada saat ini, perlu diingat bahwa dalam masa inkubasi hasil tes masih nonreaktif karena belum terbentuk antibodi.
Positif Semu Biologik (P.S.B.)
P.S.B. atau Biologic False Positive (BFP) atau yang sering disebut positif semu saja adalah suatu keadaan penderita tanpa menderita sifilis atau treponematosis yang lain, akan tetapi pada pemeriksaan serum memberi reaksi positif, terutama dengan tes nontreponemal.
Serum seseorang tanpa menderita treponematosis dapat mengandung sedikit antibodi treponemal. Jika mendapat infeksi dengan berbagai mikroorganisme, antibodi tersebut dapat bertambah hingga memberi hasil tes nontreponemal positif; biasanya titernya rendah. Hal tersebut dapat terjadi pula pada penyakit autoimun, sesudah vaksinasi, selama kehamilan dan obat narkotik. (4)
P.S.B. dibagi menjadi 2 macam; akut dan kronis. Disebut kronis jika menderita lebih dari 6 bulan.
P.S.B. akut
Ciri khas pada P.S.B. akut hasil tes nontreponemal positif lemah, tidak ada persesuaian antara kedua tes; berakhir dalam beberapa hari/minggu, jarang melebihi enam bulan sesudah penyakitnya sembuh.
P.S.B.Kronis
Pada bentuk ini tes treponemal akan memberikan reaksi positif yang berulang dalam beberapa bulan/tahun. Hasil tes likuor serebrospinalis negatif.
Berbagai penyakit yang memberi P.S.B. kronis ialah : Lepra terutama tipe LL, penyakit autoimun (misalnya lupus eritematosa sistemik/diskoid, skleroderma, anemia hemolitik autoimun), rheumatic heart disease, multiple sclerosis like neuropathy, sirosis hepatis, poliarteritis nodosa, psikosis, nefritis kronis, adiksi heroin, sklerosis sistemik dan penyakit vaskular perifer. Tes yang dianjurkan untuk menyingkirkan P.S.B. ialah TPI, karena tes tersebut mempunyai spesifisitas yang tinggi. Pada P.S.B. biasanya VDRL positif dengan titer rendah, maksimum ¼. (4)
Positif Sejati
Positif sejati (true positive) pada T.S.S. ialah penyakit treponematosis yang menyebabkan tes nontreponemal dan tes treponemal positif. Penyakit tersebut ialah penyakit tropis/subtropis seperti frambusia, bejel dan pinta. Tes serologik yang dapat membedakan sifilis dengan infeksi oleh treponema yang lain belum ada.
Menilai T.S.S. harus berhati-hati, harus ditanyakan apakah penderita berasal dari daerah frambusia, di samping diperiksa apakah terdapat tanda-tanda frambusia atau bekasnya. (4)
Tabel. Hasil positif palsu pada tes FTA-Abs
Aplikasi pemeriksaan serologik
Pada sifilis primer, jika sarana pemeriksaan mikroskopik tidak ada, tetapi hasil tes nontreponemal reaktif dan disertai lesi yang khas, maka hal ini juga merupakan indikasi pengobatan. Pada umumnya hasil tes nontreponemal inisial 30-50% negatif, maka tes harus diulang setelah 1 minggu, 1 bulan dan 3 bulan. Jika setelah 3 bulan hasil tes tetap nonreaktif, maka diagnosis sifilis dapat dikesampingkan. (8)
Diagnosis sifilis sekunder ditegakkan dengan menemukan T. pallidum dalam lesi atau dalam kelenjar getah bening. Diagnosis juga ditegakkan berdasarkan ditemukannya lesi yang khas disertai titer tes reagin > 1/16. Hampir semua penderita sifilis sekunder menunjukkan hasil tes nontreponemal reaktif, mungkin 2% diantaranya menunjukkan reaksi lemah sebagai akibat fenomena prozone, yaitu setelah serum diencerkan akan terdeteksi titer 1/16 atau lebih. Pada pasien dengan lesi tidak khas dan/atau titer tes nontreponemal << 1/16, harus dilakukan tes nontreponemal ulang dan tes treponemal konfirmasi. (8)
Pasien dengan tes nontreponemal dan treponemal reaktif tanpa gejala klinik dan tanpa riwayat penyakit yang jelas, kemungkinan terkena sifilis laten. Adanya kemungkinan positif palsu dapat disingkirkan dengan mengulang tes segera dan selanjutnya setiap 6 bulan. Insidensi hasil positif palsu tes nontreponemal meningkat pada pasien berumur diatas 60 tahun dan pada pasien lebih muda yang menderita lupus atau penyakit autoimun/kolagen lainnya. Jika pasien pada tahun sebelumnya diketahui menunjukkan tes serologi nonreaktif atau menunjukkan gejala sifilis primer atau sekunder, maka pasien dikategorikan menderita sifilis laten awal; diluar itu semua, pasien dikategorikan menderita sifilis laten lanjut dan harus waspada terhadap kemungkinan neurosifilis asimtomatik. Dalam kasus yang demikian, ± 20% menunjukkan hasil tes nontreponemal nonreaktif. (8)
Jika tidak diketahui berapa lama pasien menderita sifilis atau jika ada dugaan pasien menderita sifilis lanjut, maka dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan cairan otak atau liquor. Pada neurosifilis asimtomatik hasil tes serum nontreponemal dan/atau treponemal reaktif, sel darah putih dalam liquor 5/mm2 dan hasil tes VDRL liquor reaktif.
Pasien dengan sejarah pengobatan sifilis yang adekuat dan dikhawatirkan terkena reinfeksi perlu pengobatan ulang, jika pada pemeriksaan lesi yang ada pada saat itu menunjukkan hasil positif dalam mikroskop lapangan gelap atau ada kenaikan titer tes serologi ≥ 4 kali atau baru terjadi kontak seksual dengan penderita sifilis awal.
Untuk menegakkan diagnosis sifilis pada orang yang pernah mendapat pengobatan sifilis, perlu menemukan T. pallidum dalam pemeriksaan mikroskop lapangan gelap atau mendeteksi adanya kenaikan titer 4 kali pada tes nontreponemal. Sementara pasien yang pernah kontak dengan penderita sifilis awal harus diberikan pengobatan, jika tes nontreponemal reaktif dan tes treponemal juga reaktif pada pemeriksaan berikutnya.
Mengenai pemantauan efektifitas pengobatan, dapat dilakukan dengan tes nontreponemal kuantitatif, interval waktu 3 bulan, selama paling sedikit satu tahun. Dengan pengobatan adekuat pada sifilis primer dan sekunder, seharusnya terjadi perubahan titer paling sedikit 4 kali penurunan setelah 3 sampai 4 bulan dan 8 kali penurunan setelah 6 sampai 8 bulan. Pada umumnya setelah tahun pertama pengobatan, pasien dengan sifilis awal akan menunjukkan penurunan titer sampai tidak terdeteksi. Pada pengobatan pasien dengan sifilis laten atau stadium lanjut, penurunan titer akan terjadi secara bertahap, sedangkan 50% diantaranya akan menunjukkan titer rendah yang menetap setelah 2 tahun. (8)
Tabel. Interpretasi pemeriksaan serologik sifilis
T.S.S. dan kehamilan
Prenatal care harus diawali dan diakhiri dengan tes serologi sifilis. Dalam populasi resiko tinggi juga harus dilakukan tes antara, yaitu pada awal trimester 3 atau masa kehamilan 28 minggu. Meskipun ada dugaan hasil tes positif palsu pada seorang calon ibu dengan tes nontreponemal dan treponemal reaktif, jika penyebabnya tidak dapat segera dijelaskan, maka pengobatan harus diberikan. Pada saat kehamilan, ada kecenedrungan titer tes nontreponemal setelah pengobatan meningkat kembali tanpa adanya reinfeksi.
Sifilis kongenital pada neonatus dipastikan dengan menemukan T. pallidum dalam sekret hidung atau dalam spesimen yang berasal dari lesi kulit. Pada fetus yang terkena sifilis,
T. pallidum juga banyak ditemukan dalam organ hati. Jika tidak dapat menemukan treponema,
diagnosis didasarkan atas hasil tes serologi. Tes nontreponemal positif yang dikonfirmasi dengan tes treponemal positif dianggap sebagai sifilis, sampai terbukti sesuatu yang lain. Untuk membedakan kemungkinan transfer IgG pasif dari ibu, perlu dilakukan penentuan IgM total
dan IgM antibodi antitreponema dengan tes TFA-Abs. Seperti diketahui IgM tidak dapat melewati sawar plasenta, namun jika sampai terjadi kontaminasi darah fetus dengan IgM ibu akibat kerusakan plasenta, maka IgM ini akan menghilang secara cepat dari peredaran darah begitu bayi lahir. Akan tetapi IgM yang disintesis secara aktif dalam semester ketiga oleh fetus yang terkena infeksi, akan menetap dalam darah selama masih ada infeksi. Dalam waktu 5 hari setelah bayi lahir, kadar IgM akan meningkat sebagai respons terhadap kolonisasi bakteri, sehingga untuk dapat menyatakan adanya kenaikan, kadarnya harus lebih dari 50 mg/dl. Adanya kenaikan kadar IgM bersamaan dengan hasil tes nontreponemal dan treponemal positif menunjukkan petunjuk kuat adanya sifilis. (4, 8)
T.S.S. pada neurosifilis
Hasil tes VDRL pada cairan serebrospinalis tidak dapat dipercaya karena nonreaktif pada 30-57% kasus neurosifilis aktif.
Reaktivitas dengan tes treponemal, terutama FTA-Abs dan/atau TPHA, dapat disebabkan oleh transudasi IgG dari serum pada penderita yang telah diobati secara adekuat. Jadi tidak selalu berarti terdapat neurosifilis yang aktif. Sebaliknya, jika hasilnya nonreaktif dapat menyingkirkan diagnosis neurosifilis. Tes yang berguna untuk mendiagnosis neurosifilis ialah 19S IgM SPHA, karena adanya IgM dalam cairan serebrospinalis yang merupakan indikator tepat bagi neurosifilis. (8)
DAFTAR PUSTAKA
1. Sub Komite Farmasi Dan Terapi RSUD Dr. Soetomo. 2005. Pedoman Diagnosis dan
Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Surabaya. RSUD Dr. Soetomo.
2. Bag/SMF Ilmu Kesehatan Kulit Dan Kelamin FK Unair/RSU Dr. Soetomo. 2007. Atlas
Penyakit Kulit Dan Kelamin. Surabaya. Airlangga University Press.
3. Hartono, Rosanna Olivia. 2011. Treponema Pallidum. Yogyakarta. Universitas Sanata Dharma.
4. Djuanda, Adhi, dkk. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. Jakarta. FKUI.
5. Rinawati, Mutiara. S. 2003. Diagnosis Dan Tatalaksana Sifilis Kongenital. Sari Pediatri, Vol. 5, No. 2, September 2003: 52 – 57.
6. CDC. 2007. Syphillis. Available from : http://www.cdc.gov/std (Accessed on April, 16th 2012).
7. Wolff, Klaus et all.2008. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicin Seventh
Edition. USA. The McGraw-Hill Companies.
8. Fahmi, Sjaiful, dkk. 2007. Penyakit Menular Seksual edisi Kedua. Jakarta. FKUI.
9. Partogi, Donna. 2008. Evaluasi Beberapa Tes Treponemal Terhadap Sifilis. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU. Medan.
