Prosedur Di Bagian Rekam Medis

Prosedur di Bagian Rekam Medis

Standar Operasional Prosedur (SOP) a. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP)

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Prosedur Operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.

b. Tujuan Standar Operasional Prosedur (SOP)

Kebijakan dan prosedur harus tersedia yang mencerminkan pengelolaan unit rekam medis dan menjadi acuan bagi staf rekam medis yang bertugas (Wijono, 2000).

c. Penerapan Prosedur

Penerapan prosedur sering menjadi hal yang sulit, meliputi 3 hal (Sabarguna, 2005) :

1) Adanya prosedur sering memerlukan perdebatan panjang, sehingga prosedur tidak

pernah selesai.

2) Penerapannya perlu benar-benar berjalan, tidak hanya jaditulisan saja.

3) Pengawasan dan evaluasi harus secara terus-menerus dijalankan agar prosedur

benar-benar berjalan semakin baik, bukan hanya sekedar ada. Penerapan hendaknya diupayakan :

1) Prosedur secara resmi dibuat, dalam arti ada Surat Keputusan (SK) direktur

2) Ada petugas yang secara periodik bertugas mengawasi agar petugas benar-benar

berjalan

3) Ada kegiatan evaluasi tahunan bagi prosedur yang terprogram, sehingga upaya

peningkatan dapat berjalan.

d. Peningkatan Prosedur

Prosedur tidak ada yang sempurna, apalagi keadaan teknologi dan peralatan yang semakin maju, maka tentunya prosedur harus mengikuti, maka harus diperhatikan hal-hal dibawah ini (Sabarguna, 2005) :

1) Jenis teknologi yang ada

Teknologi yang berubah dan semakin canggih perlu penyesuaian prosedur yang relevan dan dapat mengikutinya.

2) Jenis peralatan

Peralatan khusus yang berbeda, tentunya perlu prosedur yang berbeda pula, maka penyesuaian harus dilakukan.

3) Pergantian petugas

Petugas yang diganti atau petugas baru harus dilatih, jangan sampai menjadi ganjalan atau meracuni yang lain karena ketidaktahuannya.

Prosedur Rekam Medis

Prosedur adalah sebuah rangkaian dari mendesain tugas-tugas untuk menyelesaikan pekerjaan pada tempat yang rutin. Kepala bagian rekam medis bertanggung jawab untuk merencanakan dan memikirkan sebagian besar dari prosedur departemen, yang berisi standar dari tugas-tugas. Penelitian yang cermat dari tata kerja menghasilkan hasil pekerjaan yang besar dengan waktu dan usaha yang sedikit.

Dalam prosedur, beberapa usulan dibawah ini dapat membantu :

a. Menetapkan semua langkah-langkah yang diinginkan. Gunakan hanya sejumlah kecil

yang dibutuhkan untuk menunjang prosedur.

b. Menetapkan rangkaian yang terbaik untuk kinerja dari langkah-langkah tersebut. Yang

mempunyai hubungan dekat atau menkati satu dengan yang lain, ini harus dikelompokkan menjadi satu.

c. Hindari mengambil dan menarik kembali rancangan formulir yang mempunyai banyak

d. Mengulang kembali prosedur yang mungkin dapat mempengaruhi perubahan pada

prosedur lain.

e. Menguji prosedur sesudah ditetapkan sebagai prosedur yang akan digunakan setiap

hari, diusahakan untuk menemukan kecacatan.

f. Evaluasi prosedur setelah prosedur tersebut digunakan beberapa minggu. Pekerja yang

bekerja dengan prosedur adalah sumber daya yang baik untuk mengidentifikasi kemungkinan masalah dan memberikan masukan untuk kemajuan.

Prosedur yang istimewa dalam rekam medis termasuk analisa masuk dan keluar, analisa diagram, mengumpulkan data, mengindeks penyakit dan opearasi dan asuransi serta surat-surat.

Pada saat prosedur dalam departemen telah direncanakan dan diuji adalah penting untuk mencatat tata kerja tersebut dalam tulisan, menggambarkan setiap langkah demi langkah secara rinci. Beberapa pekerja harus dapat mengikuti penjelasan tertulis dan dengan pertanyaan yang minim dalam melaksanakan setiap tata kerja, menunjang hal tersebut tidak perlu pengetahuan teknis yang banyak adalah penting untuk menampilkan pekerjaan (Suwarti, 1996).

Prosedur Pelayanan Instalasi Rekam Medis a. TPPRJ

Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang Shofari, 2004) : 1) Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk

pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :

a) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi

nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.

b) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan

identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.

c) Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam

medis agar jelas siapa yang menerimanya.

d) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai

petunjuk pencarian kembali identitas pasien.

e) KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu

identitas pasien yang diserahkan kepada oa untuk digunakan kembali bila dating berobat lagi.

f) Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya (keluarnya)

dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing.

g) Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi catatan

penggunaan nomor rekam medis. h) Karcis pendaftaran pasien.

2) Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah berobat? Bila belum

berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama Pelayanan kepada pasien baru meliputi :

a) Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam

medis pasien rawat jalan, KIB danKIUP.

b) Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa

kembali bila dating berobat berikutnya.

c) Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik).

d) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke

poliklinik yang sesuai.

e) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :

i). Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.

ii). Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna

mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.

g) Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai dengan

menggunakan buku ekspedisi. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :

a) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.

b) Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada

tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.

c) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari

di KIUP.

d) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer

untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing. e) Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.

f) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan

prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan. 3) Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :

a) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.

b) Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan

dengan kasir rawat jalan.

c) Membuat laporan harian tentang :

i). Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.

ii). Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis.

iii). Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistic rumah sakit.

b. TPPRI

Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan pasien rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu yang akan dirawat inap yaitu semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dan rawat jalan dan gawat darurat (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004):

1) Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD

a) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note.

Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat.

b) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan

penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).

c) Menjelaskan tariff pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat

dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.

d) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang

diinginkan pasien dan tersedianya TT. e) Membuat surat persetujuan rawat inap.

f) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.

g) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya

agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap. 2) Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI

Catatan : dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut :

a) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan

penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).

b) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat

c) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang

diinginkan paskien dan tersedianya TT.

d) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapan ruangan.

e) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya

agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap. f) Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.

g) Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan.

h) Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap.

i) Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.

j) Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku catatan penggunakan

nomor rekam medis.

3) Produser pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI

a) Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal

rawat inap untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan buku ekspedisi.

b) Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan TT

berdasarkan SHRI dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi tersebut meiputi :

i). Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis. ii). Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.

iii). Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk. iv). Nama bangsal rawat inap ketika asien keluar.

v). Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).

c) Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi :

i). Jumlah pasien masuk,jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati.

ii). Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan dating langsung. iii). Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan. iv). Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.

v). Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap. vi). Mencatat penggunaan formuir rawat inap.

d) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada

pengunjung yang memerlukan.

c. Assembling

Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan assembling dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :

1) Terhadap sensus harian yang diterima

a) Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat dan

rawat inap setiap hari.

b) Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus

harian masing-masing.

c) Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.

d) Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting.

2) Terhadap DRM yang diterima

1) Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan

kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sensus dengan kasusnya, misalnya bila pada formuilr masuk-keluar pasien dijumpai :

i). ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya. ii). Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.

iii). Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi lahir dan indertitas bayi lahir.

iv). Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemerikasaan laboratorium, rontgen, maka harus ada laporan hasil pemeriksaannya.

2) Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir

i). Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman depan folder DRM.

ii). Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi :

 Tanggal diterimanya

DRM

 Nomor rekam medis  Nama pasien

 Umur/tanggal lahir pasien  Alamat pasien

 Tanggal masuk pasien  Tanggal keluar pasien  Lama dirawat

 Keadaan keluar pasien

(sembuh/meninggal/ dirujuk/aps)

 Diagnosa utama

 Diagnosa kedua,

kegitan dan setersunya

 Diagnosa komplikasi  Tindakan medis/operasi  Sebab kematian

 Dokter yang merawat  Ruang/bangsal

perawatan

 Kelas perawatan

 Peserta askes/non askes  Ketidaklengkapan data

rekam medis 3) Bila DRM telah lengkap, selanjutnya :

i). Menyerahkan DRM dan KK ke bagian K/I. ii). Menyerahkan sensus harian ke bagian A/R. 4) Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya :

i). Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM.

ii). Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggungjawabterhadap kelengkapa isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.

iii). Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.

iv). Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya.

3) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis

a) Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar bersalin (untuk

bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.

b) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi

dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit pwngguna tersebut.

c) Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke unit-unit yang

memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis.

d) Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan

menggunakan buku pengendalian peggunaan formulir rekam medis.

d. Koding dan indeksing

Bagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis. Dalam melaksanakan tugas pokoknya bagian ini memerlukan alat bantu meliputi :

1) Buku ICD revisi ke 10 volume 1, volume 2 dan volume 3 untuk memastikan kode

penyakit dan masalah kesehatan.

2) Buku ICOPIM untuk memastikan kode operasi dan prosedur medis.

3) Buku ID-O untuk memastikan kode penyakit kanker (kode ini dikhususkan untuk

rumah sakit yang ditunjuk sebagai rumah sakit dengan pelayanan khusus kanker). 4) Kamus kedokteran untuk menemukan arti istilah-istilah kedokteran.

5) Kamus bahasa Inggris untuk menemukan arti istilah-istilah dalam bahasa Inggris.

6) Daftar kode ICD revisi ke 10 yang dibuat sendiri oleh bagian ini berdasarkan

penyakit dan operasi yang sering dirulis oleh para dokter setelah dilakukan kolaborasi atau konsultasi dengan dokter-dokteryang bersangkutan.

Peran dan fungsinya sebagai pencatat dan peneliti kode penyakit dan diagnose yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat dan menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab

kematian dan indeks dokter dan penyedia informasi nomor-nomor rekam medis yang memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan medis sebab kematian yang sama berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai keperluan (missal audit medis, audit kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan K/I dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :

1) Menerima DRM yang sudah lengkap dan KK dari fungsi assembling.

2) Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian

pada KK dan lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan sebab kematian.

3) Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantukode penyakit.

4) Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks penyakit,

operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter.

5) Menyimpan indeks penyaki, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan dokter

sesuai urutan abjad dengan cara :

a) Sederhana yaitu berdasarkan urutan abjad indeks yang akan disimpan

b) Tunjuk silang yaitu selain indeks disimpan berdasarkan diagnosis utama sesuai

urutan abjad, bila dijumpai diagnosis komplikasi atau dilakukan tindakan operasi, maka diagnosis komplikasinya atau tindakannya diindeks pada indeks yang sesuai. Untuk mengetahui bahwa diantara diagnosis tama dan komplikasi tersebut ada kaitannya sedang indeksnya disimpan secara terpisah maka pada kolom tunjuk silang ditulis kode ICD atau ICOPIMnya.

6) Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filing

7) Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit, operasi atau

tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk keperluan tertentu, kegiatannya : a) Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang diminta kemudian

mencatat nomor rekam medis dan nama pasien sesuai kurun waktu yang diminta. b) Menyerahkan catatan tersebut ke fungsi filing untuk disiapkan DRMnya.

8) Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter untuk

keperluan tertentu, misalnya laporan morbiditas penyakit tertentu, laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertentu.

9) Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian menurut

golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks.

e. Filing

Bagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis. Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip DRM terhadapan bahayan kerusakan fisik, kimiawi dan biologi (Bambang Shofari, 2004).

Deskriipsi pokok kegiatan filing dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :

1) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudh diberi kode dari fingsi K/I.

2) Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan

metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya. 3) Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk digunakan

sebagai formulir tracer.

4) Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a) Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk pelayanan

pasien atau penguna lain untuk keperluan tertentu.

b) Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer tersebut.

c) Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan.

d) Mengambil DRm yang sudah ditemukan.

5) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon pinjam

DRM).

6) Menandatangani dan meminta tanda tangan enerima DRM pada buku catatan

7) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak dengan

langkah-langkah sebagai berikut :

a) Mencatat kode warna pada kelompok nomor atau section pada rak filing.

b) Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, DRM diambil kemudian

dikembalikan pada letak yang sesuai.

8) Melakukan retensi DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a) Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya retensi sesuai

dengan ketentuan jadwal retensi. Data tersebut diperoleh dari KIUP, bila belum menggunakan KIUP dapat pula diperoleh dari buku register pendaftaran pasien rajal dan ranap.

b) Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa DRm tersebut diretensi dan

dimpan pada rak DRm inaktif.

c) Menyelipkan tracer pada DRM yang akan disimpan inaktif.

d) Mengambil DRM yang akan disimpan inaktif.

e) Menyimpan DRM inaktif berdasarkan urutan tanggal terakhir berobat dan

dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit untuk keperluan : i). Menetukan lamanya penyimpanan DRM inaktif.

ii). Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya.

9) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan, dengan

langkah-langkah sebagai berikut :

a) Mengambil DRM inaktif yang sudah saatnya dapat dimusnahkan (disimpan

dalam keadaan inaktif minimal selama 2 tahun dihitung dari saat disimpan sebagai inaktif).

b) Mengelompokkan DRM yang akan dimusnahkan berdasarkan jenis penyakit.

c) Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang dilakukan

olehtim pemusnah dengan cara membacakan isi lembar formulir rekam medis yang bersangkutan.

d) Membuat daftar pertelaahan (pertelaan) DRM.

e) Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan.

f) Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan

tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam satu folder. g) Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan.

h) Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan sesuai dengan

urutan abjad nama pasien.

i) Membakar DRM yang dimusnahkan dengan incinerator atau mencacah kertas

dengan mesin pencacah.

10) Menghitung tingkat penggunaan DRM per bulan atau per triwulan.

11) Menghitung kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM perbulan, dengan

rumus :

12) Menghitung tingkat kehilangan DRM, dengan rumus :

Sriwahyuhandayani's Blog

Rekam Medis RS.Panti Wilasa “Citarum” Semarang

{ Maret 26, 2010 @ 8:45 am } · { Uncategorized }

BAB I

PENDAHULUAN

Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, terbitan DEPKES RI, 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan rawat inap. Rekam medis merupakan salah satu bagian yang esensial dari pelayanan perawatan pasien saat ini maupun diwaktu mendatang pada suatu rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang lain. Karena isinya merupakan kumpulan informasi tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis dapat digunakan bagi manajemen dan perencanaan berbagai sarana pelayanan kesehatan dan pelayanannya, untuk riset dan menghasilkan statistik pelayanan kesehatan. Hal ini

merupakan pekerjaan dan tanggung jawab dari perekam medis. Semua tenaga kesehatan temasuk dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan pasien yang terkandung di dalamnya dapat digunakan berulang kali apabila pasien kembali ke sarana pelayanan kesehatan.

Mengacu dari definisi di atas, rekam medis perlu ditata dan dikelola dengan standar yang ada. Kegiatan pengelolaan rekam medis banyak yang telah menggunakan bantuan komputer yang terintegrasi di mana data pasien mulai pendaftaran akan berhubungan dengan unit-unit terkait, yang akan memudahkan dalam tertib administrasi maupun pembayaran pasien. Di samping itu, sistem rekam medis yang menggunakan komputerisasi akan memudahkan dalam pencarian pasien dengan menggunakan indeks nama atau indeks alamat. Peranan komputer bagi rekam medis juga membantu untuk pelacakan edit/lokasi dokumen rekam medis berada.

B. Perkembangan Sistim Rekam Medis /Informatika Kesehatan

Para tenaga perekam medis khususnya Kepala Unit Rekam Medis perlu selalu mengikuti

perkembangan di dalam sistem rekam medis baik pada tingkat regional maupun tingkat nasional. Dalam beberapa tahun terakhir ini telah terjadi beberapa perubahan dikarenakan kesadaran yang meningkat terhadap sistem rekam medis juga karena peningkatan perkembangan teknologi dalam komputerisasi sistem informasi kesehatan.

Perubahan istilah dari istilah dokumen medik, catatan medik dan kemudian menjadi rekam medis berdasarkan SK Menkes 749a/Per/Menkes/XII/1989, mulai Kongres VI PORMIKI

(Perhimpunan Profesional Perekam medis dan Informasi Kesehatan Indonesia) di Semarang tanggal 17-18 Februari 2006 telah mulai disosialisasikan akan perubahan istilah dari rekam medis menjadi informasi kesehatan, sehingga nantinya sebutan Perekam Medis menjadi Administrator Informasi Kesehatan.

C. Tujuan

Tujuan diterbitkannya buku pedoman ini adalah untuk membantu tenaga perekam medis yang mengelola dan mengembangkan pelayanan rekam medis rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan yang ada di seluruh jajaran Yakkum.

Dengan buku pedoman ini para tenaga perekam medis di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya dapat mengidentifikasi fungsi-fungsi utama dari bagian rekam medis dan melaksanakan prosedur-prosedur dasar, mengerti berbagai penggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yang terkandung di dalam rekam medis. Di samping itu juga dapat mendiskusikan kebijakan-kebijakan penting dalam pengembangan rekam medis seperti retensi rekam medis, akses pada informasi perawatan pasien, konfidensialitas dan pemaparan informasi pasien.

Tujuan diselenggarakannya Rekam Medis adalah :

1. Mengumpulkan, mengolah dan memelihara data dan informasi yang lengkap dan akurat serta dapat dipertanggungjawabkan.

2. Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap, cepat dan mudah di dapat jika diperlukan.

3. Memberikan perlindungan hukum bagi pasien, profesi kesehatan dan rumah sakit.

Melihat dari tujuan rekam medis tersebut, tentunya rekam medis harus memiliki unsur-unsur pendukung, antara lain sebagai berikut :

- Akurat, data yang dicatat dalam rekam medis dapat menggambarkan proses atau hasil akhir, sebagai bukti pelayanan kepada pasien.

- Informative, rekam medis sebagai sumber informasi harus dapat disimpulkan oleh pasien, tenaga medis, dan pihak ketiga.

- Responsibility, rekam medis merupakan satu-satunya dokumen yang dapat dipertanggung- jawabkan kebenarannya, sebagai bukti pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien. - Fast, jika data dalam rekam medis dibutuhkan kembali, harus dapat tersedia dengan cepat dan mudah.

- Original, data yang berada di dalam rekam medis harus asli dan tidak boleh diganti, dihapus atau dicoret.

- Confidential, rekam medis harus terjamin kerahasiaan baik mutu maupun isinya. - Efisien dan efektif, rekam medis dapat berdaya dan berhasil guna untuk berbagai kepentingan.

- Lengkap, pengisian yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan di rumah sakit harus lengkap.

1. D. Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis 1. Falsafah

Falsafah rekam medis: “Memberikan pelayanan rekam medis yang paripurna, guna mendukung

dan menunjang pelayanan unit-unit terkait di rumah sakit, agar pelayanan medis dan non medis yang diberikan kepada pasien dapat dengan cepat, tepat, efektif dan efisien.

Falsafah tersebut tentunya tidak lepas dari nilai ALFRED yang terkandung di dalam rekam medis yang akhirnya menjadi kegunaan dari rekam medis itu sendiri.

Administration (administrasi) :

Rekam medis merupakan kumpulan catatan-catatan pelayanan pasien yang disusun secara teratur dan sistematis menurut pola yang sudah ditetapkan. Sedangkan isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan.

Legal (hukum) :

Rekam medis isinya menyangkut adanya jaminan hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta sebagai alat bukti di pengadilan.

Financial (keuangan) :

Rekam medis isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya atas dasar pelayanan yang telah dilakukan rumah sakit kepada pasien.

Riset (penelitian) :

Rekam medis isinya mengandung data dan informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penunjang /masukan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan.

Rekam medis isinya mengandung data dan informasi sebagai bahan untuk pengajaran atau pendidikan bagi dokter yang akan mengambil pendidikan lebih lanjut.

Documentation (dokumentasi) :

Rekam medis isinya merupakan sumber ingatan sebagai bahan pertanggungjawaban untuk rumah sakit yang harus disimpan dan ditata sesuai dengan standart yang telah ditetapkan dan harus dengan cepat dan mudah tersedia bila diperlukan.

1. Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, secara umum dapat dijabarkan sebagai berikut :

a) Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan.

b) Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan medis dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

c) Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan riwayat penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat pelayanan di rumah sakit.

d) Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e) Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien, rumah sakit, tenaga medis, maupun tenaga kesehatan lainnya.

f) Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian. g) Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya berdasarkan pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan pertanggungjawaban dalam pembuatan laporan.

h) Sebagai dasar dalam penghitungan biaya, atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan rumahsakit kepada pasien.

Bersumber dari pengertian, falsafah, tujuan dan kegunaan rekam medis, intinya rekam medis harus memuat informasi mengenai identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis maupun pemeriksaan penunjang lainnya di Rumah Sakit Emanuel, di mana semuanya harus tercatat dan terekam untuk mempercepat proses pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien.

1. E. Visi Dan Misi

1. Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum”

Visi : Rumah sakit umum dengan tingkat pelayanan tersier pilihan utama masyarakat Jawa Tengah dan sekitarnya, khususnya kelompok masyarakat menengah dan bawah, didasari iman kristiani, profesionalisme, pelayanan yang holistik dan efisien.

Misi : 1. Menyelenggarakan rumah sakit dengan semangat pelayanan kristiani,holistik dan mandiri

2. Mengembangkan rumah sakit dengan fasilitas dan pelayanan mutakhir , menuju tingkat pelayanan tersier untuk penyakit akut di bidang bedah,kebidanan dan kandungan, penyakit anak, penyakit dalam,perawatan intensif,penyakit mata, dan penyakit THT , sejalan dengan tuntutan masyarakat kelas menengah dengan berfokus pada kualitas pelayanan, profesionalisme dan efisiensi.

3. Pengembangan pusat diagnostik dan klinik kolaboratif terpadu

4. Mengembangkan pelayanan kesehatan di rumah, dan klinik ”satelit” guna menunjang pelayanan yang ada.

5. Mengembangkan kerjasama dengan pembayar pilah ketiga

6. Mengembangkan sistem manajemen dan sumberdaya manusia yang

ramah,jujur,profesional,efisien dalam bekerja, memiliki semangat kristiani serta berjiwa sosial. 7. Mengembangkan pelayanan pastoral yang menjangkau semua pasien, untuk meneruskan kasih Allah pada manusia.

Budaya Kerja : Tanggap, Senyum, Trampil

2. Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum”

Visi : Misi : Motto :

BAB II

ORGANISASI DAN PANITIA REKAM MEDIS

1. A. Organisasi Rekam Medis

Organisasi unit rekam medis rumah sakit merupakan bagian dari pelayanan rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan data medis, baik sejak mulai data entifikasi pasien, pengisian rekam medis, pengolahan, penyimpanan, hingga kemudahan dalam penyediaan kembali dokumen rekam medis.

Berdasarkan SK Direktur RS. RS.Panti Wilasa ”Citarum” No: 010 / RS.PW.C / SK / II / 2008 tentang Perubahan Struktur Organisasi Rekam Medis.

PENERIMAAN PASIEN R.JALAN PENERIMAAN PASIEN R.INAP FILING ASSEMBLING KODING/ INDEKSING REPORTING/ ANALISING KETERANGAN STRUKTUR

1. Wadir Pelayanan (disetarakan dengan bagian) bertanggung jawab langsung kepada Direktur

2. Ka.Ins. Rekam Medis (disetarakan dengan sub. bagian) bertanggung jawab langsung kepada Wadir Pelayanan

3. Kepala Rekam Medis dalam menjalankan tugasnya dibantu oleh : 1. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan

2. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Inap 3. Petugas Filing

4. Petugas Assembling

5. Petugas Koding / Indeksing 6. Petugas Reporting/ Analising

TUGAS POKOK DAN URAIAN TUGAS

Di sini hanya dituliskan tugas pokok dan uraian tugasnya saja sesuai dengan struktur organisasi rekam medis. Sedangkan untuk tugas-tugas lain seperti : balasan rujukan, pembuatan surat duplikat tentang kelahiran/kematian, asuransi, jamsostek, jasaraharja, visum, surat keterangan dokter dan hasil check up kesehatan dll, dikerjakan oleh petugas yang ditunjuk.

Persyaratan jabatan, wewenang, tanggung jawab dll. termuat secara lengkap dalam buku uraian tugas.

1. a. Kepala Rekam Medis

Tugas Pokok :

1). Merencanakan, mengorganisasi dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rekam medis di rumah sakit sesuai dengan standart pelayanan yang ada, agar berjalan lancar, efektif dan

berkesinambungan

Uraian Tugas :

1). Merencanakan sistem dan prosedur yang akan digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

2). Merencanakan tata ruang yang dinamis, efektif dan efisien serta menginventarisasi peralatan yang dibutuhkan guna menunjang pelayanan rekam medis yang efektif, efisien dan

berkesinambungan.

3). Mengevaluasi sistem dan prosedur yang sedang berjalan untuk mengetahui apakah masih sesuai dengan kondisi yang ada.

4). Memberi contoh dan petunjuk tentang penerapan tugas dan pekerjaan di lapangan sesuai uraian tugas dari staf yang bersangkutan.

5). Menganalisa, mengelola, dan mengolah data dan laporan sebagai bahan untuk pengambilan keputusan.

6). Merencanakan, mengembangkan, dan membina SDM yang ada, agar kinerja dan prestasi kerja dapat terjaga dan lebih ditingkatkan.

7). Merencanakan kebutuhan tenaga, peralatan dan anggaran yang dibutuhkan untuk membantu dan menunjang dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

8). Menerapkan dan mengevaluasi sistem, prosedur dan kebijakan yang telah dibuat dan ditetapkan dalam pelaksanaan tugas dan pekerjaan dilapangan.

9). Mengadakan koordinasi dengan staf rekam medis dalam rapat rutin yang diadakan minimal 1 kali dalam sebulan.

10). Menghadiri rapat-rapat di rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis. 11). Membina kerja sama dengan unit-unit terkait yang ada di rumah sakit agar terjalin hubungan yang harmonis dan saling membantu.

12). Membina kerjasama dengan organisasi di luar rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis.

1. b. Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Tugas Pokok :

1) Melakukan pelayanan di pendaftaran

Uraian Tugas :

1). Bertanggung jawab terhadap pelayanan pendaftaran pasien.

2). Mengusulkan pengadaan alat dan barang untuk kebutuhan kelancaran pelayanan penerimaan pasien.

4). Memberi usulan/masukan yang bertujuan untuk perbaikan pelayanan di pendaftaran 5). Membantu tugas-tugas Kepala Rekam Medis dalam pelaksanaan harian bila dibutuhkan.

Tugas Pokok Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1). Melaksanakan proses pelaksanakan penerimaan pasien rawat jalan. 2). Melaksanakan proses pelayanan asuransi

3). Membuat KIB pasien rawat jalan

Uraian Tugas Penerimaan Pasien Rawat Inap

Petugas Penerimaan Pasien rawat Inap

- Menyiapkan bahan dan alat kerja kerja ; ATK, formulir dll.

- Melakukan pendaftaran pasien rawat inap pasien lama maupun pasien baru. - Menerbitkan nomor rekam medis baru.

- Memasukan data pasien ke billing system.

- Menyerahkan slip untuk pembuatan KIB (kartu identitas berobat) kepada pasien yang mau

1. c. Pelaksana Koding & Indeksing

Tugas Pokok.

1). Mencari dan menentukan kode diagnosa /penyakit pasien berdasarkan kode ICD-10 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis.

2). Mengindeks kode diagnosa dan kode lain dalam komputer, serta membuat print out-nya

Uraian Tugas

1). Membuat daftar penyakit yang sering ditulis dokter serta menentukan kode ICD-nya. Daftar penyakit tersebut dibuat sebagai buku bantu.

2). Mencari dan menentukan kode diagnosa /penyakit pasien berdasarkan kode ICD-10 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis.

3). Mengindeks kode diagnosa dan kode lain dalam komputer. 4). Menyediakan indeks-indeks dalam bentuk print out.

5). Kerja sama dengan Pelaksana Pelaporan dalam penyediaan data dan informasi. 1. d. Pelaksana Asembling

Tugas Pokok :

1) Menyusun /merakit ulang dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.

2) Mengelola dokumen rekam medis yang belum lengkap.

3) Mengambil sensus harian pasien rawat inap (SHRI) di nurse station.

Uraian Tugas :

1). Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, formulir dll.

2). Setiap hari menerima /mengambil dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap. 3). Mengambil sensus harian pasien rawat inap di setiap nurse station.

4). Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing nurse station.

5). Menyerahkan sensus harian pasien rawat inap ke pelaksana pelaporan. 6). Menyusun ulang lembar /formulir rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

7). Meneliti kelengkapan isi rekam medis dan apabila ada yang belum lengkap maka harus dimintakan kelengkapannya ke dokter yang bertanggung jawab.

8). Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke pelaksana filing. 1. e. Pelaksana Filing

Tugas Pokok :

1). Bertanggung jawab dalam pengelolaan penyimpanan dokumen rekam medis. 2). Membuat balasan konsul /rujukan.

Uraian Tugas :

1). Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, dok. RM, tracer, formulir rujukan dll. 2). Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari pelaksana asembling. 3). Menyimpan dokumen rekam medis dalam rak /almari filing sesuai sistim yang berlaku. 4). Mengambil dokumen rekam medis dengan cara menyelipkan tracer terlebih dahulu pada posisi yang sama.

5). Melayani peminjaman dan mencatatnya dalam buku peminjaman.

6). Melaksanakan proses pemusnahan dengan tahapan ; menyortir, memindah, merentensi, membuat daftar pertelaan dan memusnahkan dokumen rekam medis berdasarkan aturan Depkes. yang berlaku.

7). Membuat balasan konsul dan mengirimkannya kembali ke perujuk. 1. f. Pelaksana Reporting/Analising

Tugas Pokok :

1). Bertanggung jawab dalam pengelolaan pelaporan dan analisanya.

2). Melayani permintaan data dan informasi dari unit /lembaga lain yang membutuhkan.

Uraian Tugas :

1) Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, formulir dll.

2) Mengumpulkan hasil pelayanan dari unit-unit pelayanan pasien dan unit lain yang terkait. 3) Mengolah data hasil pelayanan dalam komputer dan atau manual sampai dihasilkannya suatu informasi yang siap digunakan.

4) Menerima sensus harian rawat inap dan mengolahnya menjadi informasi.

5) Membuat dan melaporkan hasil pelayanannya baik intern maupun ekstern secara periodik /sesuai jadwal yang telah ditentukan.

6) Menganalisa hasil pelayanan sebagai materi perencanaan dan tindak lanjut kebijakan. 7) Melayani permintaan data secara insidential.

8) Menyajikan hasil pelayanan di papan informasi. 1. B. Panitia Rekam Medis

Struktur Panitia Rekam Medis

Berdasarkan SK Direktur RS. Panti Wilasa ”Citarum” Nomor : 011/RS.PW.C/PAN-RM/SK/I/2008

Tentang : Perubahan dan Pengangkatan Panitia Rekam Medis.

Keterangan Struktur :

1. Ketua

Komite Medis bekerja sama dan bertanggung jawab kepada Direktur. 2. Ketua Panitia Rekam Medis dijabat oleh seorang dokter Umum dan

bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis.

3. Sekretaris Panitia Rekam Medis harus dijabat oleh Kepala Rekam Medis dan bertanggung jawab kepada Ketua Panitia Rekam Medis.

4. Anggota Panitia Rekam Medis sebagian diambil dari staf Unit Rekam Medis.

Tugas Pokok dan Uraian Tugas Panitia Rekam Medis.

1. Ketua Panitia Rekam Medis. 1. Tugas Pokok

Perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta pengawasan, pengendalian dan penilaian kegiatan – kegiatan penyusunan bentuk dan isi serta audit rekam medis dalam rangka peningkatan mutu rumah sakit.

1. Uraian Tugas

1). Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis. 2). Melakukan audit rekam medis.

3). Menyusun pedoman dan tatalaksana rekam medis. 4). Mengadakan rapat secara teratur.

5). Menghadiri rapat yang terkait.

6) Melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur 1 (satu) tahun sekali.

7) Melaporkan hasil rapat dan kegiatannya setiap bulan kepada Ketua Komite Medis. 1. Tanggung Jawab

1. Ketua Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis.

2. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja Panitia Rekam Medis

3. Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan dan prosedur) di jajaran kerja Panitia Rekam Medis.

4. Keakuratan dan kebenaran laporan hasil Panitia Rekam Medis. DIREKTUR

RS PANTI WILASA CITARUM

1. Wewenang

1. Mempergunakan dokumen rekam medis untuk kepentingan audit. 2. Memberikan rekomendasi kepada SMF lewat Komite Medis dalam hal

yang menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. 1. Sekretaris Panitia Rekam Medis.

1. Tugas Pokok

Melaksanakan tugas administratif Panitia Rekam Medis dengan mengonsep, mengetik, mendistribusikan dan mendokumentasikan surat atau naskah lainnya.

1. Uraian Tugas

1). Mengetik rencana kegiatan Panitia Rekam Medis.

2). Mengetik laporan Panitia Rekam Medis kepada Komite Medis.

3). Membuat dan mendistribusikan jadwal dan undangan rapat Panitia RM 4). Membuat notula hasil rapat Panitia Rekam Medis.

5). Mengelola arsip surat /dokumen Panitia Rekam Medis. 1. Tanggung Jawab.

1). Bertanggung jawab kepada Ketua Panitia Rekam Medis.

2). Ketelitian, kebenaran dan kerapian konsep surat /naskah/dokumen. 3). Kebenaran, kelengkapan dan ketepatan waktu pembuatan laporan.

1. Wewenang

1). Meminta dan menggunakan data rekam medis untuk keperluan intern Rumah Sakit. 2). Pengadaan ATK

1. Anggota Panitia Rekam Medis. 1. Tugas Pokok

Partisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, audit dan penilaian kegiatan penyusunan bentuk dan isi rekam medis dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

1. Uraian Tugas

1). Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis. 2). Melakukan audit rekam medis.

1. Tanggung Jawab

1). Anggota Panitia RM bertanggung jawab kepada Ketua Panitia RM 2). Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja Panitia RM.

3). Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan & protap) Panitia Rekam Medis. 1. Wewenang

BAB III

PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS 1. A. Sistim Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Dalam menetapkan sistim penamaan terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain, sehingga akan mempermudah dalam memberikan pelayanan berkas rekam medis. Di Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” nama pasien ditulis apa adanya, sesuai kartu penduduk dan tidak menggunakan sistem indeks khusus.

Tata cara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sbb :

1. Ditulis dengan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan (EYD) 2. Di depan nama pasien diawali dengan huruf – huruf antara lain : - Tn. (Tuan) : Pasien laki-laki sudah menikah

- Ny. (Nyonya) : Pasien perempuan sudah menikah - Sdr. (Saudara) : Pasien laki-laki belum menikah - Nn. (Nona) : Pasien perempuan belum menikah - An. (Anak) : Semua pasien baik L/P umur 1 s/d. 12 th

- By (Bayi) : Pasien bayi yang belum mempunyai nama dan harus diikuti dengan nama ibunya.

Tata cara penulisan nama tsb. berlaku di semua formulir maupun berkas rekam medis secara manual /tulis tangan, sedangkan penulisan di komputer tidak menggunakan aturan tersebut.

1. Semua penulisan gelar, title, pangkat, jabatan, harus ditulis di belakang nama pasien.

1. Nama tidak disingkat kecuali yang sudah umum misal : Ach, Moch, FX 2. Nama pasien harus asli, boleh diikuti dengan nama panggilan atau alias 3. Nama pasien wanita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama suaminya 4. Pasien yang belum bisa teridentifikasi hendaknya ditulis “NN”

2. Sistim Penomoran

Sistim penomoran rekam medis di Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” menggunakan Sistim Unit (Unit Numbering System). Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Setiap pasien yang berobat ke RS Emanuel harus diberi nomor RM sebagai salah satu identitas selain nama dan alamat. Nomor rekam medis ini juga digunakan sebagai pedoman dalam penyimpanan dokumen RM.

Nomor RM terdiri dari 6 digit yang dimulai dari nomor 00 00 01 s/d 99 99 99

- Penerbitkan dan pengaturan nomor rekam medis diserahkan kepada Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan.

- Setiap pasien akan diberi satu nomor RM yang akan digunakan selamanya di setiap unit pelayanan di RS Panti Wilasa ”Citarum”.

- Nomor RM harus ditulis di setiap lembar /formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan /pelayanan.

- Nomor RM juga ditulis di KIB (Kartu Identitas Berobat) dan dibawa pulang oleh pasien. Pada saat berobat ulang KIB ini diserahkan kepada petugas penerimaan pasien untuk pencarian dokumen rekam medis lama.

- Nomor RM yang ditulis di sampul dokumen digunakan dalam sistem penyimpanan.

3. Sistim Indeks Utama Pasien /KIUP

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien tidak membawa kartu identitas berobatnya, maka KIUP akan sangat membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi pasien. Sehingga mutlak harus dibuat, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan maka harus dibuat lengkap.

Di Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” belum pernah ada KIUP yang berupa kartu-kartu lepas, tetapi sudah dibuat secara komputerisasi. Hal ini merupakan alternatif pelayanan yang lebih cepat dan praktis. Untuk mengantisipasi terjadinya kerusakan komputer atau gangguan lain, maka data tersebut di print out. Hasil print tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks pasien.

4. Sistim Identifikasi pasien.

Sistim Identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi berkas /dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis melalui pengindekan.

Identifikasi Pasien Umum.

Penulisan identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap harus sama. butir – butir identifikasi pasien yang harus ditulis di formulir rekam medis adalah sebagai berikut :

a. Nomor Rekam Medis, setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor RM 1. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD.

2. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu, misal : 30 hr, 3 bl, 4 th. dll. 3. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P untuk pasien perempuan.

e. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan pasien, misal : belum kawin, kawin, janda dan duda.

f. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.

g. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang, usahakan alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak.

h. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan jenis pekerjaan pasien, kalau belum bekerja maka kolomnya dikosongi.

i. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai.

1. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang ber-tanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai kepala keluarga maka kolom ini dikosongi.

k. Pekerjaan Kepala Keluarga (KK), diisi sesuai dengan jenis pekerjaan kepala keluarga. 1. Tanggal Kunjungan pertama, diisi sesuai tanggal kunjungan saat pasien

berobat pertama kali.

Identifikasi Khusus Bayi Baru Lahir.

Identifikasi bayi baru lahir lebih lengkap jika dibanding dengan identifikasi pasien dewasa atau umum. Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada formulir khusus.

Adapun butir-butir identifikasinya adalah sbb :

1). Ketentuan penulisan sesuai dengan butir-butir identifikasi umum.

2). Pemasangan gelang pada kaki kanan bayi sebagai identitas, dilakukan oleh bidan /perawat yaitu :

a. Gelang warna merah muda untuk bayi perempuan. b. Gelang warna biru muda untuk bayi laki-laki.

Masing-masing bertuliskan : nama ibu, hari /tanggal dan jam lahir.

3). Penulisan identitas pada formulir /lembar identifikasi bayi adalah sbb : 1. Nama ruang.

2. Nama bayi kalau sudah ada 3. Nama ibu yang melahirkan 4. Nama ayah si bayi

5. Tanggal dan jam lahir bayi

6. Warna kulit dan jenis kelamin bayi. 7. Berat badan

8. Panjang badan

9. Cap telapak kaki bayi kanan kiri

10.Cap ibu jari tangan kiri dari ibunya bayi. 11.Tanda tangan dan nama terang penolong.

12.Tanda tangan dan nama terang dokter /bidan yang bertanggung jawab. 13.Tanda tangan dan nama terang orang yang menentukan jenis kelamin. 14.Tanda tangan kepala ruang bersalin.

15.Tanda tangan perawat ruang bayi. 16.Warna rambut bayi.

17.Bentuk rambut bayi. 18.Kelainan kongenital.

4). Pemasangan identifikasi pada boks bayi. a. Nama ibu.

1. Tanggal dan jam lahir bayi. 2. Jenis kelamin bayi.

3. Panjang badan bayi. 4. Berat badan bayi 5). Pada waktu bayi pulang.

1. Tanggal pemulangan.

2. Tanda tangan dan nama terang perawat. 3. Tanda tangan dan nama terang ibu / ayah. 4. Tanda tangan saksi.

Identifikasi Pasien meninggal.

1. Perawat ruang menyerahkan pasien yang meninggal kepada petugas kamar jenasah dilengkapi dengan identitas yang ditulis pada formulir khusus.

1. Nama, umur, jenis kelamin, alamat. 2. Hari, tanggal dan jam meninggal.

2. Petugas penerima jenasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan pemasangan identifikasi pada pergelangan kaki kanan.

1. Nama.

2. Jenis kelamin. 3. Alamat.

Serah Terima Jenasah

1. Nama, alamat, jenis kelamin jenasah. 2. Tanggal dan jam meninggal.

3. Tanggal penyerahan jenasah.

4. Nama, tanda tangan, alamat dan hubungan penerima jenasah.

5. Nama, tanda tangan, jabatan petugas kamar jenasah yang menyerahkan.

5. Sistim Dokumentasi.

Sistim dokumentasi yang dimaksud adalah pencatatan segala informasi medis seorang pasien ke dalam formulir rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapat pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien. Sedangkan data medis baru diperolah apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan dan telah mendapat pemeriksaan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik ada beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh tenaga dokter dan paramedis, antara lain :

 Mencatat secara tepat waktu.

 Up to date

 Cermat dan lengkap.

 Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.

 Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, tidak bertele-tele.

 Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu yang bersifat kolektif dan bersifat individual :

a. Catatan yang bersifat kolektif.

Merupakan kumpulan catatan pasien – pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.

Buku register merupakan sumber data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin tetap memperhatikan efisiensi dalam pengelolaan data medis.

Contoh buku register adalah sbb :

- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan. - “ “ Pelayanan Pasien Rawat Jalan. - “ “ Penerimaan Pasien Rawat Inap. - “ “ Pelayanan Pasien Rawat Inap. - “ “ Persalinan.

- “ “ Pembedahan.

- “ “ Pemeriksaan Radiolog

- “ “ Pemeriksaan Laboratorium dll.

Beberapa unit pelayanan sudah menggunakan sistim komputerisasi sehingga buku register dibuat dalam bentuk print out.

b. Catatan yang bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran – lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan / tindakan kepada pasien, yaitu dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang terkait.

Banyak macam dan bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh rumah sakit namun semuanya harus memenuhi keperluan yang mendasar sesuai dengan kegunaannya.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir pasien rawat jalan dan formulir pasien rawat inap.

6. Simbol dan Tanda Khusus.

Simbol adalah tanda-tanda yang dicantumkan pada dokumen rekam medis.

Panitia rekam medis telah menetapkan simbol dan tanda-tanda khusus. Ada beberapa simbol dan tanda khusus yang telah diberlakukan di RS. Panti Wilasa ”Citarum” dan telah ditetapkan oleh Panitia Rekam Medis.

Simbol dan tanda khusus antara lain : 1. Simbol Nomor Rekam Medis

1) Tujuan pemberian simbol adalah untuk membedakan setiap digit nomor rekam medis sehingga mudah dikenali pada saat penyimpanan. Hal ini bisa menekan salah simpan sehingga bisa meminimalkan kehilangan dokumen.

Aturan dalam pemakaian simbol nomor rekam medis al :

 Satu rangkaian nomor RM yang terdiri dari 6 digit, hanya 2 digit terakhir

yang diwarnai, misal nomor RM : 01 51 72 ( nomor 72 diwarnai).

 Nomor rekam medis yang diberi warna disimbolkan dengan kotak kecil

berukuran 1,5 x 2 cm. yang tertera di sampul dokumen rekam medis tepatnya sebelah kiri dan disusun vertikal.

 Ketentuan simbol warna nomor rekam medis adalah sbb : Abu-abu = 0 Ungu = 5 Hitam = 1 Coklat = 6 Merah = 2 Kuning = 7 Hijau = 3 Jingga = 8 Biru = 4 Putih = 9

 Pewarnaan nomor RM juga mempermudah penyimpanan, pelacakan dan pengambilan kembali dokumen rekam medis. 2). Tanda khusus Adalah suatu tanda yang digunakan sebagai pengganti suatu penyakit yang dicantumkan pada dokumen rekam medis. Tujuan dari simbol penyakit adalah untuk peringatan tanda-tanda bahaya. Ketentuan penggunaan simbol penyakit antara lain :  Bahan simbol berupa kertas stiker berukuran 1 x 2 cm.  Letak simbol berada di sampul depan dok. RM bagian kanan atas.  Ketentuan warna simbol adalah sbb : - AIDS = warna stiker hitam. - Alergi = warna stiker merah - Hepatitis = warna stiker biru. 1. B. Prosedur Rekam Medis. 1. Pendaftaran Pasien Semua Pasien baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap proses pendaftarannya melalui TPPRJ yang buka 24 jam sehari. Penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistim prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapat kesan baik ataupun tidak dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit, pasien datang dapat dibedakan menjadi : 1). Pasien yang dapat menunggu.

- Pasien berobat jalan datang dengan perjanjian - Pasien yang datang tidak gawat.

2). Pasien yang harus segera ditolong (gawat darurat)

b. Menutur jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1). Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk berobat

2). Pasien lama : adalah pasien yang sudah pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat.

c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

1). Rujukan : dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, dokter praktek, bidan atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.

2). Datang atas kemauan sendiri.

Penerimaan Pasien Rawat Jalan 1. Pasien Baru

Setiap pasien baru akan diterima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir rekam medis. Setiap pasien baru akan memperoleh Kartu Identitas Berobat (KIB) yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke Rumah Sakit Emanuel, baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.

Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setiap unit pelayanan sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit pelayanan, pasien menuju Instalasi Farmasi untuk menerima obat sekaligus melakukan pembayaran.

Semua berkas rekam medis pasien dari setiap unit pelayanan akan diambil atau dikirim kembali ke TPPRJ, kecuali pasien yang harus rawat inap rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.

2. Pasien Lama

Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah berobat ke Rumah Sakit Emanuel. Baik pasien dengan perjanjian maupun atas kemauan sendiri, akan dilayani secara urut oleh petugas TPPRJ. Petugas akan meminta kembali Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk mengambil dokumen rekam medisnya, setelah itu KIB akan dikembalikan ke pasien. Seandainya pasiennya tidak membawa kartu identitasnya maka petugas akan mencari nomor rekam medisnya dalam komputer. Setelah ketemu baru dicarikan dokumen rekam medisnya. Selanjutnya pasien diminta menuju ke unit pelayanan yang dikehendaki dan dokumennya rekam medisnya dikirim ke unit terkait. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit pelayanan, pasien lama akan melakukan hal sama seperti pada pasien baru.

Pasien Gawat Darurat

Instalasi gawat Darurat (IGD) buka selama 24 jam sehari. Semua pasien gawat darurat pendaftarannya melalui TPPRJ karena di RS Emanuel belum ada loket TPPGD. Proses

pendaftarannya sama dengan pasien rawat jalan. Pasien yang dapat menunggu biasanya melalui TPPRJ. Sedangkan pasien yang tidak dapat menunggu langsung masuk IGD.

Setelah mendapat pelayanan yang cukup, kemungkinan pasien akan : - Pulang /berobat jalan setelah mendapat obat dari Farmasi

- Dirujuk ke rumah sakit lain. - Rawat Inap

Tempat pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) buka setiap hari 24 jam. Semua pasien rawat inap harus didaftar dulu di TPPRI namun sebelum kesana harus didaftar dulu di TPPRJ karena dokumen rawat jalan dan rawat inap berbeda.

Prosedur penerimaan pasien rawat inap adalah sbb :

- Pasien yang dikirim dari poliklinik rawat jalan atau IGD, akan dibuatkan surat pengantar /admitting note oleh dokter untuk dirawat.

- Admitting note diantar ke TPPRI dan pasien segera didaftar sebagai pasien rawat inap. Di sini pasien akan dibuatkan dokumen rawat inap.

- Di TPPRI pasien akan mendapat informasi tentang jenis kelas /kamar

perawatan, tarif, cara pembayaran dan informasi lain yang terkait.

- Pasien dan dokumen RM dikirim ke ruang perawatan sesuai kamar yang diminta. Setelah sembuh pasien diperbolehkan pulang dan mendapat obat untuk rawat jalan.

Alur pasien dan dokumen rawat inap (terlampir) 2. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

1. a. Penanggung jawab pengisian Rekam Medis

Semua hasil pelayanan di semua unit Rumah Sakit Emanuel, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap harus dibuatkan catatan medisnya. Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk melindungi innformasi yang ada di dalam rekam medis ataupun disalahgunakan oleh pihak yang tidak bertanggung jawab.

Yang mengisi rekam medis adalah semua tenaga di unit pelayanan terkait antara lain :

1) Semua tenaga medis /dokter yang melakukan pemeriksaan atau praktek di rumah sakit, baik part timer mapun full time.

2) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

3). Tenaga paramedis perawatan dan tenaga medis non perawatan yang langsung terlibat di dalamnya. Antara lain : bidan, perawat, perawat gigi, laboratorium, penata anestesi, penata Rontgen dll.

4). Petugas Rekam Medis bertanggung jawab dalam pengisian identitas pasien pada lembar identitas.

1. b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dari rumah sakit, dengan ketentuan sbb :

1. Setiap pasien yang berobat ke rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam.

2. Setiap petugas rumah sakit (dokter, bidan, perawat, penunjang medis dan petugas penerima pasien) yang melayani atau melakukan tindakan / pemeriksaan kepada pasien, diharuskan mencatat semua hasil pelayanan ke dalam lembaran /formulir rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.

3. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.

4. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran /residen /mahasiswa lainnya harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 1. C. Proses Pengolahan Rekam Medis

1. 1. Assembling

Assembling yaitu perakitan lembar /formulir rekam medis sehingga mudah dibaca secara sistimatis sesuai riwayat penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas assembling dan dilakukan setelah dokumen rekam medis kembali ke Unit Rekam Medis.

Batas waktu penyelesaian dokumen RM.

1. Setelah pasien keluar rumah sakit, berkas rekam medis harus segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 2 x 24 jam.

2. Petugas assembling akan mengecek kelengkapan berkas RM, kalau ada yang belum lengkap maka dikembalikan kepada dokter atau paramedis yang berwenang untuk minta kelengkapan.

3. Jangka waktu penyelesaian kelengkapan berkas RM oleh dokter atau paramedis yang berwenang paling lama 14 hari setelah pasien keluar.

4. Laporan PA harus selesai dalam waktu 30 hari. Di RS.Panti Wilasa ”Citarum” hasil PA disimpan di IKB ( instalasi kamar bedah).

5. Segera setelah berkas RM lengkap, selanjutnya diolah dan yang terakhir diserahkan ke fungsi filling untuk disimpan.

1. 2. Koding

Koding yaitu pemberian kode dengan menggunakan huruf atau angka yang dapat mewakili komponen data. Apa saja yang diberi kode ? yaitu semua diagnose /penyakit (utama & komplikasi), pembedahan, terapi, laboratorium, radiolog dll. yang diderita pasien

Di RS Emanuel baru mampu untuk kode diagnosa /penyakit saja. Sedangkan untuk kode-kode yang lain belum dilaksanakan.

Dalam menentukan kode-kode tersebut digunakan buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume.

1. 3. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode ICD – 10. Di RS Emanuel sistim indeks diolah secara komputerisasi dan setiap bulan di print out (cetak) untuk menghasilkan indeks dalam bentuk buku. Jenis indeks yang sudah bisa dikerjakan antara lain: indeks pasien, indeks diagnose, indeks kematian, indeks alamat dan indeks operasi sedangkan untuk indeks dokter sudah jarang dipakai.

Kegunaan dari indeks-indeks antara lain : 1. Sumber data untuk pelaporan

2. Menilai pelayanan yang diberikan oleh RS. 3. Audit oleh RS / instansi lain

5. Studi kasus dan statistic.

6. Melihat peta jangkauan pelayanan ( indeks alamat ). 7. Menilai mutu pelayanan dasar RS ( indeks kematian ). 8. 4. Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu kegiatan pengelolaan data dari setiap unit pelayanan di rumah sakit yang diolah sehingga menghasilkan suatu informasi bagi rumah sakit. Petugas pelaporan bertanggung jawab dalam pengumpulan data, pengolahan, penyajian, menganalisa serta mendokumenta-sikan hasilnya.

Secara garis besar pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi : 1. Laporan ke dalam rumah sakit ( intern )

Jenis pelaporan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit, antara lain :

1). Profil Rumah Sakit ; dilaporkan setiap bulan ke Direktur RS.Panti Wilasa ”Citarum” dengan tembusan ke setiap unit pelayanan terkait.

2). Laporan insidential ; dibuat sesuai permintaan dari unit atau bagian yang membutuhkan. 1. Laporan keluar rumah sakit ( ekstern ).

Jenis dan bentuk formulir sudah ditentukan oleh Depkes RI Dirjend. Pelayanan Medik. Laporan ekstern rumah sakit dikirim ke Ditjen. Yanmed Pusat, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas

Kesehatan Kabupaten dan Yakkum Pusat. Jenis jenis laporan antara lain : 1). Kunjungan Ibu Hamil

2). Cakupan Imunisasi 3). Cakupan Bayi Lahir 4). Klinik Keluarga Berencana 5). Alat-alat Kontrasepsi 6). Persalinan

7). Klinik Keluarga Berencana Bertanggung Jawab Pelkesi 8). RL 1 : Data Kegiatan Rumah Sakit

9). RL 2a : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap 10). RL 2b : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan 11). RL 2a1 : Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap 12). RL 2b1 : Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan 13). RL 2c : Data Status Imunisasi

14). RL 3 : Data Dasar Rumah Sakit. 15). RL 4 : Data Ketenagaan Rumah Sakit

16). RL 5 : Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kesehatan Lingkungan.